Osteoporosis

1. OSTEOPOROSIS.
ABORDAJE DESDE ATENCION
PRIMARIA
MARYNA RIABTSEVA
MANUEL GONZALEZ ENGUITA
CS TORRE RAMONA 22-09-2016

2. OSTEOPOROSIS
. Enf. metabólica ósea más prevalente.
. Progresiva y sistémica.
.  Cantidad (baja masa ósea, DMO (g/cm2): pico y pérdida masa ósea.
.  Calidad: deterioro μarquitectura, mineralización, recambio   resistencia ósea
  fragilidad ósea  ∆ riesgo Fxs.
. Edad, origen multifactorial. Factores hereditarios, ambientales y de estilos de vida.
. Imptcia: desarrollo de Fxs por fragilidad (traumatismos de baja energia)  impacto
sanitario y económico (carga social e individual):
-  gasto económico sistemas sanitarios. 20% mujeres > 50 a: ≥ 1 Fx vertebral.
- dolor agudo y crónico, peor calidad vida, discapacidad física, imágen corporal.
-  mortalidad:
. 4% >50 a con fx cadera: fallecen durante estancia hospitalaria.
. 24% fallecen en el primer año postfractura.

3. OSTEOPOROSIS
. España: Fxs cadera por fragilidad: 7.2% (> prevalencia mujeres).
∆ exponencial edad.
. Progresivo envejecimiento población acentúa este problema 
prioridad sanitaria.
. Discrepancias recomendaciones disponibles  dificultad manejo.

4. CLASIFICACION
. PRIMARIA ó INVOLUTIVA (postmenopáusica): la + frecuente.
. SECUNDARIA:

5. Presentación clínica
. Por las complicaciones asociadas a las Fxs por fragilidad ósea.
. Cualquier localización: muñecas, fémur proximal (cadera) y CV (dolor
vertebral intenso; > 50% de éstas: asintomáticas).
. Fx por FRAGILIDAD ó Fx OP: en hueso previamente sano sin existir
traumatismo suficiente que justifique la rotura.

6. FR de Fx:

7. FR de Fx:
FR COMUNES: Edad, antecedentes de Fxs previas, (familiares y personales),
tabaquismo, bajo IMC, caídas previas, algunas enfs y fármacos (OP inducida por
glucocorticoides)

8. VALORACION DEL PACIENTE CON
RIESGO DE FX OSTEOPORÓTICA
- objetivo: IDENTIFICAR AL PACIENTE CON ALTO RIESGO DE FRACTURA (riesgo de fragilidad
ósea o de caídas). Cuantificar riesgo individual de Fx.
 Sospecha dx de op: Hª Clínica
Pruebas de laboratorio
Radiología simple
 Diagnóstico cierto: Densitometria (DEXA): “Gold Standard”. Disminución de la
masa ósea=pral determinante (predictor más potente de Fx por fragilidad).
- ESTRATEGIAS DE CRIBADO MASIVO POBLACIONAL: NO (GRado A)
- BUSQUEDA SELECTIVA DE CASOS (antecedente de Fxs por fragilidad,
FR clínicos significativos)
- ANCIANOS y POSTMENOPAUSICAS: alto grado de sospecha. Búsqueda activa.

9. Exploraciones complementarias
1.- Anamnesis: motivo consulta (dolor espalda, pérdida estatura, deformidades…)
antec. personales Fxs previas.
antec. Fxs en familiares de primer grado
menopausia precoz (< 45 años)
enfs. concomitantes: DM, AR, HPT, Txs, IRC, hepatopatías, EPOC…
fármacos osteopenizantes: CE, ISRS, anticonvulsivos, Li, heparina..
hábitos nocivos, nutrición, exposición luz solar, activ. física/ejercicio..
FR caídas
2.- Laboratorio:
3.- radiologia simple:  S y E (Osteopenia Rx: pérdida > 30% de la masa ósea)
Rx columna dorsal y lumbar.

10. Dx de OP
Rx simple de columna; definición Rx de Fx vertebral: semicuantitativa de Genant
PRAL PRUEBA DX en AP DETECCION DE FxsVERTEBRALES: Rx columna dorsal
o lumbar, (en proyección lateral, en inspiración): pérdida altura vertebral ≥20%

11. DENSITOMETRIA (DXA)
DEXA (dual energy X-ray absortiometry): “gold estándar” para dx de OP (OMS, 1994)
Medición de la Densidad de Masa Osea (DMO): confirma/descarta dx Osteopenia/OP
Mejor predictor riesgo probabilidad Fxs: Información pronóstica.
Punto de partida conocimiento evolutivo masa ósea. Monitorizar cambios óseos.
Medición recomendada: axial: columna lumbar y cadera (1/3 proximal fémur). Radio.
Elevada reproducibilidad, baja dosis de irradiación (1-10 μSv; Rx tórax: 50 μSv)
Cribado densitométrico poblacional: NO coste-efectivo selección de pacientes.

12. DENSITOMETRIA OSEA

13. DENSITOMETRIA OSEA

14. CRITERIOS PARA SOLICITAR DXA
1.- Pacientes con YA Fx previa por fragilidad (vértebra, cadera, muñeca, 1/3 prox. húmero)
2.- Presencia de 2 factores de riesgo MAYORES
3.- Presencia de 1 factor de riesgo MAYOR + 2 factores de riesgo MENORES
indicaciones de dexa (diversas Guías):

15. ¿Cómo poder medir el Riesgo de Fx?
ESCALAS DE RIESGO DE FRACTURA:
1.- Herramienta FRAX®
(Fracture Risk Assesment Tool)
2.- HERRAMIENTA Q-FRACTURE) (Reino Unido); http://qfracture.org
3.- Herramienta GARVAN (Australia)
- “Calculadoras” que permiten evalúar (entre los 40-90 años) EL RIESGO ABSOLUTO
o PROBABILIDAD de FRACTURA a 10 AÑOS para la Fx de cadera y otras (vertebral,
muñeca, húmero).
- Objetivo: FACILITAR y UNIFORMIZAR la toma de decisiones sobre la necesidad de
tratamiento farmacológico, teniendo en cuenta los FR asociados.

16. FRAX®
(http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm)

17. FRAX®
(http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm)

18. Herramienta FRAX
®
: aproximación práctica:
- RA de Fx a 10 años: índice FRAX
®
< al 10%: BAJO
- RA de Fx a 10 años: índice FRAX®
10-20%: MODERADO
- RA de Fx a 10 años: índice FRAX
®
> al 20%: ALTO
- RECOMENDADA en pacientes mayores de 65 años:
Valorar la indicación de una DXA.
Valorar iniciar un tratamiento farmacológico.
- LIMITACIONES:
 Utiliza algunas variables dicotómicas (fractura previa: si/no; tabaco: si/no; CE: si/no)
 No tiene en cuenta la DOSIS de corticoides (> 7.5 mg/día vo durante >3 meses)
 No considera el efecto tiempo.
 No contempla FR relevantes: caídas último año, déficit de vit.D
 No diferencia la Fx vertebral de otras fracturas.
 Sólo puede utilizarse en pacientes no tratados

19. VALORACION RIESGO Fxs (FRAX):

20. MEDIDAS GENERALES, NO FARMACOLOGICAS:
1.- HABITOS DIETETICOS SANOS.
2.- REFORZAR HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES.
ELIMINACIÓN DE HÁBITOS TÓXICOS.
3.- EVITAR EL SEDENTARISMO. EJERCICIO Y ACTIVIDAD FÍSICA.
4.- PREVENCION DE CAIDAS.
PREVENCION DE FRACTURAS:

21. HABITOS DIETETICOS SANOS:
1.- INGESTA ADECUADA DE CALCIO Y VITAMINA D
2.- LIMITAR LA INGESTA DE PROTEINAS Y SAL
3.- LIMITAR LA INGESTA DE PRODUCTOS RICOS EN OXALATOS
Y FOSFATOS

25. Eliminacion HABITOS toxicos:
Tabaco: - EFECTO TOXICO DIRECTO SOBRE EL HUESO
(ACELERA LA PÉRDIDA DE MASA ÓSEA).
- ALTERA LA ABSORCION INTESTINAL DEL CALCIO.
EVITAR EL EXCESIVO CONSUMO DE ALCOHOL:
- AUMENTA LA RESORCION OSEA: ∆ Nº OSTEOCLASTOS.
- ACCION INHIBITORIA SOBRE LOS OSTEOBLASTOS.
- FAVORECE LAS CAIDAS POR INESTABILIDAD.
MODERAR EL CONSUMO DE CAFEINA (< 4 TAZAS /DIA).

26. EJERCICIO Y ACTIVIDAD FISICA:
- Evitar sedentarismo: INACTIVIDAD OCASIONA PERDIDA RAPIDA DE
HUESO.
- EJERCICIO: AYUDA A MEJORAR PICO MASA OSEA, DISMINUYE LA PERDIDA
POSTERIOR A LA MENOPAUSIA, MEJORA LA MASA MUSCULAR, LA FUNCION
FISICA Y LA VITALIDAD.
- INDIVIDUALIZADO (SEGÚN CAPACIDAD FISICA, MANTENIDO EN EL
TIEMPO).
- ANDAR DE FORMA MODERADA (30-60 MINUTOS/DÍA).
- REEDUCACION DEL EQUILIBRIO Y CONTROL POSTURAL (TAI-CHI, BAILE, EJERCICIOS
DE AEROBIC..).

27. PREVENCION DE CAIDAS
- PRINCIPAL FR EN LA GENERACION DE FRACTURAS  PREVENCION.
- RIESGO: AUMENTA CON LA EDAD. MAS FRECUENTE EN MUJERES.
- CONSEJOS: - mejorar el balance muscular y el equilibrio.
- corregir los déficits visuales y auditivos.
- evitar fármacos que causen sedación.
- adecuar entorno físico (retirar alfombras, adecuar baños,
buena iluminación, cuidado con los animales domésticos…).
- protectores de cadera (amortiguar impacto del traumatismo).

28. ¿ a QUIEN TRATAR?

29. ¿ CON QUE TRATAR?
FARMACOS DISPONIBLES EN ESPAÑA PARA TRATAMIENTO DE
OSTEOPOROSIS

30. ¿ CON QUE TRATAR?
FARMACOS Y PRESENTACIONES

31. ¿ CON QUE TRATAR?
FARMACOS. EFICACIA ANTIFRACTURA

32. ¿ CON QUE TRATAR?
FARMACOS. INDICACIONES APROBADAS

33. ¿ CON QUE TRATAR?
FARMACOS. COSTE ANUAL

34. BIFOSFONATOS:
- ALENDRONATO (FOSAMAX®
). Coste-efectivo. Ayunas. 1 vaso agua.
- RISEDRONATO (ACTONEL®
, NATOLOX®
)
- ZOLEDRONATO (ACLASTA®
)
- IBANDRONATO (BONVIVA®
)
- ETIDRONATO
- Fármacos de primera línea. Los más utilizados.
- Alto poder antirresortivo. Se incorporan a la matriz ósea (t½ muy larga, años
permanencia), reduciendo el reclutamiento y bloqueando la actividad del
osteoclasto y el aumento de su apoptosis.
- Baja absorción oral  biodisponibilidad reducida (1-5% dosis).
- Indicación también en OP inducida por glucocorticoides.
- Ef. 2ºs: g.i., osteonecrosis mandibular (1/105
pac/año, > 3 años de tratamiento),
fxs atípicas fémur (diafisarias, no evidencia concluyente).

35. denosumab (prolia
®
)
- Ac. monoclonal con alta afinidad y especificidad frente a su diana terapeutica:
ligando de RANKL (mediador para la formación, función y supervivencia de los
osteoclastos)  Inhibe la diferenciación, activación y supervivencia de los
osteoclastos  evita la acción de éstos sobre el hueso ( potente
antirresortivo).
- Mujeres postmenopausicas: reducción fxs vertebrales (68%), cadera (40%) y
no vertebrales (20%).
- Acción rápida y prolongada  Inyección sc cada 6 meses.
- Perfil global de seguridad favorable. Algunos casos de ONM. Monitorización
calcemia. No acumulación en el tejido óseo.

36. MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE
ESTROGENOS (SERM)
- RALOXIFENO (EVISTA®
)
- BAZEDOXIFENO (CONBRIZA®
)
- Se unen al receptor de estrógenos con acción agonista (hueso)/antagonista (mama y
endometrio) sobre diversos tejidos diana. En el hueso, disminuyen la resorción ósea.
- Raloxifeno: ↓ el riesgo de nuevas fxs vertebrales (en ~30-50%). No ↓ significativa en fxs
cadera ni en conjunto de fxs no vertebrales.
Ef. adversos: ↑ en el riesgo de episodios de TVP, sofocos, calambres.
- BAZEDOXIFENO: ↓ riesgo de fxs vertebrales (42%). Eficacia dependiente del nivel de riesgo
de Fx (evaluado mediante FRAX®
).

37. MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR
ESTROGENOS (SERM):
- Se RECOMIENDAN COMO TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO, SI NO SE TOLERAN LOS BIFOSFONATOS NI
DENOSUMAB.
- PODRIAN ESTAR INDICADOS EN MUJERES CON ALTO RIESGO DE FX Y CON RIESGO DE CA. DE MAMA
RECEPTOR ESTROGENICO POSITIVO.
- RECOMendado: UTILIZAR RALOXIFENO FRENTE A BAZEDOXIFENO: DISPONEmos DE MAS DATOS DE
SEGURIDAD A LARGO PLAZO Y POR SU MENOR COSTE.

38. Teriparatida (rhpth 1-34)
Fragmento 1-34 de la PTH humana, sintetizada por técnicas de recombinación
de DNA.
- Dosis: 20 mcg/24 h/sc.
- Estimula la formación de hueso: ∆ nº y actividad de osteoblastos; ↑ la absorción
intestinal y la Reabsorción Tubular de calcio  aumento de la masa ósea y
mejoría de la arquitectura trabecular y cortical.
- Reduce la incidencia de Fxs vertebrales (65%) y no vertebrales (35%) con
significativos aumentos de la DMO en columna y cadera.
- Duración máx. aprobada: 24 meses (por razones de seguridad).
- Ef. 2ºs: náuseas, cefalea, mareos, calambres.
No requiere monitorización de calcemia.

39. Teriparatida (rhpth 1-34)
- Contraindicaciones: HPT, Paget, Radioterapia previa sobre el tejido óseo.
- Podría reservarse para mujeres postmenopausicas con OP severa (T-
score < -2.5 DE) y al menos 1 Fx por fragilidad, en las que otros
tratamientos no se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces
(aparición de Fxs a pesar del tratamiento).
- Muy elevado coste.

40. SEGUIMIENTO
- Riesgo FX varia con los años y los FR  REALIZAR VALORACIONES PERIODICAS  PAPEL DEL
MAP (fr DE Fx y estratificacion del riesgo, riesgo de caidas, cumplimiento tto antiosteoporotico,
aparicion de ef.2º…)
- Seguimiento densitometrico: ≥ 2 años (EXCepcion: CE, Txs = 6-12 meses)
- Duracion tto farmacologico: controvertida
. No superior al tº duracion los ensayos clinicos /postcomercializacion
. Justificado interrumpir tto (riesgo/beneficio resulte desfavorable).
. Posibilidad de reinicio cuando el riesgo de fx sea alto.

41. BIBLIOGRAFIA:
1.- Rev Osteoporos Metab Miner 2010; 2 (Supl 5): S3-S7
2.- Estudio del patrón de expresión de microRNAs en el hueso osteoporótico. Rev Osteoporos Metab Miner.
2016;8(1):5-14.
3.- Guía de práctica clínica de sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragibilidad 2010.
4.- López García-Franco A. Osteoporosis: cómo, cuándo y hasta dónde. Aten Primaria 2016;48(4):215-216.
5.- Sosa Henríquez M, Díez Pérez A. Osteoporosis, concepto, etiopatogenia, clínica. Rev. Clin Esp. 2009;209
(Supl 1):3-9.
6.- León Vázquez F, et el. Prevención de fractura osteoporótica en España: uso de fármacos antes y después de
una fractura de cadera. Rev Osteoporos Metab Miner 2015; 7(2):54-62.
7.- Vargas Negrín F, Pérez Martín A, López Lanza JR. Osteoporosis. AMF 2010; 6(5):240-251.
8.- Rev Osteoporos Metab Miner 2016;8(1):3-4.
9.- Naranjo A. et al. Reumatol Clin. 2013;9(5):269–273.
10.- Osteoporosis. Abordaje desde Atención Primaria. Aten Primaria, 2007; vol 14:51-57.
11.- Lozano Olivares J, Nogués Solan X. Fragilidad ósea. Pautas de actuación y seguimiento (PAS), 2013.
12.- Vargas Negrin F, Pérez Martín A, León Vázquez, F. Osteoporosis. AMF 2015;11(8):434-446.
13.- Bastida Calvo, C. Guía práctica del manejo de la osteoporosis y de la prevención de la fractura por
fragilidad en atención primaria. 2014
14.- Coutado Méndez A, Bello González A, Román Vara D. Osteoporosis. Abordaje desde Atención Primaria.
Cuadernos de Atención Primaria 2007;14:51-57
15.- Consenso sobre la Osteoporosis postmenopáusica en la CAPV. Enero 2015; 1-13

42. G
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I
A
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