Lectura crítica del artículo Efectividad y determinantes del éxito de los programas de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis Juana Oyanguren, Enfermera Especialista en insuficiencia cardiaca H. Galdakao-Barrualde. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud XIV Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC http://secardio.es/icvalladolid17

1. Lectura crítica del artículo
1
Juana Oyanguren. juanaoy@hotmail.com
Enfermera Especialista en insuficiencia cardiaca.
H. Galdakao-Barrualde.. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud

2. Introducción
2
Alta prevalencia de la IC y en ascenso. >10% en mayores de 70 años
1ª causa de ingreso hospitalario en > 65 años
2,5% del gasto sanitario total; la mayor parte debido a los ingresos
Los cuidados informales (prestados mayoritariamente por mujeres)
la partida más importante del coste de los cuidados (59,1-69,8%)
Afecta considerablemente la calidad de vida
de pacientes y cuidadores
Son pacientes de edad avanzada, mucha comorbilidad
y reingresos, condicionando tratamiento y pronóstico
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y
determinantes del éxito de los programas de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca:
revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

3. Introducción
3
Gran parte de los ingresos se consideran evitables
Numerosos meta-análisis
y una meta-revisión muestran que
Los programas específicos
de atención a pacientes de IC
reducen significativamente los ingresos
Estos programas están recomendados
con nivel de evidencia 1-A
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Referencias 1er. Autor y fecha de los
Metanálisis (referencias completas en
Rev. Esp. Car.):
1. Mc Alister 2004; 2. Gonseth 2004; 3-
Gwadrhy-Shridar 2004; 4. Phillips 2004; 5.
Phillips 2005; 6. Roccaforte 2005; 7.
Whellan 2005; 8. Holland 2005; 9. Gohler
2006; 10. Jovicic 2006; 11. Yu 2006; 12.
Kozak 2007; 13. Koshman 2008; 14. Taylor
2005; 15. Ditewig 2010; 16. Drewes 2012;
17. Lambrinou 2012; 18. Wakefield 2013;
19. Savard 2011; 20. Oyanguren 2016 ( en
prensa Rev. Esp. Car)

4. No obstante….
4
Estos meta-análisis revisan un número limitado de estudios ( 6-35)
frente a 66 ensayos aleatorizados publicados a diciembre 2014
Los estudios son heterogéneos y con descripción escasa de:
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Zona geográfica,
condicionantes de raza,
socio-económicos…
Población (características ):
Edad, IC, género, criterios de
severidad comorbilidades…
Intervención y Cuidados habituales:
Organización, tipos de profesionales y
su especialización, , nº y contenido de
consultas, accesibilidad ante
descompensaciones
Sistema de salud:
público/privado.
Tipo de asistencia…

5. Además….
No describen con precisión intervenciones complejas:
• Farmacológicas (fármacos diversos)
• No farmacológicas (dieta, ejercicio…)
• Educación para el autocuidado
(reconocimiento y actitud ante signos y síntomas…)
• Psicosocial, coordinación…
Aunque globalmente estos programas reducen ingresos
algunos programas no lo consiguen,
pero no se conoce bien la razón
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 5
No hay resultados concluyentes respecto a mortalidad

6. Por todo ello, es difícil….
Valorar:
• Características de la población (P)
• Organización y contenidos de los programas (I)
• Contexto clínico (C)
• en que se muestran efectivas (O)
Algunos meta-análisis han estudiado
determinadas características esenciales para el éxito,
con un número limitado de estudios
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Imprescindibles para
establecer prioridades en
la organización de
sistemas de salud
La necesidad de profundizar ha sido señalada
en numerosos meta-análisis y artículos recientes
6
Metanálisis: Roccaforte 2006,Gohler 2006,
Jovicic 2006, Yu 2006, Taylor 2005,
Ditewig 2010, Drewes 2012, Lambrinou
2012, Wakefield 2013, Savard 2011.
Artículos: Jaarsama 2013, Clark 2009,
Sochalski 2009
Yu et al 2006, Gohler et al 2006

7. Objetivos de esta revisión sistemática
7
a) Describir los programas de atención a pacientes de IC, que no utilicen tele-
monitorización
• Tipo de pacientes (P)
• Organización y contenido de la intervención de los programas de IC (I)
• vs cuidados habituales (C)
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
b) Evaluar su efectividad (Diciembre 2014):
• Reducción de mortalidad y reingresos (O)
c) Identificar factores determinantes del éxito

8. Métodos: Diseño
8
Ensayos controlados aleatorizados (ECA)
Programas de atención de pacientes con IC
Intervenciones multifactoriales
Que evalúan ingresos hospitalarios y/o mortalidad
Criterios de inclusión de los estudios:
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Estudios que utilizan métodos de tele-monitorización remota
a excepción del teléfono
Estudios de medicamentos excepto si el objetivo era su optimización y
los que evaluaban múltiples enfermedades.
Criterios de exclusión de los estudios:

9. Métodos: Selección de estudios y extracción de datos
9
Selección de estudios por 3 revisores independientes
Calidad metodológica evaluada tras la selección con Escala Jadad
por investigadora externa y al menos 2 investigadores del equipo a ciegas
Todos los estudios obtuvieron ≥ 3 en Escala Jadad
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de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Palabras clave:
• Insuficiencia cardiaca (tratamiento).
• Programas de atención a la insuficiencia cardiaca (resultados).
• Meta-análisis.
• Equipo de trabajo.
• Organización.
• Método de provisión de cuidados.

10. 10
Periodo: enero 1990-
diciembre 2014
Bases de datos: Medline
(PubMed), EMBASE,
Cochrane Library, Índice
Médico Español
(eliminación de duplicados)
Clinical Trials , Current
Controlled Trials
EBM Reviews – Cochrane,
Central Register of
Controlled Trials (Ovid
Technologies)
Documentos de agencias de
evaluación de tecnologías
Revisión manual de revistas
clave
3914 Estudios
96
Publicaciones
75
Publicaciones
66 ECA reflejados en
64 artículos
21 con algún
criterio de
exclusión
11 artículos relacionados
Revisión sistemática (1990-
2014)
• (PubMed, EMBASE,
CINHAL, Cochrane
Library)
• Búsqueda manual en
revistas relevantes.
• Bibliografía de revisiones
sistemáticas y meta-
análisis recuperados
Diagrama
de
captación
de estudios
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
13.535 pacientes

11. Métodos
11
CONSORT
Consolidated Standards of Reporting Trials
Población: Características sociodemográficas y clínicas
Organización: Equipo de profesionales. Intensidad.
Métodos de provisión de cuidados. Tipo de seguimiento.
Intervención: Contenidos precisos de los programas IC y cuidados habituales
Recomendaciones PRISMA
Preferred Reported Items for Systematic reviews and Meta-Analysis
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Metodología basada en:
AHA Taxonomy
Para evaluar:

12. Análisis Estadístico
12
Heterogeneidad: estadístico Q de Cochran y el estadístico I2
Los valores 25%, 50% y 75% corresponden a grado bajo, moderado y alto
Sesgo de publicación: gráfico de embudo
Factores determinantes de resultados:
Mediante meta-regresión. Procedimiento metarreg Stata.
Riesgos Relativos (RR) y la Diferencia de Riesgos y su IC 95%
de mortalidad, ingresos por cualquier causa e ingresos por IC.
Número de pacientes Necesarios Tratar NNT:
procedimiento metannt (Stata versión 11)
P. Latorre. Epidemiólogo (realizó el análisis estadístico). Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

13. Resultados
13
Tipo de pacientes (P)
Organización y Contenido de la intervención (I)
vs cuidados habituales (C)
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
a) Programas de atención a pacientes de IC, que no utilicen tele-monitorización

14. Resultados: Características de los Programas de IC
66 ECA (13.535 pacientes)
14
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
2002 es el año
en que se observa
el comienzo de la extensión de los BB

15. J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Resultados: Características de los Programas de IC
66 ECA (13.535 pacientes)
15

16. 43,9
34,8
7,6 6,1 3 4,5
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Resultados: Características de los Programas de IC
66 ECA (13.535 pacientes)
16
44%
35%
8%
6%
4%3%
País ECA %
Europa
EEUU
Australia-NZ
Canadá
Asia
Sudamérica

17. J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Resultados: Características de los pacientes de Programas de IC
17
76%
14%
10%
Lugar de reclutamiento ECA %
Hospitalización
Consulta
Ambos

18. 18
Resultados: Criterios de inclusión-exclusión pacientes 66 ECA
Criterios Inclusión
Criterios Exclusión
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

19. 19
Resultados: Características demográficas y psicosociales
de los pacientes de programas de IC
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Pacientes predominantemente de edad y sexo masculino
Escasa medición
Escasa medición
Calidad de vida comprometida
Escasa medición

20. 20
Resultados: Características clínicas de los pacientes
Predominio de NYHA III-IV y FEVI deprimida
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
*
*
*
*
*
*
Gran comorbilidad CV y no CV

21. 21
Resultados: Características clínicas de los pacientes
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Refieren medias de creatinina y hemoglobina
que no clarifica prevalencia real de anemia e insuficiencia renal
El tratamiento farmacológico refleja la evolución en el tiempo

22. Evolución en el tiempo del tratamiento farmacológico:
Aumento de IECA, ARA II, BB, y disminución de digoxina significativos
22J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

23. Resultados
23
Tipo de pacientes (P)
Organización de la intervención (I)
vs cuidados habituales (C)
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
a) Programas de atención a pacientes de IC, que no utilicen tele-monitorización

24. Resultados: Características organizativas de Programas de IC
34,8
30,3
34,8 Hasta 3 meses
Hasta 6 meses
Más de 6 meses
Duraciónde los
Programas de
La Duración de los programas es proporcional:
hasta 3 meses/3-6 meses/>6 meses
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 24

25. Resultados: Características Organizativas de los Programas de IC.
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Multidisciplinares: enfermera, cardiólogo, médico de primaria…
25

26. Resultados: Características Organizativas de los Programas de IC
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 26
59,1
21,2
6,1
4,5
Líder del Equipo %
Enfermera
Compartido
Enfermera-Cardiólogo
;Enf.-Farmacéutico
Cardiólogo
Otros

27. Resultados: Características Organizativas en Programas de IC
Las Enfermeras son predominantemente especialistas.
Similar proporción de Enfermeras especialistas en consulta o domicilio
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
27

28. 0
10
20
30
40
50
60
Enfermera Especialista
IC
Enfermera del estudio Gestora de Casos Enfermera generalista
Tipo de Enfermeras en
Programas IC de domicilio (30 ECA)
17 (56,6%)
6 (20%)
3 (10%)
4 (13,3%)
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
28
Enfermeras especialistas en IC la mayoría
Resultados: Características Organizativas en Programas de IC

29. Resultados: Características Organizativas en Programas de IC
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
29

30. 83,3
36,4
6,1
0
20
40
60
80
100
Coordinación
entre
Profesionales
Incluye al
Cuidador-a
Intervención ECA %
Cuidados habituales ECA %
Resultados: Características Organizativas en Programas de IC
Coordinación: El programa refiere modo de coordinación entre
profesionales. Existe tratamiento acordado o protocolizado
1,5
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 30

31. Resultados: Características organizativas
Método de Provisión de Cuidados
31
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

32. 32
Resultados: Características organizativas en Programas de IC
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
*teléfono
enfermera
urgencias
o consultas

33. 33
Resultados: Características organizativas en Programas de IC
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

34. Resultados
34
Tipo de pacientes (P)
Contenidos de la intervención (I)
vs cuidados habituales (C)
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
a) Programas de atención a pacientes de IC, que no utilicen tele-monitorización

35. Resultados: Intervención intrahospitalaria
en programas de IC
Cuidado intrahospitalario: Similar programas IC/cuidados habituales
Rol del Médico:
• Evaluación diagnóstica, etiológica
• Planificación de tratamiento
farmacológico e intervencionismo
Rol de La Enfermera:
• Evaluación hria. médica, FRCV, hábitos de vida
• Screening psicosocial: pacientes mayores.
• Educación
• Plan de alta del tratamiento farm. y no farm.
• Coordinación con otros profesionales
En 10 estudios, evaluación suplementaria:
tratamiento farmacológico, dieta, ejercicio, psicosocial y necesidades tras el alta
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 35

36. Cuidado Intrahospitalario
Plan de cuidados integrales y citas al alta
Transmisión y coordinación
con otros profesionales extra-hospitalarios
y trabajadores sociales
frecuentemente
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
36
Resultados: Intervención intrahospitalaria en programas de IC

37. Resultados: Intervención Seguimiento tras el alta
Se evalúan resultados de la optimización farmacológica en 31,8% de los ECA
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 37
* Optimizar fármacos: IECA/ARA II, BB, ARM,…..
** Simplificar Fármacos: reducir dosis o fármacos innecesarios

38. Resultados: Intervención. Seguimiento tras el alta
38
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

39. Resultados: Intervención. Seguimiento tras el alta
39
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

40. 40
Resultados: Intervención. Educación en los programas de IC
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
*
*
*
*
*
*
*
*

41. 41
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
*
*
*
*
*
Resultados: Intervención. Autocuidado en los programas de IC

42. 42
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Resultados: Intervención. Modo de Educación en programas de IC

43. 43
Resultados: Intervención. Organización del cuidado en programas de IC
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Se describe poco el modo de coordinación

44. Resultados: Intervención Enfermera
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 44

45. Titulación , Inicio de Fármacos y Administración IV de diuréticos por enfermera
Organización Intervención 14 ECA
con Protocolo 6
con soporte cardiólogo 12
con soporte otro médico 2
Enfermeras Especializadas IC 11
Gestoras de Casos 3 USA
Los Fármacos más habituales son:
• IECA/ARA II, BB, diuréticos.
• También digoxina, ARM, K
• diuréticos IV según protocolo.
( 11 selección anterior+ 3 TM)
Lugar de la Intervención diverso
la mayoría presencial
en consulta o domicilio
14
ECA
Consulta IC 3
Domicilio 4
Seguimiento mixto 2
Con tele-monitorización (TM) 3
Por teléfono 1
14 ECA las enfermeras titulan y 9 inician fármacos Todos con soporte médico para consulta,
habitualmente cardiólogo
y enfermera especialista,
con prescripción o bajo protocolo.
45

46. Rol de la Enfermera especialista: Evolución en el tiempo
Experiencia
U. Coronarias
e IC
IC crónica y
dedicación plena
Formación
En
cardiología
Cursos de IC
Especialidad
o master
Rol
Educación a
pacientes IC
Monitorización
clínica
coordinación con
otros profesionales
Soporte psicosocial
Titulación e inicio de fármacos
Monitorización analítica
Petición de pruebas
Atención demanda del paciente
Atención descompensaciones
Enfermera Especialista actual
Experiencia:
• En cardiología e IC
• Dedicada a pacientes de IC. Trabaja en Unidades IC,
Clínicas IC comunitarias, domicilio.
• A menudo programas liderados por esta enfermera
Formación:
• Diferentes niveles según países, en algunos universitaria
Rol:
• Evaluación clínica , analítica,
• Titulación e inicio de fármacos con soporte de protocolo
y cardiólogo,
• Atención de descompensaciones, demanda telefónica,
• Educación, coordinación, soporte psicosocial 46

47. Otras enfermeras no especialistas de los programas de IC
Enfermera del estudio:
• Experiencia y formación diversa
• Dedicación a pacientes de IC
* Algunas podrían considerarse especialistas
Gestoras de Casos (EEUU)
• Dedicación a pacientes crónicos complejos, no exclusivamente IC
• Formación: frecuentemente master o postgrados.
• Coordinan en algunos casos con cardiólogos y en otros con Médicos de primaria
* Las gestoras de casos con master y dedicación a IC, coordinación con el cardiólogo y que
incluyen manejo de fármacos las incluimos como enfermeras especialistas
Enfermera sin especializar:
• Experiencia y Dedicación: a todo tipo de pacientes.
Generalistas trabajando en at. Primaria, hospitalización a
domicilio, servicios enfermeros domiciliarios
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 47

48. Definición y funciones de
cardiólogo especialista/no especialista en IC
Cardiólogo Especialista
Consulta de pacientes de IC
Frecuentemente multidisciplinar
Coordina con enfermera de IC
Atención regular frecuente
Funciones estandarizadas
Atiende descompensaciones
Cardiólogo generalista
Consulta de todo tipo de cardiópatas
No es frecuente la multi-
disciplinariedad
Atención regular menos frecuente,
a veces no definida periodicidad,
ni funciones precisas
No es habitual atender
descompensaciones
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
48

49. Resultados
49
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Programas de atención a pacientes de IC, que no utilicen tele-monitorización
b) Evaluar la efectividad (Diciembre 2014):
• Reducción de mortalidad y reingresos (O)

50. Programas < 3 meses no reducen significativamente mortalidad
Resultados: Mortalidad
Programas de 3-6 meses no reducen significativamente mortalidadProgramas > 6 meses: Reducción significativa
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

51. Programas < 3 meses: Reducción de riesgo no significativa
Resultados: Reingresos por todas las causas
Programas 3-6 meses: Reducción de riesgo no significativa
Programas >6 meses: Reducción no significativa
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

52. Programas < 3 meses: Reducción de riesgo significativa
Resultados: Reingresos por IC
Programas 3-6 meses: Reducción de riesgo no significativaProgramas > 6 meses: Reducción de riesgo significativa
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

53. IMPLICACION CLINICA:
NNT pacientes necesarios tratar para reducir un evento
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
53

54. Resultados
54
¿Características de los pacientes?
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
c) Factores determinantes del éxito ( reducen mortalidad o reingresos):
¿Contenido de Intervención de los programas?
¿Características organizativas de los programas?
¿Características de los estudios?

55. Determinantes de resultados: ¿Las características de los estudios?
55
Año de realización 2002 o posterior: reduce mortalidad e ingresos por IC
País distinto a EEUU: reduce mortalidad
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
*
*

56. Determinantes de resultados: ¿Características de los pacientes?
56
Edad: aumenta mortalidad
Mayor uso basal de IECA/ARA II: reduce mortalidad
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
*
*

57. Determinantes de resultados: ¿Relacionados con la organización ?
La duración del programa >6 meses reduce mortalidad y reingresos IC
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
57
la duración < 3 meses reduce reingresos por IC
Duración de los programas de IC

58. 58
Los equipos multidisciplinares especializados reducen mortalidad y reingresos por IC
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Determinantes de resultados: ¿Relacionados con la organización ?

59. Riesgo Relativo (RR IC 95%)
Enf IC: Enfermera IC;
Car: Cardiólogo no especialista en IC;
Car Esp; Cardiólogo Especilaista en IC;
MP: Médico de Atención Primaria
Significativo si se implican ENFERMERAS Y CARDIOLOGOS DE IC y MP
(…a pesar del reducido número de estudios……).
Determinantes de Resultados: ¿ Características organizativas?
¿La agrupación de los componentes del equipo?
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 59

60. 60
Determinantes de resultados: ¿Relacionados con la organización?
¿Lugar de intervención?
Los programas exclusivamente telefónicos no reducen morbi-mortalidad
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas de
atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Los programas tanto en consulta como en domicilio reducen ingresos por IC
Los programas de IC que combinan intervención en consulta y domicilio reducen mortalidad
Los programas de IC en domicilio reducen ingresos por todas las causas

61. 61
Determinantes de resultados: Contenidos de intervención
en programas de IC
Cuanto mayor número
de estos componentes básicos
mayor efecto en
mortalidad y reingresos
Acorde con Tabla 14.1 Guías ESC 2016
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Reducción de riesgo sin alcanzar significación:
• Optimización farmacológica
• Titulación
• Administración de diuréticos IV
• Monitorización clínica y analítica

62. Determinantes de resultados: ¿Contenidos de educación?
62
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

63. Determinantes de resultados: ¿Contenidos de autocuidado?
63
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

64. 64
Determinantes de resultados: ¿ El modo de educación ?
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

65. 65
Nuestro meta-análisis Otros meta-análisis
66 ECA,
18 países
13.553 pacientes
El estudio más extenso publicado
Incluimos 16 ECA no incluidos previamente en
ningún meta-análisis publicados en 2005-2013
6-35 ECA
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

66. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
M
(6/13)
S N N.S
.
N
.S
S S S N.S S N.S N.S S N.S 6/13
7NS
S
RTC
(13/14)
S S S S N
S
S S S S S S S S S 10/1
3
S
RIC
(7/8)
S S S S S S *
S
*
N
S 9/9 S
M+R S
Referencias 1er. Autor y fecha de los Metanálisis ( referencias completas en Rev. Esp. Car.):
1. Mc Alister 2004; 2. Gonseth 2004; 3-Gwadrhy-Shridar 2004; 4. Phillips 2004; 5. Phillips 2005; 6. Roccaforte 2005; 7. Whellan 2005; 8.
Holland 2005; 9. Gohler 2006; 10. Jovicic 2006; 11. Yu 2006; 12. Kozak 2007; 13. Koshman 2008; 14. Taylor 2005; 15. Ditewig 2010; 16.
Drewes 2012; 17. Lambrinou 2012; 18. Wakefield 2013; 19. Savard 2011; 20. Oyanguren 2016 ( en prensa Rev. Esp. Car)
Meta-análisis actual (20)/ Comparación con 18 meta-análisis y 1 meta-revisión(19):
amarillo estadísticamente significativos S
Azul reducción no significativa NS
Gris neutro N, no evaluado, no evaluado de modo agrupado
Los Programas de pacientes de IC (Diciembre 2014) que no incluyen TMN
Reducen mortalidad (M), reingresos todas las causas (RTC) y por IC (RIC)
*Los ensayos colaborativos de Koshman (13) ( farmacéuticos) reducen ingresos pero no los dirigidos por farmacéuticos

67. Conclusiones: DETERMINANTES DE RESULTADOS
• El año de realización, 2002 o posterior 9
• País distinto de Estados Unidos
Programas EEUU/ Europa,otros:
Atención predominante en domicilio. Menos clínicas o unidades de IC 1(4,3% vs 44,8%)
Menor % de cardiólogos y enfermeras especialistas en IC .(30%vs34%; 43%vs48%)
Mayor frecuencia de gestoras de casos 5(21%) vs 0%
Menor % de optimización de fármacos 10(43%) vs24(55,81%)
¿Dificultades mayores de coordinación en un sistema de salud de carácter privado?
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
No influyen en general (son ECA) 11 salvo
• La relación inversa entre edad del paciente y reducción de mortalidad 9
• Mayor uso basal de IECA/ARA-II 5,9
Gohler refiere reducción de mortalidad asociada a menor NYHA.9
Características de los estudios:
Características de los pacientes:

68. Conclusiones: DETERMINANTES DE RESULTADOS
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
El número de componentes del equipo multidisciplinario 1,8,9
El cardiólogo y la enfermera especializados en IC 1,5,6,8,9,11
La duración > 6 meses(MR), aunque la intervención corta < 3 meses es
significativa(RIC). Roccaforte 3-6m 11.
Los programas de atención en Consulta de IC y en domicilio (R).
No así los exclusivamente telefónicos 9,12,16
Posible beneficio la incorporación del médico de primaria al equipo especializado de
cardiólogo y enfermera 11, no si no participa en este equipo 7
Características organizativas:

69. Conclusiones: DETERMINANTES DE RESULTADOS
Contenidos de la intervención:
El nº de componentes de la intervención 5,11,16
La pauta flexible de diuréticos11
La atención precoz a descompensaciones 1,7,11
Los aspectos psicosociales11
La organización y coordinación de la asistencia11
Educación para el autocuidado algunas intervenciones 1,10-12,18:
La monitorización por el paciente de signos y síntomas y aviso precoz
El uso del diario de autocuidado
El conocimiento del tratamiento, del ejercicio
Los aspectos psicosociales
La coordinación de la asistencia
La evaluación de la educación y el autocuidado
Incluir a cuidadores.
Educación en persona y protocolizada casi significativa
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914

70. Conclusiones: DETERMINANTES DE RESULTADOS
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
También reducen el riesgo, sin alcanzar significación estadística:
• La optimización farmacológica 11
• La titulación 11
• La administración de diuréticos intravenosos
• La monitorización clínica y analítica.
• Educación para el autocuidado algunas intervenciones:
• El conocimiento de la dieta e ingesta de líquidos
• Los fármacos inapropiados
• La importancia de la adherencia
• El plan de alta
• El control del peso, el uso de pastilleros…

71. Se requiere interpretar la intervención (descripción pobre)
La mayoría no evalúa resultados directos de sus intervenciones,
optimización farmacológica alcanzada, conocimiento adquirido …
La definición de FEVI reducida (diferente a la actual)
Definición imprecisa de ingreso
El hecho de que la intervención sea multifactorial y
las diferencias geográficas y de sistema de salud
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
71

72. 72
Los programas dirigidos a pacientes de IC reducían ingresos evaluados en conjunto
Conclusiones
J. Oyanguren, P. Latorre,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
Algunos programas no obtenían resultados, pero no se conoce bien la razón
Algunos programas reducían mortalidad, otros no.
No había resultados generales concluyentes
Necesidad incuestionable de realizar programas específicos
para la atención a pacientes de IC
Se debían precisar los determinantes del éxito
Qué se sabía del tema?

73. Ratifica a Diciembre 2014 que:
Los programas multifactoriales que no incluyen tele-monitorización
reducen ingresos por IC y por cualquier causa
Identifica factores determinantes de ingresos y mortalidad
de manera estadísticamente significativa
Señala los factores que reducen el riesgo sin alcanzar significación
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 73
Confirma la reducción de mortalidad

74. Son necesarios nuevos estudios primarios de calidad para…
Profundizar en los factores claves del éxito de los programas de IC
Estudiar su aplicación en subgrupos de FEVI preservada, mujeres,
pacientes con problemas mentales o comorbilidades importantes
Estudiar el modo y contenido de participación del médico de
primaria en los equipos de cardiólogo y enfermera de IC
Estudiar con el mismo grado de precisión los programas que incluyen tele-
monitorización y contrastar su coste-efectividad con los que no la incluyen
J. Oyanguren, P. Latorre, J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914 74

75. Convertir estos factores en indicadores de calidad para la gestión
Implicaciones Clínicas
Universalizar programas específicos para pacientes de IC, al menos para quien
haya tenido un ingreso hospitalario,
En consultas de IC hospitalarias, comunitarias y en domicilio
Incluir al menos:
• los factores que reducen ingresos y mortalidad
de manera estadísticamente significativa en este meta-análisis
• y los factores que reducen el riesgo
Antes de generalizarlos, se deben:
contextualizar, adaptar y probar en cada sistema de salud,
y reevaluarlos permanentemente
J. Oyanguren, P. Latorre ,J. Torcal, I. Lekuona, S. Rubio, E. Martín, G. Grandes. Efectividad y determinantes del éxito de los programas
de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca: revisión sistemática y metanálisis. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10): 900-914
75
Promover la formación y dedicación exclusiva de enfermeras especialistas en IC

76. Bibliografía:
Dado su extensión
invitamos a
consultar el artículo y
su material suplementario
on-line
76
Rev. Esp. Cardiol. 2016;69(10): 900-914

77. Agradecimientos al
Equipo de investigación
77
Iñaki Lekuona Jesús Torcal Pedro Latorre Gonzalo Grandes
Susana Rubio Juana Oyanguren Elena Maull
Y a todos vosotros por vuestra asistencia