Reflujo Gastro-Esogágico. Prof. Dr. Mario Calvo Gil

REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO
Dr. Mario Calvo Gil
Alergólogo Infantil
Neumólogo Pediatra.
Profesor Titular Universidad Austral de Chile
Vice-Presidente Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología.
Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012
Valdivia, Chile

Definir Reflujo Gastroesofágico
Comentar su relación con Asma y
síntomas respiratorios
Conclusiones
Valdivia, Chile

Lactantes

REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Lactante que vomita y / o regurgita con
variable intensidad sin otros síntomas
acompañantes, que crece y duerme bien,
corresponde a:
―vomitador o regurgitador feliz ―
No se debe estudiar ni medicar

ENFERMEDAD REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
Aquel niño con otras manifestaciones digestivas
o extra-digestivas que afectan su bienestar y
complican su desarrollo
Reflujo patológico o Enfermedad
Reflujo Gastroesofágico
Nuestro esfuerzo debe centrarse en
identificar tempranamente a los niños
con ERGE, para evitar complicaciones

BARRERA ANTIREFLUJO

PATOGENIA ERGE
MECANISMOS RGE
 Relajación transitoria
EEI
 Presión Intra-
abdominal aumentada
 Capacidad Esofágica
reducida
 Retardo vaciamiento
gástrico
Esophagus
LES
Crural
diaphragm
Pylorus
Stomach
Angle
of His
Pharynx
UES
XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma,
Inmunología.

SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE ASOCIAN A RGE
Síntomas
 Vómitos y regurgitación
 Mal incremeto ponderal
 Irritabilidad
 Rumiación
 Pirosis y dolor toráxico
 Hematemésis
 Disfagia, odinofagia
 Obstrucción bronquial
 Estridor
 Tos
 Disfonía
Signos
 Esofagitis
 Estenosis esofágicas
 Esófago de Barrett
 Inflamación laringea
 Neumonías recurrentes
 Anemia
 Erosiones dentales
 Rechazo alimentario
 Sindróme de Sandifer
 Apneas
 ALTE
Guía Reflujo Gastroesofágico. Consenso 2009. J Ped Gastroenterol and Nutrition, 2009;
49:498–547

 No son útiles para el diagnóstico de ERGE
 Sirven para detectar anormalidades anatómicas
Aksglaede K, et al. Gastro-esophageal reflux demonstrated by radiography in infants less
than 1 year of age. Comparison with pH monitoring. Acta Radiol 2003;44:136–8.
ESTUDIOS CONTRASTADOS

 Estudios de manometría: anormales en pacientes
con ERGE
 No es suficientemente sensible y específico al
correlacionarlo con la clínica y diagnóstico
 No predice respuesta a tratamiento médico o
quirúrgico
 Útil en alteraciones de motilidad esofágica
(acalasia)
Cucchiara S, et al. Predictive value of esophageal manometry and
gastroesophageal pH monitoring for responsiveness of reflux disease to medical
therapy in children. Am J Gastroenterol 1996;91:680–5
ESTUDIOS DE MOTILIDAD

 Tiene su rol en pacientes con ERGE y su relación
con síntomas respiratorios, secundarios a
aspiración
 Estudio negativo no descarta la aspiración
 No recomendable para el estudio rutinario de ERGE.
Seibert JJ, et al. Gastroesophageal refluxthe acid test: scintigraphy or the pH
probe? AJR Am J Roentgenol 1983;140:1087–90
CINTIGRAFÍA ESOFÁGICA

 Util para determinar esofagitis, estenosis, Barret
 Descartar otra patología (Esofagitis eosinofílica)
 Da la posibilidad de tomar biopsias
Gillett P, Hassall E. Pediatric gastrointestinal mucosal biopsy.
Special considerations in children. Gastrointest Endosc Clin N Am
2000;10:669–712. vi–vii.
ENDOSCOPÍA ESOFÁGICA Y BIOPSIA

 Búsqueda de lactosa, pepsina o macrófagos
cargados con lípidos se relaciona con la presencia
de ERGE.
 No existen ensayos controlados que sugieran que
la única causa de encontrar fluidos óticos y
pulmonares sean secundarios a ERGE
Starosta V, Kitz R, Hartl D, et al. Bronchoalveolar pepsin, bile acids, oxidation, and inflammation
in children with gastroesophageal reflux disease. Chest 2007;132:1557–64.
ESTUDIOS FLUÍDOS ÓTICOS Y PULMONARES

pH metría esofágica en 24 horas: detecta sólo
episodios ácidos y no pesquisa pacientes que
requieren cirugía
Impedanciometría intraluminal y pHmetría: la
impedanciometría cae al existir RGE porque el bolo
conduce la electricidad entre los contactos
EXTRAESOPHAGEAL MANIFESTATIONS
ERGE: REAL O IMAGINED?
Moore J et al. Curr Opin Gastroenterol 2010;
26:389-394

IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINAL
MULTICANAL CON pHMETRÍA 24HRS

Cateter de Impedancia –
pH
3 cm
5 cm
7 cm
9 cm
11 cm
13 cm
pH – 3 cm
Modelo Pediatrico
6 canales de impedancia
1 canal de pH

Alta Impedancia
No Bolo
Baja Impedancia
Bolo
La impedancia cae cuando el reflujo está presente porque
el bolo conduce la electricidad entre los contactos!
FUNDAMENTOS IMPEDANCIOMETRÍA

I
m
p
e
d
a
n
c
i
a
Tiempo
Entrada del
bolo
Salida del
bolo
Bolo
Presente
FUNDAMENTOS
IMPEDANCIOMETRÍA
Contactos de la Impedancia

 Se basa en el pasaje del bolo por diferentes
segmentos del esófago y determina la caída de la
impedanciometría
 Detecta reflujos ácidos y no ácidos (40%)
 Detecta la altura del reflujo
 Útil en los RGE con síntomas atípicos
 Relaciona mejor el reflujo con la sintomatología
 No existen valores de normalidad
Vandenplas Y, et al. Gastro-oesophageal reflux disease: oesophageal impedance
versus pH monitoring. Acta Paediatr 2007;96:956–62.
ESTUDIO DE IMPEDANCIOMETRÍA
INTRALUMINAL Y pH METRÍA

Teoría reflujo: (mecanismo directo). Aspiración y
contacto directo arbol bronquial y material del RGE.
Bronconstricción e inflamación con aumento de
HRB
Teoría refleja: (mecanismo indirecto). Mecanismo
neurogénico, ácido gástrico estimula fibras
nerviosas vagales de pared esofágica distal
FISIOPATOLOGÍA ERGE Y ASMA

Mecanismo neuropéptido: ácido gástrico puede
provocar liberación de mediadores químicos,
quininas tipo sustancia P y otros neuropeptidos
Asma puede agravar ERGE: hiperinsuflación, drogas
BD)
FISIOPATOLOGÍA ERGE Y ASMA

Comentar su relación con Asma
y síntomas respiratorios
Conclusiones

ASMA DE DIFICIL CONTROL
1.- Re-evaluación diagnóstica
2.- Adherencia a tratamiento, técnica de
inhalación
3.- Excluir co-morbilidades (ERGE, RA,
Rinosinusitis, desórdenes psicosociales)

ERGE y ASMA
Tsai,M. Eur J Gastroenterology & Hepatology 2010; 22:1169-1173

ASMA y ERGE
De Groot E. Comorbidities of asthma during childhooh: possibility important, yet poorly studied.
Eur Resp J 2010; 36:671-678

ASMA y ERGE
 Edades 8 a 19 años: 60% vs 14% de controles y en
50% RGE ácido.
 Aunque ERGE y AB parecen relacionados no se ha
logrado determinar relación causal entre ambas
 Provocación oral con 200 ml de HCl aumenta
sensibilidad a Histamina en niños con AB, pero no se
modifico PFM (Wilson, 1985)
De Groot E. Comorbidities of asthma during childhooh: possibility important, yet poorly studied.
Eur Resp J 2010; 36:671-678

GER AND ASTHMA IN CHILDREN:
A SYSTEMATIC REVIEW
Thakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010;
125,4:e924-e931
1966-2008
5706 pacientes

A SYSTEMATIC REVIEW
Thakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010:125,4:e924-
e931

A SYSTEMATIC REVIEW
• Esta revisión sistemática indica una probable
asociación entre ERGE y AB en pacientes pediátricos
referidos a nivel secundario o terciario
• Limitaciones metodológicas, poca población
estudiada, falta de estudios longitudinales hacen
muchos aspectos de esta asociación aún NO claros
Thakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010:125,4:e924-
e931

ASMA Y ERGE
Riscili, B. Cleveland Clinic JM; 2010; 77(3):155-200

ASMA Y ERGE
 Efecto del tratamiento de la ERGE asintomático en el
control de AB (NHLBI: Study of Acid Reflux in Asthma,
SARA)
 Pacientes 412 (18 años y más) con AB no controlada
reciben esomeprazole 40 mg, 2v/día vs Placebo por 24
semanas
 Tratamiento suprime más del 90% de RGE ácido
 No hubo modificación en el control de AB ¿no ácido?
 Resultados sugieren que pacientes con AB no controlada
no deben recibir tratamiento anti RGE, en ERGE
asintomático, pensando en lograr el control de AB.
Riscili, B. Cleveland Clinic JM; 2010; 77(3):155-200

ASMA Y ERGE
 Niños tratados por 12 semanas no relatan mejoría
de síntomas de AB (Stordal, 2005)
 Tratamientos por 12 meses con inhibidores de la
bomba de protones y procinéticos comparados con
ranitidina sóla, revelan menos frecuencia de
exacerbaciones (El Serag ,2001, Gastroenterology)
 Tratamiento antiRGE por 2 años en asma no atópica:
reducción de HRB después de 2 años de tratamiento
en pacientes con AB no atópicos (Khoshoo. Ped Pulm 2009)

GER IN CHILDREN WITH REFRACTORY ASTHMA
Parsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63

GER DISEASE AND ASTHMA
• Pacientes con asma tienen más ERGE que la población
general, sin haber evidencia porque es así
• En pacientes con asma mal controlada, diferentes
guías recomiendan tratar ERGE aún sin síntomas
• En su experiencia esto es una práctica que no tendría
éxito en pacientes con asma leve a moderada, pero
debe pensarse en asma no controlada persistente
severa, especialmente no atópicos
Parsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63

ERGE. NO TODO ES ASMA……
• ALTEs: ERGE no es la causa
• Neumonía recurrente y enfermedad intersticial
pulmonar: puede ser un factor etiológico por
aspiración directa
• Laringitis crónica y tos espasmódica : considerar ERGE
• Tos crónica: considerar ERGE
• Otros síntomas de vía aérea superior: podría
considerarse entre etiologías menos probables
Guía Reflujo Gastroesofágico. Consenso 2009. J Ped Gastroenterol and Nutrition, 2009;
49:498–547

Comentar su relación con Asma y síntomas respiratorios
Conclusiones

CONCLUSIONES
• ERGE es frecuente (síntomas, laboratorio)
• En la población con asma, su frecuencia es mayor
aún y viceversa
• ERGE debe considerarse como una causa de no
control de asma (nivel secundario o terciario, no
atópicos)
• ERGE debe considerarse como una causa de
exacerbaciones de asma
• La relación causa efecto entre ERGE y AB debe ser
establecida en cada paciente en forma individual
XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma,
Inmunología.

ASMA. EVALUAR, TRATAR Y MONITOREO
Evaluar
Tratamiento inicial
de mantención
Ajustar tratamiento.
Comorbilidades
Monitoreo y control
Modificado de Bateman 2006
Lograr Control

Sociedad Argentina de Pediatría - 35° Congreso Argentino de Pediatría
Ciudad de Rosario, 30 de septiembre, 1, 2 y 3 de octubre de 2009

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