(2020-03-10) ¿ABUSAMOS DE LA VITAMINA D? (DOC)

¿Abusamos de la Vitamina D?
Trabajo realizado por:
Alejandro Balongo Gutiérrez. MIR de Primer Año MFyC. Centro de Salud Rebolería.
Daniel Sánchez Ruiz. MIR de Primer Año MFyC. Centro de Salud Fernando el Católico.

Índice.
1. Introducción.
a. Bioquímica y metabolismo.
b. Acciones fisiológicas de la vitamina D.
c. Absorción y fuentes.
i. Síntesis cutánea.
ii. Alimentos naturales.
iii. Alimentos funcionales.
d. Requerimientos de vitamina D.
e. Epidemiología y déficit.
i. Déficit de vitamina D.
ii. Epidemiología.
2. Patologías relacionadas.
a. Relación entre los niveles de vitamina D y otras patologías.
b. Manifestaciones clínicas.
i. Osteomalacia.
3. Medición en suero de niveles de vitamina D.
a. Niveles deseados de vitamina D. Comparativa entre valores
de referencia.
b. Cuando pedir los niveles de vitamina D.
c. Seguimiento.
4. Suplementación farmacológica.
a. ¿Cuándo y a quién?
b. ¿Hasta cuándo?
c. ¿Cómo?
i. Insuficiencia renal.
ii. Insuficiencia hepática.
iii. Otras vías de suplementación.
d. Dosificación.
i. Poblaciones especiales.
ii. Intoxicación vitamina D.
5. Discusión.
6. Conclusiones.
7. Recursos.
8. Bibliografía.

1. Introducción
La vitamina D participa en la homeostasis calcio-fósforo del organismo. Su deficiencia
mantenida origina el raquitismo en el niño y la osteomalacia en el adulto. Pero
además, en los últimos años se ha observado que la vitamina D influye en un número
importante de procesos fisiológicos, especialmente en relación con el sistema inmune.
Así, diversas enfermedades como el cáncer, la esclerosis múltiple, la enfermedad
inflamatoria intestinal, la hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad cardiovascular se
han relacionado con niveles bajos de la vitamina (1).
Para mantener la salud ósea y la integridad del sistema inmune y muscular del
individuo es esencial conseguir unos niveles adecuados de 25 (OH) vitamina D. Los
depósitos corporales provienen sobre todo de la síntesis cutánea de la hormona,
inducida por la radiación solar. Además, también proviene de alimentos, en especial de
los aceites de pescado. En las sociedades occidentales los alimentos ricos en vitamina
D se consumen escasamente. En la actualidad la industria alimentaria enriquece la
leche, la margarina, los cereales y algunas bebidas con diferentes cantidades de esta
vitamina. A pesar de la síntesis cutánea y de la dieta se estima que más del 50% de la
población está en riesgo de padecer deficiencia de vitamina D2. Este riesgo es mayor
en adolescentes, ancianos y en cualquier individuo que no reciba suficiente luz solar
(1).
a. Bioquímica y metabolismo de la vitamina D.
La vitamina D es una hormona muy antigua en la evolución. Se ha demostrado que un
fitoplancton de la especie Emiliani huxleii, el cual ha existido en el océano Atlántico
desde hace más de 750 millones de años, tiene la capacidad de producir vitamina D
cuando se expone a la luz solar. La vitamina D se encuentra en la naturaleza en dos
formas: ergocalciferol o vitamina D2 y colecalciferol o vitamina D3. En el hombre la
mayoría de la vitamina proviene de la transformación cutánea del 7-dehidrocolesterol
en colecalciferol en presencia de la luz solar. Durante la exposición a la luz ultravioleta
de longitud de onda entre 290-315 nm, los fotones son absorbidos por el 7-
dehidrocolesterol de la membrana de las células de la epidermis y la dermis. La
absorción de la radiación ultravioleta abre el anillo B del 7-dehidrocolesterol,
formando el precolecalciferol (1).
Esta sustancia es inestable y rápidamente se convierte en colecalciferol. A medida que
la vitamina D3 se sintetiza, se libera al espacio extracelular y penetra en el lecho
vascular de la dermis. Unida a la proteína transportadora de vitamina D, el
colecalciferol llega al hígado (1).
Además de la síntesis cutánea, la vitamina D puede obtenerse a partir de los alimentos,
tanto de origen animal (colecalciferol) como de origen vegetal (ergocalciferol). Al ser
sustancias liposolubles requieren la presencia de sales biliares para su absorción. Se
absorben en el 80% de la dosis administrada fundamentalmente en el yeyuno, aunque
también parcialmente en el duodeno. Tanto el ergocalciferol como el colecalciferol de
la dieta llegan al hígado unidos a la proteína transportadora de vitamina D (1).

Independientemente de si la vitamina es sintetizada en la piel o se obtiene de los
alimentos, para ejercer sus acciones metabólicas necesita de dos hidroxilaciones. La
primera hidroxilación se realiza en la posición 25 de la molécula, mediante la 25-
hidroxilasa en el hígado. La 25 (OH) vitamina D formada pasa a la sangre, y unida a la
proteína transportadora llega al riñón. En el túbulo renal proximal se hidroxila en
posición 1, mediante la 1-hidroxilasa, dando lugar a la vitamina activa: 1,25 (OH)2
vitamina D o calcitriol. También en el riñón se produce la 24,25 (OH)2 vitamina D por la
acción de la 24-hidroxilasa. Esta vitamina es mucho menos activa. Su papel biológico
no es del todo bien conocido (1).
Una vez ejercida su acción, la vitamina D se inactiva en el hígado mediante una gluco y
sulfoconjugación. Prácticamente en su totalidad se elimina por vía biliar, sufriendo un
ciclo enterohepático (1).
b. Acciones fisiológicas de la vitamina D.
Las acciones de la vitamina D son múltiples (tabla 1). Actúa a través del receptor
específico perteneciente a la superfamilia de receptores nucleares hormonales (VDR).
Regula la transcripción génica por homodimerización y heterodimerización con el
receptor X (RXR), receptor específico del ácido 9-cis-retinoico. El elemento de
respuesta al que se une el dímero VDR-RXR se denomina elemento de respuesta a
vitamina D (VDRE). El complejo se une al ADN y regula la transcripción de diversos
genes (1).
Tabla 1. Funciones de la vitamina D.
1. Mantiene la concentración de calcio intracelular y extracelular en rango
fisiológico. Para ello:
a. Estimula la resorción ósea.
b. Induce el paso de stem cell a osteoclastos maduros.
c. Aumenta la absorción intestinal de calcio.
d. Aumenta la síntesis de proteína transportadora de calcio intestinal.
e. Aumenta la absorción intestinal de fósforo.
f. Aumenta la reabsorción renal de fósforo y calcio.
2. Actúa como agente antiproliferativo en cultivo de células tumorales.
a. Induce su diferenciación.
b. Aumenta la apoptosis de líneas cancerosas.
3. Actúa sobre el sistema inmune.
a. Induce la diferenciación de monocitos a macrófagos.
b. Aumenta la tasa de fagocitosis.
c. Aumenta la producción de enzimas lisosomales.
d. Disminuye la producción de la interleucina 2 (IL 2).
e. Aumenta la IL 10.
4. Inhibe la proliferación y diferenciación de queratinocitos en la piel.
5. Reduce la actividad de la renina plasmática y los niveles de A2.
Tabla adaptada de (1).

La acción principal de la vitamina D consiste en aumentar la absorción intestinal de
calcio y fósforo. En el intestino estimula el reclutamiento de los canales de calcio
presintetizados hasta el borde en cepillo del enterocito. Además, induce la expresión
de proteínas transportadoras de calcio o calbindinas, cuya función consiste en el paso
del calcio a través del enterocito. Por último, facilita la entrada de calcio a la
circulación desde la zona basolateral de la célula del intestino, mediante una bomba
ATP dependiente de vitamina D (1).
En el hueso la vitamina D estimula directamente, mediante su unión al receptor VDR,
la diferenciación de osteoblastos y la producción de proteínas de unión al calcio óseo,
como la osteocalcina y la osteopontina. También, actuando sobre los osteoblastos,
induce la producción de citoquinas y factores de crecimiento, que estimulan la
actividad y la formación de los osteoclastos. Además, promueve la diferenciación de
condrocitos. En definitiva, por todas estas acciones, la vitamina D aumenta la actividad
y el número de osteoclastos, movilizando calcio óseo (1).
Por último, en el riñón aumenta la reabsorción de calcio por un mecanismo similar al
descrito a nivel intestinal. El calcitriol incrementa los niveles del transportador de
membrana (EcaC), aumenta los niveles de calbindinas para el transporte transcelular y
activa el paso de calcio a través de la membrana basolateral. La producción hepática
de 25 (OH) vitamina D es sustrato dependiente y no está regulada hormonalmente.
Por el contrario, la síntesis de 1,25 (OH)2 vitamina D se estimula por la hormona
paratiroidea (PTH), hipocalcemia e hipofosfatemia. Además, las hormonas sexuales,
prolactina, hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento similar a la insulina 1
(IGF-1) aumentan la producción renal del metabolito activo. La hipocalcemia aumenta
la producción de 1,25 (OH)2 vitamina D inducida por PTH, para mantener los niveles de
calcio plasmático dentro de la normalidad. Por el contrario, la hipercalcemia reduce la
síntesis de la vitamina. Además, la disminución de la fosfatemia aumenta, y su
incremento reduce la producción de la vitamina activa (1).
c. Absorción y fuentes de la vitamina D.
Desde un punto de vista teórico, conociendo la fisiopatología de la vitamina D, se
pueden considerar varias fuentes principales de la vitamina: síntesis cutánea,
alimentos naturales, alimentos funcionales y suplementos farmacológicos (1).
i. Síntesis cutánea.
La piel es la mayor fuente de vitamina D. Para la mayoría de la población el 90-95% de
los depósitos corporales dependen de la síntesis cutánea por la exposición solar. Un
adulto de raza blanca expuesto a la luz solar o a una lámpara de luz ultravioleta
produce 1 ng de colecalciferol/cm2 de piel. Aunque el contenido de 7-
dehidrocolesterol disminuye con la edad, los ancianos expuestos a la luz solar son
capaces de satisfacer sus necesidades de vitamina D (1).
Se estima que la exposición solar de 5-15 minutos/día en cara y brazos durante la
primavera, verano y otoño es capaz de mantener los depósitos de la vitamina en

niveles adecuados. La exposición prolongada o en grandes zonas del organismo no ha
demostrado la producción en exceso de colecalciferol a niveles capaces de causar
intoxicación. Esto es debido a que durante la exposición solar parte de la previtamina
D3 se isomeriza a varios fotoproductos que tienen escasa actividad en el metabolismo
calcio-fósforo (1).
Se han descrito varios factores que influyen en la síntesis cutánea de vitamina D. En
primer lugar, depende de la cantidad de 7-dehidrocolesterol en la epidermis. Los
ancianos presentan menor cantidad de 7-dehidrocolesterol en su piel. Así, un individuo
mayor de 70 años expuesto a la misma cantidad de luz solar produce un 25% de la
vitamina D que una persona de 20 años. En segundo lugar, depende de la cantidad de
melanina. Las personas con mayor contenido de melanina requieren exposiciones más
prolongadas al sol para sintetizar la misma cantidad de colecalciferol. Esto es debido a
la capacidad de la melanina de absorber los fotones solares. De igual forma, las cremas
con protección solar absorben las radiaciones antes de que éstas penetren en la piel.
Cremas protectoras con un factor superior al 8 reducen la capacidad de la piel para
producir vitamina D en un 95%. Cremas con factor de protección de 15 reducen su
capacidad en más del 98%. Por último, la propia intensidad de la luz solar, que varía
según la hora del día, la estación y la latitud, son factores que influyen en la síntesis
cutánea de vitamina D. Durante el invierno los rayos solares entran en la tierra con un
ángulo más oblicuo. En esta situación más cantidad de fotones son absorbidos por la
capa de ozono. De igual forma, durante las primeras horas de la mañana y las últimas
de la tarde el ángulo con el que penetran los rayos solares en la tierra es más oblicuo.
Por ello, se recomienda tomar el sol desde las 10:00 a las 15:00 h. En latitudes
superiores a los 37º al norte y al sur del Ecuador, especialmente durante los meses de
invierno, el número de fotones que alcanza la superficie terrestre es menor. En estas
situaciones la síntesis de vitamina D en la piel es prácticamente nula (1).
A pesar de los beneficios conocidos de la exposición solar sobre los depósitos
corporales de vitamina D, en la actualidad se recomienda prudencia a la hora de tomar
el sol por el riesgo de cáncer de piel y de envejecimiento precoz. Sin embargo, se sabe
que si la exposición solar causa un ligero eritema, e inmediatamente después se aplica
una crema de protección solar, el riesgo para la piel es mínimo (1).
ii. Alimentos naturales.
Muy pocos alimentos contienen vitamina D. Los ácidos grasos del pescado marino
representan la fuente más rica de colecalciferol, siendo el salmón la fuente principal,
por ser el más frecuentemente consumido. Los huevos, la mantequilla, el hígado y
otras vísceras son también alimentos que contienen la vitamina, pero su consumo es
escaso por su alto contenido en. La cantidad de vitamina D en los alimentos es estable
y no se destruye por el calor, ni por los procesos tecnológicos (1).
iii. Alimentos funcionales.
En países donde el consumo de aceites de pescado es escaso, la mayor fuente dietética
de vitamina D son los alimentos funcionales; éstos son alimentos básicos a los cuales la

industria alimentaria les añade uno o más nutrientes esenciales, estén o no contenidos
normalmente en ese alimento, con el propósito de prevenir o corregir una deficiencia
demostrada de uno o más nutrientes en toda la población o en un grupo específico de
la misma. Así, en el mercado se pueden encontrar alimentos fortificados con calcio,
vitamina D, ácido fólico, vitaminas del grupo B, E, C y fibra. Los zumos, la leche y otros
lácteos se enriquecen con calcio. Otros alimentos como la leche, mantequilla,
margarina y cereales del desayuno se fortifican con vitamina D (1).
La industria alimentaria utiliza tanto el ergocalciferol como el colecalciferol para
enriquecer los alimentos, aunque el uso de este último es más frecuente. En Canadá la
leche, la margarina y los zumos están enriquecidos con vitamina D por ley. La leche
aporta 400 UI/250 ml, la margarina 530 UI/100 g y los zumos y bebidas similares 100-
400 UI/1.000 kcal. En EE.UU. la fortificación de los alimentos con vitamina D no es
obligada, a menos que lo indique el etiquetado. El contenido de vitamina no se expresa
en microgramos o unidades internacionales, sino como porcentaje de ingesta
adecuada para individuos adultos (AI = 400 UI). En el resto de los países, entre los que
se incluye España, la fortificación de alimentos con vitamina D es escasa. Algunas
leches, especialmente la desnatada y semidesnatada, algunos zumos y cereales se
enriquecen con cantidades variables de vitamina (1).
En países como EE.UU. los alimentos funcionales contribuyen a un 30% y un 40% de la
ingesta de vitamina D de los hombres y las mujeres, respectivamente. La
suplementación de estos alimentos aumenta la ingesta diaria de vitamina D de la
población aproximadamente en 800-1200 UI/ día (1).
A pesar de que la fortificación de los alimentos ha demostrado su utilidad a la hora de
aumentar la ingesta de esta vitamina en la población, tal como se realiza en la
actualidad presenta algunos inconvenientes. Por un lado, se enriquece principalmente
la leche. Sin embargo, la leche no es un alimento uniformemente consumido por toda
la población, especialmente el consumo es escaso en individuos de alto riesgo, como
los de raza afroamericana y los vegetarianos. Por otro lado, el contenido de vitamina D
de la leche fortificada varía significativamente con el procedimiento utilizado y con el
momento en el que se enriquece durante el procesado. Además, en los últimos años
existe una tendencia a disminuir la ingesta de leche de la población. Esta desventaja
podría solventarse fortificando todos los productos lácteos, incluidos los yogures,
quesos y otros derivados lácteos. Por último, en la mayoría de los países la fortificación
con vitamina D no es obligatoria, lo que condiciona que el contenido de la vitamina,
incluso en los alimentos enriquecidos, sea muy variable (1).
d. Requerimientos de vitamina D.
Los requerimientos nutricionales se definen como la cantidad de cada uno de los
nutrientes que el individuo necesita para obtener un estado de salud óptimo. Varían
en función de la edad, sexo y características fisiológicas, como el embarazo y la
lactancia. El “Food and Nutrition Board” del Instituto de Medicina de EE.UU.
recientemente ha revisado el concepto clásico de ingesta recomendada los nutrientes.
En la actualidad se recomienda utilizar el término DRI (Dietary Reference Intake) de

EE.UU. y Canadá o el DRV (Dietary Reference Value) de Europa, que se refieren a la
cantidad de un nutriente que debe contener la dieta para prevenir las enfermedades
deficitarias, reducir el riesgo de enfermedades crónicas y conseguir una salud óptima
(1).
Cuando no hay evidencia científica suficiente del requerimiento medio estimado de un
nutriente específico, como es el caso de la vitamina D, se establece el concepto de AI
(Adequate Intake). En el lactante la AI para vitamina D se basa en la ingesta media
suministrada por la leche materna cuando ésta es la única fuente de alimentación. En
el niño y en el adulto la AI se refiere al nivel de ingesta de la vitamina D que mantiene
concentraciones plasmáticas de 25 (OH) vitamina D por encima del valor obtenido en
presencia de raquitismo u osteomalacia, independientemente de la exposición solar.
Aunque la ingesta recomendada se refiere a la ingesta media diaria que un individuo
debe alcanzar, las cantidades ingeridas pueden variar día a día. Generalmente se
valora la ingesta en períodos de 7-15 días, de tal forma que en el curso del tiempo la
cantidad consumida coincida con las recomendaciones. Además, para algunos
nutrientes se ha establecido un máximo seguro de ingesta o ingesta máxima tolerada
(Tolerable Upper Intake Level [UL]). Se refiere al nivel de ingesta por encima del cual
puede existir riesgo para la salud. El UL se establece como guía para limitar la ingesta
del nutriente en forma de alimentos fortificados y/o suplementos nutricionales. En la
tabla 2 se muestran los valores de ingesta adecuada e ingesta máxima tolerada para la
vitamina D en función de la edad, sexo, embarazo y lactancia (1).
Tabla 2. Requerimientos nutricionales de vitamina D.
AI (microgramos/día) UL (miligramos/día)
Lactante.
- 0-6 meses.
- 7-12 meses.
5
5
25
25
Niños.
- 1-3 años.
- 4-8 años.
5
5
50
50
Mujeres.
- 9-13 años.
- 14-18 años.
- 19-50 años.
- > 51 años.
5
5
5
10-15
50
50
50
50
Hombres.
- 9-13 años.
- 14-18 años.
- 19-50 años.
- > 51 años.
5
5
5
10-15
50
50
50
50
Embarazo y Lactancia.
- < 18 años.
- 19-50 años.
5
5
50
50
e. Epidemiología y déficit de vitamina D.

i. Déficit de vitamina D.
El estudio NHANES III ha demostrado que la ingesta de vitamina D de la población
americana alcanza la ingesta recomendada únicamente en los niños de 6-11 años, pero
no en la adolescencia ni en el adulto. La ingesta varía no sólo con la edad, sino también
con el sexo, raza y con el hecho de realizar dietas especiales. En la tabla 3 se muestra la
población expuesta a riesgo de déficit de vitamina D (1).
Tabla 3. Población expuesta a riesgo de déficit de vitamina D.
1. Ingesta deficitaria.
a. Niños, adolescentes y ancianos.
b. Baja exposición a la luz solar.
c. Intolerancia a la lactosa.
d. Dietas para perder peso.
e. Dietas vegetarianas.
f. Anorexia nerviosa.
g. Cirugía bariátrica.
2. Aumento de los requerimientos.
a. Embarazo y lactancia.
3. Enfermedades crónicas.
a. Enfermedades intestinales: cirugía bariátrica, resecciones intestinales.
b. Enfermedades hepáticas.
c. Enfermedades renales.
d. Trasplante de órganos sólidos.
4. Tratamiento farmacológico.
a. Corticoides y anticomiciales.
En relación con la edad la población de mayor riesgo de deficiencia son los ancianos.
Con la edad los niveles de 7-dehidrocolesterol de la piel disminuyen, la exposición solar
es menor y la capacidad de síntesis cutánea del colecalciferol es un 25% inferior.
Además, la mayoría de los individuos mayores de 70 años ingieren menos alimentos
ricos en vitamina D. Sin embargo, en esta edad la ingesta de suplementos de vitaminas
y minerales es mayor, al menos en la población americana (1).
En relación con el sexo, los hombres ingieren mayor cantidad de vitamina D
proveniente de los alimentos naturales. Sin embargo, las mujeres mayores de 50 años
tienden a consumir más frecuentemente nutrientes enriquecidos con la vitamina (1).
En lo que respecta a la raza, la población afroamericana presenta niveles plasmáticos
menores de 25 (OH) vitamina D. La causa es doble: por un lado, la mayor cantidad de
melanina de la piel absorbe parcialmente los rayos ultravioletas, disminuyendo la
síntesis cutánea de la vitamina, y por otro la intolerancia a la lactosa es más frecuente
en este grupo de individuos, por lo que el consumo de leche es menor. De igual forma,
los hispanos, por su dieta pobre en lácteos y pescado, los asiáticos por un aumento en
la actividad de la 24-hidroxilasa renal y los árabes por el uso del burka presentan
también niveles menores de 25 (OH) vitamina D. Por último, los individuos

vegetarianos estrictos tienden a presentar depósitos bajos de la hormona. Estos
individuos no ingieren alimentos ricos en vitamina D, y además el alto contenido en
fibra y fitatos de su dieta dificulta la absorción de calcio y vitamina D por el intestino
(1).
ii. Epidemiología.
La prevalencia de déficit de vitamina D es variable en las diferentes poblaciones
estudiadas, en función de los niveles de 25 (OH) vitamina D definidos a este objeto y
de las características de las poblaciones (sedentarismo, estación, edad y sexo)
seleccionadas. Aproximadamente el 52% de los varones y el 86% de las mujeres de la
población de edad mayor (> 80 años) de nuestro país, incluida en el estudio SENECA
realizado hace una década en Europa, tenía niveles bajos de 25 (OH) vitamina D,
especialmente durante los meses de invierno. Estos porcentajes son inferiores a otras
nacionalidades. En sujetos más jóvenes que superan los 40 años de edad y que tienen
fractura de cadera, la deficiencia de vitamina niveles séricos de 25 (OH) vitamina D <
50 nml/l ha sido descrita en el 63% de los fracturados frente al 25% de los no
ingresados de la misma edad (1).
Sorprende que incluso en algunas poblaciones de adolescentes la
deficiencia/insuficiencia de vitamina D descrita haya llegado al 42%. Recientemente se
ha realizado un estudio internacional con mujeres postmenopáusicas diagnosticadas
de osteoporosis, estimándose que el 64% de ellas se encontraban por debajo del nivel
recomendado de 30 ng/ml, y sugiriéndose la necesidad de un esfuerzo de salud pública
para subsanar este problema (1).
2. Patologías relacionadas.
a. Relación entre los niveles de vitamina D y otras patologías.
El receptor nuclear de la vitamina D predomina en el enterocito y en el osteoblasto. Sin
embargo, su presencia se ha identificado en casi todas las células del organismo,
incluyendo cerebro, corazón, piel, células beta del páncreas, gónadas, próstata, mama,
colon y células del sistema inmune. Se ha demostrado que la 1,25 (OH)2 vitamina D
interviene en el crecimiento y la maduración, estimula la secreción de insulina, inhibe
la producción de renina y modula la función del linfocito B, T y macrófago (1).
Diferentes enfermedades crónicas se han ligado directamente al déficit de vitamina D,
especialmente la diabetes mellitus tipo 1, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple,
la enfermedad de Crohn, la psoriasis, el cáncer de próstata, de mama, de ovario y de
colon, la HTA y la enfermedad metabólica ósea. Con relación al hueso, la deficiencia de
vitamina D tiene un efecto muy variable, desde el clásico raquitismo infantil hasta la
enfermedad metabólica ósea silente con mayor riesgo de fractura (1).
En presencia de déficit de vitamina D únicamente un 10-15% del calcio y un 50-60% del
fósforo de la dieta se absorben. Esto origina una caída transitoria en el calcio ionizado,
el cual estimula la síntesis y secreción de PTH para ser inmediatamente corregido.
Además, el hiperparatiroidismo secundario estimula la producción renal de calcitriol,

por lo que los niveles de la 1,25 (OH)2 vitamina D permanecen normales o ligeramente
elevados. Tanto la PTH como la 1,25 (OH)2 vitamina D interactúan con su receptor en
los osteoblastos maduros, induciendo la expresión de RANKL22. La PTH también
disminuye la expresión de osteoprotegerina en los osteoblastos. Como resultado
aumenta la producción y maduración de osteoclastos y la liberación del ácido
hidroclórico y colagenasas. Todo ello origina movilización del calcio de los depósitos
óseos, por lo que la concentración plasmática de calcio es normal. Además, el
hiperparatiroidismo secundario induce una pérdida de fósforo en la orina,
disminuyendo los niveles del electrolito en plasma. El resultado es un producto calcio-
fósforo inadecuado, lo que contribuye a un defecto de la mineralización de la matriz
ósea (1).
En el niño la forma más grave del déficit de vitamina D se presenta con síntomas y
signos de raquitismo clásico. Aparece retraso del crecimiento, deformación ósea en
especial de los huesos largos y mayor riesgo de fractura (1).
En el adulto con mayor presencia de hueso mineralizado las deformidades óseas no se
producen. Sin embargo, el osteoide no se mineraliza de forma adecuada, dando lugar a
la osteomalacia. Como ocurre en la osteoporosis, los enfermos con osteomalacia
presentan una densidad mineral ósea baja medida por densitometría de doble energía
de rayos X (DXA), y un riesgo aumentado de fractura. A diferencia de la osteoporosis, la
osteomalacia produce dolores óseos generalizados y debilidad muscular proximal. En
algunas ocasiones por la presencia del dolor la enfermedad se confunde con la
miositis, la fibromialgia o el síndrome de fatiga crónica. Se han realizado varios ensayos
clínicos para investigar los efectos de la vitamina D asociada o no a calcio y otros
fármacos sobre el metabolismo óseo (1).
b. Manifestaciones clínicas del déficit de vitamina D.
Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina D dependen de la gravedad y
la duración de la deficiencia. La mayoría de los pacientes con deficiencia moderada a
leve de vitamina D, es decir, con niveles e suero de 25 (OH) vitamina D entre 15 y 20
ng/ml son asintomáticos. El calcio, fósforo y fosfatasa alcalina suelen ser normales en
suero. Se ha informado que los niveles séricos de hormona paratiroidea (PTH) están
elevados en hasta un 40 y 50% de los pacientes con niveles séricos de 25 (OH) vitamina
D inferiores a 20 y 10 ng/ml, respectivamente (2, 3).
Los pacientes con baja vitamina D y elevaciones secundarias de la PTH tienen un mayor
riesgo de tener pérdida ósea acelerada y fracturas (2, 4-6).
Con una deficiencia severa prolongada de vitamina D, hay una absorción intestinal
reducida de calcio y fósforo y se produce hipocalcemia, que causa hiperparatiroidismo
secundario, que conduce a fosfaturia, desmineralización de los huesos y, cuando se
prolonga, osteomalacia en adultos y raquitismo y osteomalacia en niños. Los síntomas
asociados pueden incluir dolor y sensibilidad en los huesos, debilidad muscular,
fracturas y dificultad para caminar (2).
i. Osteomalacia.

La osteomalacia puede ser asintomática y presentarse radiológicamente como
osteopenia. También puede producir síntomas característicos, independientemente de
la causa subyacente, incluyendo dolor difuso en los huesos y las articulaciones,
debilidad muscular y dificultad para caminar (7)
Estos síntomas pueden ser insidiosos en el inicio. El dolor óseo generalmente es más
pronunciado en la columna vertebral inferior, la pelvis y las extremidades inferiores,
donde se han producido fracturas, y puede estar asociado con sensibilidad a la
palpación. El dolor se caracteriza por ser sordo y se ve agravado por la actividad y la
carga. Las fracturas pueden ocurrir con poco o ningún trauma, típicamente
involucrando costillas, vértebras y huesos largos. La curvatura espinal anormal, o la
deformidad del tórax o la pelvis aparecen solo en osteomalacia severa de larga
duración (7).
La debilidad muscular característicamente es proximal y puede estar asociada con
desgaste muscular, hipotonía e incomodidad con el movimiento. También puede haber
marcha de pato. Es probable que los altos niveles de hormona paratiroidea (PTH) y los
bajos niveles de fosfato y calcitriol contribuyan a la miopatía, ya que se producen
hallazgos similares en el hiperparatiroidismo primario grave (7).
La osteomalacia secundaria a la hipofosfatemia se asocia con fracturas metatarsianas u
otras fracturas con mala osificación posterior, condrocalcinosis y pérdida prematura de
dientes durante la infancia (7).
Se ha de controlar la concentración de calcio en suero y la excreción de calcio en la
orina, inicialmente después de un mes y tres meses, y luego con menos frecuencia
(cada 6 a 12 meses), hasta que la excreción de calcio en orina de 24 horas sea
normal. La concentración sérica de calcio se controla para permitir la detección
temprana de hipercalcemia por dosis excesivas de suplementos de calcio y/o vitamina
D. La 25 (OH) vitamina D debe medirse aproximadamente tres a cuatro meses después
de iniciar el tratamiento, y la dosis debe ajustarse para prevenir la hipercalciuria o
hipercalcemia. En la mayoría de los casos, el calcio y el fosfato en suero son normales
después de algunas semanas de tratamiento, pero la fosfatasa alcalina permanece
elevada durante varios meses. Se considera que la curación de la osteomalacia se
produce cuando hay un aumento en la excreción urinaria de calcio y la DMO es normal
(2, 7).
Además de la suplementación con vitamina D, todos los pacientes deben mantener
una ingesta de calcio de al menos 1000 mg por día, ya que la ingesta inadecuada de
calcio puede contribuir al desarrollo de osteomalacia. El uso combinado de calcio y
vitamina D produce una mayor evidencia radiográfica de curación, casi completa, del
raquitismo y la osteomalacia (2, 7).
3. Medición en suero de los valores de vitamina D.
El mejor método para determinar el estado corporal de vitamina D consiste en medir la
concentración plasmática de 25 (OH) vitamina D. El valor obtenido indica si los
depósitos son suficientes, insuficientes o existe intoxicación (1, 8).

La vida media de la 25 (OH) vitamina D es de aproximadamente dos a tres semanas.
Aunque no es la hormona activa, la medida de 1,25 (OH)2 vitamina D no se debe
utilizar para valorar los depósitos de la vitamina, ya que su vida media es menor de 4
horas, circula en sangre con una concentración 1.000 veces menor y, lo que es más
importante, está estrechamente regulada. A medida que se produce el déficit de
vitamina D, hay una disminución en la absorción intestinal de calcio, lo cual reduce el
calcio ionizado de forma pasajera. Esta señal es reconocida por el sensor de calcio en
las glándulas paratiroides para aumentar la producción y secreción de hormona
paratiroidea (PTH), la cual, además de aumentar la reabsorción tubular de calcio en el
riñón, aumenta la movilización de calcio del esqueleto óseo y también incrementa la
producción renal de 1,25 (OH)2 vitamina D. De manera que, cuando un paciente
comience a tener niveles insuficientes o deficientes de vitamina D, el aumento
compensatorio de la PTH hace que los valores séricos de 1,25 (OH)2 vitamina D sean
normales o incluso elevados. Por ello, su determinación no es útil como medida del
estado de la vitamina D (1, 8).
En la actualidad disponemos de varias técnicas de laboratorio para medir el 25 (OH)
vitamina D. El patrón oro sigue siendo la cromatografía líquida de alta presión (HPLC),
pero es una técnica compleja y no disponible en todos los laboratorios, por lo que en
su lugar se ha generalizado el uso de métodos automatizados más sencillos como la
inmunoquimioluminiscencia (1, 8).
a. Niveles deseados de vitamina D. Comparativa entre los valores de
referencia.
Un problema fundamental en la determinación de 25 (OH) vitamina D lo constituye la
precisión y reproducibilidad de los métodos disponibles para su medida. A pesar de la
variabilidad entre los métodos disponibles para medir vitamina D y aunque no hay un
consenso universal plenamente aceptado sobre los niveles de calcifediol adecuados,
cada vez es mayor el acuerdo de que concentraciones de 25 (OH) vitamina D
superiores a 30 ng/mL (para pasar a nmol/L multiplicar por 2,5) constituye un estado
óptimo de vitamina D que asegura la salud ósea, aunque probablemente se requieren
niveles de calcifediol más elevados para asegurar otros objetivos de salud. La
concentración sérica mínima deseable de calcifediol debería ser en todas las personas
superior a 20 ng/mL, lo cual implicaría una media cercana a los 30 ng/mL en toda la
población. En la tabla 4 se recogen los valores de 25 (OH) vitamina D que se han
considerado como óptimos para la prevención de diversos eventos, aunque sobre esto
no hay consenso (8).
Tabla 4. Valores séricos de 25 (OH) vitamina D sugeridos para lograr un objetivo
clínico y analítico.
Objetivo
Valores séricos de
25 (OH) vitamina
D recomendados
en ng/ml.
Autor Referencia
Óptima absorción de
calcio.
32 Heaney 9
Reducción del riesgo de 30 Trivedi 10

fracturas globalmente.
Evitar hiperparatiroidimo
secundario.
24 Kuchuk 11
Óptima densidad mineral
ósea.
36-40 Bischoff-Ferrari 12
Reducción de caídas. 24 Bischoff-Ferrari 13
Reducción de fractura de
cadera.
40 Bischoff-Ferrari 14
Rango
raquitismo/osteomalacia.
8 Heaney 9
Tabla adaptada de (8-14).
La concentración plasmática óptima de 25 (OH) vitamina D se considera aquella que
mantiene la PTH en límites normales. La mayoría de los laboratorios consideran
valores normales los comprendidos entre 10-30 ng/ml. Aunque se suele clasificar de la
siguiente manera:
• Niveles inferiores a 10 ng/mL. Hablamos de raquitismo/osteomalacia.
• Niveles comprendidos entre 10 ng/mL y 20 ng/mL. Deficiencia.
• Niveles comprendidos entre 20 ng/mL y 30 ng/mL. Insuficiencia.
• Niveles comprendidos entre 30 ng/mL y 80 ng/mL. Valores óptimos.
• Niveles superiores a los 80 ng/mL. Sospecha de intoxicación.
Aunque esta sea una clasificación aceptada, se considera que ante la dificultad de
lograr alcanzar niveles superiores a los 70 ng/ml de forma fisiológica, es más adecuado
hablar de rango fisiológico a los valores comprendidos entre los 30 ng/mL y los 70
ng/ml. Por otro lado, multitud de estudios no han logrado evidenciar toxicidad con
valores inferiores a 100 ng/mL (1, 8, 15, 16).
Cuando los niveles plasmáticos superan los 150 ng/ml (325 nmol/l) aparece
hipercalcemia, y por lo tanto niveles superiores a esta cifra indican intoxicación (1, 8,
15, 16).
b. ¿Cuándo pedir los niveles de Vitamina D?
Las guías de práctica clínica actuales, basadas en consenso por expertos (grado de
recomendación C), sugieren que es razonable medir los niveles séricos de vitamina D,
en su forma 25 (OH) D3, en pacientes en los que la corrección temprana de un posible
déficit de vitamina D podría ser beneficioso (16). Las situaciones incluidas en este
supuesto se encuentran listadas en la tabla 5.
Tabla 5. Situaciones clínicas que justificarían la medición de los niveles séricos de
vitamina D.

- Raquitismo.
- Osteomalacia.
- Osteoporosis.
- Enfermedad renal crónica.
- Insuficiencia hepática.
- Síndromes malabsortivos: fibrosis quística, enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad de Crohn, cirugía bariátrica, enteritis por radiación.
- Hiperparatiroidismo.
- Uso crónico de algunos fármacos: anticonvulsionantes, glucocorticoides,
antirretrovirales, ketoconazol, colestiramina.
- Pacientes de piel oscura.
- Mujeres durante el embarazo y la lactancia.
- Pacientes mayores con historia previa de caídas o fracturas no traumáticas.
- Niños obesos o adultos con IMC > 30.
- Enfermedad granulomatosa: sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis,
coccidiomicosis, beriliosis.
- Linfomas.
Por otro lado existen pocos datos sobre la detección de deficiencia de vitamina D en
adultos asintomáticos o durante el embarazo (2, 17-19). La mayoría de los expertos
están de acuerdo en que no es necesario realizar un cribado de base amplia de los
niveles séricos de 25 (OH) vitamina D en la población general o durante el embarazo
(17). Los adultos que no están en riesgo no necesitan evaluación. Sin embargo, en las
personas que se encuentran en los grupos de alto riesgo (personas con piel oscura,
obesos, pacientes institucionalizados, pacientes hospitalizados, pacientes que toman
medicación que acelera la metabolización de la vitamina D, exposición limitada al sol
por uso de ropa que cubre todo el cuerpo o uso de cremas foto-protectoras,
osteoporosis y malabsorción) es apropiado medir los niveles en suero de 25 (OH)
vitamina D, para complementar con la cantidad estimada que se necesita para alcanzar
el nivel objetivo de 25 (OH) vitamina D (2).
En todo el mundo se ha observado en los últimos años un aumento en el número de
determinaciones de la vitamina D. En un estudio realizado en España, los
investigadores encontraron que, entre 2008 y 2014, la tasa de solicitud de niveles de
vitamina D en suero se había multiplicado por 10, llegando hasta 14x1.000 habitantes-
año. A partir de un análisis de las solicitudes, identificaron que hasta un 32% de ellas
no estaban justificadas por las guías de práctica clínica habituales (20). Los motivos
más frecuentes en estas determinaciones etiquetadas como inadecuadas por los
autores pueden verse en la tabla 6.
Tabla 6. Situaciones clínicas que no justifican por si mismas y a partir de las
evidencias disponibles la medición de niveles séricos de vitamina D.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes.
- Enfermedades reumatológicas.
- Enfermedades tiroideas (hipotiroidismo e hipertiroidismo).

- Cáncer (excepto linfomas).
- Alergias.
- Enfermedades neurológicas (excepto el uso crónico de anticonvulsionantes).
- Control rutinario de salud (excepto embarazo y lactancia).
En cuanto a la práctica clínica asistencial sobre pacientes individuales, el consenso más
generalizado (grado de recomendación C), dadas las evidencias disponibles, implicaría
la recomendación de medir los niveles de vitamina D sérica exclusivamente en los
pacientes que presentaran las situaciones descritas en la tabla 5 y tratar de alcanzar en
esos casos niveles superiores a 30 ng/ml (16).
c. Seguimiento.
La mayoría de los adultos sanos con suero 25 (OH) vitamina D de 12 a 20 ng/ml no
requieren ninguna evaluación adicional. Los pacientes con niveles séricos de 25 (OH)
vitamina D < 12 ng/ml tienen riesgo de desarrollar osteomalacia. En tales pacientes,
medimos calcio sérico, fósforo, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea (PTH),
electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y anticuerpos
transglutaminasa tisular (para evaluar la enfermedad celíaca) (2).
Aunque los adultos sanos que inician la suplementación con vitamina D (600 a 800
unidades internacionales al día) no requieren una medición inicial o de seguimiento de
25 (OH) vitamina D en suero después de comenzar la suplementación, los pacientes
que reciben tratamiento específico para niveles de 25 (OH) vitamina D < 20 ng/mL
requieren repetir la medición de 25 (OH) vitamina D aproximadamente en tres a
cuatro meses después de iniciar la terapia (2).
Los pacientes que han aumentado sustancialmente su nivel de 25 (OH) vitamina D en
suero pero que no han alcanzado una concentración óptima de 25 (OH) vitamina D
después de un ciclo inicial de tratamiento (por ejemplo, vitamina D 800 a 1000
unidades internacionales), pueden requerir una dosis más alta (por ejemplo 2000
unidades internacionales diarias). Alternativamente, los pacientes tratados pero que
permanecen sustancialmente por debajo del nivel óptimo de 25 (OH) vitamina D en
suero pueden requerir tratamiento con dosis altas de vitamina D (50000 unidades
internacionales una vez por semana durante seis a ocho semanas) (2).
La dosis de vitamina D puede requerir un ajuste adicional y mediciones adicionales de
25 (OH) vitamina D según los valores obtenidos (2).
Una vez tenemos los valores de 25 (OH) vitamina D en rango podemos revaluar
analíticamente los niveles de calcio y fósforo de forma rutinaria cada 6-12 meses,
siendo mediciones de laboratorio más económicas y nos informan de forma indirecta
de que los niveles de vitamina D se encuentran en el rango deseado (2).
4. Suplementación farmacológica.
a. ¿Cuándo y a quién?

Pese a la controversia que suscita el caso hay consenso en que hay que suplementar
en pacientes con niveles de 25 (OH) vitamina D por debajo de 30 ng/mL, sobre todo en
pacientes sintomáticos de alto riesgo (2, 21) y en los pacientes a los que está
recomendado realizar mediciones séricas de 25 (OH) vitamina D (tabla 5) (16, 21). No
está recomendada la suplementación de vitamina D en pacientes con ECV o para
mejorar la calidad de vida de los pacientes (21). Existen en la literatura varios
metaanálisis que abarcan la mayoría de estos estudios y tres revisiones Cochrane. En
estos trabajos se demuestra que el tratamiento con vitamina D disminuye el riesgo de
fractura en el anciano, en la mujer con menopausia, en pacientes con trasplante renal
y en enfermos sometidos a tratamiento con glucocorticoides. Además, existe un
estudio que demuestra disminución del riesgo de caída en el anciano (1).
b. ¿Hasta cuándo?
Si hay controversia en cuando comenzar y sobre qué grupo de pacientes realizar la
suplementación aun más hasta cuando seguir con la suplementación. Los expertos
hablan de que se ha de suplementar de forma indefinida hasta revertir la causa
principal que esté produciendo la deficiencia de 25 (OH) vitamina D, y en aquellos
pacientes con déficit sin causa conocida suplementar en las poblaciones de alto riesgo
(2, 21).
c. ¿Cómo?
Se ha debatido sobre qué forma de vitamina D se debe utilizar para la
suplementación. Sugerimos la suplementación con colecalciferol en lugar de
ergocalciferol cuando esté disponible. Múltiples preparaciones de vitamina D y sus
metabolitos están disponibles para el tratamiento de la deficiencia de vitamina D. La
vitamina D, en lugar de sus metabolitos, se usa cuando es posible ya que el costo es
menor. Las dos formas comúnmente disponibles de suplementos de vitamina D son
colecalciferol (vitamina D3) y ergocalciferol (vitamina D2). En un metaanálisis de siete
ensayos aleatorios que evaluaron las concentraciones séricas de 25 (OH) vitamina D
después de la suplementación con colecalciferol versus ergocalciferol, el colecalciferol
aumentó los niveles en suero de 25 (OH) vitamina D de manera más eficiente (22). La
mayor diferencia se observó en los ensayos que usaron dosis semanales o mensuales
en lugar de diarias. Sin embargo, esta diferencia es de importancia clínica incierta,
particularmente en pacientes con niveles séricos normales de 25 (OH) vitamina
D. Además, los ensayos del metaanálisis utilizaron dosis variables y diferentes períodos
de tiempo de tratamiento, lo que resultó en una heterogeneidad significativa (2).
Los metabolitos de la vitamina D se pueden utilizar para tratar la deficiencia de
vitamina D, en particular cuando existe un metabolismo anormal de la vitamina D
como en la enfermedad renal o hepática. La preparación recomendada y la dosis
varían según la condición clínica (2).
- Calcidiol: el calcidiol 25 (OH) vitamina D está disponible en una variedad de
concentraciones. No requiere la 25-hidroxilación hepática y, por lo tanto, es
más útil en pacientes con enfermedad hepática. El calcidiol, que es más
hidrofílico que el colecalciferol o el ergocalciferol, también puede ser útil para
corregir la deficiencia de vitamina D en algunos pacientes con malabsorción de

grasas. El inicio de la acción es más rápido y la vida media de dos a tres
semanas es más corta que la de la vitamina D3 y similar a la de la vitamina D2
(2, 23-27).
- Calcitriol: el calcitriol puede usarse en pacientes que siguen siendo deficientes
después del tratamiento con vitamina D2 o vitamina D3. El calcitriol (1,25-
dihidroxivitamina D) es más útil en aquellos pacientes con síntesis disminuida
de calcitriol, como ocurre en la insuficiencia renal crónica o en el raquitismo
dependiente de vitamina D tipo 1 (debido a una mutación inactivadora en el
gen de la 1-hidroxilasa). El calcitriol tiene un inicio de acción rápido y una vida
media de solo seis horas (2).
- Dihidrotachysterol: el dihidrotachysterol está disponible en tabletas de. Es
funcionalmente equivalente a 1-alfa-hidroxivitamina D. Requiere 25-
hidroxilación hepática antes de volverse terapéuticamente activo. El
dihidrotachysterol puede usarse en los trastornos para los que se
usa calcitriol. Tiene un inicio de acción rápido y una duración de acción
relativamente corta (2).
En un estudio reciente de Quesada y cols., realizado con 40 pacientes
postmenopáusicas que presentaban osteopenia y déficit de vitamina D, se estableció
que la vitamina D3 y su metabolito el 25-hidroxicolecalciferol no son equipotentes,
basados en el aumento de la 25 (OH) vitamina D por el calcidiol y el colecalciferol. Se
trata de moléculas con diferentes mecanismos farmacológicos que deben ser
prescritos con diferentes dosis para obtener el mismo resultado (8, 28).
El calcidiol es más rápido, potente y polar, característica que influye en la absorción
intestinal y en su transporte en la sangre por la proteína transportadora DBP (Vitamin
D binding protein). Se trata de un metabolito con una semivida más corta y,
lógicamente, conlleva un mayor y más rápido aumento de concentración de 25 (OH)
vitamina D. La administración de la 25-hidroxicolecalciferol implica un aumento de 2 a
5 veces la actividad que supone administrar vitamina D3 en la inducción de la
absorción intestinal y la movilización del calcio desde el hueso, y podría llevar a la
sobredosificación y a un gran riesgo de hipervitaminosis D e hipercalcemia inducida
por el calcidiol, como se ha publicado recientemente en Medicina Clínica por García
Doladé y cols. (29).
Es bien conocido que el incremento sérico de 25 (OH) vitamina D tras una dosis de
vitamina D3 es inversamente proporcional al valor basal de vitamina D. Dicho de otra
manera, entre más bajos sean los niveles de vitamina D, establecidos por la
determinación en sangre de 25 (OH) vitamina D, mayor será el aumento observado
(30, 31).
Así, por cada 40 UI de vitamina D3 administradas por vía oral diariamente, se ha
calculado un incremento medio de 0,48 ng/mL de 25 (OH) vitamina D cuando los
valores previos de vitamina D son bajos, pero este incremento, con las mismas 40 UI
de vitamina D3, es de tan solo 0,28 ng/mL cuando los niveles de 25 (OH) vitamina D
estaban previamente por encima de 28 ng/mL. En los jóvenes y en los adultos de edad
media, basta la administración de 25 mcg de vitamina D3 al día para corregir la

deficiencia de vitamina D y mantener unos niveles de 25 (OH) vitamina D entre 32 y 40
ng/mL (32).
i. Insuficiencia renal.
El calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D) es más útil en aquellos pacientes con síntesis
disminuida de calcitriol, como ocurre en la insuficiencia renal crónica debido a que se
encuentra inactivada la vida de metabolización de la 1,25 hidroxilación renal. Se asocia
con una incidencia bastante alta de hipercalcemia, por lo que el calcio sérico debe
controlarse cuidadosamente. Si se usa calcitriol como suplemento, los niveles de 25
(OH) vitamina D no indican el estado clínico de vitamina D (2).
ii. Insuficiencia hepática.
Hay que recordar que en individuos con hepatopatía crónica existe una alteración
considerable de la actividad de la 25-hidroxilasa hepática, por lo que es mejor
administrar calcifediol en lugar de colecalciferol. El calcidiol 25 (OH) vitamina D no
requiere la 25-hidroxilación hepática y, por lo tanto, es más útil en pacientes con
enfermedad hepática. La deficiencia de vitamina D en pacientes con enfermedad
hepática grave se puede tratar con calcidiol (30 a 200 microgramos/día) (1, 2, 23-27).
iii. Otras vías de suplementación.
- Exposición a rayos ultravioleta B (UVB): la exposición a los UVB es eficaz en el
aumento y mantenimiento en suero de los niveles de 25 (OH) vitamina D (2, 33-
35). Sin embargo, debido a que no hay límites de exposición seguros para los
UVB (36) generalmente no se recomienda la radiación UVB para tratar la
deficiencia de vitamina D. Una posible excepción son los pacientes con
malabsorción que siguen siendo deficientes en vitamina D incluso con altas
dosis de suplementos orales (50,000 unidades internacionales diarias). En tales
pacientes, se deben controlar los niveles séricos de 25 (OH) vitamina D para
determinar la dosis y frecuencia óptimas de UVB.
- Calcio: todos los pacientes deben mantener una ingesta diaria total de calcio
adecuada, siendo esta de unos 1000 mg en pacientes entre 19-70 años y de
1200 mg en mujeres de 51-70 años y todos los adultos mayores de 71 años (2,
37). El UL de ingesta de calcio en la mayoría de los adultos es de 2000 a 2500
mg diarios. Sin embargo, puede ser necesaria una dosis de calcio más alta,
hasta 4 g/día, en pacientes que presenten malabsorción (2).
La gama de fármacos que contienen vitamina D en su composición es muy amplia. En
la tabla 7 se señalan los preparados de vitamina D y sus derivados comercializados en
España, como vitamina D sola, sus metabolitos o asociada a calcio (1) (Tabla 7).
Tabla 7. Suplementos de vitamina D. En solitario, metabolitos o asociados a calcio.
Calcitriol.
Rocaltrol 0.25 mcg capsulas.
Rocaltrol 0.5 mcg capsulas.
Calcitriol Kern Pharma EFG 1 mcg 25
ampollas 1 mL.
Calcifediol. Hidroferol (ampollas bebibles) 0.266 mg.

Hidroferol (capsulas blandas) 0.266 mg.
Hidroferol (gotas orales) 0.1 mg/mL.
Hidroferol (ampolla bebible) choque 3
mg.
Ergocalciferol
Vitalipid adultos (ampollas).
Vitalipid infantil (ampollas).
Colecalciferol
Benferol dosis de 100000 UI, 50000 UI,
25000 UI, 5600 UI.
Colecalciferol ROVI comprimidos 30000
UI.
Deltius capsula duras 25000 UI.
Deltius solución oral dosis de 10000
UI/mL y 25000 UI/2.5 mL.
Divisun comprimidos 800 UI.
Thorens solución oral dosis de 10000
UI/mL y 25000 UI/2.5 mL.
Videsil solución oral 100000 UI, 50000 UI,
25000 UI.
Vitamina D3 Ken Pharma solución oral
2000 UI/ml.
Calcio
Caosina sobres 2,5 g 1 g Ca.
Carbocal comprimidos 1,5 g 600 mg Ca.
Mastical comprimidos masticables 1250
mg 500 mg Ca.
Natecal 600 comprimidos masticables
1500 mg 600 mg Ca.
Cloruro cálcico Braun 100mg/mL.
Calcio fosfato: Calcio 20 Emuls 104 mg/5
ml 41.6 mg/5 mL Ca. Ostram sobres 3.3 g
1276 mg Ca.
Gluconato cálcico: Suplecal ampollas 10
ml al 10%, 1 g 93 mg Ca.
Oseína-Hidroxiapatito: Osteopor
comprimidos 830 mg 178 mg Ca.
Carbonato-Lactogluconato: Calcium
Sandoz 875/1132 mg 500 mg Ca
(distintos sabores).
Mezclas Calcio/colecalciferol
Adiaval. 1000 mg Ca/880 UI VD3.
Bonesil D Flas. 600 mg Ca/400 UI VD3.
Cadelius D. 600 mg Ca/1000 UI VD3.
Calcial D. 600 mg Ca/400 UI VD3.
Calcio D Isdin. 600 mg Ca/400 UI VD3.
Calcio/Vitaminna D3 Aristo EFG. 600 mg
Ca/400 UI VD3.
Calcio/Vitaminna D3 Kern Pharma EFG.
600 mg Ca/400 UI VD3.
Calcio/Vitaminna D3 Rovi. 1000 mg

Ca/880 UI VD3 EFG. 1000 mg Ca/880 UI
VD3 comprimidos masticables. 500 mg
Ca/1000 UI VD3 comprimidos
masticables.
Calcio/Vitamina D3 Sandoz. 1000 mg
Ca/880 UI VD3.
CalciumOsteo D EFG. 1000 mg Ca/880 UI
VD3. 1200 mg Ca/800 UI VD3. 600 mg
Ca/400 UI VD3.
Calodis. 1000 mg Ca/880 UI VD3.
Carbocal D. 600 mg Ca/400 UI VD3
comprimidos. 600 mg Ca/400 UI VD3
comprimidos masticables.
Carbonato cálcico/Colecalciferol Cinfa
EFG. 600 mg Ca/400 UI VD3.
Carbonato cálcico/Colecalciferol Normon
EFG. 600 mg Ca/400 UI VD3.
Cimascal D forte. 600 mg Ca/400 UI VD3
comprimidos. 600 mg Ca/400 UI VD3
Demilos. 600 mg Ca/1000 UI VD 3.
Disnal. 600 mg Ca/400 UI VD3
Ideos. 500 mg Ca/400 UI VD3
Ideos Unidia. 1000 mg Ca/880 UI VD3
sobres.
Mastical D. 500 mg Ca/400 UI VD3. 500
mg Ca/800 UI VD3. 500 mg Ca/1000 UI
VD3.
Mastical D Unidia. 1000 mg Ca/800 UI
VD3.
Micaldeos. 500 mg Ca/1000 UI VD3
Natecal D. 600 mg Ca/400 UI VD3
comprimidos y comprimidos masticables.
Osmille D. 600 mg Ca/1000 UI VD3
comprimidos.
Ostine. 500 mg Ca/400 UI VD3.
Osvical D. 600 mg Ca/400 UI VD3 sobres.
Versical D. 600 mg Ca/400 UI VD3
comprimidos y comprimidos masticables.
d. Dosificación.
La cantidad de vitamina D requerida para tratar eficazmente la deficiencia de vitamina
D depende, en parte, del nivel basal de suero 25 (OH) vitamina D y también de la

capacidad de absorción de vitamina D de un individuo, la capacidad de convertir la
vitamina D en 25 (OH) vitamina D en el hígado y, en cierta medida, determinantes
genéticos desconocidos (2).
En pacientes con capacidad de absorción normal, por cada 100 unidades (2.5 mcg)
de vitamina D3 agregada, las concentraciones séricas de 25 (OH) vitamina D aumentan
en aproximadamente 0.7 a 1.0 ng/mL. Los mayores incrementos observados son en
pacientes con niveles basales más bajos de 25 (OH) vitamina D. El incremento
disminuye a medida que la concentración de 25 (OH) vitamina D aumenta por encima
de 40 ng/ml (2, 38-40).
Para los pacientes con concentraciones séricas de 25 (OH) vitamina D < 12 ng/ml, un
enfoque común es tratar con 50000 unidades internacionales (1250 microgramos)
de vitamina D2 o D3 por vía oral una vez por semana durante seis a ocho semanas, y
luego 800 unidades internacionales (20 microgramos) de vitamina D3 diariamente a
partir de entonces. Sin embargo, la eficacia de esta práctica en comparación con la
dosificación diaria, semanal o mensual no se ha establecido (2).
Para las personas con niveles séricos de 25 (OH) vitamina D de 12-20 ng/ml, la
suplementación inicial con 800 a 1000 unidades internacionales (20 a 25 microgramos)
al día puede ser suficiente. Se debe obtener una repetición del nivel de 25 (OH)
vitamina D en suero después de aproximadamente tres meses de tratamiento para
asegurar la obtención del objetivo del nivel de 25 (OH) vitamina D en suero. Si no se
alcanza el nivel objetivo, pueden ser necesarias dosis más altas (2).
Para las personas con niveles séricos de 25 (OH) vitamina D de 20-30 ng/ml, la
suplementación inicial recomendada es con 600 a 800 unidades (15 a 20 microgramos)
de vitamina D3 al día, para mantener los niveles en el rango objetivo (2).
Se ha demostrado que diferentes regímenes de dosificación tratan la deficiencia de
vitamina D de manera efectiva (2, 41-43). Aunque grandes dosis intermitentes (anuales
o mensuales) de vitamina D3 aumentan los niveles séricos de 25 (OH) vitamina D, no
se recomiendan en pacientes con una capacidad de absorción normal. En un ensayo,
una dosis oral anual de 500000 unidades internacionales de vitamina D3 aumentaba el
riesgo de caídas y fracturas en adultos mayores (2, 44). Además, la dosificación
mensual con 60000 unidades internacionales (2, 45) y 100000 unidades
internacionales (2, 46) ha tenido el efecto adverso de aumentar el riesgo de caídas en
adultos mayores e institucionalizados, respetivamente.
i. Poblaciones especiales.
- Embarazo: pese a que no existe un consenso sobre el nivel óptimo de 25 (OH)
vitamina D en suero durante el embarazo, éste debe ser de al menos 20
ng/ml. Para la suplementación de rutina, según el Instituto de Medicina en
2010, se estipula una cantidad diaria recomendada de 600 unidades
internacionales de vitamina D para todas las mujeres en edad reproductiva,
incluso durante el embarazo y la lactancia (2, 36). En mujeres embarazadas con
deficiencia de vitamina D, no hay estudios de seguridad en la utilización de
preparados de 50000 unidades internacionales de vitamina D semanalmente,

por lo que se recomienda dosis de 600 a 800 unidades internacionales
de vitamina D3 al día. La excreción urinaria de calcio aumenta durante el
embarazo y debe controlarse cuando se trata la deficiencia de vitamina D,
especialmente en mujeres con antecedentes de cálculos renales. Hay un
número creciente de ensayos que examinan la eficacia y la seguridad de los
suplementos de vitamina D en mujeres embarazadas (2, 47-50).
- Malabsorción: Para pacientes con malabsorción, la dosificación oral y la
duración del tratamiento dependen de la capacidad de absorción de vitamina D
de forma individual. Pueden ser necesarias altas dosis de vitamina D 10000-
50000 unidades internacionales (250 a 1250 microgramos) al día para reponer
los niveles en pacientes con gastrectomía o malabsorción. Los pacientes que
pese al tratamiento presentan niveles en suero deficientes o insuficientes en
tales dosis deberán ser tratados con metabolitos de vitamina D hidroxilados
porque se absorben más fácilmente, o con exposición a los rayos UVB (2). Si el
calcidiol no está disponible, el calcitriol puede usarse en pacientes que siguen
siendo deficientes después del tratamiento con vitamina D2 o vitamina D3.
Para los pacientes que toman calcidiol, la monitorización es la misma que en
pacientes sin malabsorción. Se repite la medición de 25 (OH) vitamina D
aproximadamente tres o cuatro meses después de iniciar la terapia (2).
- Hiperparatiroidismo primario coexistente: algunos pacientes con deficiencia
de vitamina D tienen hiperparatiroidismo primario coexistente que no se
reconoce hasta que la vitamina D está repleta. La hipercalcemia puede no ser
evidente inicialmente si la deficiencia de vitamina D es grave. Las
concentraciones de calcio son normales o en el extremo superior del rango
normal y las concentraciones de PTH son elevadas. El reemplazo de vitamina D
en estos individuos debe administrarse con precaución, ya que pueden
desarrollarse hipercalcemia e hipercalciuria. Por el contrario, en individuos con
deficiencia de vitamina D clínicamente significativa e hiperparatiroidismo
secundario, las concentraciones de calcio son generalmente normales o están
en el extremo inferior de lo normal (rara vez por debajo de lo normal) y las
concentraciones de PTH están ligeramente elevadas. El nivel de PTH debería
volver a la normalidad tras la reposición de vitamina D. Si hay incertidumbre
sobre si un individuo con deficiencia de vitamina D tiene hiperparatiroidismo
primario o secundario, a veces es útil una evaluación del calcio urinario. El
calcio urinario será extremadamente bajo en pacientes con deficiencia de
vitamina D e hiperparatiroidismo secundario, y puede no normalizarse durante
semanas o meses a medida que se produce la curación esquelética. El calcio
urinario puede ser bajo o normal en individuos con deficiencia de vitamina D e
hiperparatiroidismo primario, pero aumentará rápidamente con la reposición
de vitamina D (2).
ii. Intoxicación Vitamina D.
La intoxicación por vitamina D puede ocurrir en pacientes que han realizado un uso
inapropiado de la suplementación, o en paciente que toma suplementos de

vitamina D en el contexto de malabsorción, osteodistrofia renal, osteoporosis o
psoriasis.
Cosa que no ocurre en las exposiciones prolongadas al sol, debido a la
fotoconversión de previtamina D3 y vitamina D3 en metabolitos inactivos.
Múltiples estudios revelan que la exposición prolongada de la piel a la luz solar
produce un nivel sérico máximo de 25 (OH) vitamina D sérico de < 80 ng/ml.
Los síntomas asociados a la intoxicación aguda por vitamina D se deben a la
hipercalcemia, incluyendo la confusión, poliuria, polidipsia, anorexia, vómitos y
debilidad muscular. Intoxicaciones crónicas pueden producir, nefrocalcinosis,
desmineralización ósea y dolor (2, 51-53).
5. Discusión.
Numerosos estudios poblacionales realizados a nivel internacional y en España han
demostrado que la proporción de personas con niveles deficientes e insuficientes de
vitamina D es elevada, incluso en personas sanas. Por ejemplo, en una población de
estudiantes de medicina de Las Palmas de Gran Canaria se observó deficiencia de
vitamina D (20 ng/dl) en un 32,6% e insuficiencia (de 20 a 29 ng/ml) en el 28,6%. Que
de un grupo de personas jóvenes, presumiblemente sanas y que viven en una de las
regiones con más horas de exposición al sol del mundo, solamente el 38,8% tenga
niveles adecuados de vitamina D puede sorprender al clínico (16, 54).
Estos resultados se han confirmado en otros estudios recientes. En una población de
pacientes mayores de 64 años atendidos en Atención Primaria en Sabadell, el 87%
tenía niveles, 25 ng/ml (16, 55). En otro estudio similar realizado en Madrid, el 86,3%
de los mayores de 64 años tenía niveles de vitamina D en 30 ng/ml (16, 56).
La cuestión clave es entender que los puntos de corte que definen los niveles de
deficiencia (20 ng/ml) y de insuficiencia (30 ng/ml) no se determinan usando como
referencia la distribución de valores en la población sana, sino que parten de estudios
fisiológicos que analizan a partir de qué niveles de 25 (OH) vitamina D sérico se
producen cambios en los niveles de PTH y en estudios epidemiológicos que indican a
partir de qué niveles de 25 (OH) vitamina D se eleva el riesgo de ciertas patologías
(16,57).
Por lo tanto, el umbral de 30 ng/ml es un objetivo deseable que teóricamente evitaría
el riesgo de desarrollar distintas patologías atribuibles a niveles bajos de vitamina D.
Naturalmente, el establecimiento de este objetivo es compatible con el hecho de que
gran parte de la población tenga niveles por debajo de este umbral, incluida la
población sana que nunca sufrirá ningún problema de salud relacionado con sus
niveles de vitamina D (16).
Un reciente estudio publicado en la New England Journal of Medicine pone de
manifiesto que la suplementación con vitamina D no resultó en una menor incidencia
de cáncer invasivo o eventos cardiovasculares que el placebo (58).
En su ya clásico artículo, Rose diferenció entre la aproximación individual o poblacional
en la modificación de factores de riesgo (16, 59). En la estrategia individual, una vez

que se identifica a aquellos pacientes con los niveles de riesgo más elevados, se trata
de reducirlos en cada uno de ellos de forma individualizada. La estrategia poblacional,
por el contrario, consiste en establecer intervenciones globales que reduzcan los
niveles de exposición en toda la población (desplazamiento de la curva)
independientemente del riesgo individual. Ya Rose reflexionaba sobre cómo la
estrategia individual era más aceptable para el paradigma asistencial del médico clínico
y del paciente que la estrategia poblacional.
La elección de los niveles de referencia a partir de los cuales se considera que hay un
déficit o una insuficiencia de vitamina D se elaboraron con la finalidad primaria de
establecer la ingesta diaria mínima recomendable de esta vitamina en la población,
una estrategia, por tanto, alejada del modelo individual de Rose y más cercana al
modelo poblacional. Asimismo, dados los niveles normales de vitamina D en nuestras
poblaciones, cabría incluso plantearse si más que hablar de insuficiencia de vitamina D
como factor de riesgo no sería más ajustado a la realidad hablar de que ciertos niveles
elevados de vitamina D actúan como un factor de protección frente a ciertas
patologías (16).
En cuanto a la suplementación independientemente del principio activo que contenga
el fármaco, es necesario esperar varias semanas para objetivar una mejoría de los
depósitos de vitamina D. Los efectos adversos de estos preparados son escasos. La
mayoría se deben a síntomas gastrointestinales más en relación con el calcio que con
la vitamina D, en caso de que el fármaco contenga ambas sustancias. En tratamientos
prolongados y con dosis altas es posible la aparición de hipercalcemia, que se evita
ajustando la dosis según las recomendaciones de ingesta oral para la población y se
corrige suspendiendo la administración del fármaco.
6. Conclusiones.
Poner de manifiesto la alta prevalencia de déficit de vitamina D en la población,
principalmente en las poblaciones de riesgo y en con patologías relacionadas.
Teniendo en cuenta que existe una alta prevalencia en poblaciones aparentemente
sanas.
El mejor parámetro analítico para medir los depósitos de vitamina D es el 25 (OH)
vitamina D.
Tener en cuenta las patologías asociadas a déficit de vitamina D Tablas 3 y 5, así como
las poblaciones de alto riesgo, a la hora de realizar mediciones de 25 (OH) vitamina D.
Recomendar la suplementación en aquellos pacientes dentro de estos subgrupos con
niveles de 25 (OH) vitamina D por debajo de los 30 ng/mL.
Ajustar la dosificación según los niveles séricos de 25 (Oh) vitamina D, y la adecuada
vía de suplementación según las características y comorbilidades del paciente.
Mantener la suplementación hasta corregir la causa de la deficiencia en los pacientes
de causa conocida, o de forma indefinida en los grupos de alto riesgo.
Individualizar el tratamiento y medición de niveles de 25 (OH) vitamina D en
poblaciones aparentemente sanas.

7. Recursos.
“¿Tengo baja la VITAMINA D?, RIESGOS de la HIPOVITAMINOSIS D, ¿Debo
SUPLEMENTARME?”. Autor: Borja Bandera, Residente de 3er año de Endocrinología y
Nutrición en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
https://www.youtube.com/watch?v=1d4A-w7cIMQ
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