Sesión terapeútica: Amoxicilina/clavulanato y rabia
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Sesión terapeutica de las características farmacológicas de Amoxicilina/ ácido clavulánico, y una breve revisión de los esquemas post - exposición de rabia
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- 1. Sesión terapéutica Amoxicilina/Ácido clavulánico Juan José Fonseca Mata Residente Infectología 12 de Octubre 2017
- 2. Programa • Farmacología – Estructura – Farmacodinamia – Farmacocinética – Posología – Penetración a tejidos – Efectos adversos • Indicaciones – Heridas por mordedura • Epidemiología • Microbiología • Recomendaciones • Mecanismos de resistencia – TEM's – IRT – OXA - 1 – AmpC • Rabia – Profilaxis post - exposición – Epidemiologia – Recomendaciones CDC – Recomendaciones México – Comparación de esquemas • Comentarios
- 3. Farmacología •Anillo tiazilidina •Anillo β – lactámico •Porta un anillo amino secundario •La integridad del anillo •Ácido – 6 – aminopenicilino •Indispensable para la actividad biológica Penicilinas comparten una estructura básica similar Katzung, B. (2016), Farmacología básica y clínica 13 ed, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES
- 4. Farmacología La absorción del fármaco por vía oral varía entre las diferentes penicilinas • Amoxicilina es estable en ácido y relativamente bien absorbida • Alcanza concentraciones séricas entre 4 – 8 μg/mL después de 500 mg vía oral • La absorción de amoxicilina no se modifica con los alimentos Las penicilinas se distribuyen de forma amplia en líquidos y tejidos corporales •Moléculas polares, por lo que sus concentraciones intracelulares son inferiores a las extracelulares •Las concentraciones en la mayoría de los tejidos son equivalentes a las séricas •En leche y esputo se encuentran a concentraciones del 3 – 15% de las séricas Katzung, B. (2016), Farmacología básica y clínica 13 ed, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES
- 5. Farmacología Katzung, B. (2016), Farmacología básica y clínica 13 ed, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES
- 6. Farmacocinética Hay diferencias de absorción a lo largo del tracto gastrointestinal La mayoría de la absorción en el tracto superior y poca absorción en colon Amoxicilina • Biodisponibilidad oral de 70 – 90% • Concentración sérica máxima 60 – 90 min después de la administración Clavulanato • Biodisponibilidad mas variable • 60% Expert Opin. Drug Saf. (2009) 8(1)
- 7. Farmacocinética • Excreción urinaria sin cambios (50 – 80%) a las 6 hrs Amoxicilina • Metabolismo hepático • Hidrolisis y decarboxilación • 20 – 60% excreción urinaria sin cambios a las 6 horas Clavulanato T1/2 para ambos de 1 hora Buena distribución en tejidos y líquidos corporales Volumen de dsitribucion •Amoxicilina 0.36 L/kg •Clavulanato: 0.21 L/kg 18 – 25% de unión a proteínas Expert Opin. Drug Saf. (2009) 8(1)
- 8. International Journal of Antimicrobial Agents 30S (2007) S118–S121
- 9. Farmacocinética Estudio multicéntrico encaminado a investigar la distribución en tejidos después de la administración oral de amoxicilina/clavulanato En esputo, pulmón, amígdalas, próstata y mucosa del oído medio Adicionalmente se determino la farmacocinética y su excreción urinaria J Chemother. 1990 Jun;2(3):171-7.
- 10. Farmacocinética J Chemother. 1990 Jun;2(3):171-7.
- 11. Farmacocinética J Chemother. 1990 Jun;2(3):171-7.
- 12. Farmacocinética J Chemother. 1990 Jun;2(3):171-7.
- 13. Farmacocinética J Chemother. 1990 Jun;2(3):171-7.
- 14. Farmacocinética J Chemother. 1990 Jun;2(3):171-7.
- 17. Farmacocinética Desarrollar y validar un modelo farmacocinético y cuantificar la tasa de distribución entre plasma y piel de dos antibióticos β – lactámicos Amoxicilina Cefuroxima Biopharm. Drug Dispos. 30: 281–293 (2009)
- 18. Farmacocinética Biopharm. Drug Dispos. 30: 281–293 (2009)
- 19. Farmacocinética Biopharm. Drug Dispos. 30: 281–293 (2009)
- 20. Farmacocinética Biopharm. Drug Dispos. 30: 281–293 (2009)
- 21. Farmacocinética Biopharm. Drug Dispos. 30: 281–293 (2009)
- 22. Tolerabilidad gastrointestinal Se asocian a efectos adversos • Nausea • Vómito • Dolor abdominal (3 – 6 %) • Diarrea (4 – 15%) La frecuencia se asocia a la dosis de clavulanato •Cambios en la microbiota intestinal Expert Opin. Drug Saf. (2009) 8(1)
- 23. Tolerabilidad hepática Mas frecuentemente asociados a daño hepático Incidencia de 1.7 por 10 000 usuarios Patrón colestásico •Puede haber patrón hepatocelular o mixto El inicio del cuadro puede presentarse días después del inicio de la terapia •8.9 días en promedio (1 – 48 días) Normalmente revierte posterior a la suspensión del antibiótico •1 – 8 días posterior a la supención El mecanismo se desconoce •Se asocia a manifestaciones de hipoersenbilidad •Asociado a HLA – DRB1*15 y DBQB1*06 Expert Opin. Drug Saf. (2009) 8(1)
- 24. Tolerabilidad Expert Opin. Drug Saf. (2009) 8(1)
- 25. Reacciones alérgicas Reacciones alérgicas a β – lactámicos ocurren en 0.7 – 8% de los pacientes Producido por la el fragmento bencilpenicilolil del anillo β – lactámico Clavulanato contribuye mediante una reacción mediada por IgE Amoxicilina contribuye mediante hipersensibilidad al componente penicilina Expert Opin. Drug Saf. (2009) 8(1)
- 26. IDSA Practice Guidelines for SSTIs • CID 2014:59 (15 July)
- 27. Tratamiento IDSA Practice Guidelines for SSTIs • CID 2014:59 (15 July)
- 28. Arch Emerg Med. 1989 Dec;6(4):251-6.
- 29. Arch Emerg Med. 1989 Dec;6(4):251-6.
- 30. Responsables del 1% de las visitas a urgencias en los Estados Unidos La mayoría por parte de perros La mayoría en niños (38%) 2.5% de los pacientes requieren hospitalización Costo promedio de $18 000 por episodio JAAPA. 2017 Mar;30(3):32-36
- 31. Las mordeduras de gatos representan 5 – 10% de las mordeduras de mamíferos Mayor tasa de infección comparada con otros tipos de mordeduras Mordeduras humanas cuentan por el 2 – 3 % de las mordeduras JAAPA. 2017 Mar;30(3):32-36
- 32. •Especialmente en presentaciones tempranas El tratamiento antibiótico no siempre es indicado Se indica cuando • Mordeduras por gatos • Heridas profundas • Mordeduras en cara, manos, área genital o en la proximidad de articulaciones • Heridas por aplastamiento • Inmunocomprometidos JAAPA. 2017 Mar;30(3):32-36
- 33. Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 433–43
- 35. Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 433–43
- 36. JAAPA. 2017 Mar;30(3):32-36 Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 433–43
- 37. Antibiotic agents Adults Children Agent of choice Amoxicillin-clavulanate 875/125 mg twice daily 22.5 mg/kg per dose (amoxicillin component) two times daily (maximum 875 mg amoxicillin and 125 mg clavulanate per dose) Alternate empiric regimens include: One of the following agents with activity against P. multocida*: Doxycycline ¶ 100 mg twice daily <8 years old: Not recommended due to low risk of dental staining ≥8 years old: 2 mg/kg per dose twice daily (maximum 100 mg per dose) TMP-SMX ¶ 1 double-strength tablet twice daily 4 to 6 mg/kg (trimethoprim component) per dose twice daily (maximum 160 mg trimethoprim per dose) Penicillin VK 500 mg four times daily 12.5 mg/kg per dose four times daily (maximum 500 mg per dose) Cefuroxime 500 mg twice daily 10 mg/kg per dose twice daily (maximum 500 mg per dose) Ciprofloxacin 500 to 750 mg twice daily Use with caution in children <18 years of age; if unable to tolerate other choices: 15 to 20 mg/kg per dose twice daily (maximum 750 mg per dose) Levofloxacin 750 mg once daily Use with caution in children <18 years of age; if unable to tolerate other choices: <5 years old: 10 mg/kg per dose twice daily (maximum 750 mg daily) ≥5 years old: 10 mg/kg per dose once daily (maximum 750 mg daily) Moxifloxacin 400 mg once daily Not recommended; insufficient experience PLUS One of the following agents with anaerobic activity: Metronidazole 500 mg three times daily 10 mg/kg per dose three times daily (maximum 500 mg per dose) Clindamycin ¶ 450 mg three times daily 10 mg/kg per dose three times daily (maximum 450 mg per dose)
- 38. Mecanismos de resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
- 39. Mecanismos de resistencia Amoxicilina/clavulanato presenta actividad contra enterobacterias resistentes a amoxicilina por producción de betalactamasas de amplio espectro TEM – 1 TEM – 2 SHV – 1 Betalactamasas resistentes a inhibidores Son sensibles a inhibidores de betalactamasas Estas hidrolizan Penicilinas Aminopenicilinas Carboxipenicilinas Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
- 40. Mecanismos de resistencia Por mutación puntual, Desarrollo de betalactamasas resistentes a inhibidores de betalactamasas IRT (inhibitor resistant TEM mutant) Derivados de TEM – 1 y TEM – 2 Una cepa que expresa una betalactamasa tipo IRT • Resistente a aminopenicilinas, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas • Sensibilidad disminuida o resistencia a amoxicilina/clavulanato • Sensibles a cefalosporinas • Se afecta ampicilina/sulbactam • Suele disminuir la sensibilidad a piperacilina/tazobactam Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
- 41. Mecanismos de resistencia OXA – 1 Confiere un fenotipo similar a las IRT Resistencia a las aminopenicilinas , carboxipenicilinas y ureidopenicilinas Sensible a inhibidores de betalactamasa de clase A (clavulanato) Sensibilidad disminuida a ampicilina – sulbactam, piperacilina/tazob actam Menor sensibilidad a cefepime Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
- 42. Mecanismos de resistencia Betalactamasas de tipo AmpC •Hidrolizan cefalosporinas de 1ra, 2da y 3ra generación •Aztreonam, cloxacioina y derivados del acido borónico inhiben las betalactamasas de tipo AmpC •Ácido clavulanico, sulbactam y tazobactam no son buenos inhibidores Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
- 43. Mecanismos de resistencia ^AmpC puede ser • Constitutiva • Inducible • dependiendo del grado de expresión del gen blaAmpC Los aislados con hiperproducción de AmpC presentan un fenotipo resistente a • Penicilinas • Penicilnas + inhibidores de betalactamasas • Cefalosporinas de 1era, 2da, 3era generación Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
- 44. Mecanismos de resistencia Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):524–534
- 45. Rabia: profilaxis post – exposición
- 47. Epidemiología
- 48. Date of onset Date of death Reporting state Age (y) Sex Exposure* Rabies virus variant† 5-May-17 21-May-17 VA 65 F Bite Dog, India 25-Nov-15 1-Dec-15 PR 54 M Bite Dog-mongoose, Caribbean 17-Sep-15 3-Oct-15 WY 77 F Contact Bat, Ln 30-Jul-15 24-Aug-15 MA 65 M Bite, Philippines Dog, Philippines 12-Sep-14 26-Sep-14 MO 52 M Unknown Bat, Ps 16-May-13 11-Jun-13 TX 28 M Unknown, Guatemala Dog, Guatemala 31-Jan-13 27-Feb-13 MD 49 M Kidney transplant Raccoon, eastern United States 6-Jul-12 31-Jul-12 CA 34 M Bite Bat,Tb 22-Dec-11 23-Jan-12 MA 63 M Contact Bat, My sp 3-Dec-11 19-Dec-11 SC 46 F Unknown Bat,Tb 1-Sep-11 14-Oct-11 MA 40 M Contact, Brazil Dog, Brazil 21-Aug-11 1-Sep-11 NC 20 M Unknown (organ donor)§ Raccoon, eastern United States 14-Aug-11 31-Aug-11 NY 25 M Contact, Afghanistan Dog, Afghanistan 30-Jun-11 20-Jul-11 NJ 73 F Bite, Haiti Dog, Haiti 30-Apr-11 Survived CA 8 F Unknown Unknown 24-Dec-10 10-Jan-11 WI 70 M Unknown Bat, Ps 2-Aug-10 21-Aug-10 LA 19 M Bite, Mexico Bat, Dr 23-Oct-09 20-Nov-09 VA 42 M Contact, India Dog, India 20-Oct-09 11-Nov-09 MI 55 M Contact Bat, Ln 5-Oct-09 20-Oct-09 IN 43 M Unknown Bat, Ps 25-Feb-09 Survived TX 17 F Contact Bat, unknown 19-Nov-08 30-Nov-08 MO 55 M Bite Bat, Ln 16-Mar-08 18-Mar-08 CA 16 M Bite, Mexico Fox,Tb related Cases of Rabies in Humans in the United States and Puerto Rico from January 2008 Through September 2017 by Circumstances of Exposure and Rabies Virus Variant
- 51. CDC MMWR Recomm Rep. 2010 Mar 19;59(RR-2):1-9
- 52. CDC MMWR Recomm Rep. 2010 Mar 19;59(RR-2):1-
- 53. Rabies postexposure prophylaxis (PEP) schedule Vaccination status Intervention Regimen* Not previously vaccinated Wound cleansing All PEP should begin with immediate thorough cleansing of all wounds with soap and water. If available, a virucidal agent (e.g., povidine-iodine solution) should be used to irrigate the wounds. Human rabies immune globulin (HRIG) Administer 20 IU/kg body weight. If anatomically feasible, the full dose should be infiltrated around and into the wound(s), and any remaining volume should be administered at an anatomical site (intramuscular [IM]) distant from vaccine administration. Also, HRIG should not be administered in the same syringe as vaccine. Because RIG might partially suppress active production of rabies virus antibody, no more than the recommended dose should be administered. Vaccine Human diploid cell vaccine (HDCV) or purified chick embryo cell vaccine (PCECV) 1.0 mL, IM (deltoid area†), 1 each on days 0,§ 3, 7 and 14. Previously vaccinated** Wound cleansing All PEP should begin with immediate thorough cleansing of all wounds with soap and water. If available, a virucidal agent such as povidine-iodine solution should be used to irrigate the wounds. HRIG HRIG should not be administered. Vaccine HDCV or PCECV 1.0 mL, IM (deltoid area†), 1 each on days 0§ and 3. https://www.cdc.gov/rabies/medical_care/index.html
- 54. CDC Rabies Vaccines and Immunoglobulin Available in the United States Type Name Route Indications Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) Imovax® Rabies Intramuscular Preexposure or Postexposure Purified Chick Embryo Cell Vaccine (PCEC) RabAvert® Intramuscular Preexposure or Postexposure Human Rabies Immune Globulin Imogam® Rabies-HT Local infusion at wound site, with additional amount intramuscular at site distant from vaccine Postexposure Human Rabies Immune Globulin HyperRab TM S/D Local infusion at wound site, with additional amount intramuscular at site distant from vaccine Postexposure https://www.cdc.gov/rabies/medical_care/index.html
- 56. México • La valoración física del posible lugar de ingreso del virus en las regiones anatómicas afectadas de la(s) persona(s) expuesta(s), o que estuvieron en contacto con el animal rabioso, permitirá identificar cual de los criterios, que el comité de expertos de rabia de la OMS, en su última revisión, recomienda llevar a cabo, siendo los siguientes: – Exposición sin riesgo: No hay contacto directo con la saliva del animal o cuando la persona sufrió lamedura en la piel intacta y no hay lesión. – Exposición de riesgo leve: Comprende dos posibles situaciones: • La primera, cuando la persona sufrió lamedura en piel erosionada o en herida reciente. • La segunda, considera en la persona una mordedura superficial, que incluye epidermis, dermis y tejido subcutáneo, en la región del tronco, específicamente tórax y abdomen ó en miembros inferiores (muslo, pierna, pie).
- 57. México – Exposición de riesgo grave: – Se considera en los siguientes cinco posibles incidentes: • La primera cuando la persona sufrió el contacto directo con saliva de animal rabioso en la mucosa del ojo, nariz, boca, ano o genitales. • La segunda al ocurrir mordedura en cabeza, cara, cuello ó en miembros superiores. • La tercera si la persona sufrió mordeduras profundas o múltiples (2 ó más mordeduras) en cualquier parte del cuerpo. • La cuarta, cuando las mucosas de la persona expuesta entran en contacto con la saliva del animal rabioso confirmado por laboratorio. • La última, si el paciente es inmunocomprometido, cualquier tipo agresión debe considerarse como de riesgo grave.
- 58. México • Exposición sin riesgo: – No está indicado aplicar los biológicos antirrábicos humanos. • Exposición de riesgo leve: – Simultáneo a la atención primaria de la herida, se aplicará únicamente vacuna antirrábica humana bajo el siguiente esquema: • 5 dosis distribuidas los días 0, 3, 7, 14 y 28 ó 30 (tomando como día 0 cuando se aplique la primera dosis). • Vía de administración: exclusivamente en la región deltoidea en adultos y en la región anterolateral del muslo en niños menores de un año.
- 59. • Exposición de riesgo grave: – Simultáneo a la atención primaria de la herida, se aplicarán la inmunoglobulina y la vacuna antirrábicas humanas como lo indica el siguiente esquema: • Inmunoglobulina antirrábica humana (IgAH), se indicará aplicarla en la persona agredida o contacto, una vez de que se dispone de la información derivada del interrogatorio y evaluación del animal agresor y se hará. – De preferencia coincidir el mismo día que se aplique la primera dosis de vacuna antirrábica humana (día 0) – La cantidad se estima en calcular 20 UI por Kg de peso. – La vía de administración se hará infiltrando la mitad de la dosis requerida alrededor de la herida si ésta lo permite, y el resto intramuscular profunda en la región glútea. – En caso de carecer de la IgAH para aplicarla el día 0, podrá hacerlo hasta antes del día 8, posterior a la primera dosis de vacuna. – Se le recuerda que la aplicación de la Inmunoglobulina antirrábica humana se hará por única vez en la persona que lo requiera; en eventos subsiguientes ya no se requiere aplicarla. – Vacuna antirrábica humana: 5 dosis, distribuidas los días 0, 3, 7, 14 y 28 ó 30 (tomando como día 0 cuando se aplique la primera dosis). – Vía de administración: será exclusivamente en la región deltoidea en adultos, y en la región anterolateral del muslo en niños menores de un año. México
- 60. 4 vs 5 Vaccine 27 (2009) 7141–7148
- 61. 4 vs 5 Vaccine 27 (2009) 7141–7148
- 62. 4 vs 5 Vaccine 27 (2009) 7141–7148
Notas del editor
- Buena absorción gastrointestinal
- Dosis baja 750 mg Dosis alta 1000 mg
- Amoxicilina dosis de 100 mg/kg IV
- Círculos concentración sérica Rombos concentración en piel In conclusion, a semi-physiological model was developed to predict skin interstitial concentrations from any plasma level once the transfer rate constants between the tissues are estimated. The underlying assumption is that the skin interstitial concentration is a linear, time independent function of plasma levels, as it was demonstrated by administering three increasing doses of drug. The experimental design and the model proposed could possibly be used in preclinical and clinical practice to predict the time course of antibiotics with linear distribution to skin. This approach may be extremely helpful in drug development and dose selection for investigational antibiotics.
- Los casos de rabia humana en los Estados Unidos son raros, con sólo 1 a 3 casos notificados anualmente. Veintitrés casos de rabia humana han sido reportados en los Estados Unidos en la última década (2008-2017). Ocho de ellos fueron contratados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. El número de muertes por rabia humana en los Estados Unidos atribuidas a la rabia ha ido disminuyendo constantemente desde los años 70 gracias a programas de control y vacunación de animales, programas exitosos de extensión y la disponibilidad de productos biológicos para la rabia modernos. Los programas de vacunación contra la rabia canina han detenido la propagación natural de la rabia entre los perros domésticos, que ya no se consideran un embalse de la rabia en los Estados Unidos. Sin embargo, cada año entre 60 a 70 perros y más de 250 gatos se informó de rabia. Casi todos estos animales no fueron vacunados y se infectaron de animales salvajes rabiosos (como murciélagos, mapaches y zorrillos). A pesar del control de la rabia en perros domésticos en los Estados Unidos, cada año las interacciones con animales sospechosos dan como resultado la necesidad de observar o probar cientos de miles de animales y administrar profilaxis postexposición de rabia a 30.000 a 60.000 personas.
- En México no se han registrado casos de rabia humana trasmitida por perro o gato desde el 2006, aseguró el doctor Cuauhtémoc Mancha Moctezuma, director general adjunto del Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE), quien señaló que anualmente son aplicadas alrededor de 19 millones de vacunas antirrábicas y hasta 700 mil esterilizaciones de estos animales en el país En México durante esta década (2000 a noviembre 2009), los logros en el control de la rabia humana transmitida por perro han sido importantes, sólo dos entidades federativas registraron casos, Chiapas (1) en 2003 y Estado de México (3), en 2001(1) y 2005 (2), en contraste se registraron 35 casos de rabia humana transmitidos por fauna silvestre; de estos 20 fueron ocasionados por agresión de murciélago en los estados de Nayarit (5), Jalisco (3), Michoacán (3), Veracruz (3), Tabasco (2), Guerrero (1), Oaxaca (1), San Luís Potosí (1) y Sinaloa (1); 6 por zorrillo, en Chihuahua (4), Baja California Sur (1) y Yucatán (1); 4 por zorro en los estados de Oaxaca (2), Nayarit (1) y Veracruz (1) y 1 por un puma en Chihuahua, todos en poblaciones rurales próximas a nichos ecológicos donde prolifera este tipo de fauna.
- Anteriormente, ACIP recomendó un régimen de vacunación antirrábica de 5 dosis con vacuna de células diploides humanas (HDCV) o vacuna purificada de células de embrión de pollo (PCECV). Estas nuevas recomendaciones reducen el número de dosis de vacuna a cuatro. La reducción de las dosis recomendadas para la PEP se basó en parte en la evidencia de los datos de patogénesis del virus de la rabia, en el trabajo experimental con animales, en estudios clínicos y en la vigilancia epidemiológica. Estos estudios indicaron que 4 dosis de vacuna en combinación con inmunoglobulina antirrábica (RIG) provocaron respuestas inmunitarias adecuadas y que una quinta dosis de vacuna no contribuyó a resultados más favorables. Para las personas que previamente no han sido vacunadas con la vacuna antirrábica, el régimen reducido de 4 dosis de 1 ml de HDCV o PCECV debe administrarse por vía intramuscular. La primera dosis del curso de 4 dosis debe administrarse tan pronto como sea posible después de la exposición (día 0). Luego se administrarán dosis adicionales los días 3, 7 y 14 después de la primera vacunación. Las recomendaciones de ACIP para el uso de RIG permanecen sin cambios. Para las personas que previamente recibieron una serie completa de vacunación (profilaxis previa o posterior a la exposición) con una vacuna de cultivo celular o que previamente tenían un título de anticuerpo neutralizante del virus de la rabia adecuado documentado después de la vacunación con vacuna de cultivo no celular, la recomendación de una dosis de 2 dosis PEP vacunación serie no ha cambiado. Del mismo modo, el número de dosis recomendadas para personas con inmunocompetencia alterada no ha cambiado; para esas personas, la PEP debe seguir comprendiendo un régimen de vacunación de 5 dosis con una dosis de RIG. Las recomendaciones para la profilaxis preexposición también se mantienen sin cambios, con 3 dosis de vacuna administradas en los días 0, 7, y 21 u 28. PEP de rabia rápida que combina el cuidado de heridas, infiltración de RIG dentro y alrededor de la herida y múltiples dosis de rabia- cultura continúan siendo altamente efectivas en la prevención de la rabia humana.
- Anteriormente, ACIP recomendó un régimen de vacunación antirrábica de 5 dosis con vacuna de células diploides humanas (HDCV) o vacuna purificada de células de embrión de pollo (PCECV). Estas nuevas recomendaciones reducen el número de dosis de vacuna a cuatro. La reducción de las dosis recomendadas para la PEP se basó en parte en la evidencia de los datos de patogénesis del virus de la rabia, en el trabajo experimental con animales, en estudios clínicos y en la vigilancia epidemiológica. Estos estudios indicaron que 4 dosis de vacuna en combinación con inmunoglobulina antirrábica (RIG) provocaron respuestas inmunitarias adecuadas y que una quinta dosis de vacuna no contribuyó a resultados más favorables. Para las personas que previamente no han sido vacunadas con la vacuna antirrábica, el régimen reducido de 4 dosis de 1 ml de HDCV o PCECV debe administrarse por vía intramuscular. La primera dosis del curso de 4 dosis debe administrarse tan pronto como sea posible después de la exposición (día 0). Luego se administrarán dosis adicionales los días 3, 7 y 14 después de la primera vacunación. Las recomendaciones de ACIP para el uso de RIG permanecen sin cambios. Para las personas que previamente recibieron una serie completa de vacunación (profilaxis previa o posterior a la exposición) con una vacuna de cultivo celular o que previamente tenían un título de anticuerpo neutralizante del virus de la rabia adecuado documentado después de la vacunación con vacuna de cultivo no celular, la recomendación de una dosis de 2 dosis PEP vacunación serie no ha cambiado. Del mismo modo, el número de dosis recomendadas para personas con inmunocompetencia alterada no ha cambiado; para esas personas, la PEP debe seguir comprendiendo un régimen de vacunación de 5 dosis con una dosis de RIG. Las recomendaciones para la profilaxis preexposición también se mantienen sin cambios, con 3 dosis de vacuna administradas en los días 0, 7, y 21 u 28. PEP de rabia rápida que combina el cuidado de heridas, infiltración de RIG dentro y alrededor de la herida y múltiples dosis de rabia- cultura continúan siendo altamente efectivas en la prevención de la rabia humana.
- Rabies can progress through five stages: incubation period (5 days to >2 years: U.S. median ~35 days), prodrome state (0–10 days), acute neurologic period (2–7 days), coma (5–14 days), and death. † Once in tissues at the entry site, rabies virus can be neutralized by passively administered rabies immune globulin (RIG). Active immunization (vaccine) stimulates the host immune system, and, as a result, virus-neutralizing antibodies (VNA) are produced approximately 7–10 days after initiation of vaccination. By approximately day 14–28 (after administration of 4 vaccine doses), VNAs peak. In the absence of early and adequate PEP, virus enters host neurons, spreads to the central nervous system (CNS), and causes disease, with inevitably fatal consequence. § Human rabies immune globulin. ¶ Day vaccine administered.