Este documento habla sobre los barbitúricos y su clasificación como hipnosedantes. Explica que los barbitúricos actúan como depresores del sistema nervioso central dependiendo de la dosis, pudiendo causar desde sedación hasta la muerte. Se clasifican los barbitúricos en oxibarbitúricos como el pentobarbital y tiobarbitúricos como el tiopental. Los tiobarbitúricos son muy liposolubles y tienen una rápida acción y duración corta. Finalmente, el documento describe los mecanismos de

1. FARMACOLOGIA
BARBITURICOS
HIPNO – SEDANTES:
Vamos a continuar con el desarrollo del curso, hoy día voy a hablar de 2 temas que están
muy ligados a mi especialidad, me refiero a Barbitúricos y Anestesia General, bueno yo
soy Anestesiólogo 20 años, o sea esto es podemos decir como un compañero mas de toda
nuestra área de trabajo.
Es bueno entender en que grupo de fármacos están incluidos estos productos; están
incluidos dentro de los Hipnosedantes, y como definición todo Hipnosedante es un
depresor del sistema nervioso central que abarca desde una ligera sedacion hasta la muerte,
dependiendo de las dosis que uno de, en otras palabras como vamos a ver después
sedacion, hipnosis, anestesia son profundidades de depresión del sistema nervioso central.
DE ACUERDO AL GRADO DE PROFUNDIDAD DE DEPRESION DEL SNC:
Y aquí tenemos una definición:
SEDANTE:
Disminuye la actividad, modera la excitación y tranquiliza, quizás muchas personas en el
Perú están consumiendo en forma casi podemos decir rutinaria productos, vivimos en un
país muy estresado por distintas circunstancias.
HIPNOTICO: También produce somnolencia y facilita la iniciación y la conservación de
un estado de sueño similar al sueño normal, hasta hoy no se logrado fabricar un producto
que sea igual al sueño, siempre hay algunas diferencias marcadas, y bueno creo que lo mas
importante es la Farmacodependencia.
ANESTESIA GENERAL:
Es el estado de ausencia de percepción de todas las sensaciones: no puede estar un
paciente con anestesia general y estar sintiendo calor, ni frío, ni dolor, entonces a eso se
refiere.
BARBITURICOS:
¿De donde deriva el nombre de Barbitúrico?
Normalmente estamos hablando como se forma este tipo de producto, necesitamos
conocer al ácido barbitúrico de donde deriva, y este ácido barbitúrico viene a ser la
condensación, la unión de una molécula de urea con ácido malonico; así como ácido
barbitúrico carece de efecto depresor, necesita algunos cambios en su estructura para
poder recién tener efecto depresor, por eso es que en la lamina siguiente hablamos de lo
siguiente:
Bien, el ácido barbitúrico se transforma en depresor del sistema nervioso central, si 2
hidrógenos en el carbono numero 5 que vamos a ver después la grafica he reemplazado
por grupos alquilos o arilos, recién estos 2 grupos sean alquilos o arilos le dan a este nuevo
producto la capacidad de depresión.
La adición o presencia de un grupo fenilo dentro de esta molécula le permite adquirir otras
particularidades me estoy refiriendo a los anticonvulsivos selectivos, aquí estamos
hablando del Fenobarbital, y si el barbitúrico en el oxigeno del carbono 2 se reemplaza por
1 azufre el producto se transforma de oxibarbiturico a tiobarbiturico.
ESTRUCTURA: ACIDO BARBITURICO
DIAP 5
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2. Esto es mas o menos la estructura de un ácido barbitúrico, estos son los grupos que son
reemplazos el hidrogeno por un grupo alquilo o arilo, y aquí estamos hablando de este
oxigeno cuando se reemplaza por un azufre, es decir de oxibarbiturico se transforma en
tiobarbiturico, y que vamos a ver algunas características que tienen.
BARBITURICOS:
Bien Barbitúricos entonces tenemos:
Los Oxibarbituricos:
 Metohexital, es un anestésico muy ultracorto, no lo tenemos en el mercado.
 Pentobarbital, es un producto que si hay en el mercado, a veces lo tenemos en las
prácticas.
 Secobarbital.
 Amobarbital.
 Fenobarbital.
Los Tiobarbituricos:
 Pentotal o Tiopental, este es muy usado en sala de operaciones, todo hospital donde
hay una sala de operaciones siempre va tener Tiopental.
 Tiamilal.
Un Tiobarbiturico tiene una característica importante.
¿Cuál es la característica de los Tiobarbituricos? Son muy liposolubles, y cuando son
muy liposolubles difunden a todo lugar: Barrera hematoencefalica, barrera placentaria.
Esta alta liposolubidad a este producto le da algunas características como:
 Disminuye período de latencia, cuando yo uso Tiopental para dormir a un paciente
necesito 40 a 60 segundos para que pierda la conciencia, es bien rápido, y por eso se
dice que tiene alta liposolubidad.
 Disminuye duración de acción, cuando uso Tiopental una dosis en 5 a 10 minutos el
paciente se despierta con única dosis, pero si ya uso 2, 3 o 4 dosis se pierde esa
característica.
 Aumenta potencia.
 Aumenta fijación a proteínas.
 Acelera degradación.
CLASIFICACION DE LOS BARBITURICOS DE ACUERDO A LA DURACION
DE ACCION:
Estas son características de los Tiobarbituricos.
De acuerdo a su tiempo de duración lo clasificamos, ojo, les hablo nuevamente con dosis
única, cuando doy una sola dosis espero encontrar 4 grupos:
1. ULTRACORTO: 5 - 15 minutos
a. Pentotal o tiopental.
b. Metohexital.
c. Tiamilal.
2. CORTO: 3 horas
a. Pentobarbital.
b. Secobarbital.
3. INTERMEDIO: 3 - 6 horas
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3. a. Amobarbital.
4. PROLONGADA: > 6 horas
a. Fenobarbital.
Vuelvo a resaltar, si viene un paciente para hacer un legrado uterino le coloco 3 a 5 mg/Kg
de Tiopental, si en el lapso de 5 a 15 minutos el cirujano hace el legrado la paciente se va
despertar rápido, pero si durante la practica o el procedimiento el cirujano se demora y yo
uso otra dosis mas de Pentotal, entonces se pierde esto de ultracorto, se demora mas para
poder despertar, de acuerdo, por eso digo dosis única.
Ustedes en el transcurso de su practica medica cuando salgan de repente el barbitúrico ya
no existirá, es cierto, las Benzodiazepinas los han reemplazado para todo; quiere usted
dormirse: Benzodiazepina, quiere usted relajarse el cuello: Benzodiazepina, tiene una
lumbalgia: Benzodiazepina, etc., pero el barbitúrico como Hipnótico es obsoleto, ya
prácticamente son muy pocos, ya incluso no lo usamos en la inducción anestésica, lo
tenemos ahí como una reliquia, usamos otro producto que se llama Propofol, pero de todas
maneras tenemos que hablar siempre, porque dentro de los neuroprotectores, dentro de
aquellos productos que todavía se usan para Clampaje de Aneurismas Cerebrales sigue
siendo el Tiopental en otros países.
Propiedades Farmacológicas:
Es un depresor del sistema nervioso central no selectivo, quiere decir que las diferentes
estructuras se bloquean; y es reversible, eso es lo bueno, sino imagínense cuantos juicios
tendría el Doctor Rojas.
Es depresor del tejido muscular cuando uno da excesivas dosis; cuando yo doy de 15 a
20mg de Tiopental ya no necesito usar relajante, pero si doy las dosis farmacológicas de 3
a 5, entonces el músculo como dice acá es poco sensible.
En Intoxicación Aguda, cuando alguien por accidente, o porque no programo bien su
dosis, y eso nos pasa, en algunos hospitales viene el Pentotal en polvo, diluimos con 20cm
y en otros con 40cm, entonces si yo diluyo 1 gramo con 20, cada centímetro va tener casi
50, y si yo divido 1 gramo entre 40: 25.
Entonces que pasaría si viene un medico de otro hospital y ve Tiopental, y ellos diluyen
con 20, y digo: Ahora voy a colocar 3 cm. o 5 cm., si yo coloco 5 cm. con 20, estoy
colocando 250mg; pero si yo coloco con aquel que diluí en 25 es menos dosis, entonces el
paciente no se va dormir, al revés ocurre cuando yo doy una solución mas concentrada se
va dormir, por eso les decía que a veces hay que estandarizar dosis, entonces a eso se
refiere.
Las intoxicaciones agudas puede ocurrir por distintas razones: Sobredosifique, o el
paciente ingirió o se coloco, y es una de las cosas que ocurren mucho en sala de
operaciones, conlleva mucho a depresiones, en mi hospital por ejemplo en el transcurso
que tengo desde el 83 ha habido 2 suicidios, por eso hay que tratar siempre se estar
conversando, a veces los problemas, el estrés conllevan, y en otros países los
Anestesiólogos tienen un poquito mas de tiempo de vacaciones.
Mecanismo de Acción:
Disminuye la facilitación y suele intensificar la inhibición, o sea nosotros tenemos 2
sistemas que siempre están en equilibrio: Facilito-Inhibo, y hay unos aminoácidos que
son básicamente inhibitorios, estoy hablando del GABA y de la Glicina; y hay
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4. aminoácidos que son excitatorios como el aspartato y el glutamato, entonces se esta
refiriendo a eso: A dosis bajas los barbitúricos intensifican la fijación del GABA en su
respectivo receptor, y como el GABA es un depresor, si yo lo potencio va haber mas
depresión.
Pero los barbitúricos activan las corrientes de cloruro, o sea el canal del ion cloro en
ausencia del GABA, esa es la gran diferencia que existe entre Benzodiazepinas y
barbitúricos, las benzodiazepinas necesitan obligadamente del GABA, mientras que los
barbitúricos pueden potenciar si hay GABA, o pueden potenciar independiente del GABA.
Entonces los barbitúricos activan los canales de cloro en ausencia del GABA.
Los efectos de los barbitúricos no requieren la presencia de la subunidad gamma en los
receptores GABA, sino hubiera eso igual se duerme el paciente, mientras que el Diazepan
para que pueda actuar tiene que haber esas sustancias.
DIAP 11
Bien esto es un esquema, esto es un mecanismo de acción, miren sus receptores, acá tengo
el receptor Gabaergico, este barbitúrico al unirse a su receptor potencia el efecto del
GABA, o en forma directa el canal, a eso se refiere lo que habríamos mencionado
anteriormente; parece que al Doctor le hemos dado un Barbitúrico.
Propiedades Farmacológicas:
SNC:
Depresor reversible no selectivo, miren ustedes puede ir de acuerdo a la dosis del
producto, va sedándolo, va produciendo hipnosis, anestesia y finalmente ya no se despierta
mas.
Hiperalgesia: Excitación.
¿Qué significa eso?
Si damos un barbitúrico a dosis pseudohipnoticas en presencia de dolor le va a ocasionar
más dolor, es muy parecido a la escopolamina, de acuerdo, la semana pasada hablamos.
Además tiene algunas ventajas a nivel neuroprotectoras, un producto es neuroprotector
porque disminuye el consumo de oxigeno, un producto es neuroprotector porque reduce el
flujo sanguíneo cerebral, un producto es neuroprotector porque reduce la presión
intracraneal; todo paciente por A o B motivo que tenga una tumoración intracraneal hay
aumento de la presión intracraneal y ese aumento de la presión intracraneal conlleva a
producir isquemia.
¿Entonces que hacemos antes de que el paciente se vaya a un procedimiento
quirúrgico?
Bajamos la presión intracraneal.
¿Con que drogas?
Tenemos drogas como los barbitúricos.
Además disminuye la demanda de oxigeno, y en pacientes que tienen problemas
glaucomatosos disminuyen la presión intraocular.
Protección Cerebral:
Aquí tenemos el efecto de protección cerebral, se acuerdan ustedes del efecto de Robin
Hoot, normalmente los vasos sanguíneos se distribuyen en forma igual a todos los tejidos
del cerebro, pero cuando hay un trauma, un golpe en una determinada zona se produce un
ligero proceso inflamatorio, o un hematoma, ahí aparece una isquemia y los vasos
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5. prácticamente tienden a quererse abrir y por que se abren ya no le llega sangre, entonces el
flujo de sangre en lugar de que le llegue a la zona enferma se desvía hacia la zona buena,
eso se llama SINDROME DE ROBO, eso ocurre en todo traumatismo craneal; pero el
Robin Hoot es al contrario, el Robin Hoot cierra el vaso bueno y desvía la sangre hacia la
zona mala.
¿Qué hacen los barbitúricos?
Hacen vasoconstricción de la zona buena y queda prácticamente desviándose el flujo a la
zona mala, eso se llama REDISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL DE LA BUENA A LA MALA, eso es Robin Hoot, ustedes han visto
cuantas veces a Robin Hoot verdad: Roba al rico para darle a los pobres, y aquí digo:
Revierte el Síndrome de Robo.
Además de eso cuando hay un proceso inflamatorio, hay enzimas que son dependientes de
calcio, las lipasas por ejemplo se encargan de destruir la membrana y se forman radicales
libres.
¿Entonces que hacen los barbitúricos?
· Eliminación de radicales libres.
· Estabilización de membranas.
· Bloquea los receptores que son responsables de la excitación, el aspartato y el
glutamato tienen que actuar en unos receptores y estamos hablando del N metil de
aspartato, y cuando esto se estimula se produce mas lesión, entonces esa es la ventaja
que tiene ese producto.
Efectos Sobre el Sueño:
 Disminuye el período de latencia del sueño, esperamos porque alguien que no se puede
dormir pues comienza a contar las ovejitas, llega a mil y vuelve otra vez y nunca se
duerme, entonces lo que tratamos es de reducir la latencia, otros se duermen y a media
noche están que se despiertan, también es un trastorno de sueño.
 Aumenta el tiempo total del sueño.
 Disminuye el número de despertares.
 Alarga el periodo 3 y 4 del sueño no REM.
 Disminuye el número de periodos del sueño REM, ustedes van a revisar en su literatura
que es sueño REM y que es sueño no REM.
Estructuras Nerviosas Periféricas:
Además de eso a nivel periférico deprime la transmisión ganglionar autónoma, y
disminuye la excitación nicotinica por esteres de colina.
Según estos 2 enunciados los relajantes musculares van a potenciarse cuando uso un
Barbitúrico; si ustedes observan que disminuye la excitación nicotinica.
¿Dónde estamos hablando?
En la placa mioneural, entonces va a potenciarse, entonces los 2 productos se potencian.
Tolerancia:
Hablamos de Funcional y farmacocinética, ustedes ya han hablado mucho quizás en
fármaco que es tolerancia funcional y que es farmacocinética, pero siempre es importante
que hablemos de tolerancia.
Respiratoria:
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6. Depresor respiratorio a dosis dependiente, nunca podemos decir que un hipnótico o un
sedante nunca deprime, siempre deprime a todos, en lugar de ventilar mas rápido siempre
baja su frecuencia respiratoria o su volumen tidal, entonces en cualquiera de los 2 lados se
deprime.
Deprime levemente los reflejos protectores, es cierto, cuando un paciente se duerme hay
un reflejo que impide que la saliva vaya hacia la traquea que se llaman la epiglotis y las
cuerdas vocales. El broncoespasmo y laringoespasmo, es el resultado de manipulación de
la vía aérea por anestesia superficial, los Anestesiólogos siempre hemos querido echarle la
culpa que el Tiopental es el responsable del broncoespasmo; las literaturas que se han
revisado que son muy variadas todos concuerdan en lo mismo: No te protegen.
¿Qué significa? Si hay un estimulo y el paciente esta superficial hace broncoespasmo,
pero si no hay ningún estimulo no produce, entonces no es responsable de
Broncoespasmo, ni de laringoespasmo.
¿Cuál es la responsabilidad?
Que el anestesiólogo no eligió la mejor dosis para su paciente, esta superficial, imagínense
cuando uno esta superficial le ponen el dedo y le quieren morder verdad. El
laringoespasmo es una de las principales complicaciones de la anestesia con barbitúricos,
es cierto, si el paciente no esta bien atropinizado el contenido a veces puede ir a la laringe,
o de repente cuando nosotros tratamos de tocar la glotis, y el paciente esta superficial
cierra la glotis, nos ha pasado, y sobre todo en Pediátricos, en los niñitos a veces cuando
no están bien dormidos queremos hacer colocación del tubo dentro de la traquea y lo
estimulamos o erramos en el primer intento, se cierra, y se pone morado el paciente, y ya
se imaginan como estamos nosotros: Preocupadísimos.
Cardiovascular:
1. Disminuye el Gasto Cardiaco.
2. Disminuye la PA.
3. Disminuye la RVS: venodilatador.
4. Disminuye el retorno venoso.
Entonces hay muchos trabajos que dicen que cuando usamos en pacientes delicados o con
problemas de Cardiopatía, con cuidado cuando use Tiopental, esa es la razón cuando
hablamos de manejo de críticos saber cuales son los efectos adversos.
Entonces en pacientes que están hipotensos, chocados o están en mal estado por falla
cardiaca hay que tener mucho cuidado cuando usemos barbitúricos.
Atenúa los barorreflejos, esto es importante, hay barorreceptores a nivel del corazón.
¿Cuándo alguien baja la presión por sangrado que hace su corazón?
Aumenta la frecuencia cardiaca.
Cuando alguien es Hipertenso y hay vasoconstricción el corazón baja la frecuencia, esa es
respuesta Barorrefleja.
¿Pero que ocurre cuando doy Tiopental, procofol u otros productos parecidos?
Hay hipotensión, pero yo no observo taquicardia, a eso se refiere que se atenúa la
respuesta barorreceptora.
Aumenta la sensibilidad a la epinefrina para desarrollo de arritmias en presencia de
halotano. Bien les voy a decir algo importante, nosotros normalmente tenemos un umbral
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7. de arritmogenicidad, y ese umbral puede bajar o puede subir, por ejemplo la lidocaina que
quizás ustedes en algún momento lo conocen; la lidocaina aumenta el umbral.
¿Qué significa eso?
Para poder producir alguna arritmia necesito algún estimulo mas potente, mas profundo,
pero cuando mi umbral se baja cualquier estimulo pequeño: Arritmia, y a eso se refiere; el
halotano es uno de los agentes inhalatorios mas arritmogenicos, cuando uso tiopental con
alotano mas posibilidad de que se puedan producir arritmias.
Hígado:
· Compite con sustratos por el citocromo P450 que es una enzima.
· Aumenta notablemente el contenido proteico y lipídico del retículo endoplasmático.
· Aumenta la actividad de glucoroniltransferaza y oxidasas, antes por ejemplo en las
mamas que tenían un grupo sanguíneo diferente al bebe, los niños comenzaban a tener
problemas de Ictericia, entonces antes no se usaba la fototerapia, se usaba barbitúricos,
entonces la finalidad de usar barbitúricos era incrementar esta enzima para que de esa
manera se produzca conjugación de la bilirrubina, y el niño nazca sin Ictericia o algo
parecido, pero ahora tenemos la Fototerapia, por eso es que también hasta en eso se a
desplazado.
· Incrementa la tasa metabólica.
· Aumento en la sintetasa del ácido delta aminolevulínico (mitocondrial); hay una
Patología que se llama Porfiria, y en pacientes que tienen Porfiria sea periférica o sea
central yo no debo usar barbitúricos, cuando nosotros damos un barbitúrico y el
paciente tiene Porfiria incrementamos o exageramos las manifestaciones de Porfiria,
por eso contraindicación de barbitúricos en Porfiria.
· Aumento de la deshidrogenasa del aldehído en el citoplasma.
Entonces en otras palabras los barbitúricos son estimulantes de enzimas.
Urinario:
Les hable hace rato que en pacientes que tienen alguna sobredosificación había lo que se
llama EFECTOS CATASTROFICOS A NIVEL CARDIOVASCULAR y toda
repercusión a nivel cardiovascular también va repercutir a nivel renal.
Por ejemplo a nivel urinario puede disminuir la filtración glomerular.
Reduce la diuresis, y puede llegar de oliguria a anuria.
*En pacientes que tienen intoxicación por un barbitúrico puede usted llegar a una
anuria.
Metabolismo:
Disminuye el metabolismo.
Puede haber hiponatremia, acuérdense que nosotros tenemos varias formas de conservar
calor, los recién nacidos pues ni hablar porque tienen la famosa grasa parda, nosotros no
tenemos, pero a nosotros nos pasa algo, y es que cuando hace mucho frío hablamos de
movimiento, estamos esperando a veces de repente a la novia en la esquina, entonces es un
mecanismo de poder controlar el calor.
El otro mecanismo es Hipotalamico, el Hipotalamo trata de hacer vasoconstricción.
Otro mecanismo seria aumentar el metabolismo, entonces el que esta corriendo o el que
esta moviéndose nunca tiene frío, entonces si hay menos metabolismo, entonces son
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8. pacientes que tienen tendencia a bajar; y ahora estamos hablando de algo importante: Yo
tengo una temperatura central y una
temperatura periférica, normalmente la central es mayor que la periférica de 1 a 2 grados.
¿Qué pasa cuando uso este producto?
La temperatura central se distribuye a la periferia, y lo que encontramos cuando coloco mi
termómetro es Hipotermia, y cuando hay Hipotermia hay acidosis, hay arritmias, etc.
BARBITURICOS: Distribución
Bien esto es un poco de farmacocinética.
Quiero que observen que el Tiopental es liposoluble como hablamos en una de las
diapositivas, y el fenobarbital es menos soluble; la liposolubilidad esta en relación a
fijación proteica, mas liposoluble mas fijación, menos liposoluble menos fijación.
Biotransformación:
 Oxidación de radicales en C5, que es básicamente los grupos arilo y alquilo, se perdió
esos grupos, se acabo el efecto depresor.
 N-hidroxilación.
 Desulfuración.
 N-desalquilación.
Estos son los diferentes mecanismos como se puede biodegradar.
Eliminación:
Básicamente renal, hay pacientes por ejemplo que hacen una intoxicación por barbitúricos,
acuérdense que los barbitúricos son soluciones ácidas.
¿Entonces que hago yo para poder eliminar por la orina?
Alcalinizo, al alcalinizar todo el producto que se filtra se ioniza y por lo tanto ya no se
reabsorbe, por eso dice acá que acelera la eliminación usando un diurético osmotico como
el manitol o algo parecido o alcalinizando la orina, el mecanismo de acción en su primer
seminario creo que lo han tratado.
Los barbitúricos se acción prolongada se excretan por el riñón sin cambios, me estoy
refiriendo al fenobarbital, el fenobarbital se excreta por el riñón, si su paciente esta con
alguna Nefropatia ojo con este producto.
Los barbitúricos de acción intermedia se metabolizan parcialmente en el hígado y se
eliminan en parte por el riñón.
Mientras que los de acción corta y ultracorta se excretan muy poco, en otras palabras si yo
tengo un paciente con insuficiencia renal el mejor producto en estos pacientes serian los
barbitúricos tipo tiopental o tipo pentobarbital, pero la dosis hay que reducirla de 30 a 50%
porque ellos tienen menos proteínas, y si tienen menos proteínas tienen menos posibilidad
de fijarse y la forma activa estaría en mayor cantidad.
Efectos Indeseables:
Creo que siempre nos dicen cuando usted ingiera algún producto pseudohipnótico no
maneje, no se vaya a trabajar a la fabrica, hay muchas personas que han terminado sin
brazos, un día tuvimos el caso de una señora que se había acercado solamente, no estaba
mareada, se había acercado con su compón y la máquina la había jalado y le había sacado
todo el cuero, entonces le hicimos una operación, pero ya estaba necrosada, o sea por eso
es importante saber esto; RESACA: siempre hay resaca.
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9. Excitación paradójica en algunos pacientes de preferencia en adultos de tercera edad hay
que tener a veces el efecto paradojal, en lugar de dormirlos los excitan.
Dolor: “Inquietud - Excitación - Delirium”.
Hipersensibilidad, básicamente porque liberan histamina.
Bien, esto sobre indicaciones lo voy a pasar, ya hemos hablado prácticamente bastante de
eso.
 Indicación:
 Hipnosedante.
 Anticonvulsivo de emergencia.
 Medicación preanestésica.
 Anestesia endovenosa.
 Inductor enzimático.
 Protección cerebral.
 Contraindicación:
 EPOC.
 Porfiria.
 Hipersensibilidad.
 Farmacodependencia.
“Insuficiencia Renal y Hepática”
ANESTESIA GENERAL:
Voy a hablar algo muy concreto sobre anestesia general, esto es una de las cosas que
siempre hablamos, lo hacemos, y anestesiólogo que no sabe anestesia general pues para
qué es Anestesiólogo.
Definición:
Depresión descendente e irregular del SNC.
Estado de ausencia de percepción de todas las sensaciones.
Entonces una anestesia general en primer lugar es la ausencia de percepción y siempre es
en forma descendente e irregular, por si acaso con el tiopental también se da anestesia
general.
Objetivos: Bien hay varios objetivos, pero siempre en algunos textos encuentro solo 4,
pero hemos puesto:
 Hipnosis, no puede haber anestesia general si el paciente no esta dormido.
 Analgesia.
 Amnesia.
 BNM (bloqueador neuromuscular), que tenga un bloqueador neuromuscular para que el
cirujano no este luchando con las operaciones, o cuando se tenga que operar el cráneo,
el cerebro no este salido.
 Bloqueo de reflejos autonómicos, o sea que no haya simpático no para simpático, que
no hay taquicardia no bradicardia, que este siempre en un estado regular.
Tipos de Anestesia General:
Anestesia general endovenosa, yo puedo dar anestesia general puro endovenoso, en
Europa el 60 a 70% usa la técnica activa.
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10. ¿Qué significa activa?
Anestesia totalmente endovenosa.
Anestesia general inhalatoria, por acá por el Perú y por toda América casi tenemos una
tendencia, puro inhalatorio.
¿Damos puro inhalatorio doctor?
No, nunca damos puro inhalatorio, porque los anestésicos inhalatorios no son buenos
analgésicos, tenemos que apoyarlo con algún agente analgésico.
Anestesia general Balanceada.
¿Qué significa?
Endovenoso mas inhalatorio.
 Anestésicos inhalatorios.
 Drogas Adyuvantes.
Luego tengo aquí anestesia combinada.
¿Qué significa combinada?
A los niñitos por ejemplo les van a hacer una operación de hernia inguinal, pero al niñito a
veces no les gusta que les duela en el postoperatorio, lo dormimos con anestesia general y
le hacemos un bloqueo caudal o un bloqueo del nervio, entonces el niño se despierta como
si no le hubieran operado porque ya tiene la analgesia por la anestesia regional, a eso se
llama combinada, combinamos 2 técnicas, y a las finales económicamente es bueno, los
anestésicos inhalatorios actuales son muy caros, entonces cuando yo uso una regional mas
una general sale menos costoso.
Anestesia General:
Etapas:
1. Inducción:
a. Sólo inhalatorio.
b. Sólo endovenoso.
c. Combinación endovenoso e inhalatorio.
2. Mantenimiento:
a. Sólo inhalatorio.
b. Sólo endovenoso.
c. Combinación endovenoso e inhalatorio.
d. “Anestesia balanceada”.
3. Recuperación
Siempre vamos a ver las 3 etapas, ahora algunos se recuperan en una unidad de
recuperación, otros en las UCIs, otros ya no se recuperan, pacientes que a veces los
perdemos, es verdad; pero de todas maneras ahí interviene la variedad de agentes como
usamos.
Anestesia inhalatoria:
Anestésico Inhalatorio Ideal:
Bien acá tenemos un anestésico ideal, hasta ahora no hay ninguno.
Dice:
 Olor agradable.
 Rápida inducción (estamos hablando de la especie inhalatoria) recuperación anestésica.
 Control rápido de la profundidad anestésica.
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11. ¿Qué significa?
Que si yo estoy con el paciente, y el cirujano no empieza, a la hora que el cirujano viene y
corta en ese momento yo tengo que profundizarlo rápido, o si de repente esta muy
profundo rápidamente lo pueda sacar, eso es lo que buscamos: Agentes que rápidamente
ingresen y rápidamente salgan.
 Relajación muscular esquelética adecuada.
¿Yo podría operar sin relajante con un agente inhalatorio?
Si, pero me tengo que ir hasta el plano muy profundo.
 Amplio margen de seguridad, esto es otra de las cosas importantes: Seguridad para el
paciente, seguridad para el anestesiólogo, para los cirujanos y también para la
enfermera.
 Ausencia de efectos tóxicos.
Entonces es más o menos un ideal, hasta hoy no hay un ideal por si acaso.
Características de un agente inhalatorio o de una anestesia inhalatoria:
 Bajo peso molecular.
 Alta liposolubilidad.
 No disociación.
 Eliminación principalmente por vía pulmonar.
Agentes de uso actual:
¿Qué es lo que tenemos ahora en el Perú?
 N2O (oxido nitroso), lo tenemos en algunos hospitales.
 Halotano, aun sigue usándose a pesar de que tiene como 40 años de uso, el 56 ingreso,
muchos de ustedes de repente ni en el proyecto estaban de papa.
 Metoxiflurano, ya no lo tenemos, salio del mercado por nefrotoxico.
 Enflurano, tampoco lo tenemos, en Ecuador todavía he visto que tienen algunos ahí,
pero tiene el riesgo de producir epilepsia o convulsiones.
 Isoflurano, podemos decir que es el estándar de oro de la test inhalatoria, todo agente
inhalatorio que se puede fabricar siempre lo toman como referencia, es el estándar, si
es mejor o es peor.
 Desflurano, es uno de los nuevos, ese es rapidísimo si se podría dar inhalación así en
un paciente seria rapidísimo pero como es picante, pica, irrita, entonces uno trata de,
pero si tuviera olor agradable seria el adecuado.
 Sevoflurano, es uno de los productos agradables cuando uno inhala, pero no como un
ideal, pero yo el 94, 95 cuando empezaron a salir estos productos yo pensé
personalmente que el seboflurano reemplazaba al halotano, y el desflurano
reemplazaba al isoflurano, pero ha pasado 10 años y aun no se siguen reemplazando.
Potencia Anestésico:
¿Cómo medimos la potencia de un agente?
Acá es CAM (concentración alveolar mínima capaz de bloquear un estimulo doloroso en
50% de pacientes o animales de experimentación), los americanos lo llaman MAG, es una
medida de potencia.
 Refleja la presión parcial encefálica, cuanto tengo en el encéfalo.
 Permite la comparación de potencia entre agentes.
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12.  Proporciona un estándar para evaluación experimental.
Nunca operamos con el CAM 50, lo que les definí es CAM 50.
¿Entonces con que opera doctor?
Con el CAM 95, el producto del CAM 50 de los que les acabo de mencionar por 1,3.
CAM 95 = CAM 50 X 1.3
FARMACO CAM
N2O 105
Desflurano 6
Sevoflurano 2
Enflurano 1.68
Isoflurano 1.15
Halotano 0.75
Metoxiflurano 0.16
Bien, eso es mas o menos el CAM, si ustedes observan el que tiene menos CAM es mas
potente, y el que tiene mas CAM es menos potente.
Lo repito:
Si el valor es menos es más potente; si el valor es mas grande es menos potente.
Observen aquí que de los 7 el más potente es el Metoxiflurano con 0,16.
¿Cuál es el menos potente?
El oxido nitroso.
Y el producto que tenemos que todavía se usa en el Perú y en algunos lugares lejos todavía
es el halotano que tiene 0,75, y no solo que es potente, sino que es bien barato y por eso es
que siempre queremos decir: Que se opere con alotano, pero cuando es nuestro familiar o
soy yo, ahí si decimos opérame con lo mejor, entonces ese mensaje tenemos que cambiar
en un futuro cuando ustedes lleguen a ser ministros de salud o presidentes.
Este CAM puede cambiar, voy a dar solamente algunas, por ejemplo que le puede
aumentar el CAM, en otras palabras usted necesita mas agente inhalatorio cuando hay
Hipertermia, y cuando hay hipotermia usted necesita menos agente inhalatorio.
Repito:
Hay personas que necesitan mas anestésico, y hay personas que necesitan menos
anestésicos, a eso se refiere el CAM, si yo necesito aumentar la concentración para
anestesiar a un paciente, entonces quiere decir que su CAM esta incrementándose, por
ejemplo un CAM del Sevoflurano es 2%.
¿Saben cuanto es el CAM a los 80 años?
Un CAM es 1,2%.
¿Ha bajado o no ha bajado?
O sea menos agente, igual un CAM.
¿Y cuanto es el CAM en el recién nacido?
3%, o sea el niño necesita más anestésico. A eso se refiere el CAM.
Farmacocinética:
Hay maquinas de anestesia que son los instrumentos o herramientas que usamos para dar
anestesia general, ahora las maquinas que estamos usando en algunos hospitales pues
valen de 60000 hasta 150000 dólares, y recién hemos estado en una reunión en el
ministerio de salud para hacer una normativa, y nos hemos proyectado en 10 años, y saben
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13. lo que nos ha llamado el asesor, y nos dice: Doctores ustedes creen que va ser posible
aplicar esta normativa en un hospital de salud, ustedes no piensan que las clínicas chicas
van a fracasar y las grandes van a comerse a las chicas, entonces yo le quede mirando y le
dije: Doctor me gustaría que algún día cuando usted sea paciente se atienda en una clínica
chica donde a las justas tiene una maquina de la época de Ñangue, entonces por eso le
decía al asesor del ministerio de Salud, y bueno a la final yo ya me Salí porque tenia que
dictar clases aquí.
Hay una fracción de entrega, una fracción que el paciente inspira y una fracción alveolar,
de esa fracción alveolar es la que se mide el CAM.
Y bueno esa fracción alveolar tiene que ver en:
· Captación.
· Ventilación.
· Concentración inspirada.
Captación:
Solubilidad en sangre:
Bien, esto es importante: Coeficiente de Partición sangre/gas
.
¿Qué significa eso?
Si usted a un paciente le coloca la mascara y rápidamente se duerme, o si a la hora que le
coloca la mascara demora para dormirse va depender del coeficiente de partición.
Repito:
Coloco la mascara, a veces en los niños cuando estaban con Halotano, agarraba el niño,
abría el gas y le ponían, y el niño gritaba, y gritaba y se dormía ya por cansancio, por eso
decíamos ANESTESIA ENCIMADA, pero ahora no, el niño da 2 o 3 gritos, 3 inhaladas
y se queda dormido.
¿De que depende eso?
Del coeficiente de partición, cuando el coeficiente es mas bajito, su inducción seria mas
rápida, su perdida de la conciencia seria mas rápida, pero cuando el gas miren este
metoxiflurano que era tan potente se acuerdan, pero se dormiría rápido, se imaginan, le
colocan al niño, y espera un poco mas de media hora para que se duerma; ustedes se
imaginan luchar con un niño, pero el niño no sabe que lo queremos anestesiar.
Entonces a menos coeficiente mas rápido para entrar como para salir; mas coeficiente mas
lento para todo, para entrar y para salir.
Anestesia Inhalatoria:
Sistema Nervioso Central:
Esto es mas o menos a groso modo los efectos en el sistema nervioso central, esto es una
de las cosas que hay que revisarlo mucho, por ejemplo de los agentes inhalatorios, si
ustedes observan disminuye el consumo de oxigeno, aumenta el flujo sanguíneo cerebral
como también el liquido cefalorraquídeo, pero todo va depender del agente, no se si
ustedes logran ver mayor-mayor.
¿Quién disminuye el consumo de oxigeno mas?
El Isoflurano más que el enflurano y más que el halotano, y el halotano en verdad ya no
deberíamos usarlo en neurocirugía, pero hay lugares donde se usan porque no tienen otro
gas por varios factores.
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14. En el flujo sanguíneo cerebral por ejemplo el halotano es el que aumenta mas, el Enflurano
un poco meno, el Isoflurano un poco menos y el sevoflurano es.
Voy a ponerles un ejemplo:
El flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante con Isoflurano con 1,3 CAM, y el
sevoflurano con 1,5 CAM.
¿Entonces quien tiene más margen de seguridad?
El seboflurano.
Y abajo en el Enflurano hay un efecto epileptiforme.
Sistema Respiratorio:
Bien, a nivel respiratorio, creo que igual yo no puedo dejar a un niño o a una persona con
anestesia general que ventile solo, porque si yo hago eso en un tiempo voy a tener una
acidosis, una retensión de CO2, por eso dice ahí: Depresor respiratorio, aumenta la
frecuencia, pero produce volumen corriente o tidal y a la final aumenta la presión arterial
de CO2: Acidosis.
Depresor de músculos respiratorios.
Se pierde la respuesta al aumentar la presión arterial del CO2, y reduce o disminuye al
bajar la presión arterial de oxigeno.
Broncodilatación: Cuando un paciente hace broncoespasmo y no cede con la terapia
convencional no hay otra opción quedarle agentes halogenados, en la UCI por ejemplo
tenemos a veces una maquina y un vaporizador, cuando un niño no responde la terapia
convencional y esta con su ventilador vamos y le damos, antiguamente usábamos
Halotano, hoy usamos Sevoflurano porque es broncodilatador.
Creo que con esta otra termino, bien ahí término para evitar, yo se que se han cansado,
como ustedes sacan (no completa su frase el Doctor).
Les quiero decir algo importante: La anestesia inhalatoria va seguir usándose y seguirá
usándose, quizás los nuevos productos que vayan saliendo son sacados con un objetivo, no
solamente costo, sino seguridad, y a veces no entendemos todos los que hacemos un poco
de gestión en salud que la seguridad es mas importante que el costo, de que me vale tener
tanta plata, si a las finales hemos perdido al paciente, bien esto es mas o menos una idea,
vamos a terminar la ultima parte.
En frecuencia cardiaca: Taquicardia, Bradicardia estable.
¿Quiénes producen taquicardia?
El desflurano y el Isoflurano, o sea cada vez que usted aumenta la concentración usted
observa más frecuencia.
¿Quienes producen Bradicardia?
El Halotano y el Enflurano.
¿Quienes no cambian?
El sevoflurano.
Si hablamos de barorreflejos, el que menos bloquea esa respuesta compensadora se llama
Sevoflurano.
Bien Doctores ha sido un gusto, estudien para el examen por favor.
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