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1. SEPSIS Y EMBARAZO
María Fernanda Escobar V, MD MSc
Universidad del Valle -University of Pittsburgh - Fundación Valle del Lili

2. EL PROBLEMA
Definiciones de American College of Chest Physicians and the
Society of Critical Care Medicine
Clasificación de International Classification of Diseases
(ICD-10) de sepsis puerperal
Clasificación de Organización Mundial de la Salud de sepsis
puerperal
Estadísticas de estudios retrospectivos y registros hospitalarios
Dillena et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254

3. EL PROBLEMA Sepsis y embaraz
 Mortalidad y morbilidad por sepsis es un problema
 Principal causa de mortalidad hasta siglo 19.
 10% de causas de mortalidad en Africa y Asia
 Tercera a cuarta causa de mortalidad materna
Dillena et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254
Khan et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 67:1066–1074.

4. EL PROBLEMA Sepsis y embaraz
 75 mil muertes anuales
 5 a 10 % de los casos mundiales de morbilidad materna
 Diferencias mundiales en mortalidad por sepsis
 Países desarrollados: 2.1% (0.0–5.9)
 Africa: OR 2.7; 95% CI 1.5–4.9
 Asia: OR 1.9; 95% CI 1.1–3.4
 América Latina y el Caribe: OR 2.1; 95% CI 1.2–3.6.
Dillena et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254
Khan et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 67:1066–1074.

5. Sepsis y embaraz
 Tasa de letalidad: 7.7%
 Tasa de letalidad de pacientes en UCI: 9.7% (90%)
 Tasa de letalidad para sepsis de origen obstétrica: 8.1%
 Tasa de letalidad para sepsis no obstétrica: 12.2%
 Tasa de letalidad por estreptococo del grupo A: 14.3%
 Tasa de letalidad de infección anteparto: 11% vs. postparto 2.8%
Kramer et al. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands
Acta Obstetricia et Gynecologica. 2009; 88: 647653

6. EVENTOS RELACIONADOS CON MME Sepsis y embaraz
60 54.2
50
40
Porcentaje
30 16.2
20
6.0 4.9 4.7 10.4
10 3.6
0
Trast. HPP Hemorr. 2do y Sepsis origen no Embarazo Sepsis origen Otras
Hipertensivos 3er trim obstetrico terminado en obstetrico
aborto

7. RELACIÓN CRITERIO/CASO SEGÚN CAUSA PRINCIPAL.
ESTADÍSTICAS -COMPARACIÓN ENTRE LOS DOS ESTUDIOS Sepsis y embara
Criterio / caso Criterio / caso
Causa principal de la morbilidad Total casos Total criterios
DTSs FLASOG
Embarazo terminado en aborto 34 125 3.7 3.5
Hemorragia 2do y 3er trimestre 42 213 5.1 3.5
Hemorragia postparto 118 492 4.2 3.3
Sepsis de origen no obstétrico 36 151 4.2 3.3
Sepsis de origen obstétrico 26 116 4.5 2.5
Trastornos hipertensivos 385 1165 3.0 2.8
Otras 75 257 3.4 2.2
Total 716 2519 3.5 2,9

8. EL PROBLEMA Sepsis y embaraz
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA
MUERTE MATERNA 2010 MUERTE MATERNA 2009
PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA 2 PRE-ECLAMPSIA-ECLAMPSIA 1
DIRECTA
DIRECTA
EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO 1 ABORTO 1
HEMORRAGIA-ATONIA UTERINA 1 CORIOCARCINOMA 1
SUB TOTAL 4 SUB TOTAL 3
IRAG INUSITADA 1 V1 H1N1 1
APENDICITIS 1 S. ANTICUERPOS
INDIRECTA
INDIRECTA
FLEVOTROMBOSIS 1 ANTIFOSFOLIPIDOS 1
HIPERTIROIDISMO 1 INFECCIÓN URINARIA 1
NEUMONIA 1 NEUMONIA 1
SUB TOTAL 5 SUB TOTAL 4
INDETERMINADA 0 INDETERMINADA 3
TOTAL 9 TOTAL 10
MUERTE MUJER EN EMBARAZO
ACCIDENTE TRANSITO 2 MUERTE MUJER EN EMBARAZO
SUICIDIO 1 HOMICIDIO 3
TOTAL 1 TOTAL 3
GRAN TOTAL 10 GRAN TOTAL 13
Fuent: Vigilancia de la M ortalidad M aterna Fuent: Vigilancia de la M ortalidad M aterna
Secretaría de Salud Pública M unicipal Secretaría de Salud Pública M unicipal

9. EL PROBLEMA Sepsis y embaraz
Sepsis Muerte
• 9% de total
de • 4% • 80% de tasa
admisiones • 12 % desarrollan de
evolucionan mortalidad
Choque
Bacteremia
septico
540 64 21 16
Fernandez- Perez. Crit Care Med 2005; 33: s286-s293 - Sheffielf Crit Care Clin 2002; 651-660
Mupin. Clin Obst Gyb 2002; 343-404

10. Sepsis y embaraz

12. DEFINICIONES Sepsis y embaraz
Choque
Sepsis
Bacteremia SIRS Sepsis septico Y
severa
SDOM

13. INFECCIÓN:
Sepsis y embaraz
 Fenómeno microbiano
caracterizado por respuesta
inflamatoria a la presencia
de microorganismos o a la
invasión de tejidos estériles
del huésped por dichos
organismos.
Fernandez- Perez. Crit Care Med 2005; 33: s286-s293 - Sheffielf Crit Care Clin 2002; 651-660 - Mupin. Clin Obst Gyb 2002; 343-404

14. BACTEREMIA
Sepsis y embaraz
 Presencia de bacterias
viables en la sangre que
puede ser transitoria y
no tener significancia
clínica y su sola presencia
no hace diagnóstico de
sepsis
Fernandez- Perez. Crit Care Med 2005; 33: s286-s293 - Sheffielf Crit Care Clin 2002; 651-660 - Mupin. Clin Obst Gyb 2002; 343-404

15. SIRS:
Sepsis y embaraz
 Respuesta inflamatoria
sistémica a una variedad de
injurias clínicas, con la
presencia de 2 o mas de los
siguientes diagnósticos:
 Temperatura > 38ºC o < 36 ºC
 FC > 90 lpm
 FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr
 Leucocitos mas 12.000
c/mm3, menos 4.000 c/mm3 o mas
10 % de bandas
Fernandez- Perez. Crit Care Med 2005; 33: s286-s293 - Sheffielf Crit Care Clin 2002; 651-660 - Mupin. Clin Obst Gyb 2002; 343-404

16. SEPSIS:
Sepsis y embaraz
 Síndrome de respuesta
inflamatorio sistémica
secundario a infección.
Fernandez- Perez. Crit Care Med 2005; 33: s286-s293 - Sheffielf Crit Care Clin 2002; 651-660 - Mupin. Clin Obst Gyb 2002; 343-404

17. SEPSIS SEVERA:
Sepsis y embaraz
 Sepsis con disfunción
orgánica, hipoperfusión o
hipotensión.
 Acidosis láctica
 Oliguria
 Alteración aguda del estado
mental.
Fernandez- Perez. Crit Care Med 2005; 33: s286-s293 - Sheffielf Crit Care Clin 2002; 651-660 - Mupin. Clin Obst Gyb 2002; 343-404

18. SHOCK SÉPTICO:
Sepsis y embaraz
 Hipotensión inducida por sepsis
refractaria a reposición hídrica.
SINDROME DE DISFUNCIÓN
ORGÁNICA MÚLTIPLE
 Función alterada de un órgano en
un paciente agudamente enfermo
cuya homeostasis no puede
mantenerse sin intervención.
Fernandez- Perez. Crit Care Med 2005; 33: s286-s293 - Sheffielf Crit Care Clin 2002; 651-660 - Mupin. Clin Obst Gyb 2002; 343-404

19. DEFINICIONES Sepsis y embaraz
Choque septico
SIRS Sepsis severa
Y SDOM
Mortalidad Mortalidad Mortalidad
7% 20% 46%
Lappen et al. Existing models fail to predict sepsis in an obstetric population with intrauterine infection.
Am J Obstet Gynecol 2010;203:573.e1-5.

20. Sepsis y embaraz
 The demographic and physiologic differences between an
obstetric population and the general population in which SIRS
and MEWS were developed, it is not certain that these scoring
systems are applicable to obstetric patients.
 Estudio de 913 pacientes con coriaomnionitis en nivel III.
 Predicción de sistemas para la transferencia ICU, predicción de
sepsis severa y muerte para la cohorte de pacientes con datos
completos: 300 pacientes vs. 570 datos incompletos
Lappen et al. Existing models fail to predict sepsis in an obstetric population with intrauterine infection.
Am J Obstet Gynecol 2010;203:573.e1-5.

21. Sepsis y embaraz
This study had several limitations.

23. ETIOLOGIA Sepsis y embaraz
 Estreptococo del grupo A:
 220 casos anuales con MME: Clones hipervirulentos
 Tasa de letalidad del 25%
Bacilos gram • E. Coli – Klebsiella – Proteus -
negativos Haemofilus - Seudomonas -
Cocos gram • Estreptococo grupo A – B – Neumococo
positivos - Estafilococo
Anaerobios • Bacteroides - Clostridium
Dillena et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254

24. ETIOLOGIA Sepsis y embaraz

25.  Disrupción interface maternofetal Sepsis y embar
 Respuesta fetal inflamatoria in utero
 Resistencia fetal por sistema inmune poco desarrollado con
incapacidad de generar una mayor respuesta inmune.

26. COMPROMISO FETAL Sepsis y embaraz
Goetzl L, et al. Maternal and fetal oxidative stress and intrapartum term fever. Am J Obstet Gynecol 2010;202:363.e1-5.

27. COMPROMISO FETAL Sepsis y embaraz
 Temperatura materna de 38°
equivale a 39.5 ° o mas de
temperatura cerebral fetal.
 Riesgo de encefalopatia fetal:
 1.13% con fiebre
 1.58% con acidosis
 A more comprehensive knowledge
of the timing and dose– response
relationship of cytokine effects on
the fetal brain is required to
understand the pathogenesis of
cereblal palsy
Goetzl L, et al. Maternal and fetal oxidative stress and intrapartum term fever. Am J Obstet Gynecol 2010;202:363.e1-5.
Shatrov. Chorioamnionitis and Cerebral Palsy. A Meta-Analysis Obstet Gynecol 2010;116:387–92

28. COMPROMISO MATERNO Sepsis y embaraz
 La meta de la respuesta
inflamatoria es localizar y
eliminar el organismos
 Los cambios fisiológicos
enmascaran y agravan
perfusión orgánica en sepsis.
 SDRA: 50% mortalidad
 Falla renal: 70% mortalidad
 CID: 75% mortalidad
 SDOM: 80% mortalidad
Dillena et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254
Khan et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 67:1066–1074.

29. CIRCULACION MATERNA
NORMAL
Incremento en
Volumen plasmático
Aumento en 15 a 20
latidos por minuto
Ritmo sinusal
Disminución en
Incremento en
Resistencia vascular
Volumen plasmático
periférica

30. CIRCULACION MATERNA
Incremento de EN CHOQUE SEPICO
Resistencias pulmonares
Taquicardia sinusal
Disminución de
contractilidad
Aumento de la
distensibilidad ventricular
Disminución en Mayor disminución en
Volumen plasmático Resistencia vascular
periférica

32. SIGNOS Y SINTOMAS Sepsis y embaraz
Variables generales
• Temperatura corporal > 38 C
• Temperatura corporal < 36 C
• FC> 90 latidos por minuto
• Taquipnea
• Alteración del estado mental
• Balance positivo >20 ml/kg/24h
• Hiperglicemia >120mg/dl en plasma
Levy et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250– 1256.

33. SIGNOS Y SINTOMAS Sepsis y embaraz
Variables de disfunción orgánica
• Hipoxemia arterial: PaO2/FiO2 < 300
• Oliguria aguda: < 0.5/k/h
• Incremento en creatinina: > 0.5 mg/dl
• INR>1.5 o PTT > 60 sg
• Ileo
• Trombocitopenia: < 100000.
• Hiperbilirrubinemia: BbTotal> 4 mg/dl
Levy et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250– 1256.

34. SIGNOS Y SINTOMAS Sepsis y embaraz
Variables inflamatorias
Leucocitosis: >12000
• Leucopenia: < 4000
• Leucocitos normales con Bandas >10%
• PCR > 2 DS sobre el valor normal
• Procalcitonina: > 2 DS sobre el valor normal
Levy et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250– 1256.

35. SIGNOS Y SINTOMAS Sepsis y embaraz
Variables hemodinámicas
Hipotensión arterial: TAM < 65 mm Hg
• Indice cardiaco < 3.5
• Disminución de resistencias
Variables de perfusión
Hiperlactemia: > 2mmol/L
• SVO2 menor del 70%.
• Aumento del déficit de base - 6
Levy et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250– 1256.

37. Sepsis y embaraz
Examen fisico, PVC y gasto urinario no son efectivos para
detectar hipoxia tisular
Estrategia de resucitación dirigida a manipular la
precarga, postcarga y contractilidad para mejorar el
balance entre consumo y aporte de oxigeno
Normalización de valores normales de Saturación venosa mixta,
Concentración de lactato, Déficit de base y de pH
Rivers. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, November 8, 2001

38. Sepsis y embaraz
Bolos de cristaloides cada 30 minutos para PVC: 8 – 12 mmHg
TAM < 65 mmHg: Vasopresores para aumentar la TAM
Saturación venosa central menor de 70%:
Transfusión de glóbulos rojos para hematocrito de 30%
Infusión de Dobutamina hasta hasta que la SatVc>70%
Rivers. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, November 8, 2001

39. Sepsis y embaraz
Rivers. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, November 8, 2001

40. Sepsis y embaraz
Rivers. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, November 8, 2001

41. Sepsis y embaraz
Rivers. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, November 8, 2001

42. MANEJO Sepsis y embaraz

43. MANEJO Sepsis y embaraz
Resucitación Inicial y soporte
Hemodinámico
Antibióticos
empíricos Remoción Medidas
Manejo
en primera del foco de
hora de obstétrico
séptico soporte
diagnostico

44. REANIMACION CON LEV Sepsis y embaraz
 Periodo de expansión con grandes volúmenes en corto
 Bolos de 300 a 500 ml de coloides cada 30 minutos
 PVC > 8 mmHg o > 12 mmHg en ventilación mecánica
 24 horas de manejo agresivo: 6-10 L vrs 2-4 L.
 El balance no es una medida utilizada para juzgar si la
administración de volumen fue la adecuada en este
periodo.

45. VASOPRESORES E INOTROPICOS Sepsis y embaraz
 La administración tardía de vasopresores esta
asociada con peor pronostico
 Obstetricia: uso de dopamina y norepinefrina
 Epinefrina y vasopresina: perfusión útero placentaria
 Monitoria fetal continua
 Hipoperfusión global manifestada por la SatvO2
 Medida de seguimiento en terapia con inotropicos.
 Uso de dobutamina es seguro en obstetricia
Crit Care Med 2004; 32:1928 –1948 - Chest; 130:5, november, 2006

46. MONITORIA MATERNA Sepsis y embaraz

47. NUESTRA EXPERIENCIA

48. SOPORTE CON ANTIBIOTICOS Sepsis y embaraz
Iniciar en la primera hora del ingreso de la paciente
Procedimiento quirúrgico - Toma de cultivos
SIRS, sepsis sin choque Sepsis severa, choque
Ceftriazona mas metronidazol Piperacilina/tazobactam
Ampicilina sulbactam Cefepime - vancomicina
Clindamicina -gentamicina Carbapenem - vancomicina
ATB según microorganismo y sensibilidad y farmaconinetica de
ATB desconocida en embarazo.
Fernandez- Perez. Crit Care Med 2005; 33: s286-s293
Sheffielf Crit Care Clin 2002; 651-660
Mupin. Clin Obst Gyb 2002; 343-404

49. Remoción del
Sepsis y embarazo foco séptico
El retraso en la
toma de la
decisión, el mayor
deterioro
fisiológico y el
desarrollo de la
disfunción
orgánica múltiple
se correlacionan
con mayor
probabilidad de
morir
Fernandez- Perez. Crit Care Med 2005; 33: s286-s293
Sheffielf Crit Care Clin 2002; 651-660
Mupin. Clin Obst Gyb 2002; 343-404

50. MEDIDAS DE SOPORTE Sepsis y embaraz
Control de
glicemia
Control de Prevención de
electrolitos ulceras de estrés
Prevención de
TEP

51. MEDIDAS DE SOPORTE
ESTEROIDES Sepsis y embaraz
 “Consider intravenous hydrocortisone for adult septic shock
when hypotension remains poorly responsive to adequate
fluid resuscitation and vasopressors”
 Hidrocortisona: 50 mg EV c/6 horas; cinco a siete días
 No hay estudios que contraindiquen su uso en embarazo
 No hay literatura que contraindique el uso de esteroides para
maduración pulmonar en paciente obstétrica con sepsis
 In cases where preterm delivery of a viable fetus is likely,
antenatal corticosteroid administration with betamethasone
(12 mg intramuscularly every 24 hours times two) or
dexamethasone (6 mg intramuscularly every 12 hours times
four) is also recommended

52. MANEJO OBSTETRICO Sepsis y embaraz
 As effective maternal
resuscitation is the cornerstone
for optimizing fetal well being,
the focus should be on the
mother. Although fetal
surveillance is recommended for
viable pregnancies, delivery is
only recommended for obstetric
indications. Delivery of the fetus
has not been shown to improve
maternal outcome
Dillena et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254
Galvargno. Sepsis and Acute Renal Failure in Pregnancy. Anesth Analg 2009;108:572–5)

53. MANEJO OBSTETRICO Sepsis y embaraz
 Antes de 26 semanas: Auscultación de FCF
 Mas de 26 semanas:
 Auscultación de FCF
 Perfil biofísico fetal
 Doppler
 Monitoria fetal continua permite valoración de cambios
fetales asociados a cambios maternos hemodinámicos
pero no es mandatoria para toma de decisiones (28 ss)
Dillena et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254
Galvargno. Sepsis and Acute Renal Failure in Pregnancy. Anesth Analg 2009;108:572–5)

54. MANEJO OBSTETRICO
 Operative intervention
on behalf of the fetus in
an unstable mother
increases maternal
morbidity and mortality.
Cesárea es el principal factor de riesgo para sepsis
materna
Dillena et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254
Galvargno. Sepsis and Acute Renal Failure in Pregnancy. Anesth Analg 2009;108:572–5)

55. GRACIAS