1.
Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Centro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México

2.
 Fuente exógena de óxido nítrico
 Su uso crónico produce tolerancia
 Peroxinitrito es un metabolito dañino
 Efectos vasodilatadores:
 Dilatan coronarias
 Dilatan arteriolas mayores de 100 micras  no inducen robo
coronario (dipiridamol y calcioantagonistas)
 Reducen precarga y poscarga
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.

3.
 Reducen demanda de oxígeno
Incrementan capacitancia venosa
Disminuye retorno venoso al corazón
Menor estrés de la pared miocárdica
Menor demanda de oxígeno
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4.
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. Elsevier Saunders.

5.
 Efectos en el endotelio
 Formación de óxido nítrico
 No requieren de un endotelio intacto (ACHO vasodilata con
endotelio sano, vasoconstriñe con endotelio dañado)
 Tratamiento prologando  se inhibe sin taza de ON 
taquifilaxia
 Provocan vasoconstricción adrenériga refleja (mejores
venodilatadores e inducen taquicardia refleja)
 Efecto antiagregante ???
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6.
Vasodilatación
No se libera calcio en el miocito
GMPc
Estimula guanilato ciclasa
Se convierte en ON
Entra a la pared del vaso
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7.
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8.
 Biodisponibilidad y vida media
 Se absorben en las mucosas, piel y tracto gastrointestinal
 NTG vida media de pocos minutos
 Isosorbide necesita primer paso hepático para convertirse en
mononitrato (VM 4-6 h con excreción renal)
 Mononitratos no necesitan metabolismo hepático
 Idealmente 10 h libres de nitratos
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9.
 Interacción con inhibidores de la PDE-5
 Sildenafil disminuye la TA 8/5 per se
 Contraindicada la combinación por hipotensión seria o fatal
 Iniciar nitrato 24 h después de la última dosis de sildenafil o
vardenafil y 48 h después de tadalafil
 Interacción con heparina
 NTG IV > 350 ug/min induce resistencia a la heparina
 Interacción con hidralacina
 Hidralacina disminuye producción de radicales libres  mejora
taquifilaxia a nitratos (combinación aceptada por FDA)
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10.
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11.
 Nitratos de acción corta
 Alivio de angina
 Idealmente sentado (parado provoca síncope y acostado
aumenta poscarga)
 0.3-0.6 mg c/5 min máximo 5 tabletas
 Spray de NTG es una alternativa (pacientes con boca seca)
 Dinitrato de isosorbide puede darse sublingual (5 mg) con
efectos de 1 h (inicio de acción 3.4 min porque requiere
conversión hepática)
 NTG sublingual tiene inicio de acción en 1.9 min
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12.
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13.
 Nitratos de acción prolongada
 Dinitrato de isosorbide: efecto antianginoso por 8 h con dosis
individuales y por 2 h con dosis múltiples al día
 Mononitratos: misma dosis y efectos similares a los dinitratos
 Aparentemente menor taquifilaxia
 Imdur de acción prolongada disminuye taquifilaxia sólo a dosis
mayores de 120 mg /día
 Parches de NTG transdérmico: sin mejoría en la capacidad al
ejercicio comparado con placebo
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14.
Cefalea
•Más común, cede con tratamiento crónico
Hipotensión
•El más serio
Hipoxemia
•En personas con EPOC por vasodilatación pulmonar
Metahemoglobinemia
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15.
 NTG IV: No efectiva por más de 48 h
 Dosis de 5-200 ug/min y hasta 1000 ug/min
 No bajar PAM más del 10%
 No usar parches ni gel de NTG
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16.
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17.
 No mejoran sobrevida
 Indicaciones:
IAM con angina
residual
Insuficiencia
cardiaca
Hipertensión
severa
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18.
 Dosis:
 5 ug/min con incrementos de 5-20 ug/min cada 5-10 min
 Meta:
 Disminuir PAM 10% en normotensos y 30% en hipertensos
Mantener infusión por 12 h y disminuir
progresivamente
Dosis > de 200 ug/min = resistencia a
nitratos = suspender infusión
Contraindicados en IAM del VD
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19.
 Mejoran síntomas en ICC
 Disminuyen el edema pulmonar
 Mejoran tolerancia al ejercicio
 Isosorbide + hidralacina, aprobado por FDA
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20.
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21.
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22.
1.- Bioconversión alterada
• Por deficiencia de la enzima aldehído deshidrogenasa
2.- Radicales libres
• El exceso de nitratos produce peroxinitritos que inhiben la
guanilatociclasa (dar Vit C)
3.- Depleción del sulfidril vascular
• La síntesis de ON requiere de grupos sulfidril (dar N-acetilcisteína)
4.- Hipótesis neurohumoral
• La venodilatación induce vasoconstricción arterial refleja y
activación del SRAA (dar IECA´s concomitantes)
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23.
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24.
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25.
1. Dosis mañana y tarde
2. Tabletas de liberación extendida (120-240 mg)
3. Hidralacina concomitante
4. IECA concomitante
5. Acido fólico concomitante (mejora la ON sintasa)
6. Vitamina C
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26.
1. Betabloqueadores:
 Disminuyen la taquicardia inducida por nitratos
2. Calcioantagonistas:
 Mejoran la tolerancia al ejercicio. Se tolera más la combinación
con verapamil o diltiacem (con dihidropiridinas hay
hipotensión excesiva)
3. Triple terapia (máxima):
 Puede provocar hipotensión excesiva
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27.
Nicorandil
•Es un nitrato de nicotinamida. Activa canales de
potasio y donador de ON
Ranolazina y Trimetazidina
•Inhiben el metabolismo de ácidos grasos
consumidores de oxígeno
Ivabradina
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28.
1. Favorecen producción de radicales libres
2. Provocan disfunción endotelial
3. Taquicardia refleja
4. Activan al SRAA
5. Ensayos mostraron mortalidad con RR de 1.6 a 3.8
 Combinar nitratos con aspirina, IECA’s y estatinas
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