Manejo medico del Trauma raquimedular, ASIA, Shock medular, Shock medular, Criterios de inestabilidad

1. Trauma Raquimedular
I/III
DR. DANIEL TORRES
R2 DE NEUROCIRUGÍA
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la Salud
Hospital general Jesús Yerena
Servicio de Neurocirugía

2. Sumario
 Manejo medico del trauma raquimedular
 Clasificación ASIA
 Shock medular
 Shock Neurogénico
 Criterios de inestabilidad.

3. Manejo en el sitio del
incidente
 Advanced Trauma Life Support
Se debe sospechar lesión medular en:
 Traumatismo importante.
 Pérdida del estado de conciencia
 Victimas de trauma menor que refiera síntomas neurológicos
 Signos asociados a lesión medular
 Respiración abdominal
 Priapismo
C A B D

4. Orientación terapéutica
1) Ausencia de antecedentes de traumatismo importante,
alerta y orientado, no alcoholismo agudo ni drogas de
abuso y ausencia de síntomas vertebrales
2) Antecedente de trauma grave con ausencia de
trauma vertebral o medular
3) Déficit neurológico.

5. Criterios clínicos de
estabilidad cervical
 1) Despierto Alerta y orientado (no se observan alteraciones
del sensorio ni alcoholismo agudo, ni efecto de drogas
 2) No hay dolor cervical por distracción ni en línea media
 3) No hay déficit neurológico

6. Atención inicial en el sitio del
incidente
1) Inmovilización:
 Se debe inmovilizar antes de sacarlo del
vehículo
 Se evitan los movimientos activos y pasivos
 Se debe trasladar en tabla rígida:
 Se hace rodar sobre si mismo
 De coloca en decúbito dorsal
 Se colocan 2 bolsas de arena a los lados de
la cabeza y se ajustan con cinta adhesiva

7. No se debe retirar el casco en el sitio del
incidente
• La mayoría de las lesiones se
pueden diagnosticar con él
puesto
• Es posible inmovilizar al
paciente sin retirarlo
• Se puede acceder a las vías
respiratorias aún con el casco
puesto
• Posterior a control
radiológico se puede
proceder a retirar el casco sin
flexionar o extender el cuello

8. Se debe retirar el casco si
• No es posible verificar el estado de las
vías respiratorias
• Hemorragia potencialmente fatal que
solo retirando el casco se puede
controlar
• NO está fijado firmemente a la cabeza
(casco muy grande o dañado)
• Éste no permite trasladar al paciente en
posición adecuada
• A criterio del médico no es beneficioso
mantenerlo

9. Atención inicial
 2) Mantener T.A dentro de rangos normales
 Hipotensión por simpatectomía traumática
 3) Mantener oxemia normal
 De ser necesario se realiza intubación orotraqueal
 4) Evaluación neurológica inicial
 5)Traslado

10. Intubación en el paciente con
Trauma Raquimedular
 Se eleva el mentón con el pulgar sin
hacer tracción sobre la mandíbula a fin
de no provocar extensión cervical
 Si el paciente respira espontáneamente
evaluar intubación nasotraqueal
 Se desaconseja realizar traqueostomía

11. Manejo hospitalario
1) Estabilización (clínica y vertebral),
evaluación y tratamiento preliminar
2) Evaluación de la estabilidad vertebral
3) tratamiento especifico.

12. Estabilización y evaluación
inicial
 1) Inmovilización
 2) Evitar hipotensión: T.A sistolica > 90 mmHg
 3) Oxigenación
 4) Sonda nasogástrica y vesical
 5) Prevención de la TVP
 6) Termorregulación
 7) Lab: HC, HTO, VSG, Electrolitos séricos
 8) Reevaluación neurológica
 9) Exploración radiológica
 10) Fármacoterapia específica

13. Re-evaluación neurológica
 Anamnesis detallada
 Palpación de la columna
 Exploración de la motricidad
 Exploración de la sensibilidad
 Exploración de los reflejos
 Exploración del sistema
neurovegetativo (sudoración)
 Retiro de los medios de inmovilización

14. Uso de Metil-prednisolona
 No hay acuerdo con respecto a la eficacia del Tratamiento
 Algunas series reportan mayor índice de complicaciones tras su uso
 Se desaconseja su uso posterior a las 8 horas pues se reporta peor
evolución al año.
 El estudio inicial no incluye a pts con:
 1) Sx de cola de caballo
 2) HAF*
 3) Embarazo
 4)Morbilidad potencialmente mortal
 5) Drogadicción
 6) Edad < 13 años
 7)Terapia previa con corticoides

15. Pauta posológica
• 30 mg / Kg de peso a pasar en 15
minutos
Dosis inicial
Pausa de 45
minutos
• 5,4 mg / kg / Hora x 23 horas
Dosis de
mantenimiento

16. Consideraciones
 Ningún metalisis ha logrado replicar los resultados
obtenidos en el estudio original
 Tras 1 año el grupo tratado con metilprednisolona
solo obtuvo leve mejoría de la sensibilidad vs el grupo
placebo
 Suele generar prolongación de la dependencia a
ventilación mecánica, hiperglucemia, neumonía,
septicemia y miopatía aguda por corticoterapia

17. Imagenes

18.  No esta indicado realizar estudios radiológicos a pacientes
con:
 Ausencia de cambios del estado mental.
 Ausencia de dolor cervical e hiperestesia posterior en la línea media
ni dolor por distracción.
 Ausencia de déficit neurológico focal.
 Ausencia de lesiones significativas que dificulten la evaluación
general.
NEXUS

19. Canadian C - Spine rule
criteria
 Edad < 65 años.
 No mecanismo peligroso:
 1. Caída de una altura de más de 91 cm.
 2. Lesiones con carga axial (accidentes de zambullida).
 3. Colisión con vehículos de motor a alta velocidad (> 100km/h),
volcamiento o eyección.
 No parestesias.
 Posición sentada en el departamento de urgencias.
 Rotación del cuello 45º a izda. y derecha.

20. Partes Blandas
 Espacio Retrofaringeo
> 7mm o retrotraqueal >
22mm
 Desplazamiento de tejido
adiposo prevertebral
 Desviación de la tráquea y
desplazamiento de la laringe (A-
P)

21. Alteraciones articulares
 Estrechez o ensanchamiento del
espacio intervertebral
 Separación de apófisis
articulares

22. Alineación vertebral
 Desaparición de la lordosis
normal
 Cifosis pronunciada
 Ensanchamiento del espacio
interespinoso
 Rotación axial de las vertebras
 Discontinuidad de las líneas de
contorno

23. Consideraciones
 Se debe obtener imagen desde la unión cráneo
cervical hasta D1
 Si no hay anormalidad radiográfica y el paciente se
mantiene asintomático se retira collarin y se completa
estudio radiográfico
 Si el estudio radiológico es normal pero el paciente
presenta deficit o presenta deterioro del estado de
conciencia se deben complementar

24.  Rx oblicua: permite observar agujeros de conjunción.
 Proyección en Flexo/extensión.
 TAC: permite evidenciar lesión ósea
 IRM: útil para identificar lesiones de ligamentos
 Rx A-P con tracción de hombros (si no se evidencia 7ma
vertebra) o en posicion de nadador

26. Lesión medular

27. Incompleta
• Sensibilidad y
movimientos
voluntarios de los
miembros inferiores
• Sensibilidad perianal
conservada,
contracción voluntaria
del esfínter anal
Completa
 Ausencia total de
motricidad, sensibilidad o
ambas en mas de tres
segmentos por debajo del
nivel lesionado

28. Nivel Neurológico
 Segmento mas bajo de la medula espinal que conserva
intacta la función motora
 Segmento medular mas caudal que conserva FM de al
menos 3/5 y que mantiene sensibilidad termoalgesica

29. Fuerza muscular

32. ASIA

33. Sistema de clasificación de
la ASIA

34. Shock neurogénico
Vs
Shock Medular

35. Shock Neurogénico
 Hipotensión que sobreviene posterior a una
sección medular:
A) Interrupción de las vías simpáticas:
 Hipotonía vascular
 Bradicardia
B) Hipovolemia relativa por acumulo de sangre venosa
en MMII por hipotonía muscular
C) Hemorragia de las heridas asociadas

36. Shock medular
 Depresión transitoria de toda función
neurológica por debajo de la sección medular.
 Parálisis flácida y arreflexia por periodo
variable que evoluciona hacia las espasticidad
por debajo del segmento traumatizado

37. Novedades en el tratamiento
del Trauma raquimedular

38. Agentes neuroprotectores
 Minocilina: Derivado de tetraciclina
 Disminución de la activación de la microglia y de las vías
antiapoptósicas mediadas inhibición de la liberación de citocromo
C
 Riluzol: Benzotiazol anticonvulsivante
 Mejora la desregulación iónica, actúa mediante bloqueo de los
canales iónicos dependientes de voltaje y de la liberación
postsinaptica de glutamato dependiente de Ca+
 Hipotermia controlada
Investigación Traslacional

39. Inhibidores de regeneración
neuronal
Desde 1980 se conoce que el sistema nervioso
central puede regenerar axones
Proteínas ligadas a la mielina
 ATI335: NOGO-A (excelentes resultados en
modelos animales) (estudio en fase III)
 Cethrin: Trasnferasa C3: Inhibidor de la ROCK
(trifosfato guanosin quinasa) se aplica sobre la
duramadre durante la descompresion quirúrgica
(estudio en fase IIa)

40. Estrategias de trasplante
celular
 Macrófagos autólogos activados
 Posterior a lesión del SNP, Son reclutados en el sitio de
la lesión y se encargan de la limpieza de restos de
mielina, así como de optimizar el entorno local para la
regeneración.
 Se tomo macrófagos de pacientes con SCI, se activaron
con mielina periférica y se aplicaron sobre la zona de la
medula afectada

41. Células estromales de médula ósea.
 Se basa en el uso de células madre pluripotentes relativamente
accesibles con la intención de que se diferencien e integren en
los circuitos espinales existentes y dar lugar a la recuperación
neurológica
 Multiples estudios, pequeños, no doble ciego con resultados
variable
 Parece indicar mejoría de la función motora en pacientes que
recibieron terapia en un lapso de 3 a 4 semanas

42. Células madres embrionarias humanas
 Teóricamente son una de las estrategias mas
prometedoras en el reemplazo de células de la medula
espinal.
 Frecuente contaminación viral de la muestra
 Adquisición de cadenas de polisacáridos de membrana
El objetivo es lograr la diferenciación de estas células madres
en oligodendrocitos que ayudara a la remielinización

43. Inestabilidad

44. Inestabilidad Vertebral
White y Panjabi
Perdida de la capacidad de la columna bajo cargas
fisiológicas para mantener el patrón de
de modo que no exista déficit neurológico, deformidad
dolor discapacitante (iniciales o potenciales)
AAOS
Capacidad de la columna vertebral bajo cargas
fisiológicas para limitar los patrones de desplazamiento
con el fin de no lesionar ni irritar la medula ni raíces, así
como para evitar la deformidades y el dolor
discapacitante derivado de las lesiones estructurales

45. Criterios de inestabilidad de la
columna cervical sub-axial.

47. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN
 SLIC (Subaxial Cervical Spine Injury Clasification and Score).
 TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score).
 Valor pronóstico  útil para tomar decisiones.
 Parámetros:
1. Morfología (tipo de fractura).
2. Clínica neurológica.
3. Integridad del CLP.

48. Criterio Puntuación
Morfología de la lesión
Compresión 1
Estallido +1 = 2
Translación – Rotación 3
Distracción 4
Integridad del complejo ligamentario
Intacto 0
Indeterminado 1
Roto 2
Estado neurológico
Indemne 0
Lesión de raíz nerviosa 1
Lesión medular Completa 2
Lesión medular Incompleta 3
Compresión continua de la médula +1
Clasificación SLIC

49. Identificar la
morfología de las
lesiones
Determinar
integridad del
complejo
ligamentario
posterior
Determinar estado
neurológico
Puntuación:
1-3 : No quirúrgico
4 : quirúrgico o no
5 o + : quirúrgico
Tratamiento
adecuado

50. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO
Compresión (1) y estallido (2).
 Pérdida de altura sin traslación o distracción.
 Puede haber cifosis local.
 Fx en lágrima sin distracción o traslación.
 Fx no desplazadas o mínimamente desplazadas de
masas laterales, carillas articulares, láminas y apof.
espinosas, sin distracción. Solas o con compresión-
estallido cuerpo vertebral.

51. Compresión (1) y estallido (2)

52. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO
Distracción (score 3)
 Anterior (hiperextensión) o posterior (hiperflexión).
 Hiperflexión: subluxación o “perched” carillas
articulares.
 Hallazgos asociados:
 (a) Ensanchamiento del espacio discal posterior con angulación
> 11°
 (b) Cifosis localizada.

53. HIPERFLEXIÓN

54. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO
Distracción (score 3)
 Hiperextensión
 Rotura del LVCA y del disco.
 Ancianos, intoxicados, desaceleración.
 Lesión medular en ancianos.
 Fx tear drop 65%.
 Otros estigmas de hiperextensión.

55. HIPEREXTENSIÓN

56. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO
Traslación o rotación (score 4)
 Distancia > 3.5 mm entre la parte posterior de las
vértebras  lesión por traslación.
 Gte traslación + distracción posterior (luxación o fx-
luxación de carillas articulares).
 Adultos interrupción de la línea espinolaminar.

57. TRASLACIÓN-ROTACIÓN

58. Traslación o rotación (score 4)
 El bloqueo facetario unilateral  desplazamiento
vertebral < 50%.
 Bloqueo facetario bilateral  desplazamiento vertebral >
50%.
 La fx-separación de la masa lateral  traslación o
rotación.
 Fx bilateral de los pedículos  traslación.
 Falta de alineación.

59. TRASLACIÓN-ROTACIÓN

60. SISTEMA SLIC MORFOLÓGICO
 Las lesiones de C7 y D1 sólo representan el 17% de las
lesiones subaxiales.
 La mayoría de las lesiones de flexión-distracción y
traslación ocurren en C5-C6 y C6-C7.
 Fx tear-drop y cuadrangulares  inestabilidad severa y
lesión neurológica.

62. SISTEMA DE PUNTUACIÓN SLIC DEL
COMPLEJO DISCOLIGAMENTARIO
 Anterior: LVCA, disco intervertebral y LVCP.
 Posterior: lig. amarillos, cápsulas art., lig. interespinoso y
lig. supraespinoso.
 Lesión ósea  lesión ligamentosa.
 Distracción  score 3 óseo y score 2 discolig.  cirugía.

63. SISTEMA DE PUNTUACIÓN SLIC DEL COMPLEJO
DISCOLIGAMENTARIO
 Score 1  no alteraciones morfológicas óseas pero RM
hiperseñal T2 en cápsulas y ligamentos.
 Score 1  hallazgo único en CT de aumento
interespinoso.
 De los 3 componentes del sistema de puntuación SLIC, el
complejo discoligamentoso el menos fiable.
 ¿RM?.

64. MODIFICADORES SLIC
 Espondilosis severa.
 Hiperostosis esquelética difusa idiopática.
 AR.
 Cirugía previa.
 Osificación del LVCP.
 Espondilitis anquilosante.

65. Criterio Puntuación
Morfología de la lesión
Compresión 1
Estallido +1 = 2
Translación – Rotación 3
Distracción 4
Integridad del complejo ligamentario
Intacto 0
Indeterminado 1
Roto 2
Estado neurológico
Indemne 0
Lesión de raíz nerviosa 1
Lesión medular Completa 2
Lesión medular Incompleta 3
Cauda equina 3
Clasificación TLICS

66. Identificar la
morfología de las
lesiones
Determinar
integridad del
complejo
ligamentario
posterior
Determinar estado
neurológico
Puntuación:
1-3 : No quirúrgico
4 : quirúrgico o no
5 o + : quirúrgico
Tratamiento
adecuado

67. PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN
VERTEBRAL (DAFFNER)
 Flexión:
 Flexión aplastamiento
 Flexión estallido.
 Flexión distracción.
 Flexión dislocación.

68. FLEXIÓN APLASTAMIENTO

69. FLEXIÓN APLASTAMIENTO

70. FLEXIÓN-ESTALLIDO (FLEXIÓN-COMPRESIÓN)
 Predomina la compresión axial, con escaso componente
de flexión.

71. FLEXIÓN-DISTRACCIÓN
Tipo ligamentario o tipo Chance.

72. FLEXIÓN-DISTRACCIÓN

73. FLEXIÓN-DISLOCACIÓN

75. PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN
VERTEBRAL (DAFFNER)
 Extensión:
 Extensión posterior con punto de apoyo en los pilares
articulares.

77. PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN
VERTEBRAL (DAFFNER)
 Rotación:
 Columna dorsolumbar.
 Torsión + compresión axial + flexión anterior o lateral.

80. PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN
VERTEBRAL (DAFFNER)

81. PATRONES Y MECANISMO DE LESIÓN
VERTEBRAL (DAFFNER)
 Frecuente los mecanismos combinados.
 Componente de compresión axial y flexión.

82. LIMITACIONES DEL TC
 Hernias discales, pliegues del ligamento amarillo,
edema medular, contusiones o hemorragia,
hematoma epidural  RM.
 Antes de reducción cerrada  RM.
 Determinación vía de acceso  RM.

83. LIMITACIONES DEL TCM
Variantes normales y fallos
 Ausencia de arcos posteriores.
 Ausencia de arco anterior o pedículos (más raro).
 Hendiduras (clefts) congénitos.
 Os odontoideo.
 Calcificación membrana atlanto-occipital (ponticulus
posticus, foramen arcuato).

84.  Gracias