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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

  1. 1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dr. CARLOS FLORES RAGAS Médico Asistente Departamento Obstetricia y Ginecología HNERM- EsSALUD
  2. 2. PLACENTA PREVIA <ul><li>DEFINICION: </li></ul><ul><li>Placenta se inserta en segmento inferior del útero, sobre o cerca del orificio interno del cuello. Recurre en 1 a 3%. </li></ul><ul><li>Incidencia: 1/125 – 250 partos </li></ul><ul><li>De acuerdo a su localización: </li></ul><ul><li>(A) P.P. Total : cubre totalmente el OCI. </li></ul><ul><li>(B)P.P. Parcial: Cuando el borde placentario, cubre parcialmente el OCI. </li></ul>
  3. 3. Placenta previa total Placenta previa parcial
  4. 4. <ul><li>(C) P. Marginal : borde de la placenta en el margen del OCI, pero no alcanza a cubrirlo. </li></ul><ul><li>(D) P.P. Inserción Baja: Cubre una de las paredes del segmento uterino inferior, no llega al OCI pero está muy cerca de él. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Esta clasificación no es estática y puede variar dependiendo de la E.G. y si la paciente está en trabajo de parto o del grado de dilatación cervical. </li></ul><ul><li>Se asocia con Acretismo (hasta un 15%) </li></ul>
  6. 6. Placenta previa marginal Placenta de inserción baja
  7. 7. ETIOLOGIA <ul><li>La mayoría de las PP no tiene una etiología específica. </li></ul><ul><li>Aparece con más frecuencia en pacientes con cicatrices uterinas de cesáreas, legrados, multíparas (zona de implantación placentaria de gestaciones anteriores deja cicatriz), ant. de PP y gestaciones con placentas de gran tamaño como embarazos múltiples, eritroblastosis fetal o diabetes. </li></ul>
  8. 8. <ul><li>FACTORES PREDISPONENTES </li></ul><ul><ul><li>Lesiones del endometrio (endometritis crónica, atrofia, esclerosis, LU repetidos ). </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología del miometrio (miomectomías), cesáreas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Multiparidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazos múltiples </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestantes > de 35 años . </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia, PIN Corto, Antecedente de P.Previa, Tabaquismo, Consumo de cocaína, Eritroblastosis. </li></ul></ul>
  9. 10. SINTOMAS <ul><li>Hemorragia vaginal indolora de sangre fresca (roja y rutilante) es el principal. </li></ul><ul><li>Rara vez compromete la vida de la madre o del feto. </li></ul><ul><li>Cuanto más precoz es el sangrado, más baja suele ser la implantación placentaria. </li></ul>
  10. 11. Placenta previa Placenta Orificio cervical interno
  11. 12. <ul><li>Utero: tono normal con AU. correspondiente a E.G. y con feto en presentaciones altas. </li></ul><ul><li>Auscultación: feto vivo con FCF normal. </li></ul><ul><li>Especuloscopía: objetivar la procedencia del SV. </li></ul><ul><li>El tacto vaginal está contraindicado. </li></ul><ul><li>Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordón. </li></ul>SIGNOS
  12. 13. DIAGNOSTICO <ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><li>ECOGRAFIA: el diagnóstico contundente se hace a través de este examen (95 a 98%). ECO TV. </li></ul>
  13. 15. DIAGNOSTICO <ul><li>Cuando la PP se identifica por eco antes de la 30º sem, puede tratarse de un dx temporal. </li></ul><ul><li>Un 5-6% de las placentas son PP entre la 9ª y la 18ª sem, pero sólo un 0,5% lo son a término. </li></ul><ul><li>La placenta puede cambiar su situación respecto al OCI (“migración placentaria”) con el crecimiento del útero y la formación y distensión del segmento inferior uterino, por lo que el dx a edades tempranas no tiene valor definitivo. </li></ul>
  14. 17. MANEJO <ul><li>E vitar un shock hipovolémico y el parto de un feto prematuro. </li></ul><ul><ul><li>Factores para un manejo adecuado: </li></ul></ul><ul><li>- Magnitud del sangrado </li></ul><ul><li>- Edad Gestacional y Madurez pulmonar </li></ul><ul><li>- Variedades de inserción de la placenta </li></ul>
  15. 18. <ul><li>Presencia o no de trabajo de parto </li></ul><ul><li>Manifestaciones de SFA </li></ul><ul><li>Dx de complicaciones maternas </li></ul><ul><li>Toda gestante con sospecha de P.P. sangrante debe ser referida para su hospitalización a un Hospital con capacidad resolutiva. </li></ul>
  16. 19. <ul><li>Reposo absoluto. </li></ul><ul><li>Vía EV con aguja 18. </li></ul><ul><li>Valoración de la cantidad de SV y reposición de la sangre si fuera necesario. </li></ul><ul><li>Análisis de rutina, perfil de coagulación, Test de Winner. </li></ul><ul><li>Evitar las contracciones uterinas. </li></ul><ul><li>Uso de útero inhibidores debe considerarse. </li></ul><ul><li>Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar Corticoterapia. </li></ul>
  17. 20. MANEJO ESPECIFICO: <ul><li>Conducta en embarazos Pretérmino. </li></ul><ul><li>Si la hemorragia es intensa y se evidencia SFA: cesárea . </li></ul><ul><li>Si la hemorragia es mínima o moderada sin SFA: </li></ul><ul><li>- Reposo absoluto en cama </li></ul><ul><ul><li>Monitoreo electrónico fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfil de coagulación y pruebas cruzadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tener de 2 a 3 unidades de PG en reserva </li></ul></ul><ul><ul><li>Confirmar madurez fetal </li></ul></ul>
  18. 21. <ul><li>Conducta en embarazos con feto maduro: </li></ul><ul><li>Con sangrado mínimo sin SFA: </li></ul><ul><ul><li>Documentar la madurez pulmonar fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Se interrumpirá el embarazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la inserción placentaria es baja, se puede optar por la vía vaginal con amniorrexis temprana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la inserción placentaria es previa total o previa parcial, proceder a cesárea sin trabajo de parto. </li></ul></ul><ul><li>Si el sangrado es moderado o intenso con SFA, procederá cesárea de inmediato. </li></ul>
  19. 22. ELECCIÓN DEL TIPO DE CESÁREA: <ul><li>Si la placenta es previa posterior o está en trabajo de parto y el segmento adelgazado: cesárea segmentaria transversa (KERR) </li></ul><ul><li>Si la placenta es previa total o previa parcial anterior: cesárea corporal o segmento-corporal. </li></ul><ul><li>Si la placenta además de ser previa es acreta: histerectomía abdominal con S.O. unilateral , sin intentar el despegamiento de la misma . </li></ul>
  20. 24. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptio placentae) <ul><li>Es la separación, parcial o total de la placenta normalmente inserta, después de las 22 sem y antes del nacimiento del feto. </li></ul><ul><li>Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve). </li></ul><ul><li>Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%). </li></ul>
  21. 25. Desprendimiento prematuro de placenta
  22. 26. FISIOPATOLOGIA <ul><li>El DPPNI ocurre después de ruptura espontánea de un vaso de la decidua basal (arterias espirales maternas) que provoca la formación de un hematoma. </li></ul><ul><li>Este comprime la placenta y sus vasos produciendo necrosis isquémica. </li></ul><ul><li>Si el proceso continúa, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a través de las membranas al LA, dándole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la disección entre corion y decidua vera hasta el OCE y el exterior. </li></ul>
  23. 27. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando CID. </li></ul><ul><li>La cantidad de sangre que sale al exterior a través del OCE, no refleja la pérdida hémática total, puesto que se acumula en otros espacios anatómicos. </li></ul>
  24. 29. ETIOLOGIA <ul><li>La causa primaria del DPPNI se desconoce. </li></ul><ul><li>Existen una serie de condiciones o circunstancias que están asociadas </li></ul>
  25. 31. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. </li></ul><ul><li>Gran Multiparidad </li></ul><ul><li>Embarazo múltiple </li></ul><ul><li>Traumatismo externo: directos e indirectos. </li></ul><ul><li>Cordón corto </li></ul><ul><li>Antecedente de DPP (17% de recidiva) </li></ul><ul><li>Deficiencia de ácido fólico, vit A, anemia. </li></ul><ul><li>Tabaquismo, consumo de cocaína, alcohol. </li></ul><ul><li>Escaso aumento de peso durante el embarazo . </li></ul><ul><li>Edad Materna avanzada. </li></ul><ul><li>RPM. </li></ul>
  26. 32. FACTORES DE RIESGO <ul><li>Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías. </li></ul><ul><li>Yatrogenia: versión externa, administración errónea de ciertas sustancias, pruebas de estrés. </li></ul><ul><li>Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario). </li></ul><ul><li>Brusca descompresión uterina al evacuar un hidramnios. </li></ul><ul><li>Hipofibrinogenemia congénita. </li></ul><ul><li>Síndrome supino-hipotensivo. </li></ul>
  27. 34. CLASIFICACION <ul><li>Forma Leve (Grado I): </li></ul><ul><li>No afecta al feto. El dx se hace después del alumbramiento. </li></ul><ul><li>Sangrado externo, escaso o ausente </li></ul><ul><li>Utero de tono normal o ligera hipertonía </li></ul><ul><li>F.C.F. normal o taquicárdicos. </li></ul><ul><li>Test de Winner: Normal. </li></ul>
  28. 35. <ul><li>Forma Moderada (Grado II): </li></ul><ul><li>Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia. </li></ul><ul><li>Sangrado es visible, y el dolor abdominal es moderado e intermitente. </li></ul><ul><li>Hipertonía uterina moderada. </li></ul><ul><li>Forma Grave (Grado III): </li></ul><ul><li>Hematoma muy grande, incorpora características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en : 1) Con CID y 2) Sin CID. Los casos de muerte materna se ven en este grupo. </li></ul>
  29. 36. DIAGNOSTICO <ul><li>Hemorragia externa que no guarda relación con el estado general de la paciente. </li></ul><ul><li>Dolor uterino severo, intolerable. </li></ul><ul><li>Utero duro, doloroso (leñoso). </li></ul><ul><li>AU sin relación con la EG. </li></ul><ul><li>Feto muerto. </li></ul><ul><li>Trastornos de la coagulación y shock de rápido progreso. </li></ul>
  30. 37. <ul><li>El DPP oculto (20%) de casos, no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones son graves. </li></ul><ul><li>El DPP externo (80%) da sangrado externo, generalmente es desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el oculto. </li></ul>
  31. 38. <ul><li>Los Hallazgos negativos en la ECOGRAFIA no excluyen un desprendimiento de la placenta potencialmente fatal. </li></ul><ul><li>La Ecografía tiene una utilidad limitada en el Dx del DPP. </li></ul><ul><li>El Dx es básicamente clínico. </li></ul>
  32. 39. MANEJO: <ul><li>MEDIDAS GENERALES: </li></ul><ul><li>1. Hospitalización en centros con capacidad resolutiva apropiada. </li></ul><ul><li>2. Cuidadoso examen abdominal para determinar el tamaño, sensibilidad e irritabilidad del útero. </li></ul><ul><li>3. Examen vaginal (con espéculo) para excluir causa local del sangrado. </li></ul>
  33. 40. <ul><li>4.Controlar la hemorragia y la hipovolemia. </li></ul><ul><li>5.Monitorización fetal, si el feto está vivo. </li></ul><ul><li>6.Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de coagulación </li></ul><ul><li>7.Tratar el shock, traslado a la UCI. </li></ul><ul><li>8.Si hay trastornos de la coagulación dar tratamiento adecuado. </li></ul>
  34. 41. <ul><li>ECOGRAFIA: Rara vez es útil. </li></ul><ul><li>La auscultación clínica y el uso del MEF no ayudan, por el hematoma retroplacentario y la hipertonía uterina. </li></ul><ul><li>Canalizar 1 ó 2 venas con catéteres gruesos. </li></ul><ul><li>Dar cristaloides y al menos 2 U de GR, independientemente de las FV ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. </li></ul><ul><li>Dar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de GR para evitar una coagulopatía por hemodilución. </li></ul><ul><li>Oxígenoterapia. </li></ul>
  35. 42. MANEJO ESPECIFICO <ul><li>Con feto vivo no viable: </li></ul><ul><li>1. Medidas generales. </li></ul><ul><li>2. Inducción del parto, tratando que sea vaginal si paciente está estable hemodinámicamente y se estima que el parto se va a producir en <de 6 hs. Contar con banco de sangre adecuado. Si durante la inducción se incrementa el sangrado y aparecen alteraciones del PC y condiciones desfavorables del cérvix, se realizará cesárea. </li></ul><ul><li>3. Amniotomía, si el cuello lo permite. </li></ul><ul><li>4. Sedación de la paciente. </li></ul>
  36. 43. <ul><li>Con feto vivo viable: </li></ul><ul><li>1. Medidas generales. </li></ul><ul><li>2. Amniotomía si las condiciones del cuello lo permiten. </li></ul><ul><li>3. Cesárea, si: </li></ul><ul><li>SFA. </li></ul><ul><li>Condiciones desfavorables para el parto vaginal </li></ul><ul><li>D.P.P. severo (grado III) </li></ul><ul><li>Falta de progreso en trabajo de parto </li></ul><ul><li>Otras circunstancias o condición materna o fetal que por si misma indique una cesárea </li></ul>
  37. 44. Tratamiento específico Hemorragia después de las 22 semanas
  38. 47. <ul><li>El parto vaginal será posible si: </li></ul><ul><li>- Puede producirse en poco tiempo. </li></ul><ul><li>- Dilatación avanzada. </li></ul><ul><li>- No existe SFA. </li></ul><ul><li>- No hay alteraciones de la coagulación ni sangrado que repercuta sobre la madre o el feto </li></ul><ul><li>La decisión de un parto vaginal implica monitorización fetal continua. </li></ul>
  39. 48. <ul><li>Con feto muerto: </li></ul><ul><li>Medidas generales, y si las condiciones maternas lo permiten: </li></ul><ul><li>- Amniotomía, independientemente del estado del cuello. </li></ul><ul><li>Sedación de la paciente. </li></ul><ul><li>Inducción del parto. </li></ul><ul><li>- De existir algún trastorno de la coagulación, compensarlo, continuar con la inducción o plantear cesárea. </li></ul>
  40. 49. <ul><li>No Olvidar: </li></ul><ul><li>1.Paciente con DPP en el post parto debe tener en forma permanente infusión de oxitocina. </li></ul><ul><li>2.La paciente debe permanecer con supervisión médica estricta no menos de 4 hs. </li></ul><ul><li>3.RN muerto indicar abolición de la lactancia. </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES: </li></ul><ul><li>1. Hipovolemia materna y shock. CID </li></ul><ul><li>2. Utero con infiltración hemorrágica en el miometrio (útero de couvelaire o apoplejía uterina.) que si no responde a oxitócicos requerirá de HAT. </li></ul><ul><li>3. Isquemia y necrosis de órganos como el riñón y la hipófisis materna. </li></ul>
  41. 51. RUPTURA UTERINA <ul><li>Pérdida de la integridad de la pared del útero durante el embarazo. Es una de las emergencias más graves y puede producirse en el periodo ante parto o intraparto. </li></ul><ul><li>Frecuencia: variable 1/1000- 2500 partos </li></ul><ul><li>La mortalidad materna alcanza el 10-40%, mientras que la mortalidad perinatal del 50%. </li></ul>
  42. 52. Ruptura uterina
  43. 53. <ul><li>La RUPTURA UTERINA : </li></ul><ul><li>Completa: ruptura de todo el grosor de pared uterina, en comunicación con cavidad abdominal. </li></ul><ul><li>Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no hay comunicación directa con cavidad abdominal, el peritoneo permanece íntegro. </li></ul><ul><li>En pacientes con cesárea previa : </li></ul><ul><li>Ruptura completa, separación de la antigua incisión, con ruptura de membranas fetales. Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta, separación de la antigua incisión, preservando las membranas fetales integras. </li></ul>
  44. 54. CLASIFICACIÓN: <ul><li>Ruptura incidental : variedad asintomática de ruptura espontánea del útero grávido. Dicha ruptura puede abarcar toda o una parte de una cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u oculta). </li></ul><ul><li>Ruptura traumática : asociada a fármacos oxitócicos, manipulación intrauterina, presión externa o maniobras instrumentales. </li></ul><ul><li>Ruptura espontánea : en ausencia de traumatismos iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina en trabajo de parto obstruido, no estimulado. </li></ul>
  45. 55. FACTORES DE RIESGO: <ul><li>Cirugía uterina previa. </li></ul><ul><li>Pelvis estrecha. </li></ul><ul><li>Desproporción céfalo pélvica. </li></ul><ul><li>Gran multiparidad. </li></ul><ul><li>Legrados uterinos repetidos. </li></ul><ul><li>Malas situaciones o presentaciones. </li></ul><ul><li>Feto muerto. </li></ul><ul><li>Edad avanzada. </li></ul><ul><li>Anomalías congénitas. </li></ul><ul><li>Infecciones uterinas previas </li></ul>
  46. 56. FACTORES DE RIESGO: <ul><li>Traumatismo. </li></ul><ul><li>Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas. </li></ul><ul><li>Distocias del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Parto precipitado. </li></ul><ul><li>Sobredistensión uterina. </li></ul><ul><li>Parto instrumentado. </li></ul><ul><li>Malas maniobras obstétricas. </li></ul><ul><li>Acretismo placentario . </li></ul>
  47. 57. DIAGNOSTICO <ul><li>Ruptura inminente: </li></ul><ul><li>Contracciones uterinas intensas. </li></ul><ul><li>Abdomen doloroso. </li></ul><ul><li>Distensión del segmento uterino (anillo de Bandl: límite superior del segmento) </li></ul><ul><li>Sangrado rojo oscuro. </li></ul><ul><li>Agitación sin signos de anemia o shock. </li></ul>
  48. 58. DIAGNOSTICO <ul><li>RUPTURA UTERINA: </li></ul><ul><li>Dolor abdominal súbito. </li></ul><ul><li>Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Hemorragia vaginal o hematuria. </li></ul><ul><li>Signos maternos de shock. </li></ul><ul><li>Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared abdominal materna. </li></ul><ul><li>Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o aparición de un patrón ominoso de FCF en MEF. </li></ul>
  49. 59. MANEJO <ul><li>MEDIDAS GENERALES </li></ul><ul><li>Frente a la sospecha de RU, cateterizar dos venas con catéter N°18. </li></ul><ul><li>Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas. </li></ul><ul><li>Solicitar paquete globular. </li></ul><ul><li>Colocar expansores plasmáticos. </li></ul><ul><li>Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad resolutiva. </li></ul>
  50. 60. MANEJO <ul><li>TRATAMIENTO ESPECIFICO </li></ul><ul><li>Ante la sospecha de ruptura inminente proceder a cesárea de emergencia. </li></ul><ul><li>Ante la sospecha de ruptura consumada proceder a una laparotomía. </li></ul><ul><li>Si hay riesgo de vida de la madre realizar histerectomía dejando los ovarios. </li></ul><ul><li>Si no hay riesgo de vida y la mujer desea aún, tener más hijos, intentar sutura del desgarro. </li></ul>
  51. 61. VASA PREVIA <ul><li>INCIDENCIA: 1/1000-5000 PARTOS. Poco común. Tiene alta mortalidad perinatal (> 75%). </li></ul><ul><li>Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino más inferior por delante de la presentación, en contacto con el OCI o en su región circundante. </li></ul>
  52. 63. VASA PREVIA <ul><li>Se asocia con la inserción Velamentosa del cordón umbilical, a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio. </li></ul><ul><li>El riesgo ocurre en el momento de la ruptura de las membranas con hemorragia fetal. </li></ul>
  53. 64. VASA PREVIA <ul><li>SINTOMATOLOGIA: </li></ul><ul><li>Gestante en Trabajo de Parto, con pérdida de LA sanguinolento. </li></ul><ul><li>Compromiso fetal agudo. DIAGNOSTICO: </li></ul><ul><li>La palpación ocasional del vaso o su visualización por amnioscopía. </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO: Cesárea de inmediato . </li></ul>
  54. 65. ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL <ul><li>Rara complicación en placentas de inserción normal. </li></ul><ul><li>Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presión), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial. </li></ul>
  55. 66. ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL <ul><li>La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero. </li></ul><ul><li>Suelen asociarse a tabaquismo materno. </li></ul>
  56. 67. PRONÓSTICO FETAL <ul><li>1.Prematuridad. </li></ul><ul><li>2.Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria. </li></ul><ul><li>3.Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrrupción de las vellosidades). </li></ul><ul><li>4.Traumas obstétricos. </li></ul><ul><li>5.Aumento de la isoinmunización. </li></ul><ul><li>6.Malformaciones del SNC, cardiovascular, respiratorio y digestivo . </li></ul>
  57. 68. PRONÓSTICO MATERNO <ul><li>Definido por la cuantía de la hemorragia y Complicaciones: 1.Infección, favorecida por la retención de cotiledones en la PP. 2.Accidentes tromboembólicos. 3. Shock hipovolémico y necrosis isquémica de órganos distales. 4. CID, sobre todo en el DPPNI (10% de todos los casos y 25% de los severos). </li></ul>
  58. 69. GRACIAS

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