La Visión del Residente 2012

2. José Raúl Lambertino Montaño
Residente Ginecología y Obstetricia
U de A

4. Causas de mortalidad materna
Modificado de Informe de mortalidad materna 2009, NACER, U de A

5. Causas de mortalidad materna
Modificado de Informe de mortalidad materna 2009, NACER, U de A

6. Introducción
• Causa más común de consulta en urgencias
8 millones
(7%)
119 millones
de consultas
Approach to Acute Abdominal Pain. Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 159-173

7. Introducción
• 1 / 500 mujeres serán llevadas a cirugía no
obstétrica durante el embarazo.
0.2 %
Visceral surgery and pregnancy. Journal of Visceral Surgery (2010) 147, e129—e135

8. Aspectos fisiológicos
del abdomen agudo
en el embarazo

9. Cambios anatomofisiológicos
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

10. Cambios fisiológicos
• Desplazamiento de vísceras abdominales
• 12 semanas de gestación
• Dificulta la localización del dolor
• Enmascara síntomas
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

11. Cambios anatómicos
• Laxitud en pared anterior
• Retraso en la presentación de síntomas
peritoneales
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

12. Cambios Gastrointestinales
• Aumento en hormonas sexuales
• Disminución del tono del esfínter esofágico
inferior (p4)
• Disminución de movimientos de intestino
delgado
• Disminución en la velocidad del
vaciamiento colónico.
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

13. Cambios Gastrointestinales
• Retraso del vaciamiento gástrico
• Incremento del volumen residual gástrico
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

14. Cambios Gastrointestinales
Síntomas G.I . asociados a cambios
fisiológicos
1. Reflujo gastroesofágico
2. Pirosis
3. Naúseas
4. Vómito
5. Constipación
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

15. Cambios Renales
• Dilatación fisiológica de uréteres
• Estasis urinaria
• Incremento en riesgo de urolitiasis e ITU
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

16. Cambios Inmunológicos
• Difícil estimación de la infección por
paraclínicos
• Conteos normales hasta 14000 leucos
• Hasta 20000 a 30000 leucos en trabajo de
parto
• Retorno a cifras de normalidad
pregestacional 1 sem postparto
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

18. LA HISTORIA CLÍNICA

19. Historia clínica
• Historia clínica PQRST del dolor
Evaluación de la paciente con dolor
P3: Posición, Paliación, Provocación
Q: Cualidades (Quality)
R3: Región, referido, irradiado (Radiation)
S: Severidad
T3: Temporal Factors ( tiempo de aparición,
progresión, episodios previos)
Approach to Acute Abdominal Pain. Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 159-173

20. EVALUACIÓN CLÍNICA
DEL DOLOR

21. La clínica
• Blumberg
Sensibilidad
80%
Especificidad
40-50%
Approach to Acute Abdominal Pain. Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 159-173

22. La clínica
• Defensa abdominal
Sensibilidad
80%
Especificidad
80%
Approach to Acute Abdominal Pain. Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 159-173

23. IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

24. Imágenes diagnósticas
• “No la castigues por estar embarazada”
20 rads
5-10 rads
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

25. Imágenes diagnósticas
Procedimiento Exposición fetal
•Rx torax (2 proyecciones) 0.02 -0.07 mrad
•Rx Abdomen (1 proyección) 100 mrad
•Rx Cadera 200 mrad
•Mamografía 7-20 mrad
•Enema con Bario 2-4 rad
•Series de intestino delgado 2-4 rad
•TAC cabeza o cuello <1 rad
•TAC abdomen 3.5 rad
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

26. Diagnósticos diferenciales
Dolor abdominal difuso
•Peritonitis
•Uremia
•Porfiria
•Absceso hepático
•Gastroenteritis
•EII
•Apendicitis temprana
•Pancreatitis
•Malaria
•Obstrucción intestinal
Abdominal pain during Pregnancy, Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58

27. Diagnósticos diferenciales
Dolor cuadrante superior izquierdo
•Ulcera péptica perforada
•Infarto esplénico
•Absceso esplénico
•Nefrolitiasis
•Pielonefritis
•Hernia paraesofágica incarcerada
•Ruptura esofágica
•Neumonía
•TEP o IAM
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58

28. Diagnósticos diferenciales
Dolor cuadrante superior derecho
•Apendicitis
•Ulcera péptica
•Ulcera duodenal
•Hepatitis
•Hematoma hepático
•Coledocolitiasis, colangitis
•Colecistitis
•Preeclampsia/eclampsia
•IAM de cara inferior
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58

29. Diagnósticos diferenciales
Dolor cuadrante inferior derecho
•Apendicitis
•Quiste roto de ovario
•Torsión ovárica
•Embarazo ectópico roto
•Invaginación
•Nefrolitiasis
•Pielonefritis
•Cistitis
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58

30. Diagnósticos diferenciales
Causas Ginecológicas
•Ectópico roto
•Cuerpo lúteo roto
•Quiste de ovario roto
•EPI
•Absceso tubo-ovárico
•Miomas
•Aborto
•Masa anexial
•Endometriosis
•Ca de cérvix u ovario
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58

31. POSIBILIDADES
DIAGNÓSTICAS

32. Apendicitis y embarazo
• 1/1400 – 1/6600 embarazos
• Más frecuente en 2° trimestre?
• 25% de las cirugías no obstétricas en el
embarazo
• Riesgo de ruptura en el embarazo: 4-57%
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

33. Apendicitis y embarazo
% Casos por trimestre
1 Trim 2 Trim 3 Trim
46
42 43 43
38
32
26
14 16
Total 1116 Perforación Confirmacion
patologíca
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

34. Apendicitis y embarazo
• Muerte fetal asociada a la perforación
Reportes
• 20 – 30%
antiguos
Reportes
• 8%
recientes
• 2%
Sin ruptura
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

35. Apendicitis y embarazo
• Riesgo de aborto y parto pretérmino
30
30
25
20
15 11
10
5 0
0
1 trim 2 trim 3 trim
%
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

36. Apendicitis y embarazo
• Muerte materna asociada a apendicitis
% Muerte
4%
0,10%
Perforada No perforada
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58

37. Apendicitis y embarazo
• Características del dolor:
Cuadrante
 Dolor vago inferior
 Vomito asociado derecho
1 Trimestre
2°y 3 Trimestre
Appendicitis in pregnancy: new information that contradicts long-heald clinical belief.
Am J Obstet Gynecol, 2000; 182: 1027-1029

38. Apendicitis y embarazo
• Imágenes diagnósticas:
Ecografía RNM TAC
Apéndice
• Fluido en • Fluido en
• Diámetro >7mm apéndice apéndice
• No comprimible • Edema de pared • Edema de pared
• Fluido en Douglas • Edema • Edema
periapendicular periapendicular
• Infiltración grasa
Visceral surgery and pregnancy. Journal of Visceral Surgery (2010) 147, e129-e135

39. Apendicitis y embarazo
• Imágenes diagnósticas
Sensibilidad Especificidad
100 100
99
96
93,6
92
Ecografía RNM TAC
Semin Ultrasound CT MR 2000;21:64-77.
Radiology 2006;238: 891-899.
Radiology 2007;244:784-790

40. Apendicitis y embarazo
Apendicectomías Negativas
50
50
40
26 población general
30
4 Mujeres en edad fertil
10
20
Embarazadas
10 15
10
0
Mínimo
Máximo
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

41. Apendicitis y embarazo
• Manejo Analgesia
• Narcóticos
Antibióticos
• Cefalosporina 2° generación
• Clindamicina o Metronidazol
Monitoria fetal
Cirugía
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

42. Colecistitis y embarazo

43. Colecistitis y embarazo
Colesterol
Ac. Grasos
solubles
Motilidad
vía biliar

44. Colecistitis y embarazo
• 1 – 3 % embarazadas tienen colelitiasis
• 30% de las embarazadas tienen barro biliar
Colecistitis: 0.1% de las
embarazadas
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

45. Colecistitis y embarazo
• Factores asociados
Factor
Peso
Dieta
Actividad física
Niveles séricos de lípidos
Predisposición genética
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

46. Colecistitis y embarazo
• Clínica
• Dolor hipocondrio derecho
• Taquicardia
• Leucocitosis
• Anorexia
• Nauseas y vómito
• Intolerancia a grasas 50%
Asintomáticas
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

47. Colecistitis y embarazo
• Imágenes diagnósticas
Sensibilidad Especificidad
95 99,1
91,7
85
77 78
Ecografía RNM TAC
Semin Ultrasound CT MR 2000;21:64-77.
Radiology 2006;238: 891-899.
Radiology 2007;244:784-790

48. Colecistitis y embarazo
• Diagnósticos diferenciales:
 HELLP
 Hígado graso del embarazo
 Hepatitis
 Apendicitis
 Pancreatitis
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

49. Colecistitis y embarazo
Tratamiento conservador
- Hospitalización
AINES
A. Ursodesoxicolico
- Hidratación IV
• Ciclos • Colelitiasis
- Analgesia cortos
- Reposo intestinal • No hay
• < 32 estudios
- Antibióticos* semanas
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

50. Colecistitis y embarazo
Tratamiento quirúrgico
• Laparoscopia
• Colecistostomía
Appendicitis and Cholecystitis in Pregnancy. Clin Obstet and Gynecol, (2009) 52;4: 586-596

51. Torsión anexial, miomas
y embarazo

52. Torsión anexial y embarazo
• 1/1800 embarazos
• Incidencia variable 1 – 22%
• Generalmente 6° y 14 semanas de embarazo
• Torsión del anexo derecho es más frecuente
• La mayoría son idiopáticas
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

53. Torsión anexial y embarazo
Clínica
•Dolor abdominal lancinante
•Aparición súbita
•Nauseas y vómito
•Masa palpable
•Irritación peritoneal
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58

54. Torsión anexial y embarazo
• Tratamiento
Salpingooforectomía Detorsión
• Menor riesgo TEP • Mayor riesgo TEP
•Elección en necrosis o •Palpación lig.
peritonitis infundibulopélvico
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58
Approach to the Acute Abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34(2007) 389-402

55. Leiomiomas y embarazo
• 2.7 a 4% de las embarazadas
• La mayoría de miomas involuciona o desaparece
• Degeneración asociada a del aporte sanguíneo
• 5 – 15% requieren hospitalización
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58

56. Leiomiomas y embarazo
Clínica
•Dolor hipogástrico
•Naúseas y vómito
•Fiebre
•Leucocitosis
Manejo conservador
AINES
Abdominal pain during Pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 32 (2003) 1-58

57. Conclusiones

58. Gracias!!!