Dr. Jackie Calleja Abuamsha. Madrid

1. Anillo liberador de estrógenos
como tratamiento innovador
del Sdr. Genitourinario de la
Menopausia
Dr. Jackie Calleja
Servicio de Ginecología y Obstetricia
Hospital Quirón, Madrid
@dr_calleja

2. La falta de claridad es la
responsable del fracaso más
que cualquier otro factor
Tony Robbins

3. Estrógenos…”Elixir de la eterna Juventud”
…la menopausia como de una
"descomposición de la vida" que deja
a las mujeres reducidas a un "estado
vacío, parecido al de las vacas“…
"La mujer se podría calmar con
cualquier tranquilizante... pero a su
edad, es posible que lo que necesite
sea estrógeno“ (1975).

4. Evolución del concepto…
Atrofia Vulvovaginal & Vaginitis atrófica

5. Vaginitis atrófica. Concepto.
Vaginitis atrófica (Atrofia vaginal o atrofia urogenital) consiste en un
adelgazamiento de las paredes vaginales, con una menor lubricación,
lo que con lleva sequedad, prurito y disconfort (wikipedia).
Se acompaña en muchas ocasiones de distinto grado de
molestia/dolor con las relaciones sexuales e incluso sangrado.
Causada por un déficit estrogénico.
Concepto ampliado: nueva nomenclatura.
Impacto notable sobre la calidad de vida!!!!

6. Nos preocupa el SGM?
Podemos mejorar?
Qué estamos haciendo?

7. Importancia del concepto de “salud vaginal”
salud vaginal: flora + trofismo
“ Estado de la vagina que mantiene
las condiciones fisiológicas
adecuadas a la evolución de la edad
de la mujer, que no produce
sintomatología local y permite una
vida sexual satisfactoria”
Tomado de Menoguía de salud Vaginal, AEEM , Marzo 2014.

8. Espectro clínico Sdr. Genitourinario M.

9. Concepto
Células
Parabasales
Células
superficiales
Mujer postmenopáusica
tratada CON Estrógenos
Mujer postmenopáusica
SIN estrógenos
Cambios epiteliales:
 Disminución de las células
superficiales maduras.
 Aumento de las células intemedias
y parabasales.
Cambios en la flora:
 Disminución de Lactobacilos.
Consecuencias:
 Anatómicas.
Funcionales: Sequedad, prurito…
 Infecciones vaginales y Urinarias

10. “La Cocina”, P. Picasso
Por qué no la diagnosticamos?
“Mujer con un sombrero sentada
en un sillón”
P. Picasso

11. Epidemiología
467 millones de mujeres
menopáusicas en el mundo (2010).
Más del 50% con síntomas de
atrofia vaginal (230 millones).
Menos del 25% reciben atención
médica (170 mill SIN ATENCION)!!!!.
25%
Cardozo, et al. Obstet Gynecol. 1998;92:722-7.
Hill, et al. Maturitas. 1996;23:114-27
Epidural

12. “No es oro todo lo que reluce…”

13. Perspectiva real según THR
27%
73%
Mujeres CON TRH sistemica
61%39%
Mujeres SIN TRH
 Pacientes que sufren VA
 Patientes que no sufren VA
Notelovitz M et al., Obstet Gynecol. 2002; 99:556–562

14. “Dos hombres miran el mismo paisaje. Sin embargo no ven lo mismo.
La situación hace que el paisaje se organice ante ambos de distinta manera”.
Ortega y Gasset, El tema de nuestro tiempo.
Qué tratamiento???

15. Opciones terapéuticas
 Modificaciones de estilo de vida.
 Tratamientos NO hormonales
(lubricantes, hidratantes…).
 Terapia hormonal: sistémica y
LOCAL.
Otros: fitoterapia, onagra…

16. -Tabletas vaginales Vagifem®
-Anillo vaginal Estring®
17β estradiol:
-Pesario
-Óvulos vaginales
-Crema
estriol: Ovestinon®
Blissel®
-Crema Colpotrofin®promestrieno:
-No disponible en el mercado españolEECC:
-Retirado en todo el mundoDienestrol:
PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN NOMBRE COMERCIAL
Preparados LOCALES de estrógenos

17. Estring®
Anillo vaginal de silicona
blando y flexible
que contiene sólo estrógenos
(estradiol hemihidrato 2 mg)
Tasa de Liberación: Aprox 7,5 microgramos/24 horas durante 3 meses
Indicación terapéutica: terapia de sustitución hormonal (TSH) para la
vaginitis atrófica moderada a severa (provocada por deficiencia
estrogénica) en mujeres posmenopáusicas.

18. Facilidad de empleo…similar a otros
Duración: 2 años….Individualizar cada caso…
Niveles séricos estrógenos en rango de
posmenopausia!!!.

19. Análisis de EFICACIA de terapia Hormonal LOCAL
 META-ANALISIS MAS IMPORTANTE: 77 artículos revisados
Cardozo et al. Obstet Gynecol. 1998
Todos los Metaanalisis de ensayos clínicos controlados
con placebo demostraron que los estrógenos locales
son más eficaces que placebo para todas las variables
medidas

20. Todos los caminos llevan a Roma???
La vía VAGINAL consigue la mayor mejoría
clínica (pac & médico), cambios citológicos y
pH vaginal.
Cardozo et al.Obstet Gynecol. 1998

21. Eficacia en Función del TIPO de estrógeno
 Estradiol demostró la mayor eficacia para el paciente en el alivio de
los síntomas.
 EC consiguieron la mayor mejoría citológica (índice de maduración)
y mayores niveles séricos de estrógenos.
Cardozo et al.Obstet Gynecol. 1998

22. Eficacia derivada de la vía y DOSIS
Cardozo et al.Obstet Gynecol. 1998
Estradiol VAGINAL a DOSIS BAJA resultó ser lo más
eficaz (pac & médico) desde punto de vista clínico.

23. Análisis del inicio y DURACIÓN de la eficacia
La mayor eficacia clínica ocurre entre 1 y 3
meses tras el comienzo del tratamiento y se
mantiene después.
Cardozo et al.Obstet Gynecol. 1998

24. Eficacia de Estring
Mejoría del pH vaginal, índice de maduración de la mucosa vaginal
ESTRING VS PLACEBO
Henriksson L, Stjernquist M, Boquist L, Cedergren I, Selinus I: A one-year multicenter study of efficacyand safety of a
continuous, low-dose, estradiol-releasing vaginal ring (Estring) in postmenopausal women with symptoms and signs of
urogenital aging. An. J. Obstet. Gynecol. (1996) 174:85-92.
Casper F, Petri E Local treatment of urogenital atrophy with an estradiolreleasing vaginal ring: a comparative and a placebo-
controlled multicenter study. Vaginal Ring Study Group. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dyg'unct. (1999) 10(3):171-176
50% dispareunia, sequedad
44,4% ITUs de repetición
Periodo de latencia : 1 mes

25. Tenemos un problema…

26. El médico también…
tiene miedo…

29. Cosas parecidas no son iguales….

30. Estring® suministra una dosis
ultrabaja de estradiol
Anillo Trimestral 7,5 µg/ día equivalen a 675 µg el TRIMESTRE
4 TRIMESTRES (1 año) 675 µg X 4 equivalen a 2700 µg ANUALES
2700 µg ANUALES equivalen a 2,7 mg al AÑO.
2 mg/día

31. Revisión Cochrane uso Estrógenos Locales
Criterios de inclusión: comparación aleatoria de preparados de estrógenos
por vía vaginal para el tratamiento de la atrofia vaginal postmenopáusica
(crema de EC, anillo vaginal, comprimidos vaginales y pesario).
Incluidos 19 ensayos con 4162 mujeres. Buena calidad metodológica.
Objetivos: valorar la eficacia, seguridad y aceptabilidad .
Suckling J, Lethaby A, Kennedy R Estrógenos locales para la atrofia vaginal en mujeres postmenopáusicas (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Conclusiones: - TODOS demostraron eficacia clínica.
- CREMA EC: Mayores efectos adversos (hiperestimulación
endometrial, hemorragia vaginal, dolor mamario y pélvico).
- ANILLO mayor aceptación, facilidad y satisfacción
global.

32. Seguridad Endometrial
Mismas conclusiones: Naessen and Rodrigues-Macias, AJOG 2002,

34. Estrógenos Locales y Ca de mama
• Datos limitados…
• 2 estudios
 O’Meara1-no aumento de las recurrencias
 Dew 2- no aumento en recurrencias
Dosis por debajo de 25ug oestradiol/0.5mg
oestriol dos veces a la semana no producen
efectos endometriales ni mamarios.
1O’Meara ES, Rossing MA et al. Hormone replacement therapy after a diagnosis os breast cancer
in relation to recurrence and mortality. J Natl cancer Inst, 2001. 16;93(10):754-62.
2Dew JE, Wren BG, Eden JA. A cohort study of topical vaginal estrogen therapy in women
previously treated for breast cancer. Climateric 2003;6(1):45-52.

35. Estrógenos Locales y Ca de mama

36. Efectos adversos
Clasificación por órganos y sistemas Frecuencia >1/100 a <1/10 (>1 % y
<10 %)
Infecciones e infestaciones Infección urinaria, infección vaginal
Trastornos gastrointestinales Dolor abdominal, molestias en la
zona inferior del abdomen
Trastornos cutáneos y del tejido
subcutáneo
Prurito generalizado, hiperhidrosis
Trastornos renales y urinarios Molestias vesicales
Trastornos de las mamas y el sistema
reproductor
Molestias vulvovaginales, prurito
genital
Referencias bibliográficas: Estring SPC September 2013
Tasa de retirada <5%

37. Contraindicaciones

38. VENTAJAS de Estring®
 Dosis mínima posible.
 Evita primer paso hepático.
 Nula proliferación endometrial. No necesidad de oposición gestagénica.
 Útil previo a control citológico.
 Ventajas en cirugía de suelo pélvico.
 Mínimos efectos adversos, no graves.
 ACCIÓN LOCAL.
Limitaciones Estring
NO acción sobre síntomas sistémicos.

39. Limitaciones en la práctica clínica:
Por parte de la PACIENTE:
 Valores culturales/religiosos: “mujer sufridora”.
 Miedo a enfermedades de mayor importancia.
 Preocupación de su pareja a la respuesta al tratamiento.
Por parte del GINECÓLOGO:
 Falta de tiempo/empatía.
 Desconocimiento.
 Infraestimación del problema…

40. Conclusiones
 Atrofia genital es frecuente en la perimenopausia.
 “Convivencia Silente”
 Deterioro de la calidad de vida/relación de pareja.
 Terapia estrogénica LOCAL es el tratamiento de elección.
 Dosis Ultra-low son eficaces. Mínima absorción sistémica.
 Anillo vaginal (Estring®): comodidad, satisfacción, seguridad.

41. Y esto es todo…?

45. Gracias