Ultrasonido de pulmón, ecografía de pulmón en urgencias.

1. ULTRASONIDO
DE PULMON
Ana María Ángel Isaza
Medicina de Emergencias
Universidad Icesi

2. INTRODUCCIÓN
• En 1986, Rantanen describió la utilidad del ultrasonido para la evaluación
pleuro-pulmonar en caballos.
• Daniel Lichtenstein 1995.
• Herramienta dx a la cabecera del pte
• No invasiva
• Rápida
• Sin necesidad de traslados
Dénier A. Les ultrasons, leur application au
diagnostic. Presse Méd. 1946
Volpicelli,G,Elbarbary,M,BlaivasM,etal.Internationalevidencebasedrecommendations for
point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38(4):577–91.

3. SIETE PRINCIPIOS DEL ECO
PULMONAR
1.Equipo sencillo portátil
2.El tórax es un área donde el aire y el agua se mezclan
3.Los signos se originan en la línea pleural
4.Los signos están basados en el análisis de los artefactos
5.El pulmón es un órgano vital.
6.La mayoría de los signos son dinámicos
7.La mayoría de los desordenes en el tórax se ponen en
contacto con la superficie

4. • Bat sign: Signos del murciélago
• Seashore sign: Signo de la playa
• Lung sliding: Deslizamiento pleural
• Quad sign: Signo del cuadrilátero
• Sinusoid sign: Signo del sinusoide
• Tissue-like sign: Signo de patrón tisular
• Shred sign: Signo del limite fragmentado
• Lung rockets: Líneas B
• Stratosphere sign: Signo de la estratosfera
• Lung point: Punto Pulmonar
• Signo de la cortina
SIGNOSDELUSDEPULMON

5. Patrón ecográfico de los distintos trastornos pleuro-pulmonares y del
pulmón normal y el cociente aire/ líquido
Hipo a Hiper
broncogramas aéreos
Acosta C et al. Medicina Critica. 2013

6. EL PULMON NORMAL
Línea pleural
Y deslizamiento pleural
(lung sliding)
Pulmón normal
S: 100%
E: 60%
Descarta
Neumotórax
linea A
Lobo V et al. Crit Care Clin 30 (2014) 93–117

7. EL PULMON NORMAL
Lobo V et al. Crit Care Clin 30 (2014) 93–117

8. Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The “lung point”: an
ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med

9. LÍNEAS B
1. Artefacto en cola de cometa
2. Inician desde la línea pleural
3. Hiperecoicas
4. Bien definidas
5. Llegan hasta el final de la
pantalla
6. Borran las Líneas A
7. Se mueven con el deslizamiento
pleural
SD INTERSTICIAL

10. ZONAS DEL PULMÓN
Volpicelli modificado. Las líneas paraesternal (LPE), axilar anterior (LAA) y axilar posterior (LAP) delimitan las áreas 1: área
anterior-superior-izquierda, 2: anteriorinferior-izquierda, 3: lateral-superior-izquierda, 4: área lateral-inferior-izquierda

11. NEUMÓTORAX
• Incidencia de neumotórax en pacientes de UCI es del 6% y en
trauma del 4 al 64%
• Región anterior y apical
• Imperceptibles en la rx de tórax inicial en una 30%
Eco:
• Evita la movilización hacia el tomógrafo del pte inestable
• Disminuye el tiempo del dx (2.3 vs 19.9 min)
Acosta C, Tusman G. E. Utilidad de la ecografía pleuropulmonar
en el paciente crítico. Medicina Critica. 2013

12. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside ultrasound and supine antero- posterior chest
radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med 2010;17(1):11–7.
Revisión sistemática
Comparar la sensibilidad de la Rx AP de tórax vs US para
detectar neumotórax después de un traumatismo cerrado.
4 estudios 606 ptes.

13. US:
S: 86 al 98%
E: 97 al 100%
Rx de tórax:
S: 28 al 75%
E: 100%

14. NEUMÓTORAX OCULTO
Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N, et al. Ultrasound diagnosis of
occult pneumothorax. Crit Care Med 2005;33(6):1231–8

15. SIGNOS US DE NEUMÓTORAX
• Ausencia del artefacto de cola de cometa
• Ausencia de deslizamiento pleural
• Signo del código de barras o estratosfera
• Signo del punto pulmonar
• Ausencia del punto pulmonar
E: 96.5%
S: 100%
S: 66-75% E: 100%

17. PUNTO PULMONAR
3..
23.Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, et al. The “lung point”: an
ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med
S: 66% E: 100%

18. ALGORITMO
Punto
pulmonar

19. LIMITACIONES y PITFALLS POR AUSENCIA DEL
DESLIZAMIENTO PLEURAL
• Enfisema subcutáneo
• Neumotórax loculado
• Bulas
• Atelectasias
• Intubación selectiva
• Consolidaciones
• Fibrosis severa
• Apnea
• Parálisis del nervio frénico
Acosta C, Tusman G. E.Medicina Critica. 2013

20. Et al
• El ultrasonido pulmonar excluye con más precisión el diagnóstico de neumotórax que la radiografía de
tórax anterior supina (Nivel A)
• El ultrasonido pulmonar determina con más precisión el diagnóstico de neumotórax que la radiografía de
tórax anterior supina (Nivel B)
• La ecografía pulmonar se compara bien con la tomografía computarizada en la evaluación de la extensión
del neumotórax (Nivel C)
• El ultrasonido de pulmón es una herramienta útil para diferenciar el neumotórax pequeño y el grande,
mediante la detección del punto pulmonar (Nivel C)

21. CARACTERÍSTICAS AVANZADAS DEL
DESLIZAMIENTO PLEURAL
• El deslizamiento pleural se visualiza como un tipo de
brillo/chispas/titileo dinámico en la línea pleural
(movimiento relativo del pulmón hacia la pared torácica; los
tejidos están inmóviles, mientras que la línea pleural titila)
• Se transmite de forma homogénea a través del espacio de
Merlín.
• La noción de relatividad es importante, ya que un
movimiento difuso de toda la imagen es inevitable. Se
genera un ruido difuso en el fondo.
• El modo M pareciera insensible a ese ruido, por lo que
Intensifica el movimiento del pulmón hacia la pared
torácica, generando la imagen característica de signo de la
playa.
• Lo que indica el signo de la playa es que la pleura toca la
pared torácica.
Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

22. PARA TENER EN CUENTA….........
Consejos del Dr. Daniel Lichtenstein
Es de gran importancia ver la pleura deslizándose en
tiempo real, sólo verlo y grabarlo en modo M si se
requiere alguna prueba para el archivo de imágenes.
Hacer lo opuesto puede llevar a problemas.
El modo M puede generar preguntas que de otro
modo no se habrían planteado.
El modo M es muy sensible, puede intensificar
fenómenos que podrían no ser visibles cuando se mira
sólo en la imagen en tiempo real. Estos fenómenos
pueden confundir o engañar en lugar de ayudar.
Lo mejor es hacer un uso moderado del modo M (M
para moderado).
Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

23. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

24. CONSEJOS DEL DEL Dr. Daniel Lichtenstein
Otro error común: En la mayoría de equipos (que no
fueron diseñados para pulmón), la imagen en tiempo
real se muestra a la izquierda del modo M, pero no
perfectamente al mismo nivel (No se puede corregir).
Esto genera una falsa ilusión de que la imagen de la
derecha corresponde a la en de la izquierda. Los
fenómenos que surgen por encima de la línea pleural
pueden parecer surgir de la línea pleural.
En una situación de estrés, un operador inexperto
podría confundir el movimiento muscular de un
paciente disneico por un neumotórax con el
deslizamiento pulmonar.
Afortunadamente la base del eco pulmonar es la
localización de la línea pleural (signo de murciélago)
Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

25. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Springer. 2010

26. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

27. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

28. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

29. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

30. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

31. DERRAME PLEURAL
• 62% en pacientes de UCI
• US: volumen y naturaleza del derrame y área de toracentesis
• Para borrar el ángulo costo-frenico en una RX de tórax AP se requiere de
150 a 200 cc de liquido
• RX lateral: 50 cc
• US detecta 20 cc
• Transudados: anicónicos
• Exudados: ecoicos o
anecoicos

32. HEMOTORAX
• Signo del plancton:
imágenes puntiformes
hiperecogénicas móviles
• Signo del hematocrito
Lichtenstein. Whole body ultrasonography in the critically ill. 2010
S: 92%
E: 100%
VPP: 100%
VPN: 98%
Brooks A, Davies B, Smethhurst M, et al. Emerg Med J 2004;21(1):44–6.

33. SIGNOS DE DERRAME PLEURAL (DP)
• Espacio anecoico superior al
diafragma
• Ausencia de imagen en espejo
• Línea V vista superior al
diafragma
• Signo sinusoidal
• Signo del cuadrilátero

34. SIGNOS DE DP

35. CUANTIFICACIÓN DEL DP
PLAPS INDEX
• Medir distancia entre la línea pulmonar y la pleural en
espiración
• El transductor debe estar tangencial a la pared torácica
• 0.3 cm --- 15-30 ml
• 1cm--------75 -150 ml
• 2cm--------300-600 ml
• 3.5cm-----1500-2500 ml
Lichtenstein. Whole body ultrasonography in the critically ill. 2010
División del tórax
Línea axilar anterior
Línea axilar media
Línea axilar posterior

36. TORACENTRSIS GUIADA POR ECO
• Descartar septos
• Confirmar que halla mínimo 10
mm de profundidad
• Visualización del diafragma
• Técnica estática y dinámica
• En VMI mínimo 15 mm visto en 3
espacios intercostales disminuye
las complicaciones
• Ausencia del signo de la cortina
23.Lichtenstein D, Hulot JS, Rabiller A, et al. Feasibility
and safety of ultrasound- aided thoracentesis in
mechanically ventilated patients. Intensive Care Med

37. TORACENTESIS GUIADA CON ECO DISMINUYE
PROBABILIDAD DE NEUMOTORAX
Sikora K, Perera P, Mailhot T, et al. Ultrasound for the detection of pleural effusions and guidance of
the thoracentesis procedure. ISRN Emergency Medicine 2012.

38. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

39. SÍNDROME INTERSTICIAL
• Causado por acumulación de liquido en los espacios alveolares.
• Puede ser causado por:
Neumonía intersticial o neumonitis
Edema pulmonar
Enfermedad difusa del parénquima pulmonar ej. Fibrosis pulmonar
• SDRA
• Puede ser identificado por el US
Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, Casoli G, Perotto F et al. Bedside lung
ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med.

40. Múltiples líneas B son el signo ecográfico del síndrome intersticial pulmonar. (Nivel A)
Una región positiva se define por la presencia de tres o más líneas B en un plano longitudinal
entre dos costillas. (Nivel A)
En la evaluación del síndrome intersticial, Dos o más regiones positivas bilateralmente.
(Nivel B) sugiere un examen positivo
El US de pulmón es superior a la rx de torax para descartar el síndrome intersticial. (Nivel B)

41. • Edema pulmonar cardiogénico: la severidad puede evaluarse con el numero de
líneas B
• Permite seguimiento al manejo
• Evaluar:
- Patrón normal
- Múltiples líneas B – Espacio entre ellas
-Consolidación

42. SIGNOS DEL EDEMA PULMONAR
• Pérdida de la línea pleural en presencia de consolidación pulmonar
subpleural.
• Múltiples líneas B “lungrockets”.
• 3 o más líneas B visualizadas en el eje longitudinal en por lo menos 2 áreas
de cada hemitórax (dx de síndrome intersticial).
• El número de líneas B es proporcional al grado de afectación alveolo-
intersticial.
• Líneas B separadas x 7 mm (patrón B7) = edema intersticial
• Líneas B a 3 mm (patrón B3) indican la presencia de edema alveolar/vidrio
esmerilado

43. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

44. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

45. ARTEFACTOS:
Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

46. Tener en cuenta…
Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill’ Prof. Daniel Lichtenstein. Springer. 2010

47. Fibrosis Pulmonar
• Anormalidades en la línea pleural
-Irregular
-Fragmentada
• Anormalidades subpleurales
• Líneas B en una distribución no homogénea
Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, Casoli G, Perotto F et al. Bedside lung
ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med.

48. SDRA
• Consolidación anterior subpleural
• Ausencia de deslizamiento pleural
• Anormalidades línea pleural
- Irregular , engrosada, fragmentada
• Distribución no homogénea de líneas B
• ‘Spared areas’’ de parenquima normal
Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, Cardinale L, Casoli G, Perotto F et al. Bedside lung
ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med.

49. Estudio prospectivo con 32 pacientes con SDRA y 10 voluntarios sanos
Se evaluaron 3 patologías en 384 regiones pulmonares (12 por paciente),
Derrame pleural, consolidación y síndrome Intersticial alveolar.
Comparar la exactitud diagnostica de la auscultación, la rx de tórax y el us
de pulmón

50. Concordancia inter observador:
0.74 Síndrome intersticial
0.77 Consolidación
0.73 Derrame pleural

51. Patrón B en el reconocimiento del Sd intersticial alveolar
cuando se compara con la rx de tórax:
S: 85.7%
E: 97.7%
Descarta Epoc. S: 100% E: 92%
Lichtenstein D, Mezie`re G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between
pulmonary edema and COPD: the comet tail artifact. Intensive Care Med 1998

52. Eur Respir Rev 2016; 25: 230–24

55. European Journal of Heart Failure 10 (2008) 70–
Evaluar si la presencia de colas de cometas pueden usarse para
determinar la congestión pulmonar
149 pacientes con disnea aguda
US y NT pro BNP
Se encontró disnea de origen cardiogénico en 122 paciente
Se descartó en 27 pacientes

56. El número de colas de cometa se asoció con el valor de BNP (r=.69, pb.0001)
Area bajo la curva .893 para las colas de cometa

57. Determinar si las líneas B desaparecen después del tratamiento
médico de la falla cardiaca
81 pacientes con falla cardiaca
US: correlación con el score radiográfico (r= 0.62), clínico (0.87), y el
BNP (r=0.44)

58. RX vs US
Xirouchaki N, Magkanas E, Vaporidi K, et al. Lung ultrasound in critically ill patients:
comparison with bedside chest radiography. Intensive Care Med 2011, 37: 1488–93

59. SÍNDROME ALVEOLAR
• El pulmón consolidado es hipoecogénico
• El alveolo se llena de liquido
• Para el diagnóstico de consolidación pulmonar deben existir dos requisitos:
1. localización intratorácica
2. Que exista contacto con la pleura
PALPS - 90% de las consolidaciones
Lichtenstein. Whole body ultrasonography in the critically ill. 2010

60. Algunos signos sonograficos pueden ayudar a determinar la causa
de la consolidación pulmonar:
- Las márgenes de la consolidación
- La presencia de colas de cometas
- Presencia del broncograma aereo
- La presencia de patrón vascular
US: No descarta consolidaciones que no tocan la pleura.

61. SINDROME ALVEOLAR
Varias Causas:
• Infarto pulmonar
• TEP
• Ca o metástasis
• Atelectasias
• Contusión
• Neumonia
• SDRA
BRONCOGRAMA AEREO
Opacidad hiperecoica especifica de
consolidación.
• Dinámico: Neumonía (no
retráctil)
• Estático : Atelectasia
Lichtenstein. Whole body ultrasonography in the critically ill. 2010

62. SINDROME ALVEOLAR
- Hepatización
(Signo de patrón tisular S 90% E 98%)
- Broncograma aereo
- Engrosamiento de la línea pleural
- Puede haber DP
• -Lineas B
• Signo del límite fragmentado (shred sign)
- El borde de la consolidación pulmonar
que está en contacto con el pulmón
aireado se encuentra fragmentado.
• Ausencia del “signo del sinusoide”

63. CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR/DERRAME
PLEURAL
Derrame pleural:
Signo Sinusoidal
S: 92%
E: 97%
Consolidacion:
Patron tisular (hepatizacion)
Ausencia de linea pulmonar
Ausencia del signo sinusoidal
S: 90%
E: 98%
Quad Sign; DP en espiracion delineado entre la linea pleural y la linea pulmonar
Shred sign: consolidacion en el lobulo inferior (hepatizacion) limitado por la linea pulmonar, o pleural cuando no
hay derrame)

64. CONSOLIDACIÓN ALVEOLAR

65. anecoica
Línea pleural
fragmentada
Neumonía: Márgenes
borradas, irregulares,
formar raras.
Textura no
homogenea

66. Lichtenstein DA, Lascols N, Meziere G, et al.
Intensive Care Med 2004;30(2):276–81.
Estudio prospectivo
65 casos de consolidación alveolar
probados por tomografia
comparados con 53 controles
(Tomografía)
Definición: consolidación alveolar:
Patrón de tisular procedente de la
línea pleural y desprovisto de
dinámica inspiratoria.

67. • S: 90%
• E: 98%
• Kappa: 0.89.
Lichtenstein DA, Lascols N, Meziere G, et al.
Intensive Care Med 2004;30(2):276–81.

68. ATELECTASIAS
• La imagen ecográfica del tejido
colapsado aparece como el “del
patrón tisular”.
• Sin embargo, el gas que no es
reabsorbido completamente es
visto a través de los
“broncogramas aéreos estáticos”
• Signo del pulso
• No deslizamiento pleural
• Sensibilidad del 61%
• Especificidad 94%
• VPP 97%
• VPN: 43% .
Lichtenstein D et al The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of
alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009 Jun;135(6):1421-5

69. • Identificar la relación entre el broncograma dinámico en consolidación
alveolar y el dx de neumonía vs atelectasias.
• Estudio prospectivo
• 52 paciente con neumonía
• 16 pacientes atelectasias
• Todos con patrón de consolidación con broncograma aéreo
CHEST 2009; 135:1421–142

70. CHEST 2009; 135:1421–142
Broncograma dinámico E: 94% VPP 97% S: 61% VPN 43%
Broncograma estático: Atelectasias (1/3 neumonias)

71. Eur Respir Rev 2016; 25: 230–24

72. EPOC
• Epoc y ICC cada vez mas
frecuente : pueden coexistir
• Clínica similar
• EPOC:
• Líneas A prominente
• Ausencia de lineas B
• Bulas
44.Volpicelli G, Cardinale L, Garofalo G, et al. Usefulness of lun
ultrasound in the bedside distinction between pulmonary edema
and exacerbation of COPD. Emerg Radiol 2008;15(3):145–51.

73. RESUMEN
Sensibilidad y Especificidad según la US y la RX de tórax para
el diagnostico de diferentes entidades pleuro pulmonares
Carrillo Esper R et al. Patrones ultrasonográ cos pulmonares en
el enfermo grave . Rev Asoc Mex de Med Critica. 2011

74. PROTOCOLOS EN PACIENTE CON DISNEA
•BLUE
•FALLAS
•RADIUS

75. CHEST 2008; 134:117–125
Estudio observacional
Dx US vs Dx final
260 pacientes con disnea
US a los 20 min del ingreso en menos de 3 min

76. • Examen tórax anterior (buscando artefactos,
deslizamiento pleural, y consolidación alveolar)
• Lateral Sub posterior (buscando en región
posterior lateral, síndrome alveolar o DP PLAPS)
• Análisis Venoso

77. Determinar 3 ítems con respuesta dual (presente o no):
•Artefactos (líneas A o B)
•Deslizamiento pleural
•Consolidación alveolar/derrame pleural

78. Agrupar los ítems en perfiles US
• Asma/epoc
• Edema pulmonar
• Neumonía
• Neumotórax
• TEP

79. PERFILES
anterior interstitial syndrome
with lung sliding

82. Lichtenstein Annals of Intensive Care 20

83. PERFIL CARACTERISTICA SIGNIFICADO SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
DESCARTA
PERFIL NORMAL PERFIL A SIN PLAPS
PERFIL A Deslizamiento pleural
Lineas A
Asma/EPOC, Neumonia
posterior
S: 89%
E: 97%
Neumotorax
Edema pulmonar
PERFIL B Deslizamiento pleural
Lineas B
Edema pulmonar S: 97%
E: 97%
Neumotorax
EPOC- ASMA
TEP
PERFIL A¨ No deslizamiento pleural
Lineas A
No punto pulmonar
Buscar otros dx
PERFIL B ¨ No deslizamiento pleural
Lineas B
Neumonia
PERFIL C Consolidacion pleural anterior Neumonia S: 89%
E: 94%
PERFIL A/B
asymmetric anterior interstitial syn-
drome
perfil A en un pulmon
perfil B en el otro
Neumonia
PERFIL PLAPS posterior and/or lateral alveolar and/or
pleural syndrome.
PERFIL A + TVP Perfil normal
TVP positivo
TEP S: 81%
E:99%
PERFIL A + TVP neg PLAPS O NO PLAPS Si PLAPS : Neumonia
No PLAPS:Asma/epoc