Enfermedad diverticular
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Principios básicos de enfermedad diverticular del colon. Relizada para materia de patología quirúrgica. Breve descripción del tratamiento.
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Enfermedad diverticular
- 1. Enfermedad diverticular del colon Claudia Alejandra Alvarez Núñez | Febrero 2017 +caso clínico
- 2. Caso clínico Nombre: OCMG Sexo: Masculino Edad: 41 años Estado civil: casado Fecha de nacimiento: 29 / 03 / 75 Ocupación: Ventas Fecha de ingreso: lunes 30 de enero, 2017 | 10:25 h. Datos de identificación
- 3. Padecimiento de 1 semana de evolución con dolor abdominal generalizado de tipo cólico, intermitente de severa intensidad, con náuseas, no vómito. Acude hace 3 días a servicio de urgencias por sintomatología, se le toman estudios y se le da tratamiento médico sin mejoría. Se agrega, desde hace un día, vómito de contenido gastro-biliar en más de 7 ocasiones. Añade que desde hace 4 días no ha evacuado. Refiere intolerancia a vía oral. Motivo de consulta
- 4. Heredofamiliares Madre 82 años aparentemente sana Padre 82 años aparentemente sano Personales no patológicos Alimentación abundante en cantidad, de pobre calidad Alcoholismo ocasional Actividad física: negado Esquema de vacunación completo Antecedentes Personales patológicos Medicamentos -negado Alergias -negado Fracturas -negado Cirugías -negado Transfusiones -negado
- 5. TA: 140/80 mmHg FC: 168 lat/min FR: 18 resp/min Temp: 36.2 ºC IMC: 31.83 kg/m² Exploración física Paciente orientado en sus 3 esferas, de edad aparente a la cronológica, con fascies de dolor. Normocéfalo, pupilas isocóricas, mucosa oral deshidratada, sin adenomegalias. Campos pulmonares con buena ventilación, murmullo vesicular presenta, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, abdomen distendido, globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos peristálticos aumentados, timpánico a la percusión, dolor a la palpación media y profunda. Extremidades íntegras sin datos de edema y pulsos periféricos presentes.
- 6. Hemoglobina 16.8 g/dL Plaquetas 375 x 10³/µL Leucocitos 11.8 x 10³/µL Neutrófilos 81% Glucosa 102 mg/dL Colesterol 150 mg/dL Proteínas totales 9.3 mg/dL Na 137 mEq/L K 4.2 mEq/L *DHL 201 Estudios de laboratorio
- 8. Oclusión intestinal Diagnóstico Indicación Laparoscopía exploratoria
- 10. Epidemiología Más común en países industrializados Prevalencia aumenta con la edad 10% en adultos >40 años 50-70% en adultos >80 años 80% de los pacientes con diverticulitis son >50 años La prevalencia es similar en mujeres y hombres Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
- 11. Definición *En realidad es pseudodivertículo: Herniaciones de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon Mesenterio Divertículo Tenia mesentérica Tenia antimesentérica Rama arterial Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier +90%
- 12. Patogénesis Estructura de la pared intestinal • ↑Depósitos de elastina • Cambios con la edad • Enfermedades de tejido conectivo Motilidad • ↑ Tono ↑ Presión intraluminal • Teoría de la segmentación Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
- 13. Factoresde riesgo Aumentan el riesgo Alcohol Aspirina y otros AINE Dietas altas en carnes rojas Genética Edad avanzada Dieta pobre en fibra Poca actividad física Tabaquismo Disminuyen el riesgo Ingesta de fibra Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
- 14. Presentaciónclínica Diverticulosis Diverticulosis asintomática Diverticulosis sintomática Enfermedad diverticular no complicada Diverticulitis Complicada Absceso Fístula Obstrucción Perforación No complicada Hemorragia diverticular Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
- 15. 80% de los casos de diverticulosis No hay indicación específica para su tratamiento Se recomienda consumir más fibra Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier Diverticulosis asintomática Hallazgo incidental más común en colonoscopía
- 16. Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier Enfermedad diverticular sintomática no complicadaSíntomas abdominales inespecíficos sin evidencia de complicaciones 1.7% episodio de diverticulitis aguda 0.8% requiere cirugía Cuadro clínico Dolor abdominal en CII Exacerbado después de comer, aliviado con la defecación o al pasar gas Distensión abdominal Estreñimiento Diarrea Excreción de moco Diagnóstico: colonoscopía Tratamiento: Fibra, Acido 5-Aminosalicilico, antibioticos y probioticos
- 17. Diverticulitis Complicación más común de enfermedad diverticular (10-25%) Inflamación o infección de un divertículo Proceso agudo o crónico Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier Obstrucción por fecalito Abrasión de la mucosa Inflamación Bloqueo del drenaje ↑Flora bacteriana Alteraciones de circulación Isquemia Progreso de la infección Microperforación Extensión • Masa inflamatoria • Fibrosis • Extensión a otros órganos • Fístula
- 18. Presencia de inflamación localizada con o sin formación de abscesos pequeños confinados a la pared del colon. Manifestación más común de diverticulitis Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier Diverticulitis no complicada Peritonitis es indicación de exploración quirúrgica de emergencia Hallazgos clínicos Dolor en CII; intermitente o constante; asociado a cambios de hábitos intestinales Anorexia, nausea y vómito Fiebre Disuria y poliaquiuria Exploración Física: ↓sonidos peristálticos, resguardo y rebote a la palpación CII, masa cilíndrica.
- 19. Diagnóstico Historia clínica Leucocitosis puede o no estar PCR >50 mg/L Radiografía en evaluación de paciente con dolor abdominal (excluir perforación, obstrucción) Tomografía computarizada de abdomen Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier Diverticulitis no complicada Hallazgos: engrosamiento de la pared intestinal, estrías de grasa pericólica, líquido pericólico, abscesos pequeños confinados a pared del colon, extravasación del medio de contraste. Evitar endoscopia: riesgo de perforación, hacerla 1-3 meses después para descartar cáncer
- 20. ¿Se hospitaliza o no se hospitaliza? Intolerancia vía oral, peritonitis, vómito excesivo, fiebre, fracaso con tratamiento ambulatorio SI No • Reposo intestinal • Tubo nasogástrico (ileo/obstrucción) • Líquidos IV • Antibióticos IV • Consulta quirúrgica • Reposo intestinal • Ingesta de líquidos • Antibióticos x 10 días ¿Mejora después de 2 días? SI No • Alta • Antibióticos VO x 10 días • Buscar complicaciones, repetir TC • Considerar otros diagnósticos • Repetir consulta quirúrgica Se considera cirugía después de: 2 episodios de diverticulitis no complicada 1 episodio de diverticulitis complicada Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
- 21. Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
- 22. Absceso Fístula Obstrucción Perforación Se desarrolla en 15-20% de pacientes con diverticulitis Diverticulitis complicada Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
- 23. Absceso La habilidad de los tejidos pericólicos para controlar la extensión del proceso inflamatorio, determinará el curso clínico de la enfermedad y su tratamiento. • Dolor a la palpación • Masa palpable y dolorosa • Fiebre y leucocitosis persistente Signos de sospecha Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier
- 24. Clasificación de Hinchey para perforación diverticular de colon Riesgo de muerte I Absceso pericólico <5% II Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal <5% III Peritonitis purulenta generalizada 13% IV Peritonitis fecaloidea 43% Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
- 25. Confirmar con TC de abdomen Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66. [Hinchey 1] Inflamación y engrosamiento de la pared [Hinchey 3] Drenaje en absceso grande en comunicación con colon [Hinchey 4] Perforación libre cerca de colon descendente [Hinchey 2] Absceso peridiverticular
- 26. Tratamiento Características del absceso Tratamiento <4 cm sin peritonitis Reposo intestinal y antibióticos >4 cm peridiverticular Drenaje percutáneo guiado por TC Soltes, M. (2014). Managing complicated diverticular disease in 2014. European medical journal , 103-108.
- 27. Indicaciones: Peritonitis generalizada Sepsis descontrolada Perforación visceral no contenida Absceso grande inaccesible Falla en mejora o deterioro después de 3 días de manejo médico Intervención quirúrgica Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66. Carácterísticas de Hinchey 3 y 4
- 28. Se tiene que valorar: Calidad del tejido, qué tanto está contaminado, perdida de sangre. Hipotensión preoperativa, falla renal, diabetes, malnutrición, inmunodeficiencia, ascitis Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
- 29. Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66. Abordaje en 3 etapas Ya no se usa, Riesgos asociados: • Fuga de líquido • Hernia incisional • Trauma a intestino delgado
- 30. Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66. Abordaje en 2 etapas / Procedimiento Hartmann
- 31. Referencias Jacobs, D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66. Sleisenger and Fordtran's (2016). Gastrointestinal and Liver Disease 10 Edition. Elsevier Klarenbeek, B. R. (2012). Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice . International Journal of Colorectal Disease , 207-214. Soltes, M. (2014). Managing complicated diverticular disease in 2014. European medical journal , 103-108.
Notas del editor
- Es la anormalidad mas comúnmente hallada en colonoscopia
- 80& permanecen asintomáticos en toda su vida
- Anaerobes (including bacteroides, peptostreptococcus, clostridium, and fusobacterium species) are the most commonly isolated organisms. Gram-negative aerobes, especially Escherichia coli, and facultative gram-positive bacteria, such as streptococci, are often cultured as well.
- (irritación de la vejiga por inflamación adyacente)
- American Society of Colon and Rectal Surgeons
- Commonly used regimens in the United States include a quinolone or sulfa agent in combination with metronidazole (or clindamycin, if patient is intolerant of metronidazole), or amoxicillinclavulanate as a single agent, typically for approximately 10 days. No hay diferencia de mortalidad o morbiliddad para la cirugia
- Colovesicales y colovaginales
- This procedure typically eliminates or reduces the size of the abscess, with a reduction in pain, resolution of leukocytosis, and defervescence usually seen within several days Percutaneous drainage may allow for elective rather than emergency surgery, increasing the likelihood of a successful one-stage procedure. Patients whose abscess cavities contain gross feculent material tend to respond poorly, and early surgical intervention is usually required.
- During the first operation, the diseased colonic segment is drained, and a diverting ostomy (usually a transverse colostomy) is created proximally. This first stage allows for fecal diversion and drainage of infection. During the second operation, the diseased colon is resected, and a primary anastomosis of the colonic segments is performed. The ostomy is reversed during the third and final operation to reestablish bowel continuity. The three-stage procedure is rarely performed and should be considered only in critical situations in which resection cannot be performed safely.
- During the first operation, the diseased segment of bowel is resected, an end colostomy is performed, and the distal rectal stump is oversewn. During a second procedure, colonic continuity is reestablished. The margin of resection should include the entire sigmoid colon — where the distal resection margin extends to or just below the the distal portion of the peritoneum at the rectum — to reduce the risk of recurrence.