ERGE - Teorico Dr. Rey

1. 1
002 Digestivo –Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
ERGE:
Definición y epidemiología: El reflujo gastroesofágico es fisiológico, pero cuando aumenta
la frecuencia o demasiado excesivo (cantidad de ácido) es patológico. Es una enfermedad
muy frecuente (15% de la población la padece), pero la mayoría son casos leves o moderados
y se controlan con medicación. Hay muy pocos casos severos y de ellos, sólo el 3 o 4%
requiere cirugía.
Causas
Su etiología no se conoce y se siguen discutiendo distintas teorías. Normalmente, el cardias
(límite entre el esófago y el estómago) está a 40 cm del esófago; siempre tiene que estar por
debajo del diafragma. Por la presencia de la curvatura mayor del estómago y por los pilares
del diafragma, se genera una ZAP (zona de alta presión). No hay un esfínter anatómico, sino
una zona de alta presión en la parte inferior del esófago que impide que el reflujo sea mayor
o que sea frecuente.
Una hipótesis dice que hay pacientes con reflujo que tienen salvas de ondas peristálticas que
colocan a la zona del esfínter esofágico inferior en un estado de relajación, mayor cantidad
de tiempo que en una persona normal. Si la parte baja del esófago se relaja 10 veces por
hora, en lugar de 1 vez o 2, hay mayor reflujo.
Otra hipótesis sostiene que estos pacientes tienen una hipotonía en la parte inferior del
esófago. El esófago inferior está permanentemente hipotónico.
Otra dice que cuando las personas tienen reflujo, aumentarían el peristaltismo como una
manera refleja de aclarar de forma rápida el ácido del reflujo. Pero en las personas que tienen
la enfermedad por reflujo, esto no sucede y entonces no tienen esa respuesta motora
defensiva ante la llegada del ácido.
Otras hipótesis se refieren a la salivación porque la saliva tiene un pH alcalino que lava el
esófago y lo protege contra el reflujo. Entonces, se dice que estos pacientes con reflujo
producirían menos saliva o deglutirían menos saliva de la que producen, sobre todo durante
el sueño. Estas son las hipótesis fisiopatológicas que se están estudiando.
Clínica: Pirosis
El paciente se presenta con pirosis. La pirosis es acidez que sube por el mediastino (es la
sensación de ardor o quemazón que sube hasta la garganta). Éste es el síntoma cardinal de
la ERGE. A veces, cuando el paciente ya tiene esofagitis puede tener dolor al pasaje de los
alimentos. Cuando ya hay fibrosis en la zona del reflujo, pueden presentar disfagia (el
alimento puede quedar atascado). Cuando el reflujo es muy severo, el paciente puede tener
regurgitaciones de ácido a la boca. Éstas pueden ser espontáneas o pueden aparecer cuando
el paciente se agacha o hace algún esfuerzo.
También puede haber reflujo cuando el paciente duerme y por la mañana la almohada está
mojada (por el ácido). Si el reflujo es muy intenso, el ácido puede pasar a la laringe y causar
laringitis, disfonía e incluso, la aparición de nódulos. También puede llegar a la tráquea
(traqueítis) y a los bronquios y producir broncoespasmo, tos seca y sibilancias. A la noche el
reflujo es más intenso porque predomina el tono vagal y hay una mayor producción de ácido.
No es raro que el paciente venga a la consulta por episodios de tos reiterada o crónica o por
episodios de broncoespasmo nocturno.

2. 2
Hay que hacer diagnóstico diferencial con:
- Asma (por el broncoespasmo y las sibilancias)
- Sinusitis (si el ácido llega a los senos paranasales)
- Enfermedad periodontal y lesiones en la mucosa bucal, dientes, lengua (por ácido
en la boca)
La enfermedad por reflujo involucra a varios especialistas (odontólogo, gastroenterólogo,
clínico, otorrinolaringólogo, etc.)
Métodos de estudio:
Es una patología tan típica que no hace falta hacer estudios porque la clínica del paciente es
muy clara y específica. Hay casos en los que conviene estudiar al paciente, por ejemplo,
cuando el paciente refiere disfagia (dolor al pasaje de los alimentos), si dice que el alimento
se queda atascado, si tiene anemia ferropénica, si ha perdido peso, etc. Lo que queremos
descartar es un CA de esófago y entonces hay que hacer una endoscopía. Lo mismo si el
reflujo del paciente es tratado como leve o moderado, pero persiste y es severo.
Cabe destacar que puede haber reflujo con una endoscopía normal. Esto ocurre porque las
lesiones son histológicas, pero no siempre hay lesiones macroscópicas. Si se hace una
biopsia de esófago, vemos las lesiones histológicas. Se ve el epitelio con muchos vasos de
neoformación en el conectivo, muchas mitosis en las capas basales del epitelio y células
balonizadas (con forma de balón) que están en el interior del epitelio. Estas son las lesiones
histológicas más precoces del reflujo.
Cuando el reflujo es muy severo, provoca esofagitis. Ahí sí se ve la mucosa inflamatoria de
un color más intenso y un infiltrado inflamatorio en la mucosadel esófago. Luego puede seguir
distintas evoluciones: úlcera péptica en el esófago, fibrosis, esófago de Barret. La fibrosis se
produce porque hay una inflamación crónica que repara con fibrosis. Esta fibrosis va a
provocar un estrechamiento de la luz. En el esófago de Barret se produce una metaplasia del
epitelio del esófago que se transforma en epitelio gástrico (cilíndrico simple) o intestinal
(cilíndrico simple con células caliciformes, con ribete en cepillo y con células de Paneth). La
importancia es que esta metaplasia puede transformarse en una displasia y el 4% puede
hacer CA de esófago. Es un adenocarcinoma.
También se puede hacer una seriada de esófago-gastro-duodenal (hoy en día es raro que
se haga esto). El paciente toma bario y el radiólogo toma una seriada. Primero se ve si tiene
reflujo espontáneo; si lo tiene se clasificacomo reflujo severo. Si NO tiene reflujo espontáneo,
se levantan las piernas del paciente y si tiene reflujo es moderado. Otra maniobra es presionar
el abdomen y ver si tiene reflujo. Si tiene reflujo al comprimir el abdomen es un reflujo leve.
Esta es la clasificación radiológica del reflujo gastroesofágico. En niños se usa el
centellograma porque es muy difícil hacerle tomar bario a un niño. Se le da una sustancia
radioactiva en un vaso con gaseosa. El niño la toma y en el centellograma se va a ver que la
radioactividad vuelve del estómago hacia el esófago. En los pacientes pediátricos es muy
común el reflujo en los 2 primeros años de vida.
La pHmetría es el estudio Gold Standard. Se coloca una sonda nasogástrica y se lleva a
unos 10 cm antes del final del esófago y la punta de la zona mide el pH y está programada
para medir el pH cada 10 minutos. Esta sonda está conectada con un aparato que registra
esa medición y el paciente lo lleva en el cinturón. Esto permite conocer cuántos episodios de
reflujo tiene el paciente en 24 horas y cuanta mayor cantidad de episodios tiene, más grave
es el reflujo. A las 24 hs se retira la sonda y el aparato muestra un registro de los episodios
de reflujo.

3. 3
Tratamiento:
Primero están las medidas higiénico-dietéticas. Hay que hacer que el paciente baje de peso,
si es obeso. Se le dice al paciente: que no use ropa ajustada, que levante la cabecera de la
cama 10 cm (colocando tacos de madera en las patas de la cama), que no se puede acostar
ni bien terminó de comer; tiene que caminar, moverse, etc. una hora u hora y media, antes
de irse a dormir (para que la comida baje). Si toma mucho mate, café negro o té, empeora el
reflujo. Puede tomar café con leche y té de manzanilla, por ejemplo. Hay comidas que
producen reflujo: salsa de tomate, chocolate, menta, cítricos (jugo de naranja, pomelo, etc.)
son alimentos que el paciente debe evitar. El alcohol no trae reflujo, pero trae gastritis y causa
HTA, por eso se debe limitar. También debe dejar de fumar (la nicotina estimula la producción
ácida).
Farmacológicamente hay que diferenciar si el reflujo es leve, moderado o severo. Leve es
cuando tiene acidez una vez por mes. En este caso se da hidróxido de aluminio y magnesio
(Mylanta) bebible o en comprimidos, que es un antiácido. (Se tratan los síntomas). Hay otro
antiácido que es el Gaviscon, que además tiene ácido algínico, que produce un tapón en la
parte inferior del esófago y previene la posibilidad de que se genere reflujo.
Si el paciente tiene un reflujo moderado (1 vez por semana, aprox.) Acá ya no alcanza con
un antiácido solamente, se le puede dar ranitidina (Taural) que viene en comprimidos de
300mg, se da un comprimido por día (a la noche). La ranitidina bloquea al receptor H2 de la
célula parietal, disminuyendo la producción de ácido. La droga es bien tolerada y con pocos
efectos colaterales. Pero si se toma por muchos meses, en forma continua, puede perder
eficacia. Lo que se hace es darla 3 o 4 meses y suspenda un mes y reinicie el esquema.
El paciente con reflujo severo o intenso es aquél que tiene reflujo casi todos los días. Se trata
de un paciente que tiene tos, faringitis, disfonía, moja con saliva la cama. Acá se usan los
prazoles, la droga madre es el omeprazol (hay varios prazoles y casi todos son iguales). Se
da un comprimido por día y a veces, hasta 2 x día. Los prazoles inhiben a la enzima de la
bomba de protones de la célula parietal, que excreta el HCL hacia la luz. (El HCL se forma
en los canalículos de las células parietales). La droga no permite que se forme el ácido
clorhídrico. El efecto adverso es la cefalea y hay pacientes que no la toleran.
Si a pesar del omeprazol, el reflujo continúa, se le puede agregar un procinético, que es una
droga que estimula el peristaltismo esofágico y gástrico. La que se usa, habitualmente, es el
mosapride y su nombre comercial es Mosar, viene en comprimidos de 5 mg y 10 mg, y se
da un comprimido con el almuerzo y otro con la cena.
Si el paciente persiste con reflujo severo debe enviarse a cirugía (4% de los casos), la
operación se llama funduplicatura de Nissen. Se hace por vía laparoscópica, se sube el fondo
gástrico y se rodea el esófago inferior con el estómago y se sutura. Se trata de reducir la luz
del esófago que entre al estómago, si se cierra mucho va a tener problemas. Hace unos años
se inventó una cirugía similar pero por medio de endoscopía (operación de Nissen
endoscópica).
NOTA: nunca hay que usar bicarbonato porque produce efecto rebote, al principio neutraliza
el ácido, pero a la hora aumenta mucho la acidez. A veces, comer alivia un poco el reflujo.
DISFAGIA es la dificultad para tragar los alimentos y los líquidos.
ODINOFAGIA es cuando existe dolor al tragar.