Farmacología

1. Relajantes Musculares
Comenzamos por definir; primero ya no hablamos de fármacos relajantes de acción central, desde
el inicio cuando hablábamos de relajantes musculares lo dividíamos en: bloqueadores musculares
o relajantes que actúan a nivel de placa motora y los de acción central que es lo que vamos a ver
hoy. ¿Qué cambió? 1.- ya no damos en clases los bloqueantes musculares porque es un tema
específico de anestesiología. Cuando hablamos de relajantes musculares de acción central
asumimos que todos los fármacos que estudiaremosen este tema son de acción central… NO! Eso
no es así. Desde que aparecieron unos relajantes periféricos se llaman antiespastico o
espasmolíticos. (No se puede utilizar ese término: relajantes de acción central… NO!) Porque como
veremos hay 2 fármacos: el DANTROLENO Y LA TOXINA BOTULINICA que son de acción a nivel
periférico. Los demás son de acción central: el DIAZEPAM, etc. La mayoría de los que vamos a ver
son centrales, el efecto que vamos a ver que es relajante del musculo esquelético es porque tiene
que llegar a sinapsis o a neuronas centrales pero ya le di dos excepciones el DANTROLENO y la
TOXINA BOTULINICA que ejercen un efecto relajante musculo-esquelético periférico no tienen
efectoa nivel central puedeserque adosistoxicasperonoes laidea.
Si comenzamos hablando de fármacos antiespastico o espasmolíticos, ¿Qué es espasticidad y en
que enfermedades creen que pueden utilizar los fármacos que vamos a ver hoy? Un ictus,
apoplejía o accidente cerebro vascular o cualquiera que tenga hipoxia y que curse con hemiplejia
o apoplejía por un tiempo o toda su vida en un paciente que va a ser candidato para relajantes
musculares. En el tétano puede ser útil porque hay que atacar el foco de infección (virus) que se
trata más que todo con penicilina. Otra enfermedad que causa es esclerosis múltiple, o esclerosis
lateral miotrofica, parálisis cerebral y las que vamos a llamar distonias segmentarias o focales; el
paciente no va a estar espático todo, por ejemplo una distonia cervical mejor conocida como
tortícolis, hemiparesia facial, blefarespasmo o cualquier causa de contractura segmentaria que se
utilizara un espasmolítico. Espasticidad es: una lesión que se presentaen la motoneurona superior
o de la vía descendente que no radica en el arco reflejo, es un problema central generalmente lo
que se traduce en hiperexcitabilidad general de la medula espinal de la motoneurona alfa. Van a
ver que muchos de los fármacos modifican el arco reflejo a pesar de que el problema no es de allí
porque al modificar el arco reflejo del paciente mejora la espasticidad. Todos los fármacos que
vamos a ver son espásticos o espasmolíticos de acción central salvo dos el DANTROLENO Y LA
TOXINA BOTULINICA que son de acción periférica. La diferencia entre espasmolíticos o
antiespasticosy antiespasmódicoses que espasmolíticos o antiespasticos es para musculo estriado
o musculoesqueléticos yantiespasmódicosesparamusculoliso.
Vamos a hablar un poco del DIAZEPAM, BACLOFENO, TIZANIDINA y de DANTROLENO y TOXINA
BOTULINICA, de los otros hablaremos brevemente también podemos usar GABAPENTINA y
PREGABALINA que fueron diseñados para anticonvulsivantes pero que también lo podemos
utilizar como relajantes musculares. Glicina un aminoácido que no tiene el uso aprobado como
relajante, es inhibitorio como el gaba y que puede usarse en trastornos de espasticidad. De los

2. otros que están acá RINUSOL solo me interesa que recuerden que es el único fármaco aprobado
por DMA para la esclerosis lateral miotrofica, no cura la esclerosis lateral miotrofica (de las
enfermedades que vemos aquí ninguna se cura, pero hay que darle al paciente calidad de vida) es
el que se prefiere en pacientes con esclerosis lateral miotrofica; su efecto básicamente es
inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios (glutamato, aspartato ) dentro de esa
vía que vieron de motoneurona superior hacia alfa final, las motoneuronas que seanexcitatorias o
que liberen por exocitosis glutamato o aspartato realmente son el blanco de RINUSOL el
mecanismo podemos resumirlo como inhibidores de la vía glutamaergica porque inhibe glutamato
y enmenorproporciónaspartato.
Vamos a comenzar con TOXINA BOTULINICA ya que cambio la historia en relajante muscular
(nombre comercial: BOTOX, DISPORT) es un fármaco de primera línea en tratamiento
cosmetologicos sobre todo en las líneas de expresión lo que se conoce como arrugas, eso es en
cuanto a cosmetología; en cuanto a los pacientes de neurología que están encamados con
espasticidad y los pacientes que ahora reciben dosis de TOXINA BOTULINICA cada 3 o 4 meses que
ya puede deambular o que va a estar sin espasticidad (recuerden que la espasticidad no es que el
paciente va a estar solamente sin movilidad sino que también va a presentar dolor) les cambia
completamente la calidad de vida; hay un antes y un después en el tratamiento de la espasticidad.
¿Qué es la TOXINA BOTULINICA? Es una toxina producida por una bacteria que es un bacilo
anaerobio que se llama clostridium botulínico que produce una enfermedad que se llama
botulismo, ajaaaa pero como les digo que es un fármaco para la espasticidad si es el veneno más
mortífero y letal que existe? Pero eso depende de la vía de administración el botulismo se
produce por vía oral y nosotros vamos a utilizar TB por otras vías: directamente en las fibras
musculares, La fibra que quiero relajar; el efecto va a ser focalizado y segmentario y se admistra
subcutáneo, intradérmico o intraglandular. El botulismo se produce por la ingesta de alimentos
mal conservados (enlatados), causa parálisis respiratoria ocasionando la muerte del paciente.
Porque el paciente se muere de parálisis respiratoria, que causa la parálisis? ¿Qué hace a nivel
molecular? ESTA CLASIFICADO COMO FÁRMACO QUE INHIBE LA LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA,
INHIBE LA LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA MAS NO BLOQUEA RECEPTORES POST-SINAPTICOS. NO
ES ANTIMUSCARINICO! ES ANTICOLINERGICO PORQUE INHIBE LA TRASMISIÓN COLINÉRGICA
PORQUE INHIBE LA LIBERACION DEL NEUROTRASMISOR. PORQUE SI ESTA ES LA SINAPSIS, SE
QUITA EL TERMINAL Y SE INHIBE LA EXOCITOSIS; ES DECIR, IMPIDE QUE SE LIBERE DESDE LA
VESICULA PRE-SINAPTICA EL ACETILCOLINA. ESE ES EL MECANISMO DE ACCIÓN! La TB es un
polipeptido de 2 cadenas, una pesada y una ligera y que de esas 2 moléculas; una la utiliza para
adherirse a la vesícula y la otra para internarse en la vesícula; para esto necesita una molécula que
se llama SINAPTOBREVINA sería el blanco. Entonces la TB tiene que llegar a la vesícula unirse a la
SINAPTOBREVINA,estabilizala molécula e impide que libere acetilcolina; es decir la unión TOXINA-
SINAPTOBREVINA impide la exocitosis de acetilcolina. No hay exocitosis en la hendidura, Si no hay
acetilcolina en la hendidura sináptica no va a tener acetilcolina para que actúe en el receptor post
sináptico. ¿Por qué produce relajación muscular, porque se le quita la espasticidad? Porque la
acetilcolina es el neurotransmisor para que se produzca el efecto contráctil para que se lleve a
cabo el proceso acoplamiento miosina o actina-mioscina (un proceso que requiere calcio) pero

3. que finalmente la acetilcolina es el neurotransmisor en el proceso contráctil. Todo fármaco que
inhiba la liberación de acetilcolina o que no le permita tener acetilcolina a nivel post-sináptico se
va a comportar si es a nivel de musculo esquelético como un relajante muscular. Tiene un periodo
de latencia y uno de eficacia. Un periodo de latencia (periodo que va desde que administra hasta
que se ve el efecto) que puede ir máximo 7 a 10 días máximo 14 días. Ese efecto desaparece unos
3 o 4 meses. ¿En que utilizamos TB hoy en día? De elección en todas las distonia focales y
segmentarias, en pacientes con distonias hemifaciales, con blefaroespasmo, con espasticidad
localizada, en parálisis de músculos flexores o extensores que afecten al paciente se aplica la TB.
NINGUNO DE LOS FARMACOS SUPERA LA EFICACIA DE LA TB. Es un fármaco de elección en el
manejo de distonias focales o segmentarias, otro de los usos es por distonia muscular por ictus o
acv, cuadro espástico por esclerosis múltiple, por esclerosis lateral miotrofica por parálisis central,
en estrabismo (primer uso en oftalmología por estrabismo), también se utiliza en acalasia, el año
pasadola aprobóel DMA para migraña,hiperhidrosisaxilare hiperhidrosis palmo-plantaretc.
La hiperhidrosis palmo-plantar o axilar que es un cuadro que se caracteriza porque el paciente
siempre tiene las manos sudadas, está en un clima frio peroigual suda. La hiperhidrosis no se cura,
se controla! ¿Porque la TB controla la hiperhidrosis? Eso mismo que hace a nivel de musculo
esquelético…. lo va hacer a nivel de glándula sudorípara si recuerdan lo q pasa en un paciente
atropinizado en un paciente intoxicado con órganos fosforados los efectos colinérgicos usted lo
atropinaza para revertir los efectos seco, loco, rojo…. eso ustedes ya se lo saben ese seco cuando
usted lo atropiniza o le bloquea los receptores muscarinicos ….bueno aquí noestamos bloqueando
lo receptores M ,pero estamos impidiendo la liberación de acetilcolina a nivel de glándulas
exocrinas en este caso sudoríparas por eso controlamos la hiperhidrosis axilar y plantar igual la
latencia eslo mismo q para cualquier uso va a tener una latencia de 7 a 14 días y luego el paciente
tiene q estarse infiltrando cada 3 o 4 meses, no la cura, la toxina botulínica se acumula? Prg… no!
Se degrada, q ha pasado, si bien no hay problema q se acumule, el problema es al revés por la
formación de autoanticuerpos antitoxina han pasado muchos años de experiencias, hoy día
estamos viendo pacientes de cosméticos, la paciente a los 2 meses están inconformes, q antes le
duraba mas y después de poco tiempo ya tiene arrugas……al haber autoanticuerpos va a haber
tolerancia eso hace q aparezcan mas serotipos de A a G..Hay 7 hasta ahora pero la q se utiliza esla
A, pero ya se empezó a utilizar la G pero todavía en estudios,,,efectos adversos casi nulos… dosis
adecuadas y personal adecuado no deber ninguna complicación del botox, las complicaciones del
botox es por mala técnica en el sitio y en la dosis, los efectos adversos en dermocosmeticas son
del personal q la inyecto, toxina botulínica es escasamente toxica, (aunque sea un veneno mortal)
q puede ver usted? Parálisis facial, puede haber disfagia cuando la colocan muy cerca del cuello,
disfonía asústese porq quiere decir q aso algo y los más común es ptosis palpebral o efectos spok o
efecto spok (cuando se le inyecta demasiado botox yla paciente tiene la cara estiradisimaaa) es un
botox mal puestoo de malatécnica…
DIAZEPAM, BACLOFENO,,, diantroleno DIAZEPAM no tenemos mucho q decir ya lo han visto es
una bezodiazepina, q vieron como hipnótico, sedante, antiepiléptico, anticonvulsivante ese mismo
es un excelente relajante muscular de acción central es decir q no todas las benzodiacepinas se

4. usan como relajante muscular, solo DIAzepam se han ensayado otras benzodizepinas pero los
efectos no han sido muy buenos, entonces realmente esa es la q se reserva como relajante m.
como toda benzodiacepina ya se saben el mecanismo de acción es un efecto GABA q es un
facilitador de GABAa y q su efecto GABA a q su efecto GABAa se traduce en hiperpolarizante,
incremento de la conductancia del CLORO y q tiene un efecto inhibitorio si siempre q actuemos
sobre GABAa o GABAb o donde haya GABA estamos haciendo unefecto gabamimeticos o agonista
GABA va a causar un efecto inhibitorio pero du efecto mayormente es sobre GABAa espinal,
donde produce el efecto relajante es sobre medula específicamente cual va hacer el problema de
DIAZEPAM como relajante muscular la SEDACION la dosis q le produce buena relajación siempre
es sedante, eso es lo q complica el uso. Si bien no van a ver muy poco el uso de DIAZEPAM, y si
bien es baratísimo es un relajante excelente.. Pero q es lo q hace q no usemos mucho el
DIAZEPAM?? EL EFECTO SEDANTE, también crea dependencia pero más SEDANTE,, lo q implica q
si usted va a tratar un paciente con una tortícolis, futbolista q haga una contractura muscular con
DIASEPAMlo tiene q incapacitar con el reposo.. POR SEDACION … no se utiliza DIAZEPAM a diario
ni de primera línea porq la dosis antiespastica es SEDANTE tengo q comenzar con 4mr e ir
incrementando hasta 60mr nadie los aguanta sino acostado… se utiliza en pacientes encamados,
enpacientesenlosqustedcrea q necesitade un efectorelajante sedante ansiolítico.
BACLOFENO cambia porq es un medicamento q surge como relajante no es causal, como el
diazepam gabapentina q se usan solo como anticonvulsivantes….. BACLOFENO estructura similar a
los gabamimeticos y su mecanismo es un gabamimetico q actúa sobre receptores GABA b, las
benzodiacepinas sobre gaba a y baclofeno sobre gabab pero en general es como si le diéramos
gaba como no le podemos dar GABA le damos baclofeno usted ve la molécula de baclofeno es
como si le estuviera dando GABA, si le estoy dando gaba al paciente químicamente es idéntica al
gaba voy a tener un efecto similar al del gaba, es decir baclofeno fue diseñado para tener un
función sobre gaba b y q es lo q pasa? Hiperpolariza,el axón en general hiperporalizala sinapsis va
a tener un aumento en la conductancia de potasio, si usted aumenta la conductancia de potasio
usted a nivel encefálico y espinal eso se va a traducir en disminuye la entrada de calcio al terminal
sináptico, si tenemos menos calcio q necesitamos para el efecto contráctil y por lo tanto la
exocitosis, entonces de alguna manera prevalece el efecto inhibitorio porque estoy inhibiendo el
efecto excitatorio, entonces en general aumenta la conductancia de potasio, hay hiperpolarizacion
esa mayor excitación se traduce disminuye entrada de calcio para la sinapsis y disminuye el calcio
en la terminal tengo menos calcio para q se lleve a cabo la exocitosis en este caso la q me interesa
la q estoy inhibiendo es la exocitosis de neurotransmisores excitatorios glutamato, aspartato,
acetilcolina etc.. Central y periférico pero en este caso es mas central porque baclofeno actúa a
nivel central, encéfalo y medula.. pero no solo eso hace q baclofeno sea un excelente relajante
sino q después se supo q además de tener efectos GABA inhibidor , inhibe la liberación de
sustancia p, entonces también es analgésico generalmente el paciente espástico y mucho dolor
por eso el paciente tiene mucho alivio con baclofeno pero si el fármaco q estoy usando inhibe la
sustancia p y produce analgesia espinal es un mecanismo q se potencia y por eso baclofenoes muy
útil en la mayoría de los cuadros espásticos se usa de primera línea en esclerosis múltiple ictus y
en muchos cuadros de espastis cerebral (eso es lo q entendí).. En lo q hay espasticidad severa

5. básicamente por ese mecanismo el relajante muscular importante espasmolítico y el analgésico
inhibidorde la liberaciónsustanciap.
qué ventajas tiene BACLOFENO con respecto al DIAZEPAM? Q es menos sedante!! Y con respecto
a DaNTROLENO q no lo hemos visto menos debilidad muscular por estos fármacos previo a la
toxina b. ya hablamos.. Pero antes de tener la T.B. estos eran los fármacos q se utilizaban se sigue
utilizando porque no todos pueden utilizar a la toxina b. en una tortícolis o en un espasmos
muscular, estos son útil por la razón costo beneficio, entonces si lo comparo con DIAZEPAM
(baclofeno), es tan efectivo como DIAZEPAMpero menos sedante si lo comparo con DANTRENO es
tan efectivo como dantroleno pero produce menos debilidad muscular eso es sumamente útil
porq dantroleno SU PRINCIPAL PROBLEMA ES UN EXCELENTE ANTIESPASTICO PERO LUEGO LA
DEBILIDAD MUSCULAR NO DEJA Q EL PACIENTE DIAMBULE entonces eso ya es contradictorio de
alguna manera porq cuando usamos eso es porq queremos quitar la espasticidad el paciente por
supuesto tenemos q aliviarle el día, q no esté todo el día acostado con un cuadro desagradable…
repito baclofeno ofrece una gran ventaja antes del diazepam q tiene menos efectos sedante y
menos debilidad muscular la dosis no nos metemos con eso, produce síndrome de retiro, no se
debe retirar de forma brusca sino de forma progresiva..¿Q es un síndrome de rebote? Cuando
usted utiliza un betabloqueante el rebote es q le va a causar una crisis de lo ya estaba …
TIZANIDINA es un congénere de clonidina, así como la vimos en anestésicos locales, dijimos q
clonidina se uso como antihipertensivo pero hoy día ya no se usa para eso para eso los
anestesiólogo se la robaron para ellos no solamente ellos la industria f. lo vio como un excelente
blanco para analgesia espinal y no solamente eso sino como relajante muscular pero la dosis
relajante de la clonidina es muy equipotensor por aparece tizanidina q es un congénere de c.
potente relajante muscular con escasos efecto hipotensor ya q tizanidina no surge como un
hipotensor para un antihipertensivo no! Tizanidina es un molécula q diseña la industria f. como
relajante claramente buscando una molécula q se parezca a la clonidina pero q no sea hipotensor
y q tengo mayor efecto analgésico espinal relajante muscular, es un agonista alfa 2 central,igual q
cloninida con una actividad importante de analgesia espinal, inhibe la liberación de sustancia p, es
muy importante por su efecto antiespastico, inhibe la descarga pre y post sináptica sumado a la
trasmisión a nivel espinal, q significa q inhiba la trasmisión nociceptiva en medula espinal? Eso es
analgesia!! De la misma manera q hacemos con clonidina, baclofeno a nivel espinal no solamente
el efecto inhibitorio prevalente cuando administramos un fármaco q contenga gaba y además el
efecto analgésico…. Por último DANTROLENO … de tipo de acción central DIAZEPAM, BACLOFENO,
TIZANIDINA mencionamos también al algo q gabapentina, pregabalina, glicina.. Solo 2 de acción
periféricatoxinab,Y DANTROLENO!
Dantroleno derivado de la hidantoína similar a la fenitoina, un análogo de la hidantoina con un
potente efecto relajante muscular periférico va actuar disminuyendo la liberación de calcio del
retículo sarcoplasmicos es decir su efecto no central estamos viendo q es musculo esquelético.
Como actúa el DIANTROLENO? No se conoce bien donde está el receptor, cual es la molécula q va
a bloquear DANTROLENO para inhibir el proceso contráctil, si hablamos q actúa sobre nivel
esquelético si e efecto es periférico estamos q de alguna manera similar a lo q hace toxina b. tengo

6. q inhibir la transmisión colinérgica para q haya relajación muscular pero no es el mismo
mecanismo q utiliza la toxina DANTROLENO tiene un mecanismo distinto tiene un mecanismo
intracelular y es exactamente donde se almacena el calcio intracelular en el retículo
sarcoplasmico, si usted tiene el retículo este, debe tener un sitio por donde ese calcio se
intercambie al citoplasma y al interior de la vesícula y ese canal de calcio hoy sabemos q tiene
nombre se llama receptor de reanodina ese sitio es el blanco o talde de DANTROLENO repitooo!!
Si sabemos q para q se produzca el proceso contráctil en musculo esquelético necesita acetilcolina
y para q igual finalmente para q haya el acoplamiento excitación contracción actina miosina para
eso usted necesita calcio, sin calcio no se lleva a cabo el proceso contráctil ese calcio esta donde
dentro de las vesículas dentro del retículo sarcoplasmicos para q se produzca el proceso contráctil
tiene q haber calcio activador, o calcio q se libere del retículo y salga al citoplasma el sitio por
donde sale es el canal de calcio pero ese canal tiene afinidad por una molécula o un alcaloide q se
llama rianodina q es una planta y esa planta permitió describir el receptor de rianodina y ese
receptor es el blanco es decir si yo les pido cual es el mecanismo de acción del DANTROLENO
bloquea receptores de rianodina en la membrana de los retículos sarcoplasmicos al bloquearlos
impide la salida del calcio desde sus depósitos hacia el citoplasma por lo tanto va a inhibir el
proceso de contracción del musculo esquelético.. EFECTOS ADVERSOS DEBILIDAD MUSCULAR ES
EL MAS COMUN, HEPATITIS ,.. Tiene un uso puntual q nunca deben olvidar en anestesiología mas
es hipertermia malignaes un cuadro familiar hereditarioen el cual durante todala vida el paciente
secuestra calcio en sus retículos s, lo cual el paciente no sabe, ni usted como medico lo sabe, ni el
anestesiólogo tampoco y se va a enterar el día cuando vaya a cirugía por q el activador es la
anestesia general, los anestésico g. inhalatorios son los q van hacer q ese paciente q tiene
hipertermia maligna y q nunca lo sabia en el momento en el q usted le coloque halotano
(anestésico gral) o un bloqueante neuromuscular, intubarlo y colocarle el tubo endotraqueal para
colocarloen ventilación mecánica va hacer un cuadro de hipertermia maligna q significa? Quien lo
tenga lo q hace es secuestrar calcio cuando vaya a cirugía por una apendicitis o cualquier causa y
le coloquen un bloqueante neuromuscular o anestésico general inhalatorio eso funciona como
disparador, todo el calcio secuestrado se libera en ese momento y el paciente por supuesto va
hacer un cuadro de espasticidad severo, contracción severa hipertonía, hipertermia q puede llegar
a 45º y acidosis láctica por lo tanto se puede morir! Pero porq no se muere muchas veces? Porq
está en pabellón, entubado por eso no se muere y tiene una vía por donde le inyectan
DANTROLENo endovenoso 1mgr repitiendo hasta 10mgr lo q le salvala vidaese es el principal uso
de DANTROLENO PORQ dantroleno ya saben como actúa, si estuviera en otro lado se muere, es
un cuadro letal…. No es un caso frecuente, pero nunca SE debe dejar tener DANTROLENO EN
PABELLON O EN UCI…………