Principales riesgos cardiometabólicos por obesidad y beneficios del ejercicio

1. EJERCICIO Y OBESIDADEJERCICIO Y OBESIDAD
DR. CARLOS FERNANDO CORONA SAPIEN
Son lasSon las 04:40:04 a.m.04:40:04 a.m.

3. EFECTOS NOCIVOS
• DISMINUYE LA EXPECTATIVA DE VIDADISMINUYE LA EXPECTATIVA DE VIDA
• AUMENTA LA INCIDENCIA DE ENF. CVAUMENTA LA INCIDENCIA DE ENF. CV
• DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS
• DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
• ENFERMEDAD VESICULARENFERMEDAD VESICULAR
• OSTEOARTRITISOSTEOARTRITIS
• APNEA DEL SUEÑOAPNEA DEL SUEÑO
• CANCER (ENDOMETRIALES, MAMA, PROSTATA)CANCER (ENDOMETRIALES, MAMA, PROSTATA)

4. COMPLICACIONES MEDICAS
Enfermedades Cardiovasculares
Insuficiencia Cardiaca
Hipertensión Arterial
Dislipidemias
Hiperuricemia (Gota)
Diabetes Mellitus
Apnea del sueño
Calculos biliares
Cancer de Mama y Endometrio
Depresión
CAUSAS
Genéticas
Hábitos alimentarios
Ciertos medicamentos
Problemas Psicológicos
Enfermedades endócrinas

5. OBESIDAD
HIPERTENSION
HIPERINSULINEMIA
DIABETES
HIPERTRIGLICERIDEM
IA
LDL ELEVADA
HDL BAJA
ATEROESCLEROSIS
HIPERCOAGULABILIDAD
SIND. CARDIOMETABOLICO
ENF. CARDIOVASCULARES

6. CONSENSO MEXICANO PARA EL DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS. 2005
“OBESIDAD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN MÉXICO”
- La obesidad le cuesta al País más de 3 mil 300 millones de
pesos al año
Es equivalente a lo que se gasta cada año en
atender la diabetes que es la primera causa de muerte en
el país con 55 mil fallecimientos al años por ECV.
-
- Los recursos que se gastan en atender las enfermedades
relacionadas con obesidad, como la diabetes y la
hipertensión, representan el 6 por ciento del gasto federal
en salud,
-
Mucho más del presupuesto asignado a la UNIVERSIDADES

7. • PRINCIPAL FACTOR MODIFICABLE DE RIESGOPRINCIPAL FACTOR MODIFICABLE DE RIESGO
PARA ENFERMEDAD CVPARA ENFERMEDAD CV
• ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA
– CADA MINUTO DE INCREMENTO EN LA BANDA DECADA MINUTO DE INCREMENTO EN LA BANDA DE
ESFUERZO (1 MET) SE PUEDE BAJAR EL RIESGOESFUERZO (1 MET) SE PUEDE BAJAR EL RIESGO
DE MUERTE POR ENF. CARDIACA EN 8%DE MUERTE POR ENF. CARDIACA EN 8%

8. EJERCICIO Y OBESIDAD
• VARIOS ESTUDIOS APOYAN LA INCLUSION DEL
EJERCICIO EN PACIENTES CON SOBREPESO Y
OBESIDAD
• Y QUE EL EJERCICIO SE ASOCIA CON PERDIDA DE
PESO
JAMA, October 27, 1999—Vol 282, No. 16
JAMA, September 10, 2003—Vol 290, No. 10 1329

9. ANTES DE INICIAR
• IMPACTAN EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
• A)EVALUACION MEDICA PREVIA
• B)VALORAR SI ESTA LISTO PARA EL EJERCICICO
• C)PRESCRIPCION
• D)INTENSIDAD DEL EJERCICIO
• E)TIPO DE EJERCICIO
• F)AUTOMONITOREO DEL PROGRAMA
• G)MANTENER EL INTERES EN EL PROGRAMA

10. EVALUACION MEDICA PREVIA
• FACTORES DE RIESGO ACOMPAÑANTES
– HIPERLIPIDEMIA
– HTA
– HIPERINSULINEMIA
• AUMENTAN LA POSIBILIDAD DE EVENTO CV
• PROGRAMA ADECUADO D EJERCICIO DISMINUYE EL
IMPACTO DE ESTOS FACTORES

12. • OBESO GRADO IV
• IMPOSIBLE UNA P. DE ESF MAXIMA
• CAP. FUNCIONAL LIMITADA
• NO PUEDE DEMOSTRAR SU CAP. CARDIACA
• OBESO GRADO I
• TOLERA MAS
• CARACTERISTICAS CONTRARIAS

13. LA INTENSIDAD DEL EJERCICIO DEBE SER MODERADA

14. VALORAR SI ESTA LISTO
• QUE EL PACIENTE COMPRENDA LOS BENEFICIOS
DEL EJERCICIO
• DARLE INFORMACION
• PROGRAMA ADECUADO DE EJERCICIO
• PARTICIPACION EN EL EJERCICIO
• APOYO FAMILIAR , NUTRICION Y PSICOLOGICO
• BENEFICIO DE LA EXPERIENCIA DE OTRAS
PERSONAS QUE LLEVAN EL PROGRAMA

15. El Proceso mediante el Cual a una
Persona se le Diseña un Programa
de Ejercicio en Forma
Sistemática e Individualizada
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

16. PRESCRIPCION
• CUANTO TIEMPO Y CUANTOS DIAS POR SEMANA
• PROGRAMA INTEGRAL (REHABILITADOR,
ENFERMERIA, NUTRICION Y PSICOLOGIA)
• OBJETIVOS PREVENTIVOS Y TERAPEUTICOS

17. OBJETIVOS
• MANEJO DE LOS FACTORES DE RIESGO
• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
• MEJORAR LA AUTOESTIMA
• QUITAR MOLESTIAS MUSCULOESQUELETICAS
• SENSACION DE BIENESTAR

18. PRESCRIPCIÓNPRESCRIPCIÓN DE EJERCICIODE EJERCICIO
Asegurar la Seguridad
Durante la Participación en
el Programa de Ejercicio
* Propósitos *
Promover la Salud para
Reducir el Desarrollo de los
Factores de Riesgo
Para una Enfermedad
Mejorar la
Aptitud Física
RehabilitaciónRehabilitación
Cardiopulmonar Diabetes
Obesidad

19. NIVEL DE EJERCICIO RECOMENDADO
(COLEGIO AMERICANO DE MED. DEPORTIVA)
• 30 MINUTOS
• INTENSIDAD MODERADA
• 5 DIAS POR SEMANA (150 MIN/SEMANA)
• MAS DE 30 MINUTOS DIARIOS PARA CONTROL
• DE PESO A LARGO PLAZO (45-60 MIN)
MEJORA LA CAPACIDAD FUNCIONAL
IMAPCTO SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO

20. INTENSIDAD DEL EJERCICIO
• MODERADA (55-70% DE LA CAP. FUNCIONAL)
• UN ESTUDIO A 12 MESES DEMOSTRO LA DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA ENTRE EL EJERCICIO VIGOROSO Y
MODERADO
• SE MONITORIZO CON TELEMETRIA Y PULSOS
• UNA DIFERENCIA SIGNIFICATIVA
JAMA 2003; 290: 1323-1330

21. TIPO DE EJERCICIO
• VALORACION MUSCULOESQUELETICA Y
VASCULAR PREVIAS
• SI NO HAY PROBLEMAS
– CAMINATA RAPIDA
– TROTE
– CORRER MODERADAMENTE
• SI HAY PROBLEMAS
– NATACION O BICICLETA
• BARRERA PRINCIPAL.- “FALTA DE TIEMPO”
– EJERCICIO INTERMITENTE

22. Actividad Utilizando Grandes
Grupos Musculares Que se
Mantengan Continuamente
(Por un Período Prolongado)
y Rítmicamente y que sean
de Naturaleza Aeróbicos
EJERCICIO ISOTONICO

27. DOSIS

28. LA PRESCRICIÓN DE EJERCICIO
Aptitud Cardiorespiratoria*
Componente Descripción
Tipo/Modo de Actividad
Actividad Utilizando Grandes
Grupos Musculares Que se
Mantengan Contínuamente (Por un
Período Prolongado) y Rítmicamente
y Que Sean de Naturaleza Aeróbicos
EJEMPLOS: Caminar, Trotar,
Correr, Correr Bicicleta, Nadar,
Baile Aeróbico, Remo, Patinaje.
Intensidad
40-85% del Cosumo de Oxígeno
Máximo (VO2máx)
55-90% de la Frecuencia Cardíaca
Máxima (FCmáx)
Duración
15 - 60 min de Actividad Aeróbica
Contínua o Discontínua
Frecuencia 3 - 5 Días por Semana
Ajustar El Trabajo Total por Sesión
(Aumentar en Intensidad, Duración o
*American College of Sports Medicine (2005) Guidelines for Exercise Testing and
Prescription , Philadelphia: Lea & Febiger

29. LA PRESCRICIÓN DE EJERCICIO
Aptitud Cardiorespiratoria*
y Que Sean de Naturaleza Aeróbicos
EJEMPLOS: Caminar, Trotar,
Correr, Correr Bicicleta, Nadar,
Baile Aeróbico, Remo, Patinaje.
Intensidad
40-85% del Cosumo de Oxígeno
Máximo (VO2máx)
55-90% de la Frecuencia Cardíaca
Máxima (FCmáx)
Duración
15 - 60 min de Actividad Aeróbica
Contínua o Discontínua
Frecuencia 3 - 5 Días por Semana
Progresión
Ajustar El Trabajo Total por Sesión
(Aumentar en Intensidad, Duración o
Combinación de Ambas) Como
Resultado del Efecto de
Acondicionamiento (Observado más
Notablemente Durante las Primeros
6 - 8 Semanas) de un Ejercicio
Contínuo
*American College of Sports Medicine (2005). Guidelines for Exercise Testing and
Prescription .Philadelphia: Lea & Febiger
Componente Descripción

30. LA PRESCRICIÓN DE EJERCICIO
PARA LA POBLACIÓN OBESA
*La Dosis de Ejercicio *
*American College of Sports Medicine (2005). Guidelines for Exercise Testing and Prescription .
Philadelphia: Lea & Febiger
COMPONENTE DOSIS
Tipo de Ejercicio
Actividades Aeróbicas Contínuas
EJEMPLO: Caminar, Subir
Escaleras, Ciclismo, Natación,
Baile Aeróbico en Agua,
Ejercicios con Resistencias
Intensidad 40 - 60% FCmáx-reserv
Comenzar en la Zona más Baja
Duración 20 - 60 Minutos
Frecuencia 3 - 5 Días/semana
Progresión
Ajustar la Intensidad del
Ejercicio, de Manera que el
Participante Alcance su
Frecuencia Cardíaca de
Entrenamiento.

31. LA PRESCRICIÓN DE EJERCICIO
*Dosis de Ejercicio Según la Población*§
Población/Nivel
Ejercicio
Frecuencia
(Veces/semana)
Intensidad (%
FCmáx-reserv)
Duración
(Minutos)
Tipo de Ejercicio
Condiciones
Patológicas (e.g.,
Cardíacos),
Obesos,
Envejecientes
Sedentarios y
Enfermos
2/semana 40 - 60% 10 - 12
Caminar,
Deportes
Recreativos
Ejercitante
Esporádico o
Sedentario
2-3/semana 50 - 70% 10 - 30
Caminar,
Deportes
Recreativos
Ejercitante
Moderado
3-5/semana 60 - 90% 20 - 60
Trotar, Correr,
Ciclismo,
Natación, Remo,
Esquí Campo
Traviesa
Atleta
Competitivo y
Elite
5-7/semana 75 - 95%
60 - 300
(1 - 5 hrs)
Correr, Destrezas
y Prácticas
Deportivas
Competitivas,
Entrenamiento
con Pesas

32. INTENSIDAD

33.  Presión Fisiológica Bajo la cual se somete el
Individuo Durante un Ejercicio.
 Cuan Fuerte debe una Persona Ejercitarse
para poder Mejorar su Aptitud Física
 La Magnitud de Energía Requerida para
una Actividad Física Particular
 Carga de Trabajo
INTENSIDAD

34. INTENSIDAD
Determinantes
Hábitos
Actuales
de Ejercicio
Condiciones
Médicas
Psicológicas
Ambientales
Limitaciones
Ortopédicas
Obesidad

36. Según la prueba de esfuerzo:% de carga
máx., sin riesgo de isquemia
1-4 semanas 35-45 de FC max
4-8 semana 50-75% de FC max.
Según consumo máximo de O2 (mets)
1 met= 3.5 ml O2/kg/min
1-4 semanas 50%
4-8 semanas 85%
INTENSIDAD DEL EJERCICIO

37. CLASIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL EJERCICIOCLASIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL EJERCICIO
BASADO EN 30-60 MINUTOS DE ENTRENAMIENTOBASADO EN 30-60 MINUTOS DE ENTRENAMIENTO
%FCmáx %FCmáx-reserv
Percepción del
Esfuerzo
Clasificación
<35% <30% <10 Muy Suave
35 - 9% 30 - 49% 10 - 11 Suave
60 - 79% 50 - 74% 12 - 13 Moderado
80 - 89% 75 - 84% 14 - 16 Fuerte
>90% >85% >16 Muy Fuerte

38. ESCALA BORG DE PERCEPCIÓN DE
ESFUERZO
DESCRIPCIÓN NÚMERO
6
Bien, Bien Liviano 7
8
Bien Liviano 9
10
Bastante Liviano 11
12
Algo Fuerte 13
14
Fuerte 15
16
Bien Fuerte 17
18
Bien, Bien Fuerte 19
20

39. INTENSIDAD
Escala Borg de Percepión de Esfuerzo
Recomendación para
la Etapa de Mantenimiento*
12 – 13: Algo Fuerte (60% FCmáx-resv):
Este Nivel es Apropiado para el Mantenimiento
de la Aptitud Aeróbica, Composición Corporal,
Fortaleza Muscular y Tolerancia Muscular
*Pollock, ML. et al. "Exercise Training and Prescription for Persons Over 65 Years of
Age". Southern Medical Journal. In Press, 2004.

40. DURACIÓN
20-30 Minutos de manera intermitente (2-3 sesiones)
Inicialmente para conseguir que se habitue al ejercicio
Fase de mantenimiento 40 a 60 Minutos
Para mantener la capacidad funcional y el peso

41. SUSTRATOS ENERGETICOS
• ALMACENADOS EN HIGADO Y MUSCULO (GLUCOGENO)
• CON 2.7 g DE AGUA
• APORTAN 38 ATP PARA LA OXIDACION
• CONSUMEN 26 MMOL DE O2
• SI FUERAN LA UNICA FUENTE PESARIAMOS EL DOBLE
• REPRESENTA 2000 KCAL DE E. ACUMULADA
• QUE APORTAN ENERGIA PARA 30-90 MIN DE EJERCICIO
CARBOHIDRATOS

42. GRASAS
• SE ALMACENAN EN TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULO
(TRIGLICERIDOS)
• ANHIDRAS (SIN AGUA)
• CONSUMEN MENOS O2 ( 6 MMOL)
• PROPORCIONAN 147 ATP (AC. ESTEARICO)
• APORTAN DE 110 MIL A 137 KCAL
– PLASMA (AC. GRASOS Y TRIGLIC)
– TEJIDO ADIPOSO
– TRIGLICERIDOS INTRAMUSCULARES
• APORTE PARA DURACION DEL EJERCICIO HASTA 119 HR

43. RECORRIDO DE LAS GRASAS
• LA GRASA INGERIDA (DIGERIDA)
• EN LOS LINFATICOS (QUILOMICRONES)
• CIRCULACION GRAL
• HIGADO TOMA QUILOMICRONES + LIPOPROTEINAS
• FORMA VLDL, IDL,LDL,HDL
• TRANSPORTAN LOS LIPIDOS EN LA SANGRE
• VLDL TRANSPORTA TGC DEL HIGADO AL TEJ
ADIPOSO.
• ENZIMA LIPASA ADIPOSA MUSCULAR (LPLa)
– LAS GRASAS VAYAN AL TEJ ADIPOSO DE RESERVA
– AL MUSCULO (COMO TGC)

44. EJERCICIO
• SE ESTIMULA A LA LPL HS (HORMONO SENSIBLE)
(MUSCULAR)
• EN LA MEMBRANA DEL ADIPOCITO
– DESDOBLA TGC -----AC GRASOS Y GLICEROL
• -AC. GRASO LIBRES VAN AL MUSCULO COMO FUENTE DE
ENERGIA (LPL m)
• GLICEROL VA AL HIGADO PARAGLUNEOGENESIS
•

45. EN EL MUSCULO
• ACIDO GRASO POR ACCION DE LA ACIL COA SINTETASA
• ACTIVA LA UNION DE ESTOS CON COA FORMANDO ACIL COA
• ATRAVIEZA LA MEMBRANA MITOC (TRANSP POR CARNITINA)
• EN LA MITOCONDRIA
– SE DEGRADA LA ACILCOA POR BETAOXIDACION
– FORMANDO ACETIL COA
– PARA EL CICLO DE KREBBS Y CADENA RESIRATORIA

46. EN REPOSO
• 50% DE LOS REQUERIMIENTOS METABOLICOS SON
DERIVADOS DE LA OXIDACIOON DE GRASAS
– 70% SON REESTERIFICADOS Y FORMAN NUEVOS
TRIGLICERIDOS
-SOLO 30% APARECEN EN EL PLASMA (COMO APORTE DE
ENERGIA

47. EN EJERCICIO
• DE BAJA INTENSIDAD (60-70%)
• LIPOLISIS DE TEJIDO ADIPOSO Y AUMENTO DEL FLUJO
SANGUINEO A TEJIDO MUSCULAR
• ESTO PRODUCE AUMENTO EN LA CONCENTRACION DE
ACIDOS GRASOS PLASMATICOS
• MAYOR OFERTA DE AC. GRASOS PARA LA OXIDACION Y POR
LO TANTO DISMINUYE LA REESTERIFICACION AL MINIMO

48. EN EJERCICIO
• POR OTRO LADO
• EJERCICIO PRODUCE ESTIMULACION SIMPATICA
• AUMENTAN LAS CATECOLAMINAS CIRCULANTE
• AUMENTA EL GLUCAGON (GLUCOGENOLISIS)
• SE ACTIVA LA LPL hs
• Y CONTROLA LA LIPOLISIS ORIGINADA POR EL EJERCICIO

49. EJERCICIO (1-15 MIN)
• POR ESTIMUL SIMPATICA
– AUMENTA LOS NIVELES DE GLUCAGON
– GLUCOGENOLISIS
– CARBOHIDRATOS
– APORTAN LA MAYORIA DE LA ENERGIA (85-90%)
– OXIDACION DE AC. GRASOS (10-15%)

50. EJERCICIO
• DISMINUCION EN LA H. DE CRECIMIENTO (15-20 MIN)
– DISMINUYE LA UTILIZACION DE CARBOHIDRATOS
– AUMENTO EN LA UTILIZACION DE GRASAS
• A PARTIR DE LOS 30 MINUTOS
– “CROSS OVER”
– SON MAS ALTAS EL % DE LIPIDOS COMO SUSTRATO
– QUE LAS GRASAS
– EL CROSS OVER SE MODIFICA SEGÚN EL NIVEL DE
ENTRENAMIENTO

51. FRECUENCIA
4 -5 Sesiones/Semana
=
1,000 kcal/Semana

52. PROGRESIÓNPROGRESIÓNPROGRESIÓNPROGRESIÓNPROGRESIÓNPROGRESIÓNPROGRESIÓNPROGRESIÓNPROGRESIÓNPROGRESIÓN
Frecuencia Cardíaca de Entrenamiento
(FCE)
Según el Cuerpo se Adapta al Ejercicio, la
Frecuencia Cardíaca durante el Ejercicio
a una Intensidad Dada Disminuye

53. PROGRESIÓN
Etapas
• Acondicionamiento Inicial (4 - 6 Semanas):
Estiramiento, Calistenia Leve y Actividades Aeróbicas
de Baja Intensidad
• Mejoramiento del Acondicionamiento (4 - 5 Meses):
Intensidad Aumenta hacia los Niveles Prescritos
Duración Aumenta cada 2 a 3 Semanas
Frecuencia Depende de la Magnitud en las
Adaptaciones Fisiológicas
• Mantenimiento del Acondicionamiento:
Alcanzado los Primeros 6 meses
Incluir Actividades Nuevas/Variadas y Divertidas
*ACSM. Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 4ta. ed; Philadelphia: Lea & Febiger,
2006.

54. LA SESIÓN DE EJERCICIO - * Fases* §
FASES EJERCICIOS DURACIÓN
Calentamiento
Estiramiento, Calisténia,
Caminar o Trotar Lento,
Correr Bicicleta a Baja
Intensidad
5 - 10 Minutos
Estímulo
Aeróbico
Caminar Rápido, Trotar,
Correr, Correr Bicicleta,
Nadar, Baile Aeróbico,
Patinar, Brincar Quica,
Remar
25 - 30 Minutos
Enfriamiento
Reducir Progresivamente
la Intensidad del
Ejercicio Aeróbico, (e.g.,
Trotar Lento, caminar),
Estiramiento, Actividades
de Relajamiento
5 - 10 Minutos

55. LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO: Entrenamiento con Pesas
COMPONENTE DOSIS
Tipo de Ejercicio
Ejercicios que Acondicionan
los Grupos Musculares
Principales
Intensidad
MODERADA: El Nivel Necesario
para Poder Desarrollar y
Mantener El Peso
del Tejido Magro
Duración
El Tiempo Requerido para
Poder Hacer 1 Set de 8 a 12
Repeticiones Compuestas
de 8 - 10 Ejercicios cada una
Frecuencia
Como Mínimo 2 Días a la
Semana

56. AUTOMONITOREO
• UTIL PARA CONOCER LA DISTANCIA
RECORRIDA
– PODOMETRO
• ESTIMULO PARA ALCANZAR METAS
– SEDENTARIO.- CAMINA DE 6-7 MIL PASOS/DIA
– SE LE ESTIMULA A CAMINAR 3-4 MIL PASOS MAS
– RECORRERA 5 KM DIARIOS

57. MANTENER EL INTERES EN EL
EJERCICIO
• PLATICAS CON EL PACIENTE (CARA-CARA)
• PARA ACLARAR DUDAS Y SOLVENTAR BARRERAS
• SEGUIMIENTO EN CONSULTAS PERIODICAS
• TELEFONO
• INTERNET

58. RESUMEN
• EL EJERCICIO ES UN COMPONENETE ESENCIAL EN EL
TRATAMEINTO Y CONTROL DE PESO EN LOS PACIENTES CON
SOBREPESO Y OBESIDAD
• DEBEMOS CONVENCER AL PACIENTE DE SUS EFECTOS
BENEFICOS
• SE DEBE INICIAR CON EJERCICIO MODERADO(55-70%) Y HASTA
30 MINUTOS DE DURACION
• LUEGO AUMENTAR A 45-60 MIN
• CONTACTO ESTRECHO CON EL PACIENTE,FOMENTA SU
ADHERENCIA Y ÉXITO DEL PROGRAMA

60. Adaptado de Després et al. BMJ. 2001;322:716-720.
Dieta
Ejercicio
Farmacoterapia
ObesidadObesidad
abdominalabdominal
Aumento de laAumento de la
circunferencia decircunferencia de
la cinturala cintura
Después de laDespués de la
pérdida de pesopérdida de peso
Reducción de laReducción de la
circunferencia de lacircunferencia de la
cinturacintura
Pérdida de peso ~ 10 %Pérdida de peso ~ 10 %
Tejido adiposoTejido adiposo
visceral aumentadovisceral aumentado
Deteriorado Perfil lipídico Normalizado
Aumentada Resistencia insulínica
Insulinemia
Glucemia
Disminuída
Aumentados Factores de riesgo
para trombosis
Disminuídos
Aumentados Marcadores
inflamatorios
Disminuídos
Deterioro Función Endotelial Mejora
Aumentado
Riesgo
cardiovascular Disminuído
BENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESOBENEFICIOS DE LA PÉRDIDA DE PESO
Tejido adiposoTejido adiposo
visceral normalvisceral normal

61. Gracias

62. HORA DE LAS CLINICASHORA DE LAS CLINICAS
PONGANSE A ESTUDIARPONGANSE A ESTUDIAR
viernes, 15 de mayo de 2015viernes, 15 de mayo de 2015
Son lasSon las 04:40:07 a.m.04:40:07 a.m.