1. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 1
ARTRITIS REUMATOIDE
DEL
ADULTO
Copyright 1996-99 © Dale Carnegie & Associates, Inc.

2. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 2
ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad inflamatoria crónica de
etiología desconocida que afecta
primordialmente a las articulaciones,
pero que puede afectar a otros
órganos y sistemas amenazando la
vida del paciente.
Copyright 1996-99 © Dale Carnegie & Associates, Inc.

3. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 3
Epidemiología
• 1 % de la Población Mundial
• Relación hombre-mujer 1- 3 o 4
• Edad de Presentación: 25- 45 años
• Aproximadamente un tercio de los
pacientes sufren de incapacidad

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Dr. Javier Rangel Silva 4
Etiopatogenia
• Bacteriana: Proteína de Choque Térmico de E.
Coli ( dnaJ) puede estimular a células B
mediante mimetismo molecular.
• Viral: Epstein Barr, Hepatitis, Rubeola
• Colágena Tipo II nativa
• Genética: Moléculas Clase II - HLA DR w 4
• Alteraciones inmunológicas: infiltración de
Linfocitos T CD 4 y 8 (+)

5. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 5
Eventos que se dan en la
membrana sinovial de pacientes
con AR
• Neo formación de vasos sanguíneos en la
membrana sinovial
• Infiltrado de células mononucleares y células
presentadoras de antígenos
• Infiltrado de células T principalmente CD4 +
• Reclutamiento de células B que forman
nódulos germinales
• Activación de sinoviocitos tipo fibroblasto

6. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 6
Etiopatogenia
• Producción local de anticuerpos
• Producción Local de Factor Reumatoide
• Presencia de complejos inmunes y activación
del complemento ( complejos IgM- IgG)
• Producción de Citocinas: factor de necrosis
tumoral, IL 1, IL 6, producción de GM-CSF,
factor de crecimiento plaquetario y expresión
de ELAM-1 e ICAM-1

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Dr. Javier Rangel Silva 7
Patogenia
• La lesión articular en la AR se caracteriza por
inflamación de la membrana sinovial que puede
progresar a proliferación de la misma formando
un tejido llamado pannus que destruye tanto al
cartílago articular como al hueso.
• Diversos procesos son responsables del daño
y perpetuación del proceso inflamatorio
articular; participan las citocinas producidas por
macrófagos y fibroblástos, IL-1, IL- 6 y factor
de necrosis tumoral (FNT).

8. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 8
Etiopatogenia-Factor de Necrosis
Tumoral alfa
• Producido principalmente por macrófagos
• Induce la expresión de ICAM-1 que favorece
en rodamiento de los leucocitos
• Induce la secreción de IL-1 e IL-6 e IL-8
• FNT e IL1: activan osteoclastos e inducen la
síntesis de Pg E2, ) y aceleran el
catabolismo proteico en músculo
• Induce la expresión de metaloproteinasas.

9. AR Etiopatogenia
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Dr. Javier Rangel Silva 9

10. AR- Fisiopatología
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Dr. Javier Rangel Silva 10

11. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 11
1. Rigidez Articular Matutina que dure al menos una hora
2. Inflamación en 3 áreas articulares de al menos 6 semanas
de duración y observada por un médico
3. Inflamación de alguna de las siguientes articulaciones:
muñecas, MCF e IFP durante 6 semanas o más
4. Afección articular simétrica
5. Nódulos Reumatoides
6. Factor Reumatoide Positivo en títulos significativos
7. Cambios Radiológicos Típicos de Artritis Reumatoide
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ACR-1987
Con 4 criterios presentes se clasifica al paciente
como portador de Artritis Reumatoide del Adulto

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Dr. Javier Rangel Silva 12
Manifestaciones Clínicas
• Inicio insidioso con ataque al estado
general, adinamia, astenia, pérdida de
peso, mialgias, artralgias y febrícula
Ataque articular
Dolor y datos de inflamación ( flogosis), la
afección articular es simétrica y poliarticular,
tiende afectarse más el lado dominante, se
afectan inicialmente pequeñas y medianas
articulaciones

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Dr. Javier Rangel Silva 13
Manifestaciones Clínicas
ARTICULACIONES MAS AFECTADAS
• Interfalángicas proximales, carpos
metacarpofalángicas y metatarsofalángicas
• Rodillas, Tobillos y Codos
CON MENOR FRECUENCIA
• Hombros, Columna cervical (25-30%),
Temporomandibulares, art. de la laringe y de
los huesos del oído, coxofemorales.

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Dr. Javier Rangel Silva 14
Rigidez Articular Matutina: > 60 min.
Afección de Tejidos Blandos
• Tenosinovitis y Bursitis
• Miositis
• Atrapamiento de Nervios Periféricos ( síndrome
del túnel del carpo)
• Quistes Sinoviales (quiste de Baker en hueco
poplíteo)
Articulaciones rara vez afectadas
• Columna dorsal y lumbar
• Art. Sacroiliacas

15. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 15
Artritis reumatoide

16. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 16
Manos con sinovitis en MCF

17. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 17
Sinovitis en MCF e IFPs

18. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 18
Artritis Reumatoide

19. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 19
Hallazgos radiológicos
• ESTADIO 1.-Osteopenia yuxtaarticular y
aumento de tejidos blandos
• ESTADIO 2.-Erosiones y disminución del
espacio articular
• ESTADIO 3.-Pérdida de la alineación
• ESTADIO 4.-Anquílosis Articular

20. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 20

21. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 21
Erosiones

22. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 22

23. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 23

24. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 24
Deformidades por AR ( dedos en cuello
de cisne)

25. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 25
Desviación cubital

26. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 26
Manos en ráfaga

27. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 27
Desviaciòn cubital, hipotrofia de
interóseos y dedos en cuello de cisne

28. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 28
Rodillas

29. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 29
Rodilla afectada por AR

30. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 30
Pies Reumatoides

31. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 31
Pies en garra

32. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 32

33. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 33
Manifestaciones
Extraarticulares
• Síndrome de Sjogren
• Nódulos Reumatoides
• Vasculitis Reumatoidea
• Mononeuritis Múltiple y Neuropatías
• Afección Ocular
• Síndrome de Felty
• Síndrome de Caplan

34. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 34
Síndrome de Sjogren
• Xerostomía
• Xeroftalmia
• 40% de los pacientes
Síndrome de Felty
• Leucopenia (neutropenia)
• Esplenomegalia
• Artritis

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Dr. Javier Rangel Silva 35
Vasculitis Reumatoidea
• Necrosis de Pulpejos
• Úlceras en sitios de presión
• Vasculitis de Nervios Periféricos ( mononeuritis
múltiple) COMPLEJOS INMUNES EN PARED DE
VASOS PEQUEÑOS. => INFLAMACION LOCAL
Nódulos Reumatoides
• Superficies extensoras
• No dolorosos
• Es una manifestación de vasculitis
• Es un criterio para artritis reumatoide.

36. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 36
Nódulos Reumatoides

37. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 37
Vasculitis Reumatoide

38. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 38
Vasculitis Necrosante

39. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 39
Vasculitis Necrosante

40. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 40
Afección Ocular
• Uveitis anterior
• Epiescleritis
• Escleromalacia
Afección Pulmonar
• Serositis con derrame pleural
• Fibrosis Pulmonar Intesticial.
• SX DE CAPLAN, SIMILAR A LA NEUMOCONIOSIS.
• Serositis con derrame pericárdico
• Nódulos Reumatoides
Afección Cardiaca

41. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 41
Afección ocular

42. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 42
Afección Pulmonar

43. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 43
Hallazgos de Laboratorio
• Biometría Hemática y plaquetas: anemia leve y
trombocitosis en fases activas
• Velocidad de sedimentación globular acelerada en
periodos de actividad
• Proteína C reactiva: + en fases activas
• Factor reumatoide + 1: 160, 80% de los pacientes,
+ a títulos bajos en el 5% de la población sana
• Antiestreptolisinas: no tienen valor en AR
• Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado ( 90% de
especificidad y 60% de sensibilidad)

44. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 44
Tratamiento de la AR
• Educación del Paciente
• Tratamiento Físico
• Tratamiento Farmacológico
• Tratamiento Quirúrgico

45. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 45
Tratamiento
• AINEs: diclofenaco, sulindaco, ketoprofén,
naproxén, piroxicam, indometacina,
ketorolaco, Ibuprofen, etc
• bloqueadores de CoX 2: celecoxib,
etoricoxib, valdecoxib, meloxicam,
lumiracoxib, etc. tienen menores efectos
tóxicos gástricos y renales
• Analgésicos: paracetamol, tramadol, etc

46. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 46
FARMACOS MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD
• SALES DE ORO PARENTERALES Y ORALES: en desuso
• D- PENICILAMINA: se usa poco por su toxicidad.
• CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA
• SULFASALAZINA
• AZATIOPRINA Y CICLOFOSFAMIDA: uso limitado.
• CICLOSPORINA : toxicidad renal limita su uso.
• METOTREXATE FARMACO MÁS USADO- dosis 10 a 30
mg semanales (ESTÁNDAR DE ORO).
• LEFLUNAMIDE (eficacia similar al metotrexate, respuesta
más rápida)- ARAVA 100 mg x 3 días dosis de ataque y 20
mg diarios dosis de mantenimiento.

47. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 47
Medicamentos Biológicos
» LO MAS RECIENTE
• AGENTES BIOLÓGICOS: ANTI- TNF.
• INFLIXIMAB (REMICADE):dosis 3-5 mg por kg,
en infusión IV
• ETANERCEPT ( ENBREL): 50 mg semanales, 2
ampolletas de 25 mg cada semana vía SC.
• ADALIMUMAB ( HUMIRA): ampolletas de 40
mg, vía SC una ámpula cada 15 días.
• GOLIMUMAB: anti TNF, ampolletas SC una cada
mes.

48. Tratamientos biológicos
• Rituximab (Mabthera) anti CD20, depleta
linfocitos B, 2 gr IV, con intervalo de 15
días entre cada gramo.
• TOCILIZUMAB(Roactemra): anti IL6:
infusión mensual.
• ABATACEPT(Orhencia): anti IL1:
infusión mensual.
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Dr. Javier Rangel Silva 48

49. 01/06/14
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Tratamiento
CORTICOSTEROIDES
• Muchos efectos secundarios (osteoporosis)
• Se recomiendan en manifestaciones extra articulares
como: vasculitis, uveítis, afección pulmonar,
mononeuritis múltiple, etc.
• Por vía intra articular en articulaciones crónicamente
inflamadas
• Dosis bajas de prednisona.
• Deflazacort (calcort) tabletas de 6 y de 30 mg, dosis bajas
por vía oral, tiene menos efectos secundarios que la
prednisona.

50. 01/06/14
Dr. Javier Rangel Silva 50
CRITERIOS DE REMISIÓN
• Rigidez Articular Matutina de 15 minutos o
menor
• Ausencia de Fatiga
• Ausencia de Dolor Articular por historia
• Ausencia de Dolor Articular a la exploración
• Ausencia de Hinchazón Articular
• Velocidad de Sedimentación Globular
(westergren) menor de 30 mm/h en las mujeres
y menos de 20 mm/ h en los hombres