Este documento trata sobre la fisiología de la hipófisis y el diabetes insípida. Explica que el diabetes insípida puede ser central, nefrogénico o dipsógeno dependiendo de la causa. Describe las funciones de la hormona antidiurética y los mecanismos por los cuales regula la excreción de agua. Además, detalla las causas más comunes del diabetes insípida central como cirugías hipofisarias, tumores y traumatismos craneoencefálicos.

1. YOMAR, RIVERA INGA
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INDICE
 FISIOLOGIA DE LA HIPOFISIS 3
 DIABETES INSIPIDA 6
 DIABETES INSIPIDA CENTRAL 6
 DIABETES INSIPIDA NEFROGENA 11
 DIABETES INSIPIDA DIPSOGENA 11
 MANIFESTACIONES CLINICAS 12
 DIAGNOSTICO 12
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 14
 TRATAMIENTO 15
 DIABETES INSIPIDA EN EL EMBARAZO 18
 TRATAMIENTO DE DIABETES INSIPIDA EN EMBARAZO 20
 BIBLIOGRAFIA 21

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DIABETES INSIPIDA
FISIOLOGIA
La neurohipófisis está situada en la parte posterior de la hipófisis, y está constituida por
tejido nervioso, formada únicamente por los axones distales que provienen de las
neuronas magnocelulares del hipotálamo. Las hormonas sintetizadas en la hipófisis
posterior son la oxitocina y la arginina vasopresina (AVP) u hormona antidiurética
(ADH). De ellas, aún a día de hoy, la que tiene una mayor repercusión patológica es la
AVP, sobre la cual centraremos este trabajo.
Tanto el gen que codifica para AVP como el que lo hace para oxitocina se localizan en el
cromosoma 20, ambas guardan una gran similitud estructural y son secretadas en la
neurohipófisis.
La AVP ejerce efectos importantes en la excreción de orina y, con ello, en el equilibrio
hídrico. Se trata de un péptido compuesto por nueve aminoácidos con una estructura
anular y un enlace disulfuro.
Síntesis
La AVP se sintetiza por neuronas de gran cuerpo (magnocelulares) situadas en los núcleos
supraóptico y paraventricular del hipotálamo; su síntesis se acompaña de la generación
de una proteína específica de unión llamada neurofisina II. La AVP se une a la neurofisina
y, como tal, es transportada por los axones del fascículo hipotálamo-hipofisario a razón
de 2 o 3 mm/h hasta la neurohipófisis, donde los complejos hormonales son almacenados
en forma de gránulos en las terminaciones nerviosas hasta su utilización. Cuando se recibe
el estímulo adecuado, la hormona se secreta junto con la neurofisina por medio de
exocitosis; el proceso de secreción requiere la entrada de calcio a través de la membrana.
Control de la secreción de la ADH
- Osmolaridad
En condiciones normales, las concentraciones circulantes de ADH guardan una relación
estricta con cambios en la osmolaridad sanguínea. Una disminución en la osmolaridad
sanguínea de 1% a 2 % suprime la secreción de ADH a niveles que permiten una máxima
diuresis de agua. Un pequeño incremento induce rápidamente una mayor secreción de
ADH, permitiendo antidiuresis y una nueva hemodilución hasta alcanzar la osmolaridad
fisiológica del individuo, que se halla habitualmente entre 275 y 295 mOsm/kg.
Esta respuesta a la hemoconcentración se inicia con incrementos de la osmolaridad
menores que los precisos para inducir la sed. La osmolaridad de la sangre depende sobre
todo de la concentración de solutos que no atraviesan fácilmente la membrana celular y,
por tanto, no presentan concentraciones similares dentro y fuera de las células. En
condiciones normales, la variable más determinante de la osmolaridad extracelular es la
concentración de sodio y de sus aniones. La urea y la glucosa habitualmente contribuyen
poco, al difundir rápidamente a través de la membrana. No obstante, en condiciones de
hiperglucemia intensa, la glucemia pasa a ser un factor importante en la osmolaridad.

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- Barorregulación
La secreción de ADH también responde a cambios en la presión arterial y el volumen
sanguíneo, a través de barorreceptores auriculares, aórticos y carotídeos. En casos de
hipovolemia marcada, como puede ocurrir tras una hemorragia, el estímulo a la secreción
de ADH será suficientemente importante para elevar los niveles circulantes de la
hormona, incluso en presencia de una osmolaridad sanguínea baja.
Los barorreceptores están situados en la aurícula, el seno carotideo y el cayado aórtico.
los que pequeñas modificaciones inducen importantes cambios en la secreción de AVP,
se precisan importantes caídas en la presión (en torno a 20-30%) para que se produzca un
efecto compensatorio significativo AVP mediado.
- Náusea y vómito
La náusea y el vómito son estímulos especialmente poderosos de la secreción de ADH,
independientemente de la osmolaridad sanguínea baja.
Mecanismo de acción
La acción biológica más importante de la AVP es la conservación del agua corporal
mediante la reducción del gasto urinario. Este efecto antidiurético se obtiene
promoviendo la reabsorción del agua en el túbulo colector de la nefrona. La AVP induce
antidiuresis mediante su interacción con los receptores V2 de la AVP en el riñón; el
incremento de la permeabilidad al agua en el túbulo colector de la nefrona implica la
acción del canal hídrico acuaporina-2 en las membranas apicales de las células principales
de este segmento tubular renal.
Los receptores de la AVP difieren tanto en su localización como en sus funciones
El receptor V1a de la AVP activa la fosfolipasa C e incrementa el calcio citosólico libre.
El receptor V2, que se encuentra en el endotelio vascular y en las células principales de
los túbulos conectores y colectores de la nefrona, induce la liberación de los factores 8 y
de von Willebrand, y media el efecto hidroosmótico de la AVP. La unión de la AVP al
receptor V2 activa el sistema de la adenilciclasa Gs e incrementa los niveles intracelulares
del 3’,5’-adenosina monofosfato cíclico (AMPc). Este último, a su vez, activa la proteína
cinasa A, la cual fosforila el canal acuoso preformado de la acuaporina-2 localizado en
las vesículas intracelulares. Esta fosforilación promueve el movimiento de las vesículas
hacia la membrana apical de la luz tubular, lo cual conduce a la formación exocítica de
las vesículas de acuaporina-2 en la membrana celular

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Como resultado del proceso descrito, la membrana de la célula tubular renal que mira
hacia la luz tubular, normalmente impermeable al agua, se hace permeable. Así, bajo el
influjo del gradiente osmótico del sodio, el agua es reabsorbida transcelularmente, ingresa
en la célula a través del canal de agua acuaporina-2 y sale de la célula hacia el intersticio
a través de la acuaporina-3 y la acuaporina-4, la cual se ubica en la membrana celular
basolateral. Al concluir el efecto de la AVP, ocurre endocitosis de los canales acuosos,
restaurándose la impermeabilidad al agua de la membrana apical o luminal.

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Las células especializadas en la detección de cambios osmóticos en el plasma se sitúan
en los órganos circunventriculares del hipotálamo anterior. Cambios en la Osmpl
transmiten la información, vía núcleo mediano, al núcleo supraóptico y paraventricular,
induciendo la producción de AVP y su liberación.
El estímulo principal es la concentración de sodio en plasma ([Na+]), pues variaciones
en la concentración de urea y glucosa no producen cambios tan importantes en la
secreción de AVP.
Una de las características de esta relación es el umbral de secreción de AVP, presente en
284 mOsm/kg. Valores por debajo inhiben la secreción de AVP, produciéndose una
poliuria hipotónica que revierte la situación. A partir de dicho umbral, conforme aumenta
la Osm va haciéndose mayor la concentración de AVP, produciendo un incremento
progresivo de la concentración en la orina y evitando la progresiva deshidratación.
Hay situaciones que modifican la relación como en la gestación, envejecimiento.

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DIABETES INSIPIDA (DI)
La DI es un síndrome clínico caracterizado por una poliuria hipotónica debida a una
incapacidad para concentrar la orina. Diuresis mayores de 40 ml/kg en adultos o 100
ml/kg en niños son sugestivos de DI.
Según la etiología se identifica:
a) DI central causada por secreción insuficiente de AVP
b) DI nefrogénica causada por una resistencia renal a una secreción apropiada de AVP
c) DI dipsógena causada por una ingesta excesiva de líquidos por una sensación anormal
de sed.
Diabetes insípida central
La diabetes insípida central (DIC) se presenta con una prevalencia estimada en la
población general de 1/25.000, siendo mucho más frecuente en pacientes sometidos a
algunos tipos de neurocirugía (especialmente hipofisaria).
Etiopatogenia
Probablemente el tipo más frecuente de diabetes insípida es la diabetes insípida central
(DIC) o neurogénica, secundaria a un déficit en la secreción de ADH. De intensidad
variable, su presentación clínica suele responder a la destrucción/afectación de
osmorreceptores hipotalámicos, las porciones magnocelulares de los núcleos supraóptico
(SO) y paraventricular (PV), o las porciones superiores de los tractos supra- óptico
infundibular.
El daño a la neurohipófisis también puede inducir diabetes insípida, aunque en esos casos
suele ser transitoria, al poder seguir segregándose ADH al sistema sanguíneo a través de
la eminencia media. La forma genética más frecuente se caracteriza por un déficit de
ADH que no se manifiesta clínicamente hasta la infancia, o incluso en la edad adulta, de
intensidad variable, aunque pueda ser progresiva. Se asocia a diversas mutaciones en el
gen ADH-neurofisina II, y es de herencia autosómica dominante. Se ha propuesto que la
causa de esta enfermedad es la acumulación de precursores anómalos de ADH dentro de
la neurona, que con el tiempo llevan al daño y a la muerte celular.
En la mayoría de los casos, el centro de la sed está intacto, respondiendo el paciente con
una ingesta hídrica apropiada para mantener la volemia y natremia; excepciones a esta
situación son que esté también afectado el centro de la sed (generalmente por lesiones en
el hipotálamo anterior, cerca del tercer ventrículo) o haya una incapacidad para tener
acceso a agua libre (pacientes con disminución del estado de consciencia, dependientes).
El déficit de AVP puede ser total o parcial.

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En la tabla se resumen las causas más comunes de DI. La mayoría de estas son adquiridas
durante la edad adulta, siendo la cirugía sobre una lesión hipofisaria la más frecuente. Se
presenta con una frecuencia de 18-30% en este tipo de cirugías, y es aún más frecuente
cuando se trata de una cirugía sobre un craneofaringioma. Suele darse en los primeros 2
días posquirúrgicos, con resolución espontánea en los siguientes 2-5 días.
La incidencia de DI permanente tras una cirugía transesfenoidal se estima en un 1-8% .
Los adenomas hipofisarios rara vez producen DI, en los casos en que se presente una
lesión hipofisaria con DI se debe considerar como más probables el craneofaringioma, un
granuloma, una hipofisitis, un depósito metastásico o neoplasias primarias en dicha
localización.
La DI idiopática, que clásicamente suponía el 30-50% de las DI, está bajando en
incidencia conforme mejoran las técnicas de imagen, se ha estimado que hasta un tercio
de las anteriormente etiquetadas como DI idiopáticas presentan anticuerpos dirigidos
contra células secretoras de AVP.
Traumatismos craneoencefálicos graves pueden provocar una DI transitoria hasta en el
20% de los casos , se estima una persistencia de la misma de solo el 7%.
En el embarazo se puede presentar una DI limitada al mismo secundaria a la acción de la
vasopresinasa placentaria.

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Las formas familiares son extremadamente raras. Con más frecuencia se presentan de
forma autosómica dominante (AD), causada por mutaciones en el gen de AVP que
conlleva una acumulación de la proteína precursora de AVP en las células secretoras,
desencadenando un proceso de autofagia, y provocando un desarrollo progresivo de la
DI.
Causas tumorales
- Craneofaringioma
Afecta con la misma frecuencia a niños y a adultos . Es raro que la DI sea el único signo
en el momento del diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico. La DI es casi constante
después de la operación, sobre todo cuando se utiliza la vía alta.
- Metástasis
Las metástasis del tallo pituitario o de la hipófisis responsables de DIOC se producen
con frecuencia en un contexto de cáncer conocido, tanto si se trata de un cáncer de mama
(50%), de pulmón (20%), del tracto digestivo o de la próstata.
- Quistes de la bolsa de Rathke
Los quistes de la bolsa de Rathke son por lo general de pequeño tamaño, intraselares y
asintomáticos. Pueden, más raramente, provocar anomalías funcionales de la hipófisis, en
particular una DI. Los quistes aracnoideos son más infrecuentes.
- Germinomas
En el 40% de los casos, los tumores germinales del sistema nervioso central (SNC) son
supraselares. Se ven sobre todo en niños y adolescentes, en los que suponen la principal
causa de DI; son mucho más infrecuentes en los adultos (segunda o tercera década). A
veces, el diagnóstico de germinoma se establece varios anos ˜ después de la aparición de
una DI y del descubrimiento de un aumento de tamaño del tallo pituitario, por lo menos
en niños o adolescentes. La asociación con una lesión de la glándula pineal es casi
patognomónica. Un déficit hipofisario está presente en el 60% de los casos. Es posible la
extensión al líquido cefalorraquídeo (LCR). El estudio del LCR es, por lo tanto, útil para
el diagnóstico. La elevación anormal de la gonadotropina coriónica humana (hCG) (sérica
y/o en el LCR) confirma el diagnóstico. Más raramente, la alfafetoproteína puede estar
elevada. La citología del LCR también puede ser positiva en aproximadamente un tercio
de los casos. También puede observarse la posibilidad de evolución fluctuante del grosor
del tallo pituitario, que puede llevar al diagnóstico de DI «idiopática». Es pues
indispensable el seguimiento regular para comprobar a distancia la normalidad del tallo
pituitario
- Otras lesiones tumorales menos frecuentes
Los coristomas raramente provocan una DI. Los linfomas primarios del SNC pueden
localizarse en el tallo pituitario o el hipotálamo y causar una DI.

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Lesiones inflamatorias y granulomatosas
- Sarcoidosis
La afectación del SNC es poco frecuente en la sarcoidosis (5%), pero en caso de
afectación neurológica, el hipotálamo y la hipófi- sis se afectan con frecuencia y la DI es
la manifestación reveladora más frecuente de la neurosarcoidosis. La afectación
neurológica se asocia generalmente a la de otros órganos (pulmones, adenopatías), lo que
facilita el diagnóstico. Cuando la lesión se limita a la región hipotalamohipofisaria, el
diagnóstico es más difícil. Una biopsia es a veces indispensable.
- Histiocitosis por células de Langerhans (histiocitosis X o enfermedad de Hand
Schuller-Christian)
Las histiocitosis por células de Langerhans constituyen un grupo heterogéneo de
enfermedades crónicas que se caracterizan por una afectación multiorgánica y
pluritisular. La histiocitosis se revela a veces por una localización neurohipofisaria,
responsable de una DI en el 50% de los casos. Se trata de una causa frecuente (60%) de
tallo pituitario grueso. La afectación pulmonar se observa en el 60% de los casos y es del
tipo de imagen nodular o micronodular. La afectación cutánea es polimórfica: intertrigo
en los grandes pliegues con lesiones fisuradas, vesiculopustulosas, de carácter crónico
evocador, lesiones escamocostrosas crónicas del cuero cabelludo, específicas por su
aspecto supurativo, y lesiones mucosas con ulceraciones gingivales o pápulas erosivas
dolorosas en el vestíbulo vaginal. No debe dudarse en efectuar su biopsia para disponer
de una prueba histológica]. Por último, puede observarse afectación ósea en forma de
lagunas en los huesos largos o del cráneo (15%).
- Enfermedad de Erdheim-Chester
Muy infrecuente, se parece a la histiocitosis. Se producen modificaciones osteoblásticas
en los huesos largos. El examen histológico revela histiocitos cargados de lípidos y
células gigantes. Estas anomalías pueden afectar a diferentes órganos y, en particular, al
tallo pituitario con una DI.
- Histiocitosis no X La enfermedad de Rosai-Dorfman
es una histiocitosis no langherhansiana ganglionar, que a veces se asocia a una hipofisitis

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Diabetes insípida Nefrogenica
La DI nefrogénica (DIN) se produce por una resistencia renal al efecto antidiurético de la
AVP, desarrollándose poliuria hipotónica. La terapia con litio es la causa más común,
presentándose en el 30% de los pacientes que lo reciben de forma crónica. Parece que el
mecanismo subyacente consiste en una interferencia en la cascada de respuesta a AVP,
disminuyendo la expresión renal de aquoporina 2.
Usualmente revierte de forma lenta con la suspensión del tratamiento, pero puede ser
permanente si se produce una nefritis intersticial por litio. La hipocalemia, hipercalcemia
y DM con control ineficiente producen un cuadro adquirido que se corrige con la
normalización de los mismos. El mecanismo subyacente probablemente sea similar al del
litio. De entre las formas familiares, la DIN familiar AR ligada a X es la más frecuente,
provocada por mutaciones sobre el receptor V2, donde se han descrito más de 200
mutaciones. Las que se asocian a pérdida completa de la función se presentan en la
infancia, mientras que las mutaciones con pérdidas parciales pueden presentarse de forma
progresiva, pudiendo producirse el diagnóstico en la edad adulta. Se ha descrito una forma
AR en relación con mutaciones del gen AQP2 que afectan al dominio transmembrana del
canal de agua. También se ha descrito una forma AD, causada por mutaciones en la región
carboxiterminal del dominio intracelular de AQP2
Diabetes insípida Dipsogena
La DI dipsógena (DID) está causada por una excesiva ingesta de fluidos que lleva a una
disminución de la Osmpl por debajo del umbral de secreción de AVP, presentando una
diuresis hipotónica.
La situación mantenida puede modificar el umbral de secreción de AVP y la sensibilidad,
por lo que puede ser difícil de diferenciar, especialmente con formas parciales de DIC.
Algunas están presentes en cuadros psiquiátricos (20% de pacientes con esquizofrenia
tienen DID). Si a estos pacientes se les administran medicamentos que favorecen un
SIADH, presentan con alta probabilidad cuadros de hiponatremia, habitualmente grave.
Rara vez el origen es secundario a una afectación hipotalámica del centro de la sed,
generalmente por sarcoidosis hipotalámica o craneofaringioma, en estos casos las
técnicas de imagen suelen ser normales.

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Manifestaciones Clínicas
La presentación clínica de la DI consiste en poliuria, nicturia y polidipsia de distinta
gravedad, con preferencia por las bebidas frías y emisión de una orina diluida
(clásicamente definida como incolora, inodora e insípida). En situaciones en que el
paciente no cubre los requerimientos hídricos se produce deshidratación e hipernatremia
progresiva y sus consecuencias sobre el SNC, disminución del nivel de conciencia y
convulsiones. Es conveniente que estos pacientes lleven pulseras o medallas indicando su
enfermedad para que sea tenido en cuenta en caso de atención médica por accidente o
enfermedad aguda. En casos graves, en los que se retrasa el diagnóstico y no se instaura
un tratamiento adecuado, pueden llegar a producirse complicaciones urológicas, como
distensión vesical o hidronefrosis. En la DIN también pueden presentarse calcificaciones
intracraneales, retraso mental y del crecimiento.
Diagnostico
Es fundamental una historia clínica detallada. Cuadros como poliuria sin nicturia orientan
a DID, la poliaquiuria de escaso volumen orienta a prostatismo, infecciones urinarias o a
patología vesical; el uso de litio, diuréticos o de otros fármacos también pueden
orientarnos en el cuadro. Cuadros de inicio brusco sugieren DIC, mientras que formas de
presentación progresivas son más típicas de DIN o DID. El primer paso debe dirigirse a
confirmar que el paciente es realmente poliúrico, hasta en un 15% de los pacientes
derivados por poliuria se descarta la misma.
Una diuresis menor de 3 litros descarta el cuadro de DI. Ambulatoriamente, un análisis
básico que incluya osmolaridad plasmática, glucemia, electrólitos (incluyendo calcio
plasmático), osmolaridad urinaria y electrólitos en orina sirve fundamentalmente para
descartar otros cuadros etiológicos (hipocalemia, hipercalcemia o DM mal controlada);
descartados los anteriores, rara vez excluyen un cuadro de DI salvo si la osmolaridad
urinaria excede 600 mOsm/kg1. La osmolaridad plasmática en el límite bajo orienta hacia
DID, mientras que valores elevados lo hacen a DIC y DIN. Una revisión sobre la
bibliografía publicada en cuanto al diagnóstico de los pacientes con poliuria puso de
manifiesto la falta de consenso sobre la prueba a emplear y los puntos de corte para hacer
el diagnóstico diferencial.
En la mayoría de los pacientes será necesaria la realización de una prueba de
deshidratación. El paciente debe permanecer sin aporte hídrico desde unas horas antes de
iniciar la prueba (menos cuanto mayor sea la poliuria) y durante toda la prueba. Se debe
medir cada hora o dos horas el volumen y osmolaridad urinarias, la natremia, Osmpl y
AVP (si se dispone) cada 2 horas. Cuando la osmolaridad urinaria permanece estable dos
o tres muestras consecutivas (inferior a 600 mOsm/kg) y la plasmática sigue aumentando
o es mayor de 295-300 mOsm/kg o [Na+] es mayor de 145-150 mmol/l se considera la
prueba como positiva. A continuación se administra vasopresina (5 UI s.c.) o

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desmopresina (10 mcg intranasal o 4 mcg im o iv) y se monitoriza el volumen y
osmolaridad urinarios durante las siguientes dos horas, finalizando entonces.
La prueba se suspenderá considerándose negativa si se alcanza una osmolaridad urinaria
mayor de 600 mosm/kg1.
En la DIC la osmolaridad urinaria va aumentando durante la prueba gracias a la AVP
residual, pero no alcanza 600 mosm/kg, al administrar desmopresina la osmolaridad
urinaria aumenta notablemente; 15-50% en formas parciales, 100-800% en completas. En
la DIN la osmolaridad urinaria no alcanza 600 mosm/kg y tras la administración de
desmopresina no modifica la osmolaridad urinaria o al menos el incremento es menor del
45%. En la DID el paciente puede concentrar la orina, aunque no suele sobrepasar los
500-600 mOsm/kg, dado que la polidipsia mantenida minimiza el gradiente osmótico de
la médula adrenal, la administración de desmopresina no tiene efecto significativo sobre
la osmolaridad. En algunos pacientes con DIC la prueba puede ser equívoca, ya que son
hipersensibles a la AVP por sobreexpresión del receptor y pueden concentrar
prácticamente al máximo la orina al final de la prueba, de forma que la administración de
desmopresina no modifique la osmolalidad urinaria, simulando una DID.
A la hora de interpretar los valores de concentración de AVP tenemos que tener en cuenta
que los ensayos comercializados disponibles son poco sensibles, especialmente para
valores menores de 3 pg/ml. La AVP se une de forma importante a las plaquetas, por lo
que si no se procesa adecuadamente la muestra puede dar valores falsamente elevados o
disminuidos. La AVP es inestable en plasma, incluso a temperaturas menores de –20ºC.
Con todo esto, si se produce un incremento en la concentración de AVP junto con el
incremento de Osmpl se puede descartar la DIC. Si se producen incrementos de la
osmolalidad urinaria en respuesta a incrementos de AVP, se puede excluir la DIN.
La copeptina es un marcador estable de secreción de AVP. Sin previa deprivación hídrica,
una determinación basal de copeptina mayor de 21,4 picomol/l diferencia la DIN del resto
de DI con una sensibilidad y especificidad del 100%, haciendo innecesaria la prueba de
deshidratación.
Una vez confirmado el diagnóstico de DIC es obligatorio realizar una resonancia
magnética (RM) hipotálamo-hipofisaria para descartar lesiones estructurales. En caso de
no presentar una lesión se considera el diagnóstico de DIC idiopática. Considerar el
origen autoinmune descartando la coexistencia de otras como la autoinmunidad tiroidea,
gástrica, etc. En los casos con diagnóstico de DIC idiopática se debe repetir la RM porque
algunos tumores paraselares como el germinoma pueden presentar DI antes de ser
radiológicamente detectables.

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En el estudio por imagen, La mayoría de los pacientes con DIC presentan anomalía en la
señal hiperintensa característica de la neurohipófisis en el momento del diagnóstico de la
enfermedad; sin embargo, en algunos pacientes dicha señal desaparece durante el
seguimiento, por ello la presencia de la señal hiperintensa no descarta el diagnóstico de
DIC.

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Diagnóstico diferencial
La presencia de poliuria en el postoperatorio de la cirugía hipofisaria puede deberse a
otras causas, además de la DI:
- Poliuria osmótica: debida a la presencia de glucosuria en pacientes con
hiperglucemia, la Osmu puede resultar falsamente incrementada por la glucosuria, y la
natremia estar artefactualmente más baja en presencia de hiperglucemia.
- Excreción durante el postoperatorio de una administración excesiva de líquidos
endovenosos durante el periodo perioperatorio: es muy frecuente. Típicamente la
natremia es normal o baja y no hay aumento de la sed6. Un cuidadoso repaso del
balance hídrico nos dará el diagnóstico.
- Acromegalia: se puede producir incremento de la diuresis tras la resección del
adenoma
Tratamiento
El tratamiento de elección para la DIC es la desmopresina, un análogo sintético de la
AVP, con mínima actividad presora, y el doble de actividad antidiurética.
El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, evitando un número de nicturias
elevadas que provoquen un sueño poco reparador, la poliuria diurna y la sed continua.
La dDAVP se encuentra en general en tres formas:
Vía inyectable, en ampollas de 1 ml con una dosis de 4 μg. Suele emplearse la vía
subcutánea, por ejemplo después de una intervención neuroquirúrgica, con una
posología habitual de 1 a 2 μg x 2/día;
Vía nasal, que requiere dosis entre cinco y diez veces superiores a la vía inyectable,
puesto que la biodisponibilidad es tan sólo del 10 %. Está disponible en dos formas: en
nebulizador, que proporciona 10 μg por pulverización, o mediante un catéter nasal
graduado en frascos de 2,2 ml con dosis de 0,1 mg/ml. La manipulación del caté- ter
requiere la participación activa del paciente y un breve aprendizaje, pero actualmente es
el método de elección y de mayor precisión. En el adulto, la posología habitual es de 10
a 20 μg/día (es decir una pulverización por la mañana y otra por la noche o 0,1 ml
mañana y noche)
Vía oral (la posología debe ser diez veces superior a la vía nasal, puesto que se trata de
un péptido que es hidrolizado en el tracto digestivo).

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La complicación principal es la hiponatremia dilucional, por lo que se debe buscar la
mínima dosis eficaz, indicándole al paciente la necesidad de evitar periodos
prolongados de anuria. La omisión del tratamiento una vez por semana para provocar
una situación de poliuria puede servir de herramienta para prevenir la intoxicación
hídrica. La determinación de electrólitos de forma regular permite asegurar el adecuado
manejo.
En pacientes que tienen alterado el centro de la sed existe una especial dificultad para el
manejo, pues se pierde uno de los feedback indispensables para la titulación de dosis.
En los casos de DIN secundaria a trastorno metabólico debe centrarse el manejo en
mantener una adecuada hidratación hasta solucionar el trastorno subyacente. En los
casos de DIN persistente o de origen familiar se puede considerar el uso de
hidroclorotiazida, antiinflamatorios no esteroideos y la restricción de sal en la dieta. El
uso de desmopresina también puede ser considerado.
En los casos de DID, el único tratamiento racional es la reducción del volumen hídrico
ingerido. Está contraindicado el uso de desmopresina, pues tienen un alto riesgo de
desarrollar hiponatremia.
Clorpropamida
Actúa simultáneamente estimulando la secreción de AVP y aumentando su acción a
nivel renal. La posología inicial es de 100 mg y después se puede aumentar a 250 o 500
mg/día, pudiendo ser eficaz en una toma diaria. Su efecto hipoglucemiante limita sin
embargo su utilización.
Clofibrato Estimula la secreción de AVP, pero la tolerancia digestiva no es buena. La
posología habitual es de 500 mg x 4/día.
Tiacídicos Paradójicamente pueden reducir la diuresis al provocar una depleción sódica
moderada, a una posología de 50 a 100 mg/día. Reducen la depuración del agua libre, y
después de una fase de diuresis inicial, pueden disminuir la poliuria a la mitad. A veces,
es necesario asociar un régimen pobre en sodio y un suplemento potásico.
Carbamazepina
Actualmente, es el mejor tratamiento oral de las formas parciales; se tolera bien y es
eficaz en dosis de 200 a 600 mg/día. Actúa simultáneamente estimulando la secreción
de AVP y aumentando su acción a nivel renal.

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Evolucion
Amat Madramany describe la importancia del seguimiento, con un caso de un
trastorno del eje hipotálamo hipofisario en un niño de 10 años que comenzó con
diabetes insípida y evolucionó a un panhipopituitarismo. En estos casos siempre se debe
sospechar una lesión hipotalámica oculta y realizar seguimiento. A los 3 años, se
detectó la aparición de lesiones en el tallo hipofisario. Los marcadores tumorales fueron
negativos pero la lesión creció y fue biopsiada. El resultado anatomopatológico fue de
hipofisitis linfocitaria. En el seguimiento hubo un aumento de los marcadores
tumorales, por lo que se realizó una nueva biopsia que fue diagnóstica de germinoma.
La hipofisitis linfocitaria es muy rara en estas edades y algunos casos son
diagnosticados finalmente de germinoma. El interés radica en resaltar la importancia del
seguimiento de los casos de diabetes insípida central y en cuestionar un posible
diagnóstico de hipofisitis linfocitaria, o infundibuloneurohipofisitis linfocitaria.

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DIABETES INSIPIDA EN EL EMBARAZO
Los pocos datos disponibles sugieren una prevalencia de alrededor de 4 casos por 100.000
embarazos. La cifra real es probablemente mayor, sin embargo, ya que es probable que
muchos desapercibido, ya sea por la naturaleza subclínica de DI, o porque algunos
obstetras pueden pasar por alto este diagnóstico.
Por definición, los pacientes con DI eliminan grandes cantidades (> 2 - 2,5 L por 24 horas,
o de 30 a 40 ml / kg de peso corporal) De orina hipotónica, hipo osmolar (<250-300
mOsm / kg de H2O).
Durante el embarazo normal, la gonadotropina coriónica humana (HCG) disminuye el
umbral de osmolalidad plasmática al que AVP liberación y sed se desencadenan . Esto
contribuye a la reducciones en natremia (en aproximadamente 5 mmol / L) y osmolalidad
plasmática (En aproximadamente 10 mOsmol / kg).
La placenta desempeña otro papel importante en la homeostasis del agua durante el
embarazo produciendo vasopresinasa (una aminopeptidasa derivada de trofoblasto), que
inactiva las Vasopresina . La vasopresinasa se produce tan pronto como la séptima
semana de gestación, alcanzando su concentración máxima durante el tercer trimestre. A
las 22-24 semanas de embarazo, la degradación de vasopresina alcanza una meseta que
persiste hasta el nacimiento.
Diagnostico
La investigación de un estado poliurodópico durante el embarazo debe primero saber que
sea secundario a la poliuria hipotónica y no a la poliuria osmótica (por ejemplo,
comprobando la glucosuria).
En efecto, la osmolaridad urinaria es baja en esta configuración (<300 mOsm / L),
contrastando con alta osmolalidad plasmática (> 280 mOsm / L) y con bastante altos
niveles séricos de sodio (a menudo> 140 mmol / L), que en el contexto del embarazo, es
inusual (la natremia es generalmente en rango inferior de lo normal durante el embarazo).
Si se confirma la poliuria hipotónica, la polidipsia primaria, en ausencia de trastornos
psiquiátricos, un diagnóstico de DI auténtico se puede hacer. El ensayo AVP no es
contributivo, y copeptina no ha sido reportado en este contexto de DI.
Una prueba de privación de agua está contraindicada durante embarazo debido al riesgo
de hipernatremia, Trastornos y daño fetal.
Diabetes Transitorio del Embarazo
El DI transitorio del embarazo es confirmado por la terapia eficacia de dDAVP, que
aumenta la osmolaridad urinaria y r educe la diuresis (vasopresinasa no inactiva dDAVP)
Y por el hecho de que dDAVP puede ser retirado con seguridad en el postparto. Lo que
no ocurre en los pacientes con insuficiencia cardiaca preexistente.

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La DI transitoria del embarazo, o DI gestacional, generalmente ocurre durante el tercer
trimestre. Es la forma más común de DI durante el embarazo y es por lo tanto el primer
diagnóstico a ser considerado.
La diabetes insípida transitoria del embarazo se asocia con un aumento de la
concentración de vasopresinasa, secundaria a un aumento de la producción placentaria,
en caso de múltiples embarazos por ejemplo, o alteración de la vasopresinasa hepática
degradación debida a la preeclampsia, la eclampsia o el síndrome HELLP
La actividad de vasopresinasa generalmente disminuye después del parto y se convierte
en indetectable dentro de 5-6 semanas postparto.
Casos de DI aislada que no se producen al final del embarazo pero en el postparto
inmediato también se han descrito, de nuevo relacionado con un aumento de la actividad
de la vasopresinasa. Esta situación debe ser distinguido de la DI asociada con Sheehan o
con hipofisitis linfocítica, que es también más frecuentes en el postparto; Estas formas
se asocian a menudo con otros trastornos de la hipófisis y persisten después del parto.
Los síntomas se resuelven espontáneamente y la respuesta al líquido se normaliza en las
semanas posteriores al parto, confirmando el diagnóstico de DI transitoria del embarazo.
La DI no suele repetirse durante los embarazos subsiguientes.
Diabetes Insipida Central
Durante el embarazo normal, la liberación de AVP aumenta para mantener reabsorción
de agua y así evitar la poliuria. Sin embargo, cuando la secreción de AVP se ve
afectada, ya sea por el inicio de DI (debido Neuroinfundibulitis del embarazo, por
ejemplo) o debido a la preexistencia subclínica DI (central o nefrogénica), el embarazo
puede desenmascarar poliuria y polidipsia.
Las causas comunes de DI central incluyen tumores, infiltraciones pituitarias, secuelas
de infundibulitis y anomalías genéticas.
Diabetes Insipida Nefrogenica
La diabetes insípida nefrogénica, debido a la hormono resistencia, puede ser familiar
(asociado con mutaciones de la genes de vasopresina o acuaporina) o adquiridos
(secundarios a trastornos renales crónicos, como enfermedad renal poliquística), o ser
un efecto adverso de la terapia de litio.
La poliuria es compensada por polidipsia equivalente y no pueden ser tratados con
DDAVP porque, por definición, los riñones son insensibles a vasopresina.

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TRATAMIENTO
DDAVP (desmopresina) es el pilar del tratamiento para DI durante el embarazo, ya sea
transitorio o preexistente, y si está desenmascarada o exacerbada por el embarazo.
Diferente a vasopresina, este análogo de AVP es resistente a la vasopresinasa
Cuando la DI central preexistente es controlada por dDAVP antes la concepción, el
tratamiento puede continuar durante el embarazo, aunque a veces es necesario aumentar
la dosis.
DDAVP es normalmente administrado por vía intranasal o sublingual, pero a veces
tiene que ser inyectado . Para la administración nasal, el paciente puede utilizar un tubo
graduado (que permite una cantidad variable de producto a administrar) o un aerosol
nasal, cada inyección aproximadamente 10 g de fármaco. La ruta sublingual tiene la
ventaja de una administración más simple y más discreta. La dosis se adapta a los
síntomas, con el objetivo de eliminar el síndrome poliurodípsico sin riesgo de
sobredosis.
Es usual que la propia paciente que encuentre la dosis óptima; ella debería primero a
aumentar gradualmente la dosis de la tarde hasta que ya no tiene que levantarse por la
noche para beber y orinar, y luego para que use el mismo procedimiento durante el día.
El principal efecto adverso de dDAVP es la intoxicación por agua debido a una
sobredosis, lo que conduce a un desajuste entre la eliminación de agua (Limitado por la
desmopresina, que bloquea la diuresis del agua) y un mayor volumen de ingesta de
agua, resultando en hemodilución. Esto puede causar dolor de cabeza y náuseas, y
hiponatremia.
Debe aconsejarse a los pacientes que suspendan el tratamiento si experimentan náuseas
o dolor de cabeza. Debido al riesgo de intoxicación por agua y hemodilución.
Los pocos datos disponibles sobre la seguridad de dDAVP para la madre y el niño no
nacido son tranquilizadores.
La terapia con hidroclorotiazida puede continuar en caso de DI nefrogénica, que puede
crear problemas difíciles durante el parto si resulta imposible equilibrar la abundante
poliuria por la ingestión de líquidos equivalente.

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