La Visión del Residente 2012

2. Reflujo Gastroesofágico
en Pediatría
Natalia Giraldo Ardila
Residente Pediatría
Universidad de Antioquia

3. Definición
Fisiológico Patológico
Retorno pasivo de parte del
contenido gástrico, hacia el
esófago

4. Definición
• Cualquier edad (más
frecuente en lactantes)
• Breves
• Autolimitados
Fisiológico • Sin alto contenido ácido
• No provocan síntomas ni daño
sobre la mucosa esofágica.

5. Definición
• Contenido ácido o alcalino
• Frecuente y prolongado
• Potencialmente inflamatorio
• Esófago
• Sintomatología respiratorios ,
Patológico otorrinolaringológicos
• Alteraciones del esmalte dentario
• Desencadenar RGE complicado ERGE
• Síntomas y complicaciones varían según
la edad

6. Epidemiología

7. Epidemiología
Los RNPT tienen mayor incidencia de RGE por
inmadurez
En lactantes menores el RGE es muy frecuente
• A los 3 meses de vida el 50% de los lactantes por lo menos
presentan un episodio diario de regurgitación
• A los 4 meses llega al 67%
• Disminuye a 21% a los 7 meses
• Sólo en un 5% a los 12 meses

8. Epidemiología
Lactantes con RGE patológico se diferencian del fisiológico por síntomas como
• Regurgitación diaria
• Síntomas respiratorios
• Hipo
• Hiperextensión del cuello
• Llanto con duración mayor de una hora
La mayoría de las veces los síntomas son leves, ocasionalmente producen
desnutrición
61-83% de los lactantes con tienen signos histológicos de esofagitis
Episodios frecuentes de regurgitación durante la infancia pueden llevar a mayor
probabilidad de síntomas de ERGE en la infancia tardía o en la vida adulta.

9. Fisiopatología

10. Fisiopatología
Paso retrógrado del contenido
gástrico a través del esfínter
esofágico inferior, permitiendo
La causa exacta no se conoce
el contacto de la mucosa
esofágica con el ácido y la
pepsina
Si agresores no son depurados
oportunamente o si superan los
mecanismos de defensa de la
mucosa del esófago pueden
producir lesiones o síntomas

11. Fisiopatología
• El tono del esfínter esofágico
inferior
Barreras contra • Pilares del diafragma
el RGE • Otros: Ángulo cardioesofágico de
His y el ligamento frenoesofágico
Mecanismos de • Fuerza de gravedad
depuración del • Peristalsis esofágica
• Secreción de saliva
ácido en la luz • Secreción de glándulas esofágicas
esofágica

12. Fisiopatología
• Epitelio escamoso no queratinizado
• Complejos de unión intercelular
Mecanismos de • Bicarbonato
defensa • Proteínas intracelulares
• Irrigación sanguínea
• Retardo del vaciamiento gástrico
• Distensión gástrica
Factores • Aumento de la secreción del ácido y
predisponentes esofagitis

13. Manifestaciones clínicas

14. Manifestaciones clínicas
• Sintomatología actual
• Revisión por sistemas
• Antecedentes personales
• Dieta
• Hábitos alimentarios
• Antropometría
• Bienestar social y emocional del paciente y la
familia
• Antecedentes familiares

15. Regurgitación
Vómito

16. Regurgitación
• 80% de los pacientes con RGE
Vómito
• Enfermedades graves
• Compromiso del SNC
• Infecciones
• Trauma
• Alteraciones anatómicas del TGI
• Enfermedades metabólicas
• Intoxicaciones

17. RGE fisiológico
• No se altera el desarrollo pondoestatural
• Actividad normal
• Apetito normal
• Con la edad disminuye la frecuencia e
intensidad

18. Señales de alarma
Síntomas de Abombamiento de la
Hepatoesplenomegalia
obstrucción intestinal fontanela
Síntomas de
Vómito bilioso enfermedad sistémica o Macro o microcefalia
neurológica
Dolor abdominal o
Hemorragia digestiva Convulsiones
distensión
Aparición luego de los 6
Diarrea o constipación Trastornos genéticos
meses de vida

19. Amento de los síntomas
fisiológicos
Presión de la ropa o del
pañal sobre el abdomen
Inadecuada expulsión
de gases

20. Esofagitis
Dolor Anemia
Irritabilidad Regurgitación
abdominal ferropénica
Hambre, pero
Alteraciones Dolor
Disfagia lloran al
del sueño retroesternal
comer
Dolor
“Cólicos” Hematemesis
epigástrico

21. Daño
neurológico
Neumopatía ERGE Corrección de
atresia de
primaria
severa esófago
Correción de
Hernias
diafragmáticas

22. RGE sin complicaciones
Buena
Sin señales
ganancia de
de alarma
peso
Regurgitación Se alimenta
frecuente bien
La mayoría
No es
de los “Regurgitador
inusualmente
lactantes con feliz” irritable
RGE

23. No Historia
Disminuir
requieren clínica y el Seguimiento Señales de
ansiedad de
pruebas examen clínico alarma
los padres
diagnósticas físico

24. Formas complicadas de RGE
20 % de los casos
Estudios complementarios
Interconsulta al especialista
Prevenir daño de la mucosa
esofágica, pulmonar o daño
neurológico

25. Llanto
En niños nocturno en
mayores el lactante
pirosis en
epigastrio o
retroesternal
Dolor
torácico no
cardíaco
Esofagitis

26. La anemia Síntomas de
Anorexia Poco progreso del
microcítica bronconeumopatía
progresiva peso
hipocrómica crónica
Crisis de Tos o dificultad
Alteraciones de las Neumopatías
broncopatía respiratoria
vías respiratorias aspirativas a
obstructiva asociadas a la
altas repetición
recidivante alimentación
Disfonía
esporádica o
Estridor laríngeo
persistente de
causa no clara

27. ALTE La pH-metría
vinculado alterada en
con RGE en bebés con
20% apneas
Tampoco
No predice la
selecciona
recurrencia
pacientes
de nuevos
con mayor
eventos
riesgo

28. Diagnóstico

29. Diagnóstico
Fisiológico
•Clínico
•No solicitar imágenes, ni
exámenes complementarios
•La disminución progresiva de la
regurgitación comprueba el dx

30. Examen clínico general
Antropometría
Compromiso respiratorio
Signos de compromiso hematológico
Repercusión del estado general

31. De utilidad para
Hemograma evaluar anemia
Si todas
Sangre oculta Seriada en tres positivas más
en materia fecal tomas posibilidades de
esofagitis
Serie esófago
estómago y Excluir causas No hace dx de
duodeno con anatómicas RGE
bario:

32. pHmetría de 24 horas
Gran sensibilidad y especificidad
Es de elección
Informa:
• # de episodios de RGE durante un período muy prolongado
• Duración de los mismos
• Sumatoria del tiempo total de RGE
• Índice de RGE

33. pHmetría de 24 horas
Indicada en:
• Sintomatología grave como apneas, bradicardia, tos o
desaturación de oxígeno
• Se debe evaluar en conjunto con la clínica para hacer la
correlación de los síntomas con los cambios de pH esofágico
• Útil en persistencia de síntomas sugestivos de ERGE con
evolución no favorable a pesar de tratamiento adecuado

34. Impedancia intraluminal multicanal
Mide impedancia eléctrica del
esófago
Catéter similar al de la
manometría
Correlaciona peristalsis con el
transporte de un bolo a través del
esófago

35. pHmetría
De elección
en reflujo
ácido,
alcalino y de
gas.
Impedancia

36. Endoscopia digestiva alta
Pacientes con signos de alarma
• Anemia
• AP hematemesis
• Retraso ponderal
• Neumopatía crónica
Para descartar otras enfermedades
• Alergia a la proteína de la dieta
• Detectar complicaciones de la ERGE
Tomar biopsias

37. Gammagrafía esofágica con tc 99
Se utiliza para establecer
Evalua aspiración de la relación entre el reflujo
Material radioactivo
alimento hacia la vía y neumonía recurrente o
mezclado con el alimento
aérea fibrosis pulmonar
idiopática en niños
Baja sensibilidad y no
Medición de evacuación
determina la magnitud
gástrica
del reflujo.

38. Manometría esofágica
Cuantifica la actividad contráctil de los esfínteres
y del cuerpo esofágico durante la deglución
No indicada en pacientes con ERGE no
complicado
Medición de presión intraluminales esofágicas y
reconocer alteraciones motoras
Requiere colaboración del paciente, uso en
pediatría limitado
Imprescindible cuando se plantea una cirugía
correctora del RGE

39. Clasificación de la severidad y riesgo
A menor edad y alteración de Asociación con neumopatía
Asociación con apnea: Riesgo
la curva ponderal: Mayor aspirativa: Aumenta
de muerte
riesgo morbimortalidad
Asociación con enfermedad
Asociación con sangrado
subyacente tipo PCI: Riesgo
digestivo evidente u oculto:
aumentado de morbilidad y
Esofagitis, riesgo de
necesidad de
estenosis péptica, hernia
hospitalizaciones a
hiatal.
repetición.

40. Diagnósticos diferenciales
Hernia hiatal del Pseudovólvulo
Síndrome pilórico
diafragma gástrico
Trastornos de la Hipertensión La mala técnica
deglución endocraneana alimentaria
Alteraciones
La intolerancia a la cardiovasculares
leche de vaca funcionales o
anatómicas

41. Trastornos motores
locales o sistémicos, con Algunas infecciones Otras causas
compromiso de esófago
• Dermatomiositis • Extraintestinales • Trastornos
• Esclerodermia (Otitis, sinusitis, metabólicos
• Neuromiopatías hepatitis, meningitis, (Cetoacidosis
etc.) diabética,
• Estenosis congénita
• Gastrointestinales desequilibrio
del cardias
(Gastroenteritis, hidroelectrolítico)
• Acalasia
colitis) • Tóxicos
• Espasmo difuso del
• Bulimia
esófago
• Origen psicógeno
• Secuelas de
intervenciones • Vómito cíclico
quirúrgicas. • Síndrome de
Munchausen

42. Tratamiento

43. Tratamiento
Explicarle a los Evitar uso de
Situación
padres que es una fármacos de forma
transitoria
condición normal innecesaria
Control mensual
Desaparecerá sin durante el 1° año
dejar secuelas para evaluar
complicaciones

44. Tratamiento
Sobredistensión gástrica
• Disminuir volumen
• Frecuencia
• Tiempo de las tomas
• Evitar sobrealimentar
El llanto es un medio de comunicarse, no siempre significa hambre
Digestión:
• 2.5 horas leche materna
• 3 horas leche de fórmula
Otro factor que favorece es la aerofagia, la posición y las costumbres para
facilitar la expulsión de gases.

45. Tratamiento conservador
• Mejora el vaciamiento
gástrico
Posición • Disminuye la aspiración, el
gasto de energía, y la duración
del llanto
prona • Está indicada en RGE
• Se debe tener en cuenta el
riesgo de ALTE

46. Decúbito supino: Excepto en
• Lactantes • DLD
• Neonatos • 30°
• Brazo inferior hacia
adelante para evitar
que se de vuelta
sobre el estómago

47. Estimular la administración de leche materna
Efecto protector, con una exposición esofágica
nocturna ácida menor en comparación con
alimentados con fórmula
Vaciamiento gástrico más rápido
Episodios de RGE más cortos
Disminución en la exposición a la proteína de
leche de vaca

48. Evitar medicación o alimentos hiperosmolares
que provocan retardo de la evacuación gástrica.
Espesamiento de los alimentos
• Disminuyen gravedad de la regurgitación y vómito
• No disminuye el índice de reflujo
• No mejoría de los síntomas relacionados con el reflujo tales
como la esofagitis

49. Niños mayores:
• Evitar la ingesta de alimentos 2-3
horas previas a acostarse
• Comer despacio
• Masticar bien
• Evitar la deglución de aire.

50. Tratamiento farmacológico
Compromiso clínico
Vómitos persistentes
Sospecha de esofagitis
No respuesta a medidas farmacológicas a los 4
a 5 meses de seguimiento
Empeoramiento de la sintomatología

51. Motilidad
2 grupos
Calidad de
la secreción

52. Procinéticos
Metoclopramida Domperidona

53. Metoclopramida
Efecto antiemético
Dosis 0.2 mg/Kg/dosis
15-30 minutos antes de las comidas principales
Se ha dejado de lado por sus efectos secundarios:
• Extrapiramidalismo
• Sedación

54. Domperidona
Acción limitada en área Verdadero bloqueador
Derivado de la
postrema cerebral y en de los receptores de
metoclopramida
el intestino dopamina
Biodisponibilidad baja,
por su primer paso
Penetra en cerebro Dosis 0.25-0.5
metabólico en la pared
menos rápido mg/kg/dosis
del intestino y en el
hígado
15 minutos antes de las
comidas principales

55. Acción sobre secreción ácida
Neutralizantes
Inhiben de
la secreción
ácida

56. Antiácidos
Neutralizantes
• Hidróxido de aluminio
• Hidróxido de magnesio
Sólo se indican como medicación sintomática
No están aconsejados en RN por los efectos secundarios de hipo o
hipermotilidad
Inhiben transitoriamente el pH del estomago.

57. Bloqueadores H2
Inhiben el ácido gástrico en forma sistémica
En las células parietales, inhiben la interacción de la histamina segregadas por las
células cebadas luego de la estimulación para la secreción ácida gástrica
Suprimen el ácido por 3 horas
Ranitidina:
• Dosis de 3-7 mg/Kg/d cada 8 a 12 horas
• Se pueden usar en RN

58. Inhibidores de la bomba de protones
Bomba ATPasa de Da inhibición casi
H/K de la célula total de la
parietal secreción ácida
Omeprazol
No disminuye la • Dosis 1-2 mg/Kg/d
ERGE cada 12 a 24 horas
• Ayunas

59. Tratamiento quirúrgico del RGE
En los casos
Indicado sólo cuando
demostrados de
el RGE es complicado
alteraciones
y se esperan secuelas
respiratorias graves o
de esofagitis
aspiración pulmonar

60. Situación clínica Tratamiento sugerido
Síntomas típicos  Medidas higiénico dietéticas
 Anti H2
 Procinético
Síntomas típicos pese al uso de antiH2  Reforzar medidas higiénico dietéticas
 Suspender antiH2
 Iniciar inhibidores de la bomba de
protones
Señales de alarma: Anemia, pérdida de peso,  Realizar estudios complementarios
sangrado, odinofagia, neumopatía recurrente  Tratamiento farmacológico con: Inhibidor
de bomba de protones y procinético a
dosis máxima
Necesidad de uso crónico de inhibidor de  Considerar intervención quirúrgica en los
bomba de protones para el control de pacientes apropiados
síntomas