1. CONSULTA ICAP SEGORBE
La elevada prevalencia de la insuficiencia cardiaca obliga a la ade-
cuación de los recursos para poder dar asistencia a estos pacien-
tes, la creación de Unidades de Insuficiencia Cardiaca por parte de
los Servicios de Cardiología intenta paliar este aumento de la de-
manda asistencial, llevar un seguimiento de los pacientes y dismi-
nuir el elevado número de hospitalizaciones. En el H.C de Segorbe
la IC es uno de los motivos de ingreso más prevalente, muchos de
estos paciente, generalmente ancianos, no han sido estudiados por
cardiología y habitualmente en la anamnesis suele apreciarse que
el episodio de ingreso es una reagudización con una sintomatolo-
gÍa con meses de evolución.
La problemática de la IC, también en nuestra área de salud y en el
Hospital Complementario del CSI de Segorbe, no lleva a presentar
el borrador de este proyecto de trabajo para consensuarlo, en pri-
mer lugar, con Cardiología y después con el Equipo de Atención
Primaria
2. Estos datos estadísticos extraídos del articulo que se menciona a
continuación, nos ayudan a situar la insuficiencia cardiaca con la
importancia epidemiológica que le corresponde:
INCIDENCIA ( Según criterios de Framingham). Datos extraidos
de Estudios Europeos1,2 Existen pocos estudios de incidencia en
España 1-2
- Edad 50-59 años: 1.4 por mil habitantes/a
- Edad 60-64 años: 3.1por mil habitantes/año
- Edad 65-69 años: 5,4 por mil habitantes/año
- Edad 70-74 años: 11.7 por mil habitantes/año
- Edad > 75 años: > 17 por mil habitantes/año
Hasta 75 años > incidencia en varones . En >75 años = incidencia.
1- Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MC, Straus SM, Hofman A, Deckers JW, et al. Quantifying the heart failure epidemic: pre-
valence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure The Rotterdam Study. Eur Heart J. 2004;25:1614-9.
Medline
2- Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA, Suresh V, et al. Incidence and aetiology of heart failure;a populati-
on-based study. Eur Heart J. 1999;20:421-8.
Medline
3. PREVALENCIA (estudios publicados en España)
ESTUDIO PRICE.1
- 6.8 %, igual en mujeres que varones.
- Por edades:- 1.3% 45-50 años
- 5.5% 55-64 años
- 8% 65-75 años
- 16.1% > 75 años
ESTUDIO EPISERVE. 2
- 4.6%
1-Anguita Sánchez M, Crespo Leiro MG, De Teresa Galván E, Jiménez N, Alonso-Pulpón L, Muñiz García J. Prevalencia de la insuficiencia cardiaca en la población general españo-
la mayor de 45 años. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1041-9.
Medline
2- González-Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, Bertomeu Martínez V, Conthe Gutiérrez P, Santiago Nocito A, Zsolt Fradera I. Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: co-
morbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas. Estudio EPISERVE. Rev Esp Cardiol. 2008;61:611-9.
4. HOSPITALIZACIONES
- Sigue patrón bimodal: 30 % rehospitalizaciones tras diagnosti-
co y 50% rehospitalizaciones al final de la enfermedad.1
- 1ª causa de hospitalización en > 65 años.
- Coste Global de 1.8-3.1% del presupuesto total sanitario
( 1997), del este el 73% se realizaba en el hospital.2
1. Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for heart failure: predict or prevent?. Circu-
lation. 2012;126:501-6.
Medline
2. Antoñanzas Villar F, Antón Botella F, Juárez Castelló CA, Echevarría Echarri L. Costes
de la insuficiencia cardiaca crónica en España. An Med Interna. 1997;14:9-14.
Medline
5. MORTALIDAD (I)
4ª causa de muerte CV1
10% muerte CV en varones /16% en mujeres. 2
3% mortalidad global de varones/ 10% mujeres. 2
-POBLACION AMBULATORIA
ESTUDIO BADAPIC: 6% seguimiento 13 +/- 4 meses.3
ESTUDIO MUSIC: 27% seguimiento 44 meses. 4
PONS et Al. : 37% seguimiento 36 meses. 5
1Europe in figures, EuroStat Yearbook 2012, European Commission: Eurostat Statistical books. Luxemburgo, 2012. Causes of death –
standardised death rate, 2009 [citado 18 Feb 2013]. Disponible en: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-
CD-12-001/EN/KS-CD-12-001-EN.PDF.
2 Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte 2010 [citado 18 Feb 2013]. Disponible en: http://www.ine.es/
jaxi/tabla.do?path=/t15/p417/a2010/l0/&file=01003.px&type=pcaxis&L=0
3. Anguita Sánchez M, investigadores del Registro BADAPIC. Características clínicas, tratamiento y morbimortalidad a corto plazo de
pacientes con insuficiencia cardíaca controlados en consultas específicas de insuficiencia cardíaca. Resultados del Registro BADAPIC.
Rev Esp Cardiol.
4. Vazquez R, Bayes-Genis A, Cygankiewicz I, Pascual-Figal D, Grigorian-Shamagian L, Pavon R, et al. The MUSIC Risk score: a
simple method for predicting mortality in ambulatory patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2009;30:1088-96.
Medline
5Pons F, Lupón J, Urrutia A, González B, Crespo E, Díez C, et al. Mortalidad y causas de muerte en pacientes con insuficiencia cardia-
ca: experiencia de una unidad especializada multidisciplinaria. Rev Esp Cardiol. 2010;63:303-14.
6. MORTALIDAD (II)
- POBLACION HOSPITALARIA:
HERMIDA et Al. : 9.5% 6
FORMIGA et Al. : 11% 7
VALL d´ HEBRON: 6.4%. Segimiento 18 meses: 46% 8
6 Hermida Ameijeiras A, Pazo Núñez M, De la Fuente Cid R, Lado Lado FL, Hernández Fernández L, Rodríguez López I. Factores epidemiológicos asoci-
ados a la hospitalización por descompensación de la insuficiencia cardiaca. An Med Interna. 2008;25:256-61.
Medline
7Formiga F, Chivite D, Manito N, Casas S, Riera A, Pujol R. Predictors of in-hospital mortality present at admission among patients hospitalised because of
decompensated heart failure. Cardiology. 2007;108:73-8.
8. Permanyer Miralda G, Soriano N, Brotons C, Moral I, Pinar J, Cascant P, et al. Características basales y determinantes de la evolución en pacientes
ingresados por insuficiencia cardíaca en un hospital general. Rev Esp Cardiol. 2002;55:571-8.
7. Y DE LAS ESTADISTICAS NOS LLEVAMOS :
- ELEVADA PREVALENCIAA PARTIR DE LOS 65-75 AÑOS.
- PRIMERA CAUSA DE HOSPITALIZACION EN MAYORES DE 65 AÑOS.
- PRIMERA CAUSA DE REINGRESO HOSPITALARIO.
- ELEVADA MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA.
8. Como definimos la Unidad de Insuficiencia Cardiaca:
Es un modelo asistencial para el manejo de los pacientes con IC, se les da
una mayor accesibilidad para permitir el diagnostico y tratamiento pre-
coz de las descompensaciones y se realiza educación sanitaria para
que el paciente participe de su enfermedad y adquiera protagonismo en su
autocuidado.
Este modelo "en especializada" han conseguido:
- reducción reingreso hospitalarios (43%)1,2
- mejoría calidad de vida/supervivencia (25%)2,3
- son estrategias coste-efectivas. 1,3,4
1-Kasper E, Gerstenblith G, Hefter G, et al. A randomised trial of the efficacy of multidisciplinary care in heart failure outpatients
at high risk of hospital readmission. J Am Coll Cardiol. 2002;39:471–80.
2-McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, et al. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk
for admission: A systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44:810–9.
3 Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N, et al. Multicenter randomized trial of a comprehensive hospital discharge and
outpatient heart failure management program. Eur J heart Fail. 2004;6:643–52.
4 Sochalski J, Jaarsma T, Krumholz HM, et al. What works in chronic care management: The case of heart failure. Health Aff.
2009;28:179–89.
9. Y segun los Disease Management Programs la Unidad de Insuficiencia
Cardiaca es la encargada de:
- Sistematizar el diagnostico, seguimiento y tratamiento de los pacientes
con IC.
- Proporcionar una estructura que coordine las actuaciones de las distin-
tas personas y entidades implicadas en el cuidado de los pacientes.
- Tiene la finalidad ultima de mejorar su pronostico y calidad de vida.
La Guia ESC de IC de 2012 recomienda que la Consulta de Insuficien-
cia Cardiaca presente unas características de las que destacamos que
el abordaje del paciente sea multidisciplinario, que estos sean paci-
entes sintomáticos de alto riesgo. Hace hincapié en la educación
sanitaria del paciente y cuidadores sobre la clínica y evolución de la
IC. También incide sobre la necesidad de llevar un seguimiento des-
pués del alta hospitalaria y en el acceso fácil de los pacientes a los
cuidados en los episodios de descompensacion.
10. Esta misma guia recomienda con consulta de IC con una recomendaci-
ón Clase I y Nivel de Evidencia A.
Esta misma guia recomienda con consulta de IC con una recomendaci-
ón Clase I y Nivel de Evidencia A.
Los motivos por los que queremos llevar acabo una consulta de IC en
Atención Primaria los vemos como lógicos, en primer lugar porque en el
Area de Segorbe también es un problema de Salud Publica así en el
Hospital Complementario de Segorbe es unos de los motivos mas pre-
valente de ingreso y reingreso; por el importante consumo de recursos y
la elevada mortalidad, pero sobre todo por la larga demora en la lista de
espera de Cardiología y queremos colaborar en la problemática de la IC
en nuestra área.
11. Para ello, desde la consulta ICAP, nos hemos planteado los objetivos
generales de prolongar los periodos de estabilidad, detectar y evitar las
descompensaciones y prolongar la supervivencia, junto con unos obje-
tivos específicos de crear una Ruta Asistencial “propia” para el pacien-
te con IC de nuestra area, crear un circuito con cardiología que agilice
la realización de las ETT ( muchos ingresos en el H. Complementario
son pacientes sin diagnostico previo de IC y que al historiarlos se ob-
serva que llevan mucho tiempo de evolución con clínica de IC) y final-
mente servir de apoyo a la consulta de Atención Primaria.
Como hemos comentado antes queremos crear una Ruta Asistencial en
nuestra área y con cardiología, que la planteamos como un esquema de tra-
bajo que nos va a definir QUE procesos se van a realizar, QUIENES son los
responsables, COMO lo hacen, CUANDO lo hacen y con que frecuencia .
En la medida de lo posible basado en guías de referencia. Se precisara que
sea pacto escrito y formal.
Como guia de referencia hemos tomado la creada en el Hospital Clínico de
Valencia.
12. Y el esquema de la ruta desde la c onsulta ICAP el siguiente
CON- SULTA
DE IC DE AP
H.C. DE SEGORBE
CARDIOLOGIA CONSULTA A.P.
UHD
13. Estos son los elementos necesarios para llevar a cabo la consulta ICAP:
• pacientes
• medicos de familias formados en IC
• enfermeria
• espacio físico
• espacio temporal
• agenda de consulta ( Integrador/Abucasis?)
• sistematica o procedimiento de trabajo
14. PACIENTES
Derivados del HC, consultas AP y de consultas de cardiologia,MI
Estadios CyD de la AHA/ACC
PERSONAL RESPONSABLE
Personal medico adscrito al Hospital Complementario.
Personal enfermería: horario de mañanas enfermería de urgencias
y en horario de tarde enfermería del hospital ( siempre que su acti-
vidad principal se lo permita)
ESPACIO FISICO
Consulta de quirofano/Hospital de dia.
ESPACIO TEMPORAL
De inicio y como fase de prueba, se citaran a los pacientes durante
el horario laboral del medico al que se cita el paciente. Posterior-
mente …… según resultados se ampliara el tiempo de consulta.
15. SISTEMATICA DE LA ACTIVIDAD
Para el desarrollo de la
activi- dad el equipo de
la ICAP se basara funda-
men- talmente en la
guía ESC de IC de
2016
16. Sin olvidar otros como el protocolo del Grupo Geiser para el tratamiento de la
IC de la Sociedad Valenciana de Cardiología
Y basandonos en el decalogo de la SEC sobre la trnasicion del paciente
hospitalizado con IC donde en el punto tres comenta la necesidad de realizar
una RUTA especifica para estos pacientes.
Y la
transi-
cion al
alta de
la SEC:
17. TRANSICION AL ALTA DEL HOSPITAL COMPLEMENTARIO : en el alta
el paciente se registrara la siguiente información
- Registro de monitorizacion: TA, FC, Peso previo al alta, diuresis diaria.
(Objetivos TA al alta: < 140/90 y de FC< 70 ppm)
- Funcion renal y electrolitos estables
- Indice de Barthel.
- Clasificacion: Estadio AHA/ACC, Clase funcional NYHA
- Tipo de IC: FEr, FEin, FEp
- ETIOLOGIA: Dilatada, isquemica, HTA, arritmia, hipertrofica, restrictiva
- Analítica al alta con última determinación de péptidos natriuréticos, Ag
carbohidratado 125 y Ferritina
- Test de los 6 minutos al alta.
18. - Educación del paciente para el autocuidado y conocimiento de síntomas
y signos de alarma ( bajo gasto, congestión pulmonar, congestión sistémi-
ca o venosa) y cómo actuar ante su aparición. Entrega folletos educativos.
- Educación para la adherencia al tratamiento. Entrega folletos educativos
PACIENTES: ESTADIO C Y D (AHA/ACC).
- IC sin criterios de paciente cronico complejo:
. Seguimiento consulta ICAP/UME
- IC con criterios de paciente crónico complejo
. NECPAL - : Seguimiento consulta CARDIOLOGIA/ICAP
. NECPAL +: Seguimiento compartido UHD/UME
CRITERIOS DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO (PCC)
Aquel paciente que al menos cumple 5 de los siguientes criterios:
• Edad> 75 años
• 4 o más patologías crónicas
• 5 o más fármacos
• Barthel menor o igual de 55
• Pfeiffer mayor o igual a 5
• 2 ingresos o más por exacerbación patología crónica en el último año
• 3 visitas o más a urgencias hospitalarias en el último año
19. • Vive sólo o con cuidador con capacidad limitada
• 1 caída o más en el último año que ha requerido atención
• Institucionalizados
• Dificultad para desplazamiento
TRANSICION: seguimiento post-alta por consulta ICAP
1ª visita: 7-10 días del alta.
2ª visita: 30 días del alta.
3ª visita: 45 días del alta. Se remite a consulta AP
4ª visita si precisa e incluso seguimento por Consulta ICAP y/o consulta te-
lefónica si las circunstancias lo indican.
En consulta se realizara la siguiente sistemática de procedimientos:
1- Optimizar diagnostico: Reevaluación Clase Funcional. Valoración de
signos y síntomas congestivos , toma de ctes básicas ( FC, TA, peso). ECG,
Rx y Gasometria si precisa. Test de los 6 minutos. En todas las visitas.
Se solicita analítica para próxima visita: Hemograma y Bioquímica básica,
con valoración función hepática y renal, electrolitos, proteínas. Ferritina, NT-
proBNP, CA 125. En primera visita y en segunda si procede.
20. 2- Optimizar tratamiento: dosis de fármacos con evidencia pronostica y re-
valuación de dosis de diuréticos. Educación en pauta flexible de diuréticos.
Indicar dosis máximas objetivo. Evaluar inercia En todas las visitas.
3- Conciliación terapéutica y revisión de adherencia. En todas las visitas.
4- Descartar comorbilidades. Seguimiento de las existentes. En todas las vi-
sitas.
5- Revisión de fármacos: evitar AINEs, COXIB, comprimidos efervescentes,
bicarbonato. En todas las visitas.
6- Revisión del conocimiento del paciente y familiares de los signos de alar-
ma. En todas las visitas.
7- Insistir en autocuidado . Revisión de conocimientos de paciente y familia-
res. En todas las visitas.
TRATAMIENTOS EN CONSULTA ICAP. HOSPITAL DE DIA
- Administracion Fe ev.
- Transfusion concentrados de hematies.
- Tratamiento deplectivo para edema intersticial, con dosis altas diuréticos
ev / suero hipertónico.
- Toracocentesis/paracentesis evacuadoras
21. - otras: Diametro VCI (?)
La transición de Consulta ICAP a Consulta de AP finaliza con :
- Ausencia progresión de síntomas congestivos y estabilidad hemodinámi-
ca ( TAs > 100 mmHg y/o FC > 70 ppm).
- Función renal y electrolitos estables. NT-proBNP y CA 125 en valores
controlados/aceptables. Valor Ferritina normal.
- Conocimientos en autocuidado, signos- síntomas de alarma consolida-
dos
- Adherencia a los fármacos lograda.
- En pacientes FEVIr las dosis fármacos basados en la evidencia deberían
ser las máximas toleradas, preferiblemente > 50% dosis máxima recomen-
dada
- Contacto e información previa al alta con UME de AP
22.
23. Respecto a la educación sanitaria para el conocimiento de los síntomas y
signos de descompensaciony la adherencia al tratamiento, nos guiaremos
por las recomendaciones que se indican en la Guía ESC de IC de 2016
Ayudandonos de material didactico de facil compresion:
24.
25.
26. La Consulta ICAP realizara interconsulta con cardiología, cuando el circuito
entre ambos este consensuado, en los siguientes supuestos:
- REALIZACION ECOCARDIOGRAFIA ( otras pruebas: PFR, P. de Esfuerzo,
Holter arritmias, Holter TA)
- DUDAS EN CLASIFICACION DE LA IC
- PACIENTE DE DIFICIL MANEJO
- PACIENTE COMPLEJO ESTADIO D DE LA AHA/ACC
- PACIENTE CON INDICACION DE DAI, TRC
27. Una de las dificultades en el manejo de la IC por parte de AP es no tener el
paciente clasificado según la FEVI, por no tener la ETT realizada. Según la
Guia ESC de 2016 de IC recomienda la imagen cardiaca en pacientes con IC
sospechada o establecida:
El paciente se derivara desde la Consulta de AP a la consulta ICAP en las si-
guientes circunstancias:
- Paciente con diagnostico de IC establecido ( incluida ECO) que sufre des-
compensación.
- Paciente con descompensación con diagnostico de IC dado de alta del H.C
- Paciente con descompensación y seguido en Consulta ICAP
- Paciente con sospecha de IC sintomática, sin NT proBNP, previo a remitir
a cardiologia.
- No se remitirán pacientes ya seguidos por consulta cardiología, MI ( CCEE,
Consulta de IC)
28. - pero de momento… como se ha comentado, en un principio, la Consulta
ICAP solo seguirá a pacientes que en estadio C y D que han estado ingre-
sados en el Hospital Complementario y precisan un seguimiento en las
primeras semanas post-alta y aquellos derivados de la Consulta de IC del
Hospital de Sagunto o bien de la consulta de cardiología. Cuando se con-
soliden los procedimientos, la ruta asistencial, se consensue el trabajo in-
terdisciplinario y dispongamos de un tiempo para la consulta, se ampliara
la agenda de la consulta.
Como borrador también y siguiendo la ruta del paciente con IC también se
podrá desarrollar un esquema de trabajo y seguimiento en la consulta de AP
Desde el punto de vista de la AP debemos tener en cuenta estos conceptos
básicos de la IC:
29. √- Es un proceso PROGRESIVO
- Existen factores de riesgo y alteraciones estructurales
- Se clasifica en estadios evolutivos
- - Es PREVENIBLE
- Se puede FRENAR su evolución incluso retroceder la evolución y normali-
zar la función cardiaca
- Tratamientos específicos para cada estadio que MEJORAN la superviven-
cia
Como ejemplo de como se podria Seguiremos el esquema de disagnostico-
de la Guia ESC de 2016:
Y tomando como modelo la Ruta Asistencial del H. Clínico-Malvarrosa:
39. Como hemos comentado al inicio de la exposición, esto es el borrador de un
proyecto y lo expuesto anteriormente es un modelos para iniciar la ruta en
AP pero lo mismo se puede realizar a nivel de UHD, Cardiología o el Hospi-
tal Complementario.