Procedimentos básicos. Retalhos e Enxertos. Transplante cerato-limbo-conjuntival. Transplante de Glândulas Labiais.

1. LA CIRUGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR
Belo Horizonte. MG
Dr. Eduardo J.C. Soares
Hospital São Geraldo - UFMG
Setor de Plástica Ocular
As legendas estão nos slides
51, 52 e 53

2. Conjuntivoplastia
REPARACIÓN PRIMARIA :REPARACIÓN PRIMARIA :
•Laceración
•Escisión simple

3. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : Tracción
Simples Dupla

4. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : Transposición
Anchura máxima : 8 a 10mm.

5. Conjuntivoplastia
PÉRDIDAS DE TEJIDO :PÉRDIDAS DE TEJIDO : Transposición

6. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición
La corrección de la retracción es hecha con donación de tejido.

7. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición
Colgajo Superior para el Pterigión Medial.
Colgajo Inferior para el Pterigión Lateral.

8. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición
(doble)

9. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición
(doble)

10. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición
(bipediculada)

11. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Transposición
(bipediculada)

12. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO :
•Transposición
(bipediculada)
Preop.
Posop.

13. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : • Injertos
Conjuntiva

14. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos
Conjuntiva
Corrección de simblefaron pós ressección de tumor lateral.

15. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos
Injerto fino de la mucosa labial :
Comportamiento histológico:
3 a 4 días : formación de nuevos capilares.
6 a 7 días : regeneración de la capa basal.
30 días : misma apariencia de la conjuntiva.
Mucosa Labial

16. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos
Mucosa Labial
Pénfigo
Pterigión
8x.

17. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos
Mucosa Labial
Amiloidose Conjuntival Primaria

18. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injertos
Mucosa Labial
Síndrome de
Stevens Johnson

19. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •Injerto
Mucosa Labial espesa

20. Conjuntivoplastia
PÉRDIDA DE TEJIDO :PÉRDIDA DE TEJIDO : •sorpresa
Prevención : cuidado con el vasoconstrictor
Resección de DERMOIDE Transposición

21. Enxerto de membrana amnióticaInjerto de membrana amniótica
• Capacidad de regeneración epitelial.
• Disminuye la inflamación.
• Inhibe la proliferación de fibroblastos.
Ventajas :
- Reconstrucción de la superficie ocular.
Recobrimiento de la Córnea con M.A.
y Trasplante de Gl. Salivar Labial.
Ojo Seco grave ; S. Stevens Johnson
2 Injertos de córnea sin éxito
Indicación :
ODV = PL

22. Enxerto de membrana amniótica
- Reconstrucción de la superficie conjuntival
Injerto de membrana amniótica
Conjuntivitis vernal

23. Enxerto de membrana amniótica
- Reconstrucción de la superficie conjuntival
Injerto de membrana amniótica
Conjuntivitis vernal

24. Enxerto de membrana amniótica
- Reconstrucción de la superficie conjuntival
Injerto de membrana amniótica
Zona Bulbar : SÍ !!!

25. Enxerto de membrana amniótica
- Reconstrucción de la superficie conjuntival
Injerto de membrana amniótica
Zona de fondo de saco: NO !!!
Quemadura : Simblefaron total del fornice inferior.
1ª Cirugía: Injerto de M.A. = Fracaso

26. Enxerto de membrana amniótica
- Reconstrucción de la superficie conjuntival
Injerto de membrana amniótica
Zona bulbar: Si !!!
Quemadura : Simblefaron total del fornix inferior.
1ª Cirugia: Injerto de M.A. = Fracaso
2ª Cirugía : Injerto querato-limbo-conjuntival
Recidiva

27. Injerto querato-limbo-conjuntivalInjerto querato-limbo-conjuntival
Técnica quirúrgica

28. Injerto querato-limbo-conjuntivalInjerto querato-limbo-conjuntival

29. • RESULTADOS BUENOS – CRITERIOS:
- Superficie ocular regular.
- Ausencia de la recidiva.
- Movimientos de los ojos restaurados.
- Zona donante normal.
INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL

30. INJERTO QUERATO-LIMBO
CONJUNTIVAL
Indicaciones : Lesiones degenerativas - Pterigión.
inflamatorias - S. Stevens Johnson.
tumorales - Carcinomas
retraccionales - Quemaduras
Objetivo : Reconstrucción de la superfície
ocular querato-limbo-conjuntival.
Ventaja : sustituye a las células germinales de la capa
basal del epitelio del limbo.

31. INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL
+ M.A.
Pterigión recidivante :
6 X

32. INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL
OD : Pterígio recidivado 5 vezes
Aspecto com mucosa labial
Pós-op. Tardio após enxerto
cerato-limbo-conjuntival
OD : Pterigión recidivante :
5 veces.
Aspecto con mucosa labial
Posop. : después del Injerto
querato-limbo-conjuntival.

33. INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL
Quemadura : simblefaron : injerto de M. A. : Fracaso
Recurrencia corregida con injerto querato-limbo-conjuntival
Recidiva
Resultado final

34. • CONCLUSIONES:
- Técnica simple y eficiente.
- Regenera las células germinales.
- Reduce la inflamación y la neovascularización.
- La retracción se corrige.
- También se debe utilizar en los casos de pterigión primario grave.
INJERTO QUERATO-LIMBO-CONJUNTIVAL
•Estudio Retrospectivo (1989-1995)
16 Pacientes : Total 19 ojos
Rev. Bras. Oftalmol. Nov.1995. Vol 54. 821-26.

35. Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
Gl. Salivales Menores :
(labiales, genianas, linguales y palatinas)
50% de la producción basal.
Las Gl. Labiales son más
numerosas y con más fácil
acceso quirúrgico.

36. Tratamiento Quirúrgico de Ojo Seco
Indicaciones :
Tipo IV – Xerosis total
- Producción de lágrimas cero.
- Brillo ausente.
- Sufrimiento intenso del epitelio
-El uso constante de lubricantes
-Visión > 0,1
Trasplante de glándulas salivales

37. Tratamiento Quirúrgico de Ojo Seco
Trasplante de glândulas salivales
Técnica : el injerto glándulo-mucoso se coloca en
la área receptora ya preparada en el fondo de saco.

38. Tratamiento Quirúrgico de Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
Técnica
Preparación de la área receptora

39. Tratamiento Quirúrgico de Ojo Seco
Trasplante de glândulas salivales
Técnica
La obtención del injerto

40. Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
Técnica
Sutura continua de la herida labial

41. Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
La fijación del injerto en la área receptora

42. Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
Recubrimiento de la córnea con MA

43. FLG. 19 años.
Quemadura hace 8 meses. Se sometió
al injerto de córnea (OD) 2x.
ODV = PL OEV = Dedos 1m.
Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales

44. Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
Aspecto Posop. Inmediato
Traspl. de Gl. Salival + M.A en AO

45. Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
FLG. 19 años.
Aspecto posoperatorio : 7 días
Traspl. de Gl. Salival + M.A en AO

46. FLG. 19 años.
Aspecto posoperatorio : 3 meses
Traspl. de Gl. Salival + M.A en AO
ODV : 20/400
Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales

47. Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
FLG. 19 años.
Aspecto posoperatorio : 3 meses
Traspl. de Gl. Salival + M.A en AO
OEV : 20/80

48. Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
M.V. 14 años
S. Stevens Johnson
Preop. Posop.

49. Tratamiento Quirúrgico del Ojo Seco
Trasplante de glándulas salivales
CONCLUSIONES
La "lágrima salival" es un lubricante beneficioso para la superficie ocular.
La mejoría clínica es significativa.
Su producción es constante.
La técnica es sencilla y puede ser hecha por cualquier cirujano.
Publicadas en Arq. Bras. Oftalmol – 2005;68 (4) 481-9

50. SITE : WWW.EDUARDOJCSOARES.COM.BR
Admiro o poder das redes sociais
e como a internet facilita
a difusão do conhecimento.

51. 01 - En esta presentación se mostrará nuestra experiencia en conjuntivoplastias.
LEGENDAS
02 - Inicialmente hay que recordar la reparación primaria, indicada en las laceraciones y pequeñas escisiones. La sutura con hilo absorbible es la más usada
en los niños, pero en los adultos me gusta quitar los puntos de seda 6X0 para evitar la formación de tejido de granulación.
03 – La pérdida de tejido mayor que 8 a 10 mm requiere la preparación de un colgajo de tracción simples o duplo, dependiendo de la anchura de la lesión
y de la elasticidad de la conjuntiva.
04 – El colgajo de transposición es muy útil, muy fácil de hacer y tiene numrosas indicaciones. Su anchura máxima no debe exceder de 10 mm para no
dañar el movimiento del ojo.
05 – Ejemplo do colgajo de transposición usado en el pterigión. Especialmente en la cirugía de pterigión los puntos de sutura deben ser removidos para
reducir la neovascularización.
06 – La donación de tejido hecha con la transposición de la conjuntiva es indispensable para corregir la tracción de la Plica y Carúncula, reduciendo el
riesgo de recaída del Pterigión.
07 - Este caso ilustra el uso deste procedimento usado para la corrección simultánea de un pterigión medial y de otro lateral, en el mismo ojo.
08 - La transposición también puede ser doble, indicada cuando es necesario cubrir toda la anchura de la superficie bulbar.
09 – Otros casos que muestran los resultados de colgajos de transposición.
10 - En este caso utilizamos la transposición bipediculada porque la lesión era demasiado larga. El revestimiento del pterigión se utilizó para cubrir la cara
interna del párpado hasta el fórnice. La área bulbar perilímbica fue cubierta con trasplante bipediculado de la conjuntiva superior..
11 – Las figuras muestran la dissección del colgajo, su fijación en la área de recepción receptora, su aspecto posoperatório inmediato y la zona donante.
12 – Resultado posoperatorio final.
13 – En otros casos es necesario el uso de un injerto de conjuntiva, generalmente retirado del fornice del otro ojo en la forma de una elipse. La anchura no
puede ser mayor que 8 a 10 mm.
14 -En este paciente se retiró un tumor basocelular que ocupaba gran parte de la área lateral e invadió la pared lateral de la órbita. El fórnice lateral fue
reconstruido 3 anõs después con injerto de conjuntiva em el área bulbar y de mucosa labial nel fondo de saco.
15 -Los injertos de mucosa labial puedem ser retirados finos, usados principalmente en la área bulbar o espesos, con la submucosa, para ser colocados en
los fornices o en cavidades debido a achicarse menos.
16 - Estes casos muestran la apariencia de la mucosa bucal espesa en la área bulbar.

52. 17 - Otro caso que ilustra el uso del injerto de mucosa bucal. Cabe destacar el uso frecuente de las lentes conformadoras en estos procedimientos.
18 - En esta paciente con simblefaron que ocupa la totalidad del hemisferio lateral, fue utilizado un injerto grande de mucosa labial muy fino.
19 - Para reconstruir los fondos de saco o las cavidades la mucosa puede ser espesa para disminuir su retracción.
20 - En las conjuntivoplastias hay que tener cuidado en hacer una cauterización perfecta, especialmente cuando se utiliza vasoconstrictores. Es muy
desagradable encontrar un hematoma como este en el primer curativo después de una cirugía muy bien hecha.
21 - Tenemos un poco de experiencia con el injerto de membrana amniótica, para nosotros disponible en bancos de ojos. Es particularmente indicada en la
reconstrucción de la superfície ocular.
22 – Tambien la utilizamos para recobrir el tarso después de retirar toda la conjuntiva con vegetaciones y dejar la superficie del tarso denudada.
23 – Las fotos muestran la colocación de la membrana y su aspacto final.
24 – La membrana amniótica es tambien muy útil para cubrir grandes áreas donantes de conjuntiva bulbar. Es bueno destacar que, de acuerdo
con nuestra experiencia, los resultados son muy malos quando la membrana es utilizada en los fórnices o en cavidades.
26 - Indicamos a continuación el injerto querato-limbo-conjuntival, que es hoy la técnica de mi preferencia para todos los casos en que estas tres zonas
son afectadas de manera conjunta.
25 – Vemos que el intento de cubrir la zona del fornice nesto caso de quemadura resultó en fracaso. El simblefaron volvió a la apariencia inicial.
27 – La técnica es muy sencilla : consiste en la exéresis de la lesión y en retirar de una área sana el injerto de mismo tamaño.
28 - Como ya he dicho, yo prefiero usar puntos 6x0 seda para fijar el injerto. Sólo utilizo las suturas absorbibles en los niños. El área donadora es cerrada
com reparación primária en la mayoría de los casos.
29 – Resultado final muy bueno.
30 – La mayor ventaja deste injerto es sustituyr las células germinales del epitelio limbal.
31 – Vemos neste caso de pterigión recidivado la utilización de un grande injerto querato-limbo-conjuntival y la membrana amniótica colocada en la area
donante.
32 – Otro caso que muestra el resultado tardio del injerto colocado en lugar de la mucosa labial.
33 – una vez más quiero enfatizar mi preferencia por esta técnica.
34 – Nuestro estudio sobre este tema permitió afirmar esas conclusiones.
35 - Entre las Conjuntivoplastias podemos estudiar los trasplantes de glándulas salivales para tratamiento del ojo seco grave. Este procedimiento, descrito
por Murube del Castlllo, retira las glándulas labiais porque son más facilmente encontradas y tienen la ventaja de su secreción basal, esto es, su
producción es constante.
36 – La principal indicación son los casos de ojos secos graves, con producción de lágrimas praticamente cero.

53. 37 – El injerto, compuesto por mucosa y glándulas es retirado de la zona central del labio inferior o superior, haciendo la disección entre los planos
muscular y glandular. Llevado a la zona de recepción en el fórnice, el injerto es fijado en la área receptora con sutura continua de nylon 6 0 7x0.
38 – Estas figuras muestran muy bien la preparación de la área receptora. Aconsejamos no usar vasoconstritores o el exceso de cauterización. Las
dimensiones adequadas son 2cm de longitud por 1cm de ancho.
39 – El injerto tiene las mismas dimensiones. Las glándulas tienen la apariencia un racimo de uvas. Es necesario el más extremo de la delicadeza en la
manipulación del injerto con instrumentos no traumáticos.
40 – La sutura de la herida labial es contínua, realizada con Nylon 5x0, Los extremos del hilo se pasan a través del lábio y se fijan a la piel con cinta
adhesiva. En la cara interna del labio no hay nudo algún.
41- Para fijar el injerto en el área receptora, en primer lugar hay que pasar la sutura a través de la piel del párpado, de manera a salir en uno de los
extremos de la herida. A continuación, se empieza a hacer la sutura continua todo alrededor del injerto. Al final debemos pasar la aguja adentro hacia
fuera, para salir en la piel y hacer el nudo sobre un trozo de algodón o plastico para proteger la piel.
42 – En este caso hicimos también el recubrimiento de la córnea com membrana amniótica.
43 – Aspecto preoperatorio de una pacienete con ojo seco grave, causado por quemadura. Se sometió dos veces al injerto de córnea en el ojo derecho,
sin éxito por supuesto. Nunca he visto un injerto de córnea con éxito en casos de ojos secos graves.
44 – Aspecto inmediato al final de la cirugía.
45 – Apariencia a los 7 días.
46 – Tres meses después las condiciones visuales estaban mucho mejores.
47 - El paciente ya caminaba sola.
48 – En esta otra paciente se observa la mejora en el brillo y la mejor
lubricación de la superfície ocular.
49 – Estas conclusiones fueron publicadas en los Archivos Brasileños, en 2005.
Invito a todos a visitar mi sitio web en el que estoy poniendo mis clases y mis publicaciones.