Enfermedad acidopéptica
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Este documento describe las enfermedades ácidopépticas como la gastritis y la úlcera péptica. Define la úlcera péptica como una pérdida del epitelio gástrico o duodenal que penetra la capa muscular. Discute factores de riesgo como la infección por Helicobacter pylori y el uso de AINE. También describe los mecanismos por los cuales estos factores aumentan el riesgo de úlcera, así como la sintomatología, diagnóstico y tratamiento de las enfermed
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- 1. ENFERMEDAD ACIDOPÉPTICA G A S T R O E N T E R O L O G Í A C L A U D I A A L E J A N D R A Á L V A R E Z N Ú Ñ E Z
- 2. DEFINICIÓN “Es el resultado de mecanismos patogénicos distintos pero que se sobreponen, y llevan ya sea a una secreción excesiva de ácido o una disminución de defensa de la mucosa.” Expert Rev Clin Pharmacol. 2009;2(3):295-314. Gastritis Úlcera péptica
- 4. DEFINICIÓN Úlcera péptica: tendencia de la mucosa a presentar úlceras en los sitios expuestos a jugos pépticos (ácido y pepsina). Úlcera: pérdida del epitelio superficial hasta penetrar la muscularis de la mucosa. Visible por endoscopía o evidencia histológica de afectación de la submucosa. Diámetro >5mm Erosión: rupturas del epitelio de superficie sin profundidad percibida. Diámetro <5mm Scott L. Friedman, Diagnóstico y Tratamiento en Gastroenterología. 2da ed.
- 9. EPIDEMIOLOGÍA • Estados Unidos – 500, 000 personas al año desarrollan enfermedad de úlcera péptica • 70% entre los 25-64 años • En México ocupa el 15º lugar como causa de mortalidad en >65 años (2005)
- 10. EPIDEMIOLOGÍA ↓Prevalencia de H. pylori Mejoras sanitarias Comida y agua segura Uso generalizado de antibiótico ↓Incidencia de úlcera gástrica/duodenal
- 11. CAMBIOS CON EL TIEMPO… -Ventas de medicamento inhibitorios de ácido -Tratamiento efectivo para úlcera péptica -20% la tasa anual de hospitalización por úlcera péptica 1992- 1999 -Necesidad de intervención quirúrgica
- 12. FACTORES DE RIESGO Infección por H. pylori Uso de AINE
- 14. USO DE AINE/ASPIRINA En E.U.A. 11% de la población usan AINEs de forma regular • 1 de 4 usuarios tiene úlcera (gástrica-15%, duodenal-10%) ↑probabilidad de hemorragia gastrointestinal 5-6 veces vs. personas que no toman AINE 1-4% de los usuarios tienen complicaciones serias
- 15. O T R O S M E D I C A M E N T O S U L C E R O G É N I C O S • C O C A Í N A • M E T A N F E T A MI N A • B I F O S F O N A T O S • G L U C O C O R T I C O I D E S • G L U C O C O R T I C O I D E S + A I N E ( ↑ ↑ ↑ R I E S G O)
- 17. PATOGENIA
- 18. EFECTOS DEL AAS Y LOS AINE Dosis bajas (30-80 mg/día AAS) • Disfunción plaquetaria (↑ riesgo de sangrado) Dosis medias • Erosiones gástricas agudas, superficiales • Hemorragia gástrica oculta Dosis mayores (14-21 tabletas por semana) por varias semanas • Úlceras crónicas Scott L. Friedman, Diagnóstico y Tratamiento en Gastroenterología. 2da ed.
- 19. Mecanismos de defensa Secreción de moco Secreción de bicarbonato ↑ Hidrofobicidad de la superficie ↑Flujo sanguíneo Promueve angiogénesis Protección de la mucosa gastroduoden al contra ácido y otros agentes dañinos Prostaglandinas AINE
- 22. HELICOBACTER PYLORI G A S T R O E N T E R O L O G Í A | U A B C C L A U D I A A L E J A N D R A Á L V A R E Z N Ú Ñ E Z
- 23. Aislado por primera vez en 1983 por Warren y Marshall. Causante de la infección bacteriana más común en humanos Oluwasloa, et al. Genetic determinants and clinico-pathological outcomes of helicobacter pylori infection. Ann Ib Postgrad Med. 2014 Jun; 12(1): 22–30. Principal reservorio: estómago humano
- 24. EPIDEMIOLOGÍA Países en desarrollo >< Países industrializados Suerbaum S,. et al. HELICOBACTER PYLORI I NFECTION. N Engl J Med, Vol. 347, No. 15 Prevalencia >50% a nivel mundial
- 25. TRANSMISIÓN Fecal-oral Oral-oral Gastro-oral Infección iatrogénica Sleisenger and Fordtran’s, Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed.
- 26. FACTORES DE RIESGO Estado socioeconómico bajo Lugares concurridos Falta de agua potable Susceptibilidad genética Sleisenger and Fordtran’s, Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed.
- 27. Se asocia a: • Gastritis • Úlcera duodenal y gástrica • Adenocarcinoma gástrico • Linfomas de linfocitos B en MALT Sleisenger and Fordtran’s, Gastrointestinal and Liver Disease. 9td ed.
- 28. FACTORES DE VIRULENCIA Control del pH para su microambiente Ureasa Flagelos polares
- 29. PATOGÉNESIS Receptor: Leb Ligando: Bab A Ureasa convierte urea en amoniaco alcalino y CO₂ Adhesión a células huésped para obtener nutrientes
- 30. Suerbaum S,. et al. HELICOBACTER PYLORI I NFECTION. N Engl J Med, Vol. 347, No. 15 Sin estas cadenas la severidad de la gastritis y el desarrollo de úlceras gástricas, metaplasia intestinal y cáncer gástrico es menor.
- 31. -Canales de paso de nutrientes -Liberación de citocromo C →apoptosis
- 32. RESPUESTA DEL HUÉSPED Cambios en la morfología celular Ruptura de complejos de unión estrecha Producción de citosinas Aumento de muerte celular por apoptosis Inducción de genes asociados al estrés en respuesta a infección Sleisenger and Fordtran’s, Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed.
- 33. N Engl J Med, Vol. 347, No. 15
- 34. DESARROLLO DE RESPUESTA ADAPTATIVA • Algunos estudios sugieren que la mucosa gástrica infectada esta pre condicionada a favorecer la respuesta Th1 – Además, H. pylori interfiere con la activación de STAT6 por IL-4 Th1 • Libera citosinas que promueven la gastritis (IFN-γ, TNF-α) Th2 • Sus citosinas protegen contra la inflamación gástrica (Il-4, IL-5 IL-10 y TGF-β) Sleisenger and Fordtran’s, Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed.
- 35. E L P A T R Ó N D E C O L O N I Z A C I Ó N E S U D E T E R M I N A N T E I M P O R T A N T E E N L A M A N I F E S T A C I O N E S D E L A E N F E R M E D A D Infección del antro gástrico ↑liberación de gastrina ↑secreción ácida Metaplasia gástrica (predisposición a cáncer) Colonización proximal Gastritis atrófica Hipoclorhidria (predisposición a cáncer)
- 36. F A C T O R E S Q U E I N F L U Y E N E N L A R E S P U E S T A C L Í N I C A Genética del huésped Características de la bacteria Factores ambientales N Engl J Med, Vol. 347, No. 15
- 38. OTRAS CAUSAS Gastrinoma con o sin MEN 1 Mastocitosis sistémica Enfermedad de Crohn, deficiencia de α1-antitripsina, enfermedad pulmonar crónica, falla renal crónica
- 39. SÍNTOMAS CLÁSICOS • Muchas veces son asintomáticos • Dolor epigástrico “urente” “quemante” episódico (2-5 horas después de la comida o con el estómago vacío) • Síntomas que reaparecen a intervalos de semanas o meses
- 40. Úlcera gástrica Úlcera duodenal Dolor Puede aumentar con alimentos (5-15 min después de comer) Permanece hasta que el estómago se vacía Evitan comer y bajan de peso Se irradia hacia atrás, a veces al cuadrante superior izquierdo Disminuye con alimentos – aumento de peso Los hace despertar en la noche Irradia a hipocondrio derecho o al dorso (si persiste- penetración de la úlcera) Infección por H. pylori En el 70% Casi en el 100% Mecanismo ↓ protección de la mucosa contra el ácido gástrico ↓ protección de la mucosa o ↑ secreción de ácido gástrico Otras causas AINEs Síndrome de Zollinger-Ellison Riesgo de carcinoma ↑ Generalmente benigno
- 41. Aumento de la intensidad del dolor Cese de los ruidos intestinales Hiperestesia con rebote difuso Posible úlcera perforada
- 42. Obstrucción al vaciamiento gástrico • Úlceras pépticas crónicas de estómago o duodeno • Producen cicatrices → estenosis • Impiden vaciamiento gástrico – Náuseas o vómito que disminuyen el dolor/molestia – Poco después de haber comido o hasta horas después • Sangre oculta en heces • Anemia por hemorragia gastrointestinal aguda o crónica
- 43. HALLAZGOS CLÍNICOS Niños Dolor abdominal generalizado Adulto mayor Asintomáticos Presentación aguda (perforación) Confusión, cansancio, distensión abdominal Embarazadas Vómito durante la noche o después de la comida (empeora en el 3er trimestre)
- 44. OTROS SÍNTOMAS • Sensación de plenitud • Saciedad rápida • Náusea • Vómito • Hematemesis • Indigestión • Pérdida del apetito • Intolerancia a comidas grasosas • Pirosis • Dolor de espalda
- 45. BIBLIOGRAFÍA • Expert Rev Clin Pharmacol. 2009;2(3):295-314. • Oluwasloa, et al. Genetic determinants and clinico-pathological outcomes of helicobacter pylori infection . Ann Ib Postgrad Med. 2014 Jun; 12(1): 22– 30. • Suerbaum S,. et al. HELICOBACTER PYLORI I NFECTION. N Engl J Med, Vol. 347, No. 15 • Sleisenger and Fordtran’s, Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. • Mccoll, K. et al. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2010;362:1597- 604. • Scott L. Friedman, Diagnóstico y Tratamiento en Gastroenterología. 2da ed.
Notas del editor
- Las erosiones causan hemorragia leve porque solo hay capilares en la mucosa Las ulceras son en duodeno y estómago
- Es “péptica” porque la pepsina, proteolítico en solucion acida, juega un papel importante causando la disrupción de la mucosa con cualquiera que sea el agente incitorio )h. pylori, aspirina o AINE)
- Ademas, si están juntos tienen un efecto sinérgico causando la ulcera peptica
- risedronato
- H. Pylori y los AINEs pueden iniciar la lesión por diferentes mecanismos pero las consecuencias clínicas se relacionan con la cantidad de acido y el grado de activación del pepsinogeno. El pepsinogeno (secretado por cel. Principales) se activa en pepsina cuando se combina con acido clorhídrico (secretado por cel. Parietales)
- Se sabe que h. pylori y otras especias de heliobacter han sido parte de la microbiota normal de los humanos y nuestros ancestros por millones de años La prevalencia de la infección varia entre los países y grupos de población Lo que hay en animales pudo ser transmitido por humanos
- La prevalencia en adultos es >80% en países en desarrollo, en comparación al 20-50% en países industrializados En países desarrollados y en vías de desarrollo se adquiere la infección desde la niñez y se elimina de forma espontanea. La diferencia es que en los países en desarrollo hay mas reinfecciones, con lo que se aumenta la prevalencia. La infección en edad adulta y reinfección son menos comunes en países desarrollados.
- Fecal-oral (heces, vómito, regurgitación gastrica) Oral-oral (placa dental y saliva) Se ha encontrado el microorganismo en la boca pero no hay certeza de que sirva como reservorio y medio de transmisión. Infección iatrogénica (endoscopios y accesorios mal desinfectados) Se ha encontrado la bacteria en animales pero no hay pruebas suficientes de que sea un medio de transmisión a humanos
- El organismo puede mantenerse viable por varios días en el agua
- Propiedades importantes para la supervivencia en los ácidos gástricos Movimiento rápido a través de la capa de moco viscoso a un entorno de pH neutro La modificación de su ambiente, controlando el pH por medio de la ureasa, que hidroliza la urea presente en el jugo gástrico en amoniaco alcalino y CO2 para elevar el pH
- Inhibe la expresión de molecula antibacteriana: proteasa inhibitoria secretora de leucocitos (elimina elemento de repuesta del huésped que quitaría infección persistente) Expresion de receptores por las células huésped. Antigenos Lewis (Le). El ligando que produce la bacteria es el Bab A para el receptor Leb (localizado en la mucosa gstrica) Bab A también se une a la mucina MUC5AC H. pylori se une al CMH II La unión de ureasa a células epiteliales por el MHC II es suficiente para inducir apoptosis Despues de que migro al epitelio gástrico Se adhire a las células huésped y las dana para obtener nutrientes del exudado o trasudado inflamatorio subsecuente
- El genoma de H. pylori codifica alrededor de 1500 proteinas Existen genes que se expresan dependiendo del nivel de pH para codificar proteínas involucradas en el aparato de motilidad y los que codifican la ureasa Tambien para modificar la estructura antigénica de las moléculas de superficie y controlar la entrada de ADN externo (que sirve para traer ADN de otras cadenas de H. pylori durante infecciones crónicas o mixtas) Segmento de ADN: Isla de patogenicidad cag (cag PAI) Los genes de este segmento codifican proteínas que proveen un aparato de secreción tipo IV que permiten que macromoléculas de la bacteria se trasloquen dentro de la celula huésped Cag PAI esta asociado a un nivel alto de IL-8 e inflamación de la mucsa gástrica. Importante en la patogenicidad de gastritis en humanos Se ha visto que sin estas cadenas la severidad de la gastritis y el desarrollo de ulceras gástricas, metaplasia intestinal y cáncer gástrico es menor.
- Todos poseen el gen vacA que expresa la citotoxina vacuolizante (VacA) Se adhiere a las células epiteliales -forma canales para el paso de nutrientes a la bacteria (bicarbonato y aniones orgánicos) -también llega a la membrana mitocondrial donde causa la liberación de citocromo C e induce apoptosis. La proteína CagA se trasloca al citoplasma de la celula huésped y regula la morfología de las células
- H. pylori activa NF-kB en las células epiteliales gástricas El aumento de su actividad se correlaciona con la intensidad de infiltrado neutrofilico y los niveles de IL-8 Rol del estrés oxidativo El daño oxidativo de adn se aumenta en las células epiteliales gástricas por infección de h. pylori Se piensa que tiene un rol causal en la transformación maligna de las células Prevencion o tratamiento con antixidantes La infección persiste a pesar del reclutamiento y activación de linfocitos T y B, fagocitos y otros Un factor bacteriano es el HP-NAP (proteína activadora de neutrófilos) que promueve la adhesión de neutrófilos a células endoteliales y estimula la quimiotaxis de monocitos y neutrofilos., el complejo NADPH oxidasase ensambla en la membrana plasmática y la producción de EROS El TNF-a e IFN-y pueden estimular a los neutrofilos y potenciar los efectos de HP-NAO Cuando las células pasan por apoptosis y mueren son removidas por los fagocitos El reclutamiento y activación de macrófagos y neutrofilos puede liberar otros mediadores inflamatorios Aumento de la expresión de oxido nítrico sintasa El oxido nítrico y el superoxido producido por los neutrofilos reacciona para formar peroxinitrito, un potente oxidante y agente reductor Aunque tienen potente efectos antimicrobianos, su producción descontrolada o inapropiada puede jugar un ro en e daño de la mucosa gatrica El catabolismo de urea por ureasa provee CO2, que neutraliza la actividad del peroxinitrato, favoreciendo a coloniacion Neutraliza la respuesta del hesped Pero también aumenta el potencia de nitración? Del onoo y favorece la mutagenecis de la celula huesped
- La activación de células T puede contribuir a inflamación mas severa y enfermedad gastroduodenal Se encuentran IL-17 activa (producida por linfocitos T CD4+ en la mucosa) en pacentes infectados IL-17 induce la expresión de IL-18, promoviendo el reclutamiento de neutrofilos IL-17 contribuye al los niveles aumentados de otros (IL-1B, TNF-a y COX-2) IFN-y y TNF-a aumentan la expresión de IL-8. Tambien estimulan la unión de bacterias y contribuyen a estimular la carga bacteriana. Las células Th1 aumentan apoptoss de células epiteliales, inflamación, atrofia y displasia Las Th1 no pueden eliminar H. pylori, tiene que haber otras que se estimulen para adquirir inmunidad Las citosinas anti-inflamatorias asociadas a células Th2 pueden atenuar la patogenicidad dee las Th1 Il-4 puede disminuir la gastritis Tambien están las Treg. Que cuando son bajas en ratones, inducen gastritis autoinmuno Esto sugiere que una infección estimula muchas células antiinflamatorias que contrarestan la inflamación excesiva, lo que puede levar a un clearance espontaneo. Efecto que ocurre en el humano Durante infección aumenta IgA (no activa complemento) IgG e IgM también se elevan, con complemento activado Los complejos inmunes locales contribuyen a inflamación gastroduodenal y daño tisular Los anticueropos monocloales que reconocen h. pylori tienen reacción cruzada con células epiteliales gástricas cruzadas
- La infección persiste de por vida en el huésped a menos que haya intervención con antibioticos Reconoce y se adhiere a receptores de superficie de epitelio gástrico Colonizan Alteran la función celular Impulsan inflamación local intensa y respuesta inmune sistémica Alteran la fisiología secretoria de acido Solo colonizan epitelio de tipo gástrico Pueden colonizar tejido fuera del estomago donde haya metaplasia gástrica en esófago, duodeno o en un divertículo de Merckel La mayoría con infección crónica son asintomáticos 10-15% de estos desarrollan enfermedad de ulcera peptca, adenocarcinoma gástrico, lo linfoma de MALT La infección en el humano lleva a gastritis Afecta las capas superficiales de la mucosa Puede ser infeccion corta pero típicamente es gastritis crónica activa Condicion para toda la vida A pesar de la respuesta inflamatoria, la bacteria persiste en la mayoría de los humanos infectados No se conocen los factores que llevan a eliminación de la bacteria en casos agudos No se ha podido desarrollar una vacuna