3. La tromboembolia pulmonar
consiste en la obstrucción del
flujo sanguíneo arterial pulmonar
por embolismo de un coágulo
desde sitios distantes de la
vasculatura.
CONCEPTO
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) comprende a la
trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar
(TEP).
Morales-Blanhir, Jaime Eduardo, Salas-Pacheco, José Luis, Rosas-Romero, María de Jesús, & Valle-Murillo, Miguel
Ángel. (2011). Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Archivos de cardiología de México, 81(2), 126-136.
4. EPIDEMIOLOGIA
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para
el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
La incidencia de las ETV es 8
veces mayor en individuos de
edad 80 años que en la quinta
década de la vida.
Las tasas de incidencia
anual de la TEP son de
39-115 cada 100.000
habitantes
En la trombosis venosa
profunda las tasas de
incidencia varían entre 53 y
162 cada 100.000 habitantes.
La enfermedad tromboembólica
venosa (ETV), es el tercer síndrome
cardiovascular agudo más
frecuente después del infarto de
miocardio y el ictus.
5. FACTORES DE RIESGO
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para
el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
6. FACTORES DE RIESGO
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para
el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
7. FACTORES DE RIESGO
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para
el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
8. FISIOPATOLOGIA
• (70% a 90%) de los trombos se originan en las venas
profundas de las extremidades inferiores.
• La TEP interfiere tanto en la circulación como en el
intercambio de gases.
• La insuficiencia del ventrículo derecho causada por
sobrecarga aguda de presión es la causa primaria de muerte
en la TEP grave.
• La presión arterial pulmonar aumenta si se ocluye más de un
30-50% del área transversal total del lecho arterial pulmonar
por tromboémbolos.
Agregación
plaquetaria
alrededor de las
válvulas venosas.
Activación de la
cascada de la
coagulación.
Formación de un
trombo.
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
Gil, D. (2007). Embolia pulmonar. Rev. Méd. Clín. Condes, 103-109.
9. Oclusión de la
arteria pulmonar
FISIOPATOLOGIA
Alteración de la
relación
ventilación/perfusión
(V/Q)
Incremento del
espacio muerto
fisiológico
Hiperventilación
alveolar.
Cortocircuito derecha-
izquierda (intrapulmonar
o intracardiaco)
Hipoxemia
Disminución del
surfactante, hemorragia
y edema
Respuesta refleja
neurogénica
Incremento de la
resistencia al flujo
aéreo.
Broncoconstricción en
las vías aéreas
distales
Disminución de la
distensibilidad pulmonar
Alteraciones respiratorias
Machado Villarroel, Limberth, & Dimakis Ramírez, Diamanti Abraham. (2017). Enfoque
diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. Acta médica Grupo Ángeles, 15(1), 36-46.
10. ● Vasoconstricción mediada por la liberación de tromboxano A2 y
serotonina aumento inicial de la resistencia vascular pulmonar.
● Dilatación del ventrículo derecho tiempo de contracción del
VD se prolonga.
● Sístole temprana en el ventrículo izquierdo inclinación hacia la
izquierda del septo interventricular.
● Bloqueo de rama derecha.
● El llenado del VI se encuentra impedido en la diástole temprana.
● Reducción del gasto cardiaco hipotensión sistémica e inestabilidad
hemodinámica.
● Activación neuro humoral y liberación de biomarcadores de daño
miocárdico.
FISIOPATOLOGIA
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
11. Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
12. CUADRO CLINICO
● Generalmente inespecífico
● Amplio espectro clínico, desde apenas síntomas hasta shock o inestabilidad
hemodinámica.
García-Sanz, M. T., Pena-Alvarez, C., & González-Barcala, F. J.. (2012). Trombo-embolismo pulmonar:
necesitamos sospecha clínica. Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 35(1), 115-120.
13. PRESENTACION SINDROMATICA
1. Infarto pulmonar y hemoptisis: Dolor pleurítico y/o
hemoptisis. Esta es la presentación más fácilmente
reconocida.
2. Disnea aislada: Disnea de presentación brusca, no
asociada a otro síntoma. Generalmente el trombo es
central, también un trombo periférico puede presentarse
con disnea si el paciente tiene una enfermedad
pulmonar previa.
3. Síndrome febril. Fiebre que no tiene una explicación
aparente. Puede estar asociada a dolor pleurítico,
hemoptisis o disnea. Puede confundirse con una
neumonía.
Gil, D. (2007). Embolia pulmonar. Rev. Méd. Clín. Condes, 103-109.
14. 4. TEP masivo: se presenta como un cuadro de shock
circulatorio: hipotensión arterial, signos de mala perfusión, y
alteración de conciencia, que se acompaña de hipoxemia,
hipocapnia y falla cardíaca derecha. Se produce por una
obstrucción extensa de las arterias pulmonares. Forma de
presentación poco frecuente, pero potencialmente letal
5. TEP crónico: Disnea de varios meses de evolución
progresiva, debida a hipertensión pulmonar
secundaria a embolias pulmonares recurrentes.
Gil, D. (2007). Embolia pulmonar. Rev. Méd. Clín. Condes, 103-109.
15. DIAGNOSTICO
● Establecer una probabilidad clínica de TEP.
● Someter al paciente a exámenes que permitan confirmar o descartar este diagnóstico.
Escala de probabilidad clínica de Wells
CTO Editorial S.L. (2019, 30 agosto). Manual CTO de Medicina y Cirugía 11a Ed.
(Spanish Edition) (1.a ed.). Cto Editorial SL.
16. Escala de probabilidad clínica de Ginebra
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
17. Dímero-D
● Producto de degradación de la fibrina entrecruzada
● Posee una elevada sensibilidad (98-100%) y baja especificidad (35-39%), mientras
que el valor predictivo negativo (VPN) es del 95%.
Únicamente tiene utilidad para descartar EP en sujetos
con probabilidad clínica baja o intermedia y niveles
séricos menores a 500 ng/ml.
Machado Villarroel, Limberth, & Dimakis Ramírez, Diamanti Abraham. (2017). Enfoque diagnóstico de la
18. Angiotomografía computarizada de tórax
● Método de elección para la imagen de la vasculatura pulmonar en pacientes con
sospecha de TEP.
● Posee una sensibilidad del 83% y una especificidad del 96%.
● Deberá ser utilizada en combinación con una escala de predicción clínica
Morales-Blanhir, Jaime Eduardo, Salas-Pacheco, José Luis, Rosas-Romero, María de Jesús, & Valle-Murillo, Miguel
Ángel. (2011). Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Archivos de cardiología de México, 81(2), 126-136.
19. Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
20. Gammagrafía pulmonar V/Q
● Perfusión : Tecnecio 99.
● Ventilación: Xenón 133, Kriptón 81 o Tc 99 en aerosol.
● Se observan áreas con buena ventilación pero poca perfusión
● Se requiere una radiografía normal de tórax previamente.
Resultados
● Normal
● De alta probabilidad
● No concluyente
● Una gammagrafía normal descarta la TEP clínicamente significativa.
● Una gammagrafía de alta probabilidad confirma la TEP en pacientes con probabilidad clínica
intermedia o alta.
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
21. Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
22. Radiografía de Tórax
● Puede llegar a ser normal inclusive en pacientes con una clínica altamente sugestiva de EP.
● Corroborar o excluir el diagnóstico de otras entidades patológicas con un cuadro clínico similar a
la TEP.
Signo de Westermark
Oligohemia focal
que produce una
hipertransparencia
pulmonar
Signo de Fleischner.
Dilatación de la arteria
pulmonar en el sitio de
enclavamiento del émbolo.
Machado Villarroel, Limberth, & Dimakis Ramírez, Diamanti Abraham. (2017). Enfoque diagnóstico de la
23. Joroba de Hampton (condensación parenquimatosa
focal segmentaria cuneiforme con base pleural y
vértice central, correspondiente a la zona de infarto
pulmonar).
Signo de Palla (rama descendente de la arteria
pulmonar derecha prominente).
Machado Villarroel, Limberth, & Dimakis Ramírez, Diamanti Abraham. (2017). Enfoque diagnóstico de la
24. Arteriografía pulmonar
Gold standard para el diagnóstico de TEP.
Ha sido desplazada por el AngioTac.
Es un estudio invasivo, requiere la administración de medio de contraste lo que limita
su uso en insuficiencia renal.
Machado Villarroel, Limberth, & Dimakis Ramírez, Diamanti Abraham. (2017). Enfoque diagnóstico de la
25. Ecografía venosa
● Es el método de elección para la detección de TVP concomitante en pacientes con TEP.
● Exploración en cuatro puntos (regiones inguinales y fosas poplíteas).
● Único criterio diagnóstico validado para TVP es la compresibilidad incompleta de la vena.
● Su uso se reserva para pacientes con discordancia entre la probabilidad clínica y el
resultado de las pruebas de imagen torácicas
● Se recomienda como primera exploración en pacientes embarazadas con sospecha de
TEP.
Machado Villarroel, Limberth, & Dimakis Ramírez, Diamanti Abraham. (2017). Enfoque diagnóstico de la
26. Ecocardiografía transtorácica
● Útil cuando la AngioTac no esta disponible o cuando la inestabilidad del paciente
impide su traslado a la sala de radiología.
● En pacientes críticos, la ausencia de signos ecocardiográficos de disfunción o
sobrecarga de cavidades derechas descarta la TEP como causa de compromiso
hemodinámico.
• Dilatación ventricular derecha
en alrededor del 25% de los
casos.
• Contractilidad disminuida de la
pared libre del VD en
comparación con su ápex (signo
de McConnell).
• Trombos móviles en corazón
derecho.
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
27. Uresandi, F., Monreal, M., García-Bragado, F., Domenech, P., Lecumberri, R., Escribano, P., ... & Jiménez, D. (2013). Consenso nacional sobre el
diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol, 49(12), 534-47.
28. Electrocardiograma
Generalmente anormal en caso de EP; sin embargo, sus hallazgos no son lo
suficientemente sensibles o específicos.
Util para descartar otras patologías que también ponen en riesgo la vida.
Hallazgos:
• Taquicardia sinusal.
• Bloqueo completo/incompleto de la rama derecha del haz de His
• Ondas T invertidas en derivaciones precordiales derechas (V1, V2, V3, V4, DII, DIII y aVF)
• Dextrorrotación del eje cardiaco
• Onda R dominante en V1
• Hipertrofia atrial derecha (onda P pulmonale)
• Onda S persistente en V6
• Taquiarritmias atriales
Elevación/descenso del segmento ST.
• Patrón electrocardiográfico SI-QIII-TIII (complejo de McGinn-White)
Machado Villarroel, Limberth, & Dimakis Ramírez, Diamanti Abraham. (2017). Enfoque diagnóstico de la
29. Pruebas de laboratorio y marcadores biológicos
● Gasometría arterial
La hiperventilación ocasiona hipocapnia y disminución de la PaCO2, con la
alcalosis respiratoria concomitante.
● Incremento en los niveles séricos de:
● Enzima lactato deshidrogenasa.
● Proteína cardiaca de unión a los ácidos grasos (PCUAG)
● Troponina T o I
● Péptido natriurético cerebral (PNC) y el fragmento N-terminal de su
prohormona (NT-proPNC)
Machado Villarroel, Limberth, & Dimakis Ramírez, Diamanti Abraham. (2017). Enfoque diagnóstico de la
30. Tratamiento
El primer paso para la conducta terapéutica es la estratificación de la gravedad de la
TEP.
CTO Editorial S.L. (2019, 30 agosto). Manual CTO de Medicina y Cirugía 11a Ed.
(Spanish Edition) (1.a ed.). Cto Editorial SL.
31. Tromboembolia pulmonar de alto riesgo
● Hemodinámicamente inestables
● Se recomienda realizar ecocardiografía a pie de cama o Angio-TC de tórax urgente
(según la disponibilidad y la circunstancia clínica) para el diagnóstico.
● Se recomienda iniciar inmediatamente la anticoagulación i.v. con HNF, incluido un
bolo ajustado al peso, para pacientes con sospecha de TEP de riesgo alto.
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
32. Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
33. Tromboembolia pulmonar de riesgo intermedio y bajo
● Estabilidad hemodinámica
● Estratificación PESI
● Evaluación del VD mediante ecocardiograma o
Angio-Tac
● Evaluación de biomarcadores (troponinas
cardiacas u otros biomarcadores de isquemia
miocárdica).
Uresandi, F., Monreal, M., García-Bragado, F., Domenech, P., Lecumberri, R., Escribano, P., ... & Jiménez, D. (2013). Consenso nacional sobre el
diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol, 49(12), 534-47.
34. Tromboembolia pulmonar de riesgo intermedio y bajo
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
35. Anticoagulantes
● Evita la progresión del trombo mientras el sistema fibrinolítico endógeno resuelve la
obstrucción vascular y se desarrolla la circulación colateral.
Heparina no fraccionada (HNF)
● Acelera la acción de la antitrombina III e inactiva el factor Xa.
● Requiere monitorizar el TTPa, que debe duplicarse.
● Se administra por infusión continua intravenosa.
● Su acción puede revertirse con sulfato de protamina.
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
● Se administra por vía subcutánea.
● Se usan una a dos veces al día, en dosis fijas y no requieren controles de
laboratorio para ajustar dosis.
● No se utilizan en la insuficiencia renal.
● Ejemplos: enoxaparina, dalteparina, tinzaparina, bemiparina, nadroparina.
CTO Editorial S.L. (2019, 30 agosto). Manual CTO de Medicina y Cirugía 11a Ed.
(Spanish Edition) (1.a ed.). Cto Editorial SL.
36. Fondaparinux
• Es un inhibidor selectivo del factor Xa que se administra por vía subcutánea una sola
vez al día y no necesita controles de coagulación.
• Se debe reducir la dosis en la insuficiencia renal.
Antivitamina K
• Inhiben la activación de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K.
• Los más utilizados son la warfarina y el acenocumarol.
• Se administran desde el día siguiente del inicio de la heparina y se mantiene la
administración simultánea durante al menos 5 días, hasta conseguir rango
terapéutico al menos 2 días consecutivos.
Anticoagulantes de acción directa
• Vía de administración oral
• Dabigatran (inhibidor directo de la trombina), rivaroxaban y apixaban (inhibidores
del factor Xa)
CTO Editorial S.L. (2019, 30 agosto). Manual CTO de Medicina y Cirugía 11a Ed.
(Spanish Edition) (1.a ed.). Cto Editorial SL.
37. Terapia de anticoagulación
● En pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de TEP, se debe iniciar la
anticoagulación mientras se espera el resultado de las pruebas diagnósticas.
● Iniciar con HNF, HBPM o Fondaparinux.
● 24 horas después se agrega Warfarina o Acenocumarol.
● No se debe utilizar acenocumarol o warfarina solas inicialmente.
● Se debe mantener la heparina por 5 días o hasta tener al menos 2 días de niveles
de INR terapéutico.
Dosis de HNF
Uresandi, F., Monreal, M., García-Bragado, F., Domenech, P., Lecumberri, R., Escribano, P., ... & Jiménez, D. (2013). Consenso nacional sobre el
diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol, 49(12), 534-47.
38. Dosis de HBPM y fondaparinux
La dosis inicial de warfarina generalmente es de
5mg (usar menos dosis en pacientes muy
enflaquecidos o con daño hepático crónico) y es
mejor usarla en las tardes.
Uresandi, F., Monreal, M., García-Bragado, F., Domenech, P., Lecumberri, R., Escribano, P., ... & Jiménez, D. (2013). Consenso nacional sobre el
diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol, 49(12), 534-47.
39. Duración del tratamiento anticoagulante
● El tratamiento anticoagulante oral se mantiene por tres a seis meses en los
pacientes que presentan un primer episodio de TEP y que tienen un factor de riesgo
reversible como una cirugía, o inmovilización.
● En pacientes con un primer episodio de TEP sin un factor de riesgo identificable o
que tienen un factor de riesgo irreversible (trombofilias) el tratamiento debe
prolongarse por seis meses a un año. Considerar un tratamiento anticoagulante de
por vida, sin embargo, el beneficio potencial de este tratamiento debe balancearse
con el riesgo de sangrado.
Uresandi, F., Monreal, M., García-Bragado, F., Domenech, P., Lecumberri, R., Escribano, P., ... & Jiménez, D. (2013). Consenso nacional sobre el
diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol, 49(12), 534-47.
40. Fibrinolisis
Se consideran de elección en el TEP de alto riesgo, definido como aquél que provoca
inestabilidad hemodinámica.
Su objetivo es la rápida lisis del trombo, acortando la fase de alto riesgo y reduciendo la
mortalidad. Se emplean urocinasa, estreptocinasa y activador tisular del plasminógeno.
Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z. (2020). Guía ESC 2019 para el
diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española de cardiología, 73(6), 497-497.
41. Tratamiento invasivo
● Filtros de vena cava inferior.
● Embolectomía (si hay compromiso hemodinámico grave que no responde a
fibrinolíticos).
● Tromboendarterectomía (en los casos de hipertensión pulmonar crónica secundaria a
TEP con clínica grave).
CTO Editorial S.L. (2019, 30 agosto). Manual CTO de Medicina y Cirugía 11a Ed.
(Spanish Edition) (1.a ed.). Cto Editorial SL.
42. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
● Konstantinides, S., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., ... & Gómez, J. L. Z.
(2020). Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Revista española
de cardiología, 73(6), 497-497.
● Machado Villarroel, Limberth, & Dimakis Ramírez, Diamanti Abraham. (2017). Enfoque diagnóstico de la
tromboembolia pulmonar. Acta médica Grupo Ángeles, 15(1), 36-46.
● Morales-Blanhir, Jaime Eduardo, Salas-Pacheco, José Luis, Rosas-Romero, María de Jesús, & Valle-
Murillo, Miguel Ángel. (2011). Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Archivos de cardiología de México,
81(2), 126-136.
● Uresandi, F., Monreal, M., García-Bragado, F., Domenech, P., Lecumberri, R., Escribano, P., ... & Jiménez, D.
(2013). Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes
con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol, 49(12), 534-47.
● CTO Editorial S.L. (2019, 30 agosto). Manual CTO de Medicina y Cirugía 11a Ed. (Spanish Edition)
(1.a ed.). Cto Editorial SL.
