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Dislipidemias relacionadas con la genética

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Dislipidemias relacionadas con la genética

  1. 1. JORGE LUIS MARIN UC DISLIPIDEMIAS RELACIONADAS CON LA GENÉTIA Y SU TRATAMIENTO. FISIOPATOLOGÍA SINDROMATICA. ALUMNO: JORGE LUIS MARIN UC Dr. GONZÁLEZ DECHAMPS ENRIQUE
  2. 2. 2 INDICE INTRODUCCIÓN .............................................................................................................4 JUSTIFICACIÓN ..............................................................................................................5 DEFINICIÓN.....................................................................................................................6 DISLIPIDEMIAS A NIVEL MUNDIAL ...............................................................................6 DISLIPIDEMIAS EN MÉXICO ..........................................................................................6 FISIOLÓGIA DE LÍPIDOS................................................................................................7 METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS ................................................................7 VÍA EXÓGENA..............................................................................................................7 VÍA ENDÓGENA...........................................................................................................8 VÍA INVERSA................................................................................................................8 CLASIFICACIÓN DE FREDRICKSON.............................................................................9 GENÉTICA Y DISLIPIDEMIAS.........................................................................................9 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR.......................................................................10 GENES ASOCIADOS CON ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS TRIGLICÉRIDOS.................................................................................................................10 LOS GENES RELACIONADOS CON LOS NIVELES DE HDL-C...............................10 TIPOS DE DISLIPIDEMIAS............................................................................................11 HIPERTRIGLICERIDEMIAS PRIMARIAS...................................................................11 QUILOMICRONEMIA PRIMARIA ...............................................................................11 HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR ........................................................................11 HIPERLIPOPROTEINEMIA FAMILIAR COMBINADA ................................................12 DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR ..................................................................12 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR.......................................................................12 APOLIPOPROTEÍNA B-100 FAMILIAR CON DEFECTO DE LIGANDO ....................13 HIPERLIPOPROTEINEMIA FAMILIAR COMBINADA ................................................13 HIPERLIPOPROTEINEMIA DE LP(A) ........................................................................14
  3. 3. 3 OTRAS ENFERMEDADES.........................................................................................14 DEFICIENCIA DE HDL ...............................................................................................14 HIPERLIPOPROTEINEMIA SECUNDARIA................................................................15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISLIPIDEMIAS.............................................15 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y VALORES .........................................................................16 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO.......................................................................17 CABIO DE ESTILO DE VIDA......................................................................................17 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.............................................................................18 ESTATINAS, FIBRATOS, ECETIMIBA, ÁCIDO NICOTÍNICO Y OTROS...................18 ANEXO...........................................................................................................................21 CONCLUSIÓN ...............................................................................................................23 BIBLIOGRAFÍA ..............................................................................................................24
  4. 4. 4 INTRODUCCIÓN Las dislipidemias son unas de las principales causas que desencadenan otros problemas, como problemas cardiovasculares. La anormalidad del nivel en suero de las lipoproteínas, incluyen la elevación del colesterol total, la elevación de los triglicéridos, disminución de la concentración de colesterol HDL por sus siglas en inglés (High Density Lipoprotein), y el incremento del colesterol LDL por sus siglas en inglés (Low Density Lipoprotein). Las dislipidemias pueden obedecer a causas genéticas o primarias(monogenicas), o a causas secundarias. En el caso particular de la hipercolesterolemia secundaria, se consideran como causas: la Diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo y el síndrome nefrótico. La dislipidemia más común en nuestro país se caracteriza por una disminución en las concentraciones del colesterol de alta densidad (cHDL) o también llamada hipoalfalipoproteinemia seguida del aumento de triglicéridos séricos mayores a 200 mg/dl. Y no es raro que ambas alteraciones puedan presentarse en forma conjunta. Los hipercolesterolemias monogénicas son un grupo de defectos de un solo gen con transmisión mendeliana caracterizada por niveles elevados de lipoproteína-colesterol de baja densidad (LDL-C) y un riesgo muy alto de enfermedades ateroscleróticas prematuras.Los valores de los lípidos no es el mismo en niños que en adultos es por eso que en el texto se muestran estos datos muy importantes, para lograr hacer un diagnóstico diferencial de los tipos de dislipidemias que hay. La dislipidemia en sí misma generalmente no causa ningún síntoma, pero puede conducir a enfermedad vascular sintomática, incluyendo enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Los niveles altos de TG pueden causar pancreatitis aguda. Los altos niveles de LDL pueden causar xantomas tendinosos en los tendones de Aquiles, codo y rodilla y sobre las articulaciones metacarpofalángicas, pero este es un porcentaje muy pequeño de los pacientes en los que aparece. Los pacientes con la forma homocigótica del hipercolesterolemia familiar pueden tener xantomas. Los pacientes con elevaciones severas de TG pueden tener xantomas eruptivos sobre el tronco, la espalda, los codos, las nalgas, las rodillas, las manos y los pies. La hipertrigliceridemia severa puede dar a las arterias y venas retinianas un aspecto blanco cremoso. Los niveles extremadamente altos de lípidos también dan una apariencia lechosa al plasma sanguíneo. Los síntomas pueden incluir parestesias, disnea, y confusión.
  5. 5. 5 JUSTIFICACIÓN Este trabajo se realiza para lograr comparar los tipos de dislipidemias que hay y asi lograr un adecuado tratamiento para el paciente, ya que si tenemos algún tipo de dislipidemia que es heredada lo mejor es empezar el tratamiento a temprana edad de manera farmacológica, si nosotros solo le recomendamos cambiar el estilo de vida, lo más probable es que presente alguna complicación hasta llegar a la muerte, es por eso la importancia de saber diferencias de las dislipidemias primarias de las secundarias. Algo muy importante que tenemos que tener en cuenta es la historia clínica, recalando la historia heredofamiliar como son las causas de muertes de los familiares. Cuando sospechamos de alguna dislipidemia de origen familiar igual hay investigar a la familia. A nivel mundial en la población general el 32% de los casos se registra en hombres y el 27% en mujeres. Es más frecuente en hombres mayores de 45 años y en mujeres mayores de 55 años. Se estima que entre 40% y 66% de la población adulta en el mundo tiene niveles de colesterol o alguna de sus fracciones en cifras por fuera de lo deseable. En México tenemos la NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012, para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias, el objeto de esta es establecer los procedimientos y medidas necesarias para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias, a fin de proteger a la población de este importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y vascular periférica, además de brindar una adecuada atención médica.Esta Norma es de carácter obligatoria en el territorio nacional para el personal de salud que brinde atención médica a personas con dislipidemias o en riesgo de padecerlas o riesgo cardiovascular, en las instituciones públicas, sociales y privadas del Sistema Nacional de Salud. En la actualidad hay diferentes tipos de fármacos que se pueden usar para reducir los niveles anormales de lípidos: 1. Estatinas. (Inhibidores de la HMG CoA Reductasa), 2. Fibratos (Derivados del ácido fíbrico), 3. Ezetimiba, 4. Secuestrantes de Ácidos biliares, 5. Niacina y 6. Acido grasos Omega-3. Para el tratamiento específico de la dislipidemia, es conveniente controlar, reducir o eliminar otros factores de riesgo presentes, así como eliminar cualquier otra causa secundaria o haber identificado alguna causa primaria o genética.
  6. 6. 6 DEFINICIÓN Dislipidemias: consiste en la presencia de altos niveles de lípidos (colesterol, triglicéridos o ambos) que son transportados por las lipoproteínas en la sangre = afectación en el metabolismo de lípidos. Según la NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias menciona que las dislipidemias es, la alteración de la concentración normal de los lípidos en la sangre.1,3 DISLIPIDEMIAS A NIVEL MUNDIAL En la población general el 32% de los casos se registra en hombres y el 27% en mujeres. Es más frecuente en hombres mayores de 45 años y en mujeres mayores de 55 años. Se estima que entre 40% y 66% de la población adulta en el mundo tiene niveles de colesterol o alguna de sus fracciones en cifras por fuera de lo deseable, lo cual significa que están en riesgo aumentado de padecer enfermedades cardiovasculares. Las dislipidemias causan más de 4 millones de muertes prematuras por año, de las cuales se espera que 50% a 60% ocurran en los países en desarrollo en una década. Todo esto viene a confirmar los resultados del estudio Framingham de finales de los 70 en dónde la obesidad y la dislipidemia son factores principales de riesgo cardiovascular.1,2 DISLIPIDEMIAS EN MÉXICO En México en la muestra ENSANUT 2006 de 4040 individuos entre 20 y 69 años de edad, estudiados tras un ayuno de 9 a 12 horas, las concentraciones medias de los lípidos sanguíneos fueron colesterol 198.5 mg/dl, triglicéridos 139.6 mg/dl, colesterolHDL39.0 mg/dl, colesterol noHDL 159.5 mg/dl y colesterol LDL131.5 mg/dl. La anormalidad aislada más común fue la hipoalfalipoproteinemia colesterol HDL < 40 mg/dl; su prevalencia fue 60.5%. La hipercolesterolemia fue la segunda anormalidad en frecuencia. La hipertrigliceridemia 150 mg/dl fue observada en hombres y en muejres. La dislipidemia mixta con elevación simultánea de colesterol y triglicéridos dislipidemia altamente aterogénica- fue reportada en 18.2% y 95% de la población, con una prevalencia máxima en la población entre 40-49 años. La combinación de hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia fue reportada en 18.3% de la población con una prevalencia mayor en los hombres .4,5.La hipercolesterolemia aislada fue reportada en 25.3% y la hipertrigliceridemia aislada en 13.3% de la población. Se estima que en México, 20.5, 14.8, 10.6 y 6.1 millones de individuos tienen hipoalfalipoproteinemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y dislipidemia mixta respectivamente; la gran mayoría
  7. 7. 7 de ellos >90% sin diagnóstico ni tratamiento, realmente éllo constituye un gran reto epidemiológico cuya consecuencia es la epidemia de enfermedades cardiovasculares. En el año 2010 el INEGI en su reporte de mortalidad 2009 informó 78,000muertes asociadas a Diabetes Mellitus y 111,000 muertes asociadas a Enfermedades Cardiovasculares; en total 189,000 fallecimientos secundarios al binomio Diabetes Mellitus-Enfermedades Cardiovasculares -un fallecimiento en promedio cada 2.5 minutos.3,6 FISIOLÓGIA DE LÍPIDOS METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS Tradicionalmente se describen tres vías metabólicas: la vía exógena (encargada del transporte de los lípidos de la dieta), la vía endógena (responsable del transporte de los lípidos desde el hígado hasta los órganos periféricos) y la vía inversa (mediante la cual el colesterol de los tejidos es transportado hasta el hígado). ver tabla 1.6 VÍA EXÓGENA Los dos tipos principales de lípidos aportados en la dieta son los triaciiglicéridos y el colesterol. Con excepción de los triaciiglicéridos de cadena media, que son transportados al hígado por vía portal, el resto de lípidos son captados por los enterocitos, en los que, con la participación de la apo-B48, sintetizan quilomicrones. Estos quilomicrones poseen un núcleo rico en triacilglicéridos con una menor proporción de colesterol y una corteza rica en apo-B48, apo-Al y apo-A2. Al acceder al plasma, se produce un intercambio de apolipoproteínas con las HDL. Así, los quilomicrones adquieren de las HDL apo-E y apo-C2 y aportan a estas lipoproteínas apo-Al y A2. Los quilomicrones maduros se dirigen por vía linfática hacia el tejido adiposo y muscular. En el endotelio de estos tejidos, la apo-C2 activa la LPL, por lo que se produce la hidrólisis de los triacilglicéridos a monoacilglicéridos y ácidos grasos libres. En el tejido adiposo ambos componentes son captados por los adipocitos y empleados para resintetizar triacilglicéridos, mientras que en el músculo son utilizados como fuente energética. En ambos tejidos, la apo-C2 es transferida de nuevo a las HDL. Como resultado de estas transformaciones se generan los remanentes de quilomicrones, cuyo núcleo está formado por colesterol y en la superficie presentan apo-B48 y apo-E. Estos remanente de quilomicrones son captados por los hepatocitos a través de los receptores LRP. En resumen, la vía exógena proporciona triacilglicéridos al tejido adiposo y músculo, y aporta colesterol al hígado. 5
  8. 8. 8 VÍA ENDÓGENA El hígado es un órgano central en el metabolismo lipídico. En concreto, sintetiza la mayor parte de apolipoproteínas (con excepción de apo-B48 y algunas apo-A). Por otro lado, posee la mayor parte de los receptores para lipoproteínas (con excepción de receptores para LDL oxidadas). Los hepatocitos sintetizan VLDL a expensas de triacilglicéridos y colesterol; para este proceso es esencial la apo-BlOO. En el plasma, las VLDL adquieren nuevas apolipoproteínas (apo-C2 y apo-E). El destino inicial de las VLDL es el mismo que el de los quilomicrones: el tejido adiposo y el tejido muscular, en los que se produce el mismo proceso, es decir, la activación de la LPL y la pérdida de triacilglicéridos. Las moléculas resultantes son las IDL con un menor contenido en triacilglicéridos y una mayor proporción de colesterol en su núcleo, y con la presencia extema de apo-B 100 y apo-E. Una pequeña parte de las IDL son captadas por el receptor LDL hepático y el resto son transformadas por la HTGL, que hidroliza el resto de triacilglicéridos y genera LDL. Las LDL son moléculas muy simples, con un núcleo formado de forma exclusiva por colesterol y una corteza formada por apo-B 100. Las LDL, de forma fisiológica, son captadas en su mayor parte (70 %) a través del receptor para LDL por los tejidos periféricos (glándulas encargadas de la síntesis de esteroides, linfocitos, riñón) y por los propios hepatocitos. El resto son oxidadas y captadas a través de los receptores del sistema mononuclear fagocífico. Globalmente, la vía endógena es la encargada de aportar, por un lado, los triacilglicéridos endógenos a los tejidos adiposo y muscular y, por otro, el colesterol a los tejidos periféricos.7 VÍA INVERSA La vía inversa se inicia por la generación de HDL en el hígado y el intestino. Las LDL «nacientes» son discos bicóncavos en cuya formación son esenciales tres componentes: fosfolípidos (aportados por la proteína PLTP), apo-Al y colesterol, aportado a través de una proteína denominada ABCl (ATP binding cassette protein). Estas LIDL iniciales ( HDL 3 ) adquieren del plasma LCAT, responsable de la esterificación del colesterol, que pasa al interior de la molécula, formándose las LIDL^, de aspecto globular. Las LIDL, aportan el colesterol periférico al hígado de dos formas: a) son captadas por el receptor hepático para HDL (SR-Bl), o b ) transfieren el colesterol mediante la CETP a las proteínas que contienen apo-BlOO (VLDL, IDLy LDL). En este proceso, el colesterol periférico llega al hígado a través de los receptores LDL. Por otro lado, durante el proceso de intercambio, las LDL se enriquecen en
  9. 9. 9 triacilglicéridos y adquieren apo-C2. Por actuación de la LPL y la LITGL se eliminan los triacilglicéridos y se restaura la estructura inicial de las LLDL.7 CLASIFICACIÓN DE FREDRICKSON. Esta clasificación propuesta en el año 1967 por Fredrickson, Levy y Less y adoptada por la Organización Mundial de la Salud, se basó en la descripción del aspecto visual de la muestra de plasma tomada en ayuno, después de 18 a 24 horas de refrigeración; la inspección 100% descriptiva permite suponer un incremento de Quilo Micron por la presencia de una capa superior “cremosa” o bien un incremento de VLDL por un plasma de aspecto turbio; dicho análisis es complementado con ultracentrifugación del plasma y electroforesis de lipoproteínas. Con esta metodología las Dislipidemias fueron clasificadas por Fredrickson y la Organización Mundial de la Salud en los siguientes fenotipos. Tipo I. Aspecto cremoso en la capa superior con aspecto claro de las capas inferiores. Implica incremento de Quilo Micron(QM) con colesterol total normal y triglicéridos incrementados. Tipo IIA. Aspecto claro. Implica incremento de LDL con VLDL normal con colesterol total incrementado y triglicéridos normales. Tipo IIB. Aspecto claro o discretamente turbio. Implica incremento de LDL y VLDL con colesterol total y triglicéridos incrementados. Tipo III. Aspecto cremoso en la capa superior delgada con capas inferiores turbias. Implica incremento de IDL con colesterol total y triglicéridos incrementados. Tipo IV. Aspecto turbio. Implica incremento de VLDL con colesterol total normal o incrementado y triglicéridos incrementados. Tipo V. Aspecto cremoso en la capa superior con aspecto turbio de las capas inferiores. Implica incremento de QM y VLDL con colesterol total y triglicéridos incrementados. Esta clasificación es relevante ya que sin tener un carácter diagnóstico etiológico y sin incluir a las HDL, fue el punto de partida para la estructuración en el diagnóstico de los trastornos en lípidos y lipoproteínas.ver tabla 2. 8 GENÉTICA Y DISLIPIDEMIAS Los niveles elevados o disminuidos de estas lipoproteínas pueden estar relacionados a alteraciones genéticas en 40% a 60% de los casos.Este hecho explica por qué es común encontrar alteraciones lipídicas en varios miembros de la misma familia. Los niveles elevados de estos compuestos biomoléculas orgánicas son responsables de aproximadamente el 50% del riesgo atribuible al desarrollo de la enfermedad aterosclerótica. Estos genes dañados afectan los niveles plasmáticos de el colesterol, las lipoproteínas de baja densidad-colesterol
  10. 10. 10 (LDL-c) y el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), así como de triglicéridos, siendo capaz de establecer complejos fenotipos. 9 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Los genes para los que hay evidencia demostrada de asociación con la hipercolesterolemia familiar son LDLR, ApoB, PCSK9 y LDLRAP1. La lipoproteína principal asociada con el fenotipo es el aumento de los niveles de LDL-lipoproteína. Sin embargo, algunas variaciones ApoB y PCSK9 genes pueden determinar la disminución de esta lipoproteína. Cabe destacar que el fenotipo determinado por los tres genes, LDLR, ApoB y PCSK9, muestra un patrón de transmisión autosómica dominante, mientras que el fenotipo determinada por mutaciones en el gen LDLRAP1 tiene una transmisión autosómica recesiva exclusiva. Ver tabla 3.10, 11 GENES ASOCIADOS CON ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS TRIGLICÉRIDOS El papel de la hipertrigliceridemia causada por factores genéticos como factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Las variantes de gen APOA5 tiene un riesgo aumentado de hasta 3,3 veces en comparación con los no portadores. Una asociación similar había sido establecido previamente en otra gran cohorte, en la que el gen LPL también fue investigado. En este estudio observacional, se determinó que por cada aumento de 1 mmol / L (39 mg / dl) en triglicéridos, colesterol (remanente), que es mediada por la causa genética, aumenta el riesgo de enfermedad coronaria (CAD) 2.8 mayor que en los controles. Los principales genes asociados con niveles aumentados de triglicéridos (como principal fenotipo) APOA5, APOC2, APOE, GPD1, GPIHBP1, HNF1A, LMF1, LPL y SLC25A40. Cabe destacar que un grupo de variantes en el gen APOC3 se asoció con una reducción en los niveles de triglicéridos, promoviendo una reducción del riesgo de enfermedad coronaria.9 LOS GENES RELACIONADOS CON LOS NIVELES DE HDL-C Es la representada por una mutación que afecta a la apolipoproteína A1 (relación ApoA1), un componente importante de la lipoproteína HDL, que está asociado con un efecto opuesto al esperado. La mutación (Arg173Cys) determina la producción de los dímeros de ApoA1, determinando que los niveles de HDL-c ser extremadamente bajos. Los bajos niveles de HDL- c de etiología monogénica determinar un grupo de enfermedades que tienen una alta
  11. 11. 11 prevalencia de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica temprana. Los genes asociadas con bajo HDL-c de etiología monogénica son APOA1, ABCA1, LCAT, SAR1B y ABCG1. APOA1 es el gen responsable del fenotipo de la familia.10,11 TIPOS DE DISLIPIDEMIAS HIPERTRIGLICERIDEMIAS PRIMARIAS La hipertrigliceridemia se acompaña de un mayor riesgo de arteriopatía coronaria. Se han identificado VLDL e IDL en placas ateroescleróticas. Los pacientes tienden a mostrar VLDL con abundante colesterol de diámetro de partículas pequeño y LDL denso y pequeño. Si las concentraciones de triglicéridos son mayores de 700 mg/100 ml debe iniciarse tratamiento para evitar pancreatitis aguda, ya que con dichas concentraciones se satura el mecanismo de eliminación de lipoproteína lipasa.13 QUILOMICRONEMIA PRIMARIA En el suero de individuos normales con ayuno de 10 h no se identifican quilomicrones. Los rasgos recesivos de la deficiencia de LPL(lipoproteína lipasa) o su cofactor, apo C-II, se relacionan por lo general con lipemia intensa (2 000 a 3 000 mg de triglicéridos/100 ml). Los trastornos muchas veces no se diagnostican hasta que surge una crisis de pancreatitis aguda. Las personas pueden tener xantomas eruptivos, hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo y células espumosas con abundantes lípidos en la médula ósea, hígado y bazo. La lipemia se agrava con los estrógenos porque estimulan la producción de VLDL y el embarazo puede aumentar en proporción extraordinaria la concentración de los triglicéridos a pesar del control alimentario estricto. Los pacientes muestran quilomicronemia predominante, pero pueden experimentar un incremento moderado de VLDL, con un cuadro inicial de lipemia mixta (quilomicronemia en ayuno y mayores concentraciones de VLDL). 12,14 HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR La lipemia mixta es casi siempre consecuencia de la menor eliminación de lipoproteínas con abundantes triglicéridos. Los factores que aumentan la producción de VLDL agravan la lipemia porque las VLDL y los quilomicrones son sustratos “que compiten” por LPL. Es probable que las lipemias mixtas primarias reflejen diversos determinantes genéticos. Muchos de los pacientes tienen obesidad centrípeta con resistencia a la insulina. Otros factores que intensifican la secreción de VLDL también empeoran la lipemia. Con frecuencia variable
  12. 12. 12 surgen, según sea la intensidad de la lipemia, xantomas eruptivos, lipemia retiniana, dolor epigástrico y pancreatitis. El tratamiento es alimentario de manera primaria, con restricción del consumo total de grasa, evitación del consumo de alcohol y estrógenos exógenos, adelgazamiento, ejercicio y administración de complementos con ácidos grasos omega-3 de origen marino. 12,13,15 HIPERLIPOPROTEINEMIA FAMILIAR COMBINADA Los enfermos pueden tener concentraciones más elevadas de VLDL, LDL, o ambas, y el patrón puede cambiar con el tiempo. La hiperlipoproteinemia familiar combinada incluye mayor secreción de VLDL a casi el doble y al parecer la transmite un rasgo semidominante. Los triglicéridos pueden aumentar por los factores ya comentados. Por lo general, los incrementos del colesterol y triglicéridos son moderados y no se observan xantomas. Con la sola dieta no se normalizan las cantidades de lípidos. Para el tratamiento de estos enfermos se requiere casi siempre un inhibidor de reductasa solo, o en combinación con niacina o fenofibrato. Cuando este último se combina con el inhibidor de la reductasa, se recomienda usar pravastatina o rosuvastatina porque ninguno de los dos se metaboliza con la intervención de CYP3A4. 12,13,15 DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR Es rara y generalmente autosómica recesiva con penetrancia variable, la mayoría de los casos son homocigotas para apo E2, encargada de la remoción de los quilomicrones remanentes y lipoproteínas de densidad intermedia (iDl). se encuentran elevados el cT y los Tg. El riesgo de enfermedad coronaria es alto, con aterosclerosis acelerada en arterias femorales y tibiales. Este trastorno se acumulan residuos de quilomicrones y VLDL y disminuyen los de LDL. Los residuos tienen abundantes ésteres de colesterilo, razón por la cual la concentración de colesterol puede igualar a la de los triglicéridos. El diagnóstico se confirma por la ausencia de los alelos ε3 y ε4 de apo E, el genotipo ε2/ε2. Los pacientes muestran por lo regular xantomas tuberosos o tuberoeruptivos o los característicos xantomas planos en los pliegues palmares. Los sujetos tienden a ser obesos y algunos muestran intolerancia a la glucosa. Los factores en cuestión y también el hipertiroidismo agravan la lipemia. 12,13,15 HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
  13. 13. 13 La mayoría de las personas con HF no están diagnosticadas y por tanto no tratadas. Es muy importante hacer el diagnóstico de HF de forma precoz, para poner en marcha medidas de tratamiento y prevenir el infarto de miocardio prematuro. Esta alteración es un rasgo autosómico dominante. A pesar de que las concentraciones de LDL tienden a aumentar en toda la niñez, el diagnóstico se confirma por la presencia de incremento del colesterol de la sangre del cordón umbilical. En muchos heterocigotos, las concentraciones de colesterol varían de 260 a 500 mg/100 ml. Las concentraciones de triglicéridos suelen ser normales, a menudo se identifican xantomas tendinosos y en el tercer decenio de la vida pueden aparecer arco corneal y xantelasma. La arteriopatía coronaria tiende a presentarse en fase prematura. En la hipercolesterolemia familiar homocigota, que puede culminar en algún trastorno coronario de la niñez, las concentraciones de colesterol suelen rebasar los 1 000 mg/100 ml, y aparecen tempranamente xantomas tuberosos y tendinosos. Los pacientes también pueden mostrar xantomas elevados similares a placas en la válvula aórtica, pliegues interdigitales, glúteos y extremidades. La hipercolesterolemia familiar se origina en defectos de los receptores de LDL. Algunas personas muestran heterocigosidad combinada por alelos y producen receptores no funcionales y deficientes en términos cinéticos. 12,13,15 APOLIPOPROTEÍNA B-100 FAMILIAR CON DEFECTO DE LIGANDO La apolipoproteína B100 defectuosa familiar, debida a la mutación R3500Q en el gen de la apolipoproteína B es una causa conocida de hipercolesterolemia familiar heterocigota. Su frecuencia varía entre 1:500 y 1:700 en distintas poblaciones europeas.Los defectos en el dominio de apo B-100 que se une al receptor de LDL disminuyen la endocitosis de LDL y ello ocasiona hipercolesterolemia de intensidad moderada. Pueden surgir xantomas tendinosos. Dichos trastornos muestran la misma prevalencia que la hipercolesterolemia familiar. La respuesta a los inhibidores de la reductasa es variable. El incremento del número de receptores de LDL en el hígado da lugar al aumento de la endocitosis de los precursores de LDL, pero no mejora la captación de partículas de LDL con defectos de ligando. La niacina produce efectos beneficiosos al disminuir la producción de VLDL.16-17 HIPERLIPOPROTEINEMIA FAMILIAR COMBINADA Altamente prevalente (1:100) e importante: causa de enfermedad cv prematura. Niveles elevados de lDl-c, Tg o ambos. la combinación de apob > 120 mg/dl + Tg > 133 mg/dl con una
  14. 14. 14 historia de enfermedad cv prematura puede identificar pacientes con esta patología. Algunas personas con esta forma de hiperlipoproteinemia también muestran incremento de la concentración de LDL. El colesterol sérico suele ser menor de 350 mg/100 ml. La dietoterapia y la farmacoterapia, que incluye a menudo un inhibidor de la reductasa, son las medidas indicadas. Algunas veces se necesita agregar niacina o ezetimiba para normalizar las LDL. HIPERLIPOPROTEINEMIA DE LP(A) Este trastorno familiar, que se vincula con una mayor aterogénesis, depende en particular de alelos que regulan la mayor producción de la fracción proteínica (a). Lp(a) puede estar elevada de forma secundaria en individuos con nefrosis grave y en otros estados inflamatorios. La niacina disminuye las concentraciones de Lp(a) en muchos enfermos.16-17 OTRAS ENFERMEDADES La deficiencia de hidroxilasa 7α de colesterol puede hacer que aumenten las concentraciones de LDL en el estado heterocigoto. Los heterocigotos pueden mostrar también un incremento de la concentración de triglicéridos, resistencia a inhibidores de la reductasa y un mayor riesgo de producir cálculos vesiculares y padecer arteriopatía coronaria. La hipercolesterolemia autosómica recesiva depende de mutaciones en una proteína que en condiciones normales facilita la endocitosis de LDL. Algunas mutaciones del gen PCSK9 también generan aumentos aislados de LDL. La niacina, ezetimiba y los inhibidores de la reductasa también pueden ser útiles (en grado variable) en los trastornos comentados.16-18 DEFICIENCIA DE HDL Algunos trastornos genéticos raros como la enfermedad de Tangier y la deficiencia de lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT, lecithin: cholesterol acyltransferase) se acompañan de concentraciones extraordinariamente bajas de HDL. La hipoalfalipoproteinemia familiar es un problema más frecuente en el que se observan cifras de HDL, por lo regular por debajo de 35 mg/100 ml en varones, y de 45 mg/100 ml en mujeres. Las personas de este grupo tienden a desarrollar ateroesclerosis prematura y el único factor de riesgo identificado puede ser una menor concentración de HDL. El tratamiento incluye atención especial para evitar o combatir otros factores de riesgo. La niacina incrementa la concentración de HDL en muchos de estos pacientes. Los inhibidores de la reductasa y los derivados del ácido fíbrico ejercen efectos menos intensos. En presencia de hipertrigliceridemia, las concentraciones de HDL se
  15. 15. 15 encuentran atenuadas debido al intercambio de ésteres de colesterilo provenientes de HDL, en el interior de lipoproteínas ricas en triglicéridos. El tratamiento de la hipertrigliceridemia puede aumentar o normalizar la cantidad de HDL.17-19 HIPERLIPOPROTEINEMIA SECUNDARIA La anormalidad de la lipoproteína experimenta casi siempre resolución si el trastorno primario puede corregirse de manera satisfactoria. Algunas de estas enfermedades son: hipotiroidismo, nefrosis incipiente, lipemia en fase de resolución, trastornos de complejos de inmunoglobulina/lipoproteína, anorexia nerviosa, colestasis, hipopituitarismo etc. 16,17,18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISLIPIDEMIAS  Hipercolesterolemia: Causas secundarias: diabetes mellitus tipo 1 en descontrol metabólico, síndrome de resistencia a la insulina, diuréticos, retinoides, corticosteroides,ciclosporina, esteroides anabólicos, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, anorexia nerviosa, consumo alto de grasas saturadas, colesterol o de ambos. Causas primarias: hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia familiar combinada, hipercolesterolemia poligénica.  Hipertrigliceridemia: Causas secundarias: diabetes mellitus en descontrol metabólico, cetoacidosis diabética, obesidad, síndrome de resistencia a la insulina, alcoholismo, diuréticos, betabloqueadores, corticoesteroides, esteroides anabólicos, estrógenos, alimentación parenteral, insuficiencia renal, hemodiálisis, diálisis peritoneal, consumo alto de azúcares simples, dietas vegetarianas, embarazo, bulimia, glucogenosis, autoinmunidad, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, antirretrovirales Causas primarias: hiperlipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar, disbetalipoproteinemia, deficiencia familiar de lipasa lipoproteínica o de apo CII.  Hiperlipidemias mixtas: Causas secundarias: diabetes mellitus en descontrol metabólico, obesidad, síndrome de resistencia a la insulina, diuréticos, betabloqueadores, corticoesteroides, esteroides anabólicos, alimentación parenteral, insuficiencia renal con albuminuria, hemodiálisis, diálisis peritoneal, consumo alto de azúcares simples y grasas saturadas, embarazo, glucogenosis. Causas primarias: hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia.  Hipoalfalipoproteinemia: Causas secundarias: cualquier etiología de hipertrigliceridemia secundaria, tabaquismo, obesidad, ejercicio anaeróbico, andrógenos, progestágenos,
  16. 16. 16 probucol, glucocorticoides, diuréticos, eventos de estrés agudo, infecciones, desnutrición, hepatopatías. Causas primarias: cualquier causa de hipertrigliceridemia primaria, hipoalfalipoproteinemia familiar, deficiencia de apoA-I, deficiencia de LCAT, enfermedad de Tangier.12-15 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y VALORES El diagnóstico clínico de las dislipidemias se basa en los niveles séricos de las lipoproteínas y de sus lípidos o el depósito de ellos en la piel y tendones. Se recomienda evaluar los niveles de colesterol total, triglicéridos y colesterol-HDL en todos los pacientes adultos. Las mediciones no deben realizarse en los sujetos que en las últimas seis semanas hayan sufrido estrés físico, incluidas enfermedades intercurrentes agudas, cirugía o pérdida de peso. Colesterol HDL: se consideran niveles bajos de colesterol-HDL cuando estos se encuentren por debajo de 40 mg/dL. No obstante, se recomienda usar el juicio clínico en los sujetos que tienen como único factor de riesgo cardiovascular una concentración de colesterol- HDL entre 35 y 40 mg/dL o en las mujeres que tengan otros factores de riesgo cardiovascular cuyo colesterol-HDL se encuentre entre 40 y 46 mg/dL. Triglicéridos: el Adult Treatment Panel III Guidelines ha identificado la elevación de los triglicéridos como un factor de riesgo independiente. No obstante, hay controversia en relación con esta aseveración. Los mecanismos conocidos de la asociación de hipertrigliceridemia con aterosclerosis son múltiples. La hipertrigliceridemia se relaciona con mayor prevalencia de diabetes, obesidad e hipertensión arterial. El punto de corte sugerido por el Adult Treatment Panel III Guidelines es en150 mg/dL, el cual se basa en las siguientes condiciones:La prevalencia del patrón B (causado por la acumulacipón de subclases pequeñas y densas) de las lipoproteínas de baja densidad, anormalidad reconocida como un factor de riesgo cardiovascular. Las dislipidemias aterogénicas como la hiperlipidemia familiar combinada o la causada por el síndrome metabólico se relacionan con valores de triglicéridos entre 150 y 200 mg/dL. La prevalencia de hipoalfalipoproteinemia aumenta exponencialmente por arriba de este punto de corte. En México, 17.9 % de los adultos tiene una concentración de triglicéridos de ayuno entre 150 y 200 mg/dL. Las categorías de las cifras anormales de los triglicéridos son: Limítrofes, de 150 a 199 mg/dL. Altas, de 200 a 499 mg/dL. Muy altas, ≥ 500 mg/dL. Colesterol total y colesterol- LDL: el Adult Treatment Panel III Guidelines considera como normales los niveles inferiores a 200 mg/dL, límitrofes cuando se encuentran entre 200 y 239 mg/dL y altos cuando son ≥ 240 mg/dL. Para fines de la identificación de los casos de riesgo, un nivel de 200 mg/dL ya define
  17. 17. 17 a un paciente con hipercolesterolemia. El colesterol LDL se calcula con la fórmula de Friedewald: colesterol total – (colesterol-HDL + triglicéridos/5). Se considera como nivel óptimo < 100 mg/dL, cercano al óptimo si se encuentra entre 100 y 129 mg/dL, limítrofe entre 130 y 159 mg/dL, alto entre 160 y 189 mg/dL y muy alto si es > 190 mg/dL. Colesterol-no HDL: se ha utilizado como un estimador del número total de partículas aterogénicas en plasma (lipoproteínas de muy baja densidad + lipoproteínas de densidad intermedia + lipoproteínas de baja densidad) y se relaciona muy bien con los niveles de la alipoproteina B (apoB). Para cuantificarlo se emplea la fórmula colesterol total – colesterol-HDL. Valores de lípidos de niños es diferente a adultos. Si sospecha de una caso de hipercolesterolemia grave (Colesterol total > 300 mg/dL) con antecedentes heredo familiares, o se descubre un trastorno genético, en ese caso habrá que realizar medición de colesterol en otros familiares. El estudio de la familia es especialmente útil cuando se sospechan dislipidemias primarias, como la hiperlipidemia familiar combinada. Es importante registrar los siguientes datos de cada uno de los integrantes de la familia: edad, sexo, presencia de complicaciones vasculares, edad al momento de la aparición de estas últimas, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y, en su caso, edad al momento de la muerte, así como la causa de ésta.18-20 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO CABIO DE ESTILO DE VIDA Algo muy importante es, que primero debemos saber a que tipo de dislipidemia nos enfrentamos, ya que si es una genética lo recomendable es iniciar con el tratamiento farmacológico. Las dislipidemias se tratan en primera instancia con cambios en los estilos de vida. Aunque existen distintos puntos de vista, hay consenso en que deben consumirse preferentemente frutas y vegetales frescos, que son ricos en nutrientes como vitaminas y minerales, y abundantes en fibra dietética que comprende la parte de los carbohidratos que no se absorben y, por tanto, aportan pocas calorías. La dieta equilibrada sana comprende alrededor de un 50-60 % de carbohidratos, sobre todo complejos, menos del 30 % de grasas y un 15 % de proteínas. Las grasas ingeridas deben ser insaturadas en forma de aceites vegetales. Los aceites vegetales que no se deben consumir son los de coco y de palma porque son muy ricos en ácidos grasos saturados que aumentan los niveles de colesterol en sangre. Los pacientes con exceso de peso corporal se animan a bajar de peso con dietas hipocalóricas y los sujetos hipertensos necesitan reducir el consumo de sodio (sal de mesa). También debe
  18. 18. 18 limitarse la cantidad de vísceras consumidas. Otro cambio importante en estos pacientes es el incremento de la actividad física que aumenta el gasto de energía y, por tanto, reduce el peso corporal; por otro lado, incrementa los niveles de HDL en sangre, lo que disminuye las probabilidades de padecer de enfermedades cardíacas.Se debe promover el abandono del hábito de fumar que incrementa el riesgo de cánceres y favorece la aterosclerosis. Los pacientes con dislipidemias que fuman presentan mayores probabilidades de muerte por enfermedades cardiovasculares. La sacarosa y la fructosa aumentan la concentración de VLDL. El alcohol causa una notable hipertrigliceridemia al incrementar la secreción de VLDL por el hígado. La síntesis y la secreción de esta última lipoproteína aumentan si el sujeto consume abundantes calorías. Durante la reducción de peso, las concentraciones de LDL y VLDL pueden ser mucho menores de las que se conservan durante el equilibrio calórico neutro. Sólo después de que se estabiliza el peso durante un mes como mínimo puede concluirse que la dieta basta como recurso terapéutico. Las recomendaciones generales incluyen limitar la ingestión total de calorías provenientes de las grasas, de tal modo que representen 20 a 25% del consumo diario; y reducir el consumo de grasas saturadas a menos de 8% y el de colesterol a menos de 200 mg/día. Con este régimen, las disminuciones de colesterol sérico varían de 10 a 20%. Se recomienda utilizar carbohidratos complejos y elementos con abundante fibra vegetal y deben predominar las grasas cis monoinsaturadas. En sujetos con incrementos en VLDL y IDL son en particular importantes el adelgazamiento, la restricción calórica y la evitación del consumo de alcohol. El efecto de las grasas alimenticias en la hipertrigliceridemia depende de la disposición que guardan los enlaces dobles en los ácidos grasos. Los ácidos grasos omega-3 incluidos en aceites de pescado, pero no en los de plantas, hacen funcionar al receptor activado por el inductor de la proliferación de peroxisomas α (PPAR-α) e inducen una disminución profunda de los triglicéridos en algunos pacientes. También poseen actividades antiinflamatorias y antiarrítmicas. Los ácidos grasos omega-3 están disponibles en forma de triglicéridos de fuentes marinas (venta libre) o en forma de etilésteres de ácidos grasos omega-3 son una medida de prevención.Ver tabla 4 y 5.18-20 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESTATINAS, FIBRATOS, ECETIMIBA, ÁCIDO NICOTÍNICO Y OTROS.
  19. 19. 19 El tratamiento farmacológico comprende el uso de estatinas, fibratos, secuestradores de ácidos biliares, ecetimiba, ácido nicotínico, entre otros. Las estatinas representan un conjunto de medicamentos muy efectivos en el tratamiento de las dislipidemias, que inhiben la enzima HMG CoA reductasa que interviene en la síntesis de colesterol en las células. Al reducirse la formación de colesterol, las células utilizan el colesterol que transportan las LDL, lo que disminuye la concentración de estas partículas en sangre, y como estas lipoproteínas son las más abundantes en este compuesto, se produce una disminución de la colesterolemia.Las estatinas comprenden el tratamiento de elección para reducir las LDL y la mortalidad CV y producen pequeños aumentos de las HDL con disminución modesta de los TG.Los efectos adversos son poco frecuentes y se producen principalmente en ancianos y en personas con varias enfermedades, comprenden aumento de enzimas hepáticas (TGP) e inflamación del músculo o miositis. Los fibratos disminuyen los TG en alrededor del 50 % y aumentan las HDL hasta 20 %. Producen efectos adversos como trastornos digestivos y dolor abdominal. Sus efectos sobre los lípidos sanguíneos se producen por la activación del receptor alfa activado por el proliferador del peroxisoma (PPAR-a). Esto promueve la oxidación de los AG y estimula la actividad LLP, lo cual reduce los TG y aumenta la síntesis de apoproteínas de las HDL, lo que incrementa las cifras de colesterol de HDL. Los secuestradores de ácidos biliares disminuyen la reabsorción intestinal de ácidos biliares, por lo que incrementan la captación hepática del colesterol de las LDL para la síntesis de ácidos biliares y reducen los niveles de colesterol en sangre. En general se asocian con las estatinas y el ácido nicotínico en pacientes refractarios (que no responden al tratamiento). Son los fármacos de elección en niños y mujeres que desean tener embarazos. Tienen un uso limitado por sus efectos adversos: meteorismo (gases), náuseas, cólicos y estreñimiento. No deben utilizarse cuando hay hipertrigliceridemia porque aumentan los TG en sangre. La ecetimiba disminuye la absorción intestinal de colesterol, reduce las LDL 15-20 % y ligeramente los TG, además de aumentar las HDL. Se emplean en monoterapia o con estatinas en pacientes con LDL altas que no responden a dosis máximas de estatinas. No están bien establecidos sus efectos adversos. El ácido nicotínico es el fármaco más eficaz para aumentar las HDL en las dosis recomendadas hasta en 29 % y reduce sustancialmente las LDL y los TG, aunque no se conoce bien su mecanismo de acción.9 Produce rubor (enrojecimiento), prurito o picazón y náuseas; efectos que se previenen con bajas dosis de ácido acetilsalicílico.Otros medicamentos son los ácidos grasos omega 3 y el PPG. En dosis altas, los ácidos grasos de origen marino son tan eficaces
  20. 20. 20 como los fibratos en la reducción de TG y carecen de efectos secundarios. Los AG omega 3 también son ligandos de PPAR-a pero reducen la síntesis de AG por mecanismos independientes, lo cual justifica que su efecto en la reducción de los TG sea complementario de los fibratos. Ver tabla 6 18-20
  21. 21. 21 ANEXO Tabla 1 Tabla 2 Tabla 3
  22. 22. 22 Tabla 4 Tabla 5 Tabla 6
  23. 23. 23 CONCLUSIÓN En México, un gran porcentaje de su población tiene los lípidos elevados, lo característico de las dislipidemias es que no ocasionan signos y síntomas, al menos que ya estén en extremos muy altos puede ocasionar xantomas, pero no en todos los pacientes aparecen. Saber a qué tipo de dislipidemia nos enfrentamos en el paciente es muy importante tanto para el, como para su familia ya que si esta es de tipo hereditario lleva un tratamiento diferente, con dosis más altas. La dislipidemia primaria o familiar es una enfermedad hereditaria causada por una única mutación genética en uno de varios genes. Es importante registrar los siguientes datos de cada uno de los integrantes de la familia: edad, sexo, presencia de complicaciones vasculares, edad al momento de la aparición de estas últimas, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y, en su caso, edad al momento de la muerte, así como la causa de ésta. Esto es característico de una enfermedad monogénica. Las anomalías genéticas que conducen a lípidos sanguíneos anormales se encuentran más a menudo en los genes implicados en el transporte y la captación celular de lípidos. Los individuos que tienen estas mutaciones a menudo tienen niveles de lípidos sanguíneos severamente anormales, lo que resulta en una enfermedad cardiovascular de inicio temprano. Las recomendaciones dietéticas son limitar la grasa total y el colesterol. La actividad física es muy importante para ayudar a prevenir las enfermedades cardiovasculares. Los medicamentos reductores de lípidos también pueden ser necesarios. Los valores de lípidos en los niños no son los mismos que los de los adultos, están un poco más disminuidos. En México contamos con la NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias. La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad hereditaria de las más comunes que se expresa desde el nacimiento, y que cursa con un aumento en las concentraciones plasmáticas de colesterol, principalmente del colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL). Es un trastorno muy frecuente y se estima que al menos 1 de cada 400 personas en la población general presenta HF. Dentro de los fármacos reductores de lípidos séricos, están los siguientes: estatinas, fibratos, niacina de liberación extendida, ezetimiba, ácidos omega 3 y secuestradores de ácidos biliares. Las recomendaciones de las dosis, determinar los efectos adversos,y contraindicaciones.
  24. 24. 24 BIBLIOGRAFÍA 1) Obesidad y dislipidemia. Visitado 16/05/2017 diponible en: http://www.omcsalud.com/articulos/obesidad-y-dislipidemia/ 2) Anjelo Furgione ; Deysiree Sánchez.Dislipidemias primarias como factor de riesgo para la enfermedad coronaria. Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 4 Nº 1, 2009.p 34-47 3) NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012, Para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias.visitado 17/mayo/2017 .disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5259329&fecha=13/07/2012 4) Herman Schargrodsky, Beatriz Champagne. Prevalencia de dislipidemias en la ciudad de México y su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular. Resultados del estudio CARMELA. Gaceta Médica de México. 2014;150 5) Pérez Arellano. Metabolismo de los lípidos. En: Manual de patología general. 7 ed. 2013. España. Elsevier p. 605-610 6) Miguel Soca Enrique.Dislipidemias.rev: ACIMED. 2009; 20(6): 265-273 7) Yolanda Dorantes Alicia. Cristina Martínez Sibaja. Capítulo 30, dislipidemias. En: Endocrinología clínica .4 ed.2012.Mexico. Manual Moderno. p 313 8) Morales Villegas. Dislipidemias. En: cardiolipodologia. .2012. México. Elsevier. P 30-43 9) Diego García-Giustiniani. Ricardo Stein. Genetics of Dyslipidemia.Rev: Arq Bras Cardiol. 2016; 106(5):434-438 10)Michael Gonzalez-Campoy. Obesity, adiposity, and dyslipidemia: A consensus statement from the National Lipid Association. Journal of Clinical Lipidology (2013) 7, 304–383 11)Munguía-Miranda C, Sánchez-Barrera RG, Hernández-Saavedra D, Cruz-López M. Prevalencia de dislipidemias en una población de sujetos en apariencia sanos y su relación con la resistencia a la insulina. Salud Publica Mex. 2008;50(5):375-82. 12)Tamon Sangsawang. Type of dyslipidemia and achievement of the LDL-cholesterol goal in chronic kidney disease patients at the University Hospital. Vascular Health and Risk Management 2015:11 13)Simón Barquera. Dislipidemias: epidemiología, evaluación, adherencia y tratamiento. Instituto Nacional de Salud Pública.Mexico.p 15-38
  25. 25. 25 14)Córdova-Villalobos JA, Barriguete-Meléndez. Las enfermedades crónico- degenerativas: un reto al sistema de salud con alternativas de solución, la "prevención clínica". Salud Pública. 2008; 5: 419-427. 15)Ruiz AJ. Dislipidemias y riesgo cardiovascular: ¿Tiempo para un nuevo enfoque en lípidos? Revista Colombiana de Cardiología. 2009; 16 (5): 214-220. 16)Carlos Alberto Aguilar Salinas, Francisco Javier Gómez Pérez. Diagnóstico y tratamiento de las dislipidemias: posición de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 12, No. 1 Enero-Marzo 2004 pp 7-41 17)Raquel Ortiz Solís. Cruz Morales García. Guía de Tratamiento Farmacológico de Dislipidemias para el primer nivel de atención. Rev. Mex. Cardiol vol.24 no.3 México jul./sep. 2013. p 54-56 18)CENETEC.Diagnóstico y tratamiento de DISLIPIDEMIA (HIPERCOLESTEROLEMIA) en el adulto. Instituto Mexicano del Seguro Social. Visitado17/mayo/2017: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/233_GPC_Dislipide mias/GRR_Dislipidemia.pdf 19)Mary J. Malloy, MD y John P. Kane, MD, PhD. Fármacos utilizados en la dislipidemia capítulo 35. En: farmacología katzung. 12 edi.2012. España. The McGraw-Hill. p.619- 6225 20)Eduardo Alegría Ezquerra. Luis Zamorano Gómez. Tratamiento. En: Guías Europeas sobre dislipidemias.2011. España. LUZÁN. P 46-57

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