3.
PIO ≤ 5mmHg
Es frecuente tras cirugía del glaucoma, pero no
clínicamente significativa.
Flujo de humor acuoso ocular se invierte
◦ 90% vía uveoescleral
◦ 10% vía trabecular
4. Aumento de drenaje/Disminución de la producción
Unilateral
Bilateral
Exceso de filtración
◦ Ampolla hiperfiltrante
◦ Seidel + persistente
◦
◦ Perforación escleral
Hipoproducción
◦ Uveitis crónicas
◦ Hendidura de ciclodiálisis
◦ Desprendimiento ciliocoroideo
◦ Desprendimiento retina
◦ Ciclodetrucción
Química: Antimetabolitos
Cicloablación o crioablación
◦ Síndrome isquémico ocular
Acidosis
Hiperosmolaridad sistémica
Distrofia miotónica
7. Ecografía ocular si medios no transparentes
BMU/OCT polo anterior
Endoscopia intraoperatoria
Hipotonía ocular:
◦ Glucemia
◦ Niveles de creatinina y urea en sangre
8. Exceso
de filtración
◦ Médico
◦ Quirúrgico
Manejo de la ampolla con fuga humor acuoso
Manejo de la ampolla hiperfiltrante
Hipoproducción
◦ Médico
◦ Quirúrgico
Manejo de la ciclodiálisis
Terepia ab externo
Ciclopexia
Rellenos oculares
9.
Médico
◦ Disminuir pauta de corticoides tópicos
◦ Cicloplejia
Quirúrgico
◦ Control del tamaño ampular
Inyección de sangre autóloga en la ampolla
Inyección de irritantes conjuntivales (gentamicina)
Láser argón de baja potencia en la conjuntiva
Láser Nd:YAG en la conjuntiva
◦ Sutura del tapete escleral
10.
Tratamiento del punto de fuga
◦ Láser argón de baja potencia en la conjuntiva
◦ Láser Nd:YAG en la conjuntiva
◦ Cierre con nylon 10-0
◦ Uso de cianocrialato
◦ Lente de contacto terapéutica
Recubrimientos
◦
◦
◦
◦
Conjuntiva
Esclera
Membrana amniótica
Mucosa bucal
Inyección de sangre autóloga en la ampolla
Needling con redireccionamiento del flujo HA
12.
Menor vascularización en recubrimientos con membrana
amniótica tanto ampollas/tubos.
Literatura: Datos contradictorios, pero parece mejor
conjuntiva vs. membrana amniótica no estadísticamente
significativo.
Otros recubrimiento también se han utilizado con
relativo éxito: fascia lata, pericardio bovino, dermis.
13.
Injerto lamelar rotacional autólogo
Injerto libre de donante
◦ Melting del tapete escleral
Resuturar el tapete escleral
16. Exceso
de filtración
◦ Médico
◦ Quirúrgico
Manejo de la ampolla con fuga humor acuoso
Manejo de la ampolla hiperfiltrante
Hipoproducción
◦ Médico
◦ Quirúrgico
Manejo de la ciclodiálisis
Terapia ab externo
Ciclopexia
Rellenos oculares
17. Atropina
1% y otros ciclopléjicos
◦ Si ciclodiálisis 6-8semanas 2-3veces/día
Ibopamina
1-2%
◦ Aumenta la producción de humor acuoso
◦ Efecto mayor con corticoides tópicos
◦ 6 veces / día
Glucocorticoides
tópicos
◦ Disminuye el drenaje HA
18.
TERAPIA AB EXTERNO
◦ Fotocoagulación Transescleral
Láser argón: 100µm 100ms 550-750mW
Láser Nd:YAG: Doble hilera 20 spots de 6J a 2-3mm del limbo
Diodo fotocoagulación: Doble hilera de 5 spots 1.5W-1.5s
◦ Fotocoagulación endoscópica:
Láser argón: 95-100 spots confluentes 0,1-0,2s 100µm 1-1.5W
◦ Diatermia transescleral 10-14 spots (5RF)
◦ Crioterapia transescleral
Terminal de retina (2.8mm)
-85ºC 5 spots 30s desde la 9-12 a 3mm del limbo
Ciclopexia
19. Poco usada en la actualidad
Ciclopexia
◦
◦
◦
◦
Flap escleral de espesor completo
Flap escleral de espesor parcial
Técnica de McCannel
Sutura ab externo a través de la cámara anterior
Nuevas técnicas
◦ Anillo tensión capsular suturado a sulcus
◦ Lente de PMMA en sulcus y aposicionada sobre cc
◦ Gas tamponado+Crioterapia
0.5 ml de 20% SF6
20. 1.
2.
3.
4.
5.
Tapete de 4mm amplitud y longitud
1-2mm más que la longitud de la
hendidura de ciclodiálisis.
Incisión circunferencial de espesor
completo a 1,5mm posterior al
limbo, con exposición del CC y de
la hendidura de ciclodiálisis
Cauterización del CC
Se sutura el CC a la esclera
mediante puntos sueltos con 10-0
nylon (1mm de distancia entre los
puntos)
Crioterapia sobre los puntos
opcional
Indicaciones de ciclopexia
Ciclodiálisis >60º
Hipotonía persistente> 6semanas
Cambios morfológicos
Defectos funcionales
21.
22.
23.
Hipotonía ocular es una complicación
relativamente frecuente de la cirugía del
glaucoma, sobretodo cuando se utilizan
fármacos antifibróticos en la cirugía.
Es importante un diagnóstico precoz y un
correcto manejo de la hipotensión ocular, ya
que en ocasiones resulta de difícil control y
supone un cuadro sindrómico con secuelas
morfológicas y funcionales importantes.
Cuando la PIO es inferior a la presión venosa epiescleral, 9mmHg, cesa el flujo por la vía trabecular y la vía uveoescleral pasa a ser la principal. CUANTO TIEMPO PARA DIAGN
A partir de las 8 semanas el riesgo de pérdida visual es muy importante aunque se han descrito recuperación visual hasta 7 años después.
¿Por qué distrofia miotónica hipotonía?
Descompensación corneal mayor en periferia por la atalamia
Vascularización iridiana implicaria isquemia ocular, isquemia del cuerpo ciliar
BMU: Fig. 2: A) Desgarro de la raíz, del iris y desprendimiento coroideo. ASEGURARME DE QUE ES LA SEGUNDA BMU
Atropina ayuda a hacer más profunda la CA siendo útil en casos de hipotalamia o atalamia, por este motivo no pq aumente la PIO, sólo para evitar complic: cataratas, descompensación endotelial corneal.
Corticoides tópicos, a pesar que disminuyen el drenaje a nivel de la malla trabecular, en este caso disminuiríamos su posología para facilitar la cicatrización y fibrosis de la ampolla y provocar un fracaso parcial, de modo que filtraría menos y así aumentaría la PIO.
LASER ARGON Y YAG A CUANTA POTENCIA
Al-Shahwan S; Al-Torbak AA; Al-Jadaan I; Omran M; Edward DP Long-term follow up of surgical repair of late bleb leaks after glaucoma filtering surgery. J Glaucoma. 2006; 15(5): 432-6.
Feldman Robert et al. Management of late-onset bleb leaks. Curr Opin Ophthalmol 2004 Apr; 15(2): 151-4.
Rootman DB, Kumar NL, Rootman DS, Trope GE. Buccal mucous membrane for the reconstruction of complicated leaking trabeculectomy blebs. J Glaucoma. 2010 Apr-May;19(4):270-4.
Zalta AH, Wieder RH. Closure of leaking filtering blebs with cyanoacrylate
tissue adhesive. Br J Ophthalmol. 1991; 75, 170-173
5. Ares C, Kasner OP. Bleb needle redirection for the treatment of early postoperative trabeculectomy leaks: a novel approach. Can J Ophthalmol. 2008 Apr;43(2):225-8.
D P Tannenbaum, D Hoffman, M J Greaney, J Caprioli. Outcomes of bleb excision and conjunctival advancement for leaking or hypotonous eyes after glaucoma filtering
Surgery. Br J Ophthalmol 2004;88:99–103
40 pacientes, con hipotonía o seidel +
6 meses seguimiento
Éxito: PIO 6-21 y resolución del seidel 40% éxito total, 87% éxito relativo
A algunos les añaden pericardio bovino, no encuentran beneficio claro.
Schnyder CC, Shaarawy T, Ravinet E, Achache F, Uffer S, Mermoud A. Free conjunctival autologous graft for bleb repair and bleb reduction after trabeculectomy and nonpenetrating filtering surgery. J Glaucoma. 2002 Feb;11(1):10-6.
16 pacientes: 9 trabe 7 con EPNP
Seguimiento 15.1 +/- 8.4 meses, PIO aumentó entre 7-14mmHg de media y AV 0.4- 0.7 Éxito completo 38.3% y parcial 83.3%: 25% nueva cir por seidel persistente y 37.5% gotas
MIRAR CAPAS DE LA MEMBRANA AMNIOTICA: CUAL ESTROMA/EPITELIO, CUAL ES ENDOTELIO
Rauscher FM, Barton K, Budenz DL, Feuer WJ, Tseng SC. Long-term outcomes of amniotic membrane transplantation for repair of leaking glaucoma filtering blebs. Am J Ophthalmol. 2007 Jun;143(6):1052-4. Rauscher et al 2007, Am Journal: 30 pacientes seguimiento 80 meses, aletorio AMT/conjuntiva, diferencia a favor de conjuntiva pero no estadística, de modo que ambas opciones son buenas
30 pacientes, seguimiento 80 meses, conjuntiva vs. AMT mejor conjuntiva pero no diferencias significativas.
Bundenz et al 2000: 30 pacientes comparan conjuntiva y AMT, y mejor conjuntiva.
CUANTO TIEMPO SEGUIMIENTO Nagai-Kusuhara 2008, Graefes: serie 6 pacientes (fotos) AMT monocapa les va bien, dejan epitelio hacia abajo y recubren con conjuntiva del paciente y es AMT y cosen con 9-0 seda o 10-0 nylon. En uno de los pacientes no pueden recubrir con su conjuntiva de manera que dejan epitelio hacia arriba.
G Ainsworth, A Rotchford, H S Dua, A J King. A novel use of amniotic membrane in the management of tube exposure following glaucoma tube shunt surgery. Br J Ophthalmol 2006;90:417–419. 3 casos: tubo con pericardio bovino que se expone, ponen 2 capas mba y SA, en los tres casos reepitelización, seguimiento 2.5 años 2 y otro 6 meses.
BUSCAR AL INDIO DEL FLAP LAMELAR
Figure 1. The escape of air bubbles (arrow) on injecting air into the anterior chamber confirms the buttonhole in the existing trabeculectomy flap.
Figure 2. The rotational lamellar scleral flap is cut along the mark (white dotted line) on the sclera.
Figure 3. The lamellar scleral flap is rotated over the existing scleral flap bed and sutured.
Figure 4. Anterior chamber is well-formed and conjunctiva apposed.
Harizman N, Ben-Cnaan R, Goldenfeld M, Levkovitch-Verbin H, Melamed S. Donor scleral patch for treating hypotony due to leaking and/or overfiltering blebs. J Glaucoma. 2005 Dec;14(6):492-6. review
15 pacientes, en todos maceración del tapete escleral, en todos consiguen cierre del leaking
J Glaucoma. 1996 Aug;5(4):246-51.
Resuturing the scleral flap leads to resolution of hypotony maculopathy.
Schwartz GF, Robin AL, Wilson RP, Suan EP, Pheasant TR, Prensky JG.
4 ojos hipotónicos, 100% éxito con PIO 6-17mmHg
Ares C, Kasner OP. Bleb needle redirection for the treatment of early postoperative trabeculectomy leaks: a novel approach. Can J Ophthalmol. 2008 Apr;43(2):225-8.
Seis pacientes intervenidos de trabeculectomía o facotrabeculectomía con ampollas con fugas no respondedoras a tratamiento conservador
Introducen la aguda varios milimetros superiores a la ampolla, luego la dirigen hacia abajo intentando pasar por debajo del tapete de esclera y tras ello se forma una ampolla vecina a la previa que redirige el flujo hacia esta nueva ampolla y disminuyendo el seidel.
Morgan JE, Diamond JP, Cook SD. Remodelling the filtration bleb. Br J Ophthalmol. 2002 Aug;86(8):872-5.
Para manejo de ampollas disestésicas, muy sobrelevadas, e hipotonía
11 ojos, 5 con hipotonía seguimiento 45 sem, consiguen aplanamiento ampolla y aumento de la PIO.
Sutura a ambos lados de la ampolla vycril-8 o nylon 9-10 desde limbo a fornix (si puede ser), suturando a la tenon. Mantienen las suturas al menos 8 semanas.
0,1ml-0,2ml sangre inyectan
Éxito: Disminución de la quemosis, molestias y aumento de la PIO. PIO media final 25mmHg
A partir de las 6 semanas es muy difícil recuperación de ciclodiálisis sin tto, y a partir de las 8 semanas de hipotonía mantenida existe un riesgo de pérdida visual importante, aunque hay casos de recuperación visual después de 7 años de hipotonía mantenida.
La atropina relaja el músculo ciliar de modo que consigue aproximar el CC a la esclera, de manera que si hay una hendidura de ciclodiálisis el CC se aproximaría a la esclera y así se conseguiría facilitar su plicatura (reaplicacón).
Aminlari et al BUSCAR AÑO: Atropina 6-8semanas 2-3veces/día, en pauta descendente si va mejorando con supresión de tto corticoides tópicos para facilitar cicatrización
Ibopamina actúa a través de receptores dopamina del CC y malla trabecular, aumenta la producción de HA pero tb aumenta su drenaje, de modo que en situaciones donde haya dificultad de drenaje, la ibopamina aumentará más la PIO. Por ello se ha utilizado como prueba de screening para el glaucoma y combinado con GC que disminuyen el drenaje a través de la vía trabecular al inhibir las metaloproteinasas, conseguimos un aumento importante de la PIO
LÁSER ARGÓN Se requiere una buena visualización gonioscópica del área a tratar. Suele acompañarse de picos hipertensivos dolorosos que se resuelven con tto médico
Fotocoagulación Transescleral: La energía aplicada en doble hilera (no contacto con cc) implica tb daño a la esclera.
Diatermia transescleral: Requiere flap de espesor parcial de esclera y aplicar entonces, como anterior: riesgo de daño al colágeno vecino (esclera) al ser daño por quemadura e inflamación posterior.
Diatermia mal pq peritomia preia y alto riesgo de abscesos esclerales.
VENTAJAS CRIOTERAPIA: técnica ab externo, no daña esclera ni la adelgaza
(0.5 ml) NO ES MUCHA CANTIDAD, REVISAR!! of 20% sulphur hexachloride 5 días de reposo absoluto (como, si fuese DR) junto crioterapia en este caso 12 spots a -80ºC 20s, abarca incluso hendidura de 6h
Si la hipotonía persiste más de 6 semanas y más de 60º (dos sectores horarios) la recuperación sin tto es improbable
Después del cierre quirúrgico de la hendidura de ciclodiálisis es frecuente que el ojo pase por una fase hipertensiva y que el paciente experimente dolor, debe ser avisado de ello.
Arriba derecha imagen de la hendidura de diálisis, imagen después de la cirugía se ven puntos sueltos en CC-esclera
Arriba izquierda, primera 2 pequeñas hendiduras, tapete escleral de espesor completo y sutura con puntos sueltos nylon 10-0. CICLOPEXIA CON TAPETE ESPESOR COMPLETO
Abajo derecha: Arriba tapete escleral de 2/3, CC en medio y abajo tapete de 1/3, luego sutura del CC a tapete inferior. CICLOPEXIA CON TAPETE ESPESOR INCOMPLETO
Abajo izquierda: Hendidura y después de la sutura se ven los puntos sueltos
Incisión corneal de 1-2mm a 180º de la hendidura
Pasamos aguja de 27G a 1,5-2mm del limbo a través de la esclera (sobre la hendidura de CC) y salimos por CA atravesando inserción del iris.
Con una sutura doble armada 10-0 pasa por las queratotomías hacia la aguja de 27G
Se reinserta la aguja de 27G a 3mm del punto anterior y la 2ª aguja de la sutura doble armada pasa de nuevo por la aguja de 27G y atraviesa de nuevo la hendidura
Estos pasos se pueden repetir todas las veces que sea necesario