Sesión bibliográfica sobre síndrome aórtico agudo

1. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
“Errores y dudas diagnósticas en el
SAA”
Aitor Costales Sánchez
MIR Radiodiagnóstico
Hospital Universitario de Salamanca

2. Objetivo
• Repaso Síndrome aórtico agudo
• Problemas diagnósticos
– Simuladores de flap intimomedial
– Identificar luz verdadera y falsa
– Diferenciar LF trombosada de trombo mural
– Simuladores de HIM
– Placa ateroma ulcerada vs UAP
– UAP con HIM VS HIM con ULP
• Revisión criterios de mal pronóstico
• Informe radiológico: ¿qué tenemos que describir? 
¡TRATAMIENTO!

3. RECORDEMOS…

4. Recuerdo anatómico
Aorta  arteria elástica

5. Clínica
 Dolor torácico/abdominal agudo
 Instauración brusca, lancinante,
desgarrante, migratorio
 Sensación de “muerte inminente”
 HTA
 Shock hipovolémico (ruptura Ao) 
HipoT
 Clínica por afectación visceral
– ACVA
– SCA
– Isquemia mesentérica/esplénica
– I.Renal
– Isquemia extremidades

6. Epidemiología

7. Síndrome aórtico agudo
Disección
aórtica clásica
Úlcera aórtica
penetrante
Hematoma
intramural
Ruptura
aórtica

8. DISECCIÓN AÓRTICA (DA)
60 - 70 %
Entrada de sangre a la pared aórtica por desgarro de la íntima-media
Dos luces  verdadera y falsa.
27 % isquemia orgánica asociada [IAM, ACVA, paraplejía (Adamkiewicz),
mesentérica, renal, esplénica, extremidades]
HEMATOMA INTRAMURAL
10-20 %
Ruptura vasa vasorum (2/3 ext.). ¿¿¿Íntima respetada???
Aorta descendente proximal (70 %)
ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE
7,5 %
Ulceración de placa ateromatosa que sobrepasa
elástica interna. Únicas o múltiples
Aorta descendente (media y distal)
Infrecuente aorta ascendente
> Riesgo ruptura que DA y HIM

9. Disección aórtica
(entrada)
Pared lateral derecha
Distal a subclavia izda
Abdominal (5%)
Hematoma
intramural
Úlcera aórtica
penetrante
LOCALIZACIÓN

10. Clasificación
Svensson
Tipo 1: DA clásica
Tipo 2: Hematoma intramural
Tipo 3: DA incompleta (7%)
Tipo 4: Úlcera aórtica penetrante
Tipo 5: Iatrogenia/Traumatismo
60% 40%

11. Hallazgos TC
Sin CIV : Hematoma mural con
desplazamiento calcio
Ateroesclerosis significativa
+ CIV : Imagen “cráter”
hiperdensa + HM
Engrosamiento de la pared
No Flap / No LF
Pseudoaneurismas
Sin CIV: Desplazamiento
medial del calcio
Semiluna intramural
hiperdensa
+ CIV: Semiluna hipodensa
respecto a lumen
No flap intimomedial
Extensión longitudinal
Signos de ruptura (35 %)
Sin CIV : hiperdensidad LF/
desplazamiento Ca++
+ CIV :Flap intimomedial
(espiroidea) – 2 luces
Dilatación aórtica
(aneurisma “disecante”)
Complicaciones:
hemopericardio,
hemomediastino,
hemotórax (izdo), signos
isquémicos 2ºs

13. Dificultades diagnósticas

14. 1. Diagnóstico erróneo de DA
(Simuladores de flap intimomedial)
 Artefacto por latido (PD  AI)

15.  Alteración del flujo sanguíneo

16.  Artefacto por contraste o material de alta
densidad (Suero salino y vía antecubital derecha)
– Foco de alta densidad
– Líneas alternantes (densidad), mala definición
– No se continua en cortes adyacentes
– A > distancia del foco > anchura (abanico)
 Atelectasia periaórtica (Ao desc.)
 Vasos adyacentes (vena intercostal
superior izquierda y vena pulmonar inferior)

17. 2. DA: Incorrecta identificación de las
luces
LUZ VERDADERA
 Pequeña
 Mayor flujo
(> densidad + CIV) 
No trombo
 Si colapso  “C”
 Extensión caudal
LUZ FALSA
 Mayor
 Menor flujo (> densidad
SIN CIV)  trombo
 Convexidad del flap
 Forma “semiluna”
 No calcificación externa
 Signo del pico
 Signo de la telaraña

18. • Signo del pico : ángulo agudo entre LF y pared
externa
• Signo de la telaraña : septos de media
desgarrada en la luz falsa (defectos filiformes
de llenado) (>E ,<S)

19. 3. Luz falsa trombosada vs trombo
mural
 Aorta aneurismática
 Bordes irregulares
 Calcio excéntrico
 Afectación
circunferencial
 Bordes regulares
 Calcio interno
 Afectación espiroidea
 < Tamaño y densidad

20. 4. Simuladores de HIM
 Trombo mural en un AA con hematoma
agudo
– Abdominal / HIM: torácico
– Aumento del diámetro / HIM: diámetro normal
– Calcio exterior / HIM : desplazamiento medial
– Segmentos cortos / HIM: largos (como DA)

22.  Aneurisma con cambios inflamatorios
– Realce tras CIV / HIM: no realce
– Fiebre / HIM: no fiebre
 DA con luz falsa trombosada
(Calcio no sirve) FLAP INTIMOMEDIAL y MORFOLOGÍA ESPIROIDEA
 Placa ateroma

23.  Aortitis/Aneurismas “micóticos”
- Inflamatoria (Takayasu/ACG) vs infecciosa (vía)
- Engrosamiento mural concéntrico, Clínica (fiebre, > VSG),
cambios inflamatorios periaórticos, colecciones, gas.

24. 5. DDx UAP vs placa
ateroma ulcerada
UAP
Íntima lesionada  HIM
Bordes irregulares
Desplazamiento interno del calcio
Excede el límite aórtico esperado
Placa ulcerada
Íntima intacta  No HIM
Bordes regulares
Calcio exterior
No sobrepasa la pared aórtica
No síntomas. Hallazgo casual

26. Últimas teorías
¿HIM = DA sin desgarro?
Park et al. estudio retrospectivo TC preQx  48,6 % desgarro
intimal, hasta 73 % en exploración qx
Problema  desgarro puede ser posterior (fuerzas de
cizallamiento, descompresión por la expansión del
hematoma)
– 30-40 % HIM Tipo A evolucionan a DA franca (st 8 primeros días)

27. Evolución del HIM (ULP / IBP)
• ULP (“Ulcer like projection”)  protrusión llena de contraste que
comunica con LV > 3 mm. Ausencia de placa de ateroma
(RM/ecoTE). Peor Px
• IBP (“Intramural blood pool”)  dentro del HIM, conexión con luz
aórtica ausente o < 2 mm , relación con intercostal o lumbar,
¿pseudoaneurisma?. No demostrado peor px
• DIFERENCIA CON UAP colgajo intimal grueso e irregular,
visible en el inicio, siempre asienta sobre placa de ateroma.

28. • 245 TC de 65 pacientes
• HIM sin UAP, ULP o falso lumen
– Observador 1: 55 IBPs, 20 ULPs, 4 LF
– Observador 2: 56 IBPs, 21 ULPs, 4 LF (k = 0.87)

29. • > 70 a
• HIM en aorta descendente
• > 10 mm
• IBP inicial
• ULP nueva
• 82 % orificio intimal mínimo o
conexión con intercostal o lumbar
• > 50 % regresión
• No peor px
• Rama aórtica pseudoaneurismática

30. Revisión criterios pronósticos
Predictores de progresión
- Dolor recurrente ( P < 0.0001)
- Aumento del derrame pleural (P <
0.0003)
- Diámetro UAP > 20 mm (P <
0.004)
- Profundidad UAP > 10 mm (P <
0.003)
- Grosor pared aórtica (HIM)
- Sangrado extra-adventicia
Ganaha et al. análisis retrospectivo 65
pacientes (sintomáticos)
HIM + UAP peor px
48 % progresión vs HIM sin UAP

32. En resumen…
¡¡¡ Celeridad!!! Diagnóstico preciso y precoz
Alta morbimortalidad
Informe radiológico
 Hallazgos (entidad: DA, HM, UAP, simulador de SAA)
 Localización : Aorta ascendente, descendente o ambas (Tto!) . Puerta de
entrada, reentrada, etc.
 Extensión: afectación de ramas viscerales, afectación valvular (IAo).
 Complicaciones (signos de ruptura, hemopericardio/hemotórax…)
 Medidas de diámetros Ao y lesiones (planificar stents/Qx) = PROTOCOLO
 Variaciones anatómicas que influyan en la planificación terapeútica
 Otros hallazgos