ulceras de presion

1. “CURSO ANUAL DE CIRUGIA PLASTICA DEL DEPATAMENTO DE
CIRUGIA PLASTICA REPARADORA Y QUEMADOS 2014”

2.  “La intervención quirúrgica debe ir
precedida de una serie de actuaciones,
destinadas a eliminar las causas que
provocaron la UPP y acudir a quirófano
en las mejores condiciones posibles”

3.  En 1938 Davis, primero en sugerir el
remplazo de la cicatriz inestable de UPP
limpia por colgajo
 En 1947 Kostrubala y Greeley recomiendan
escisión de prominencia ósea y agregar un
relleno para el hueso expuesto con fascia
local o colgajo
 En 1956 Georgiade, Pickrell y Mcguire:
amputación crural alta bilateral a nivel del
muslo para “estadíos finales” de UPP

4. 1. Escisión total de la úlcera, cavidades
del tej. cicatrizal y toda calcificación de
tej. blandos
2. Remoción completa de todo el hueso
infectado, con reperfilado de
prominencias óseas para aliviar ptos de
presión aislados
3. Hemostasia cuidadosa y drenaje
aspirativo adecuado

5. 4. Obliteración de todo “espacio muerto”
potencial mediante colgajo muscular,
miocutáneo o piel desepitelizada
5. Cierre de la herida con colgajos bien
vascularizados. Línea de sutura no quede
sobre áreas de presión y no perturbe la
provisión vascular para otros colgajos
futuros
6. Obtención de un cierre primario y libre de
tensiones en el sitio donante o uso de AIPP

8.  Optimización Nutricional
 Antibioticoterapia y profilaxis
 Profilaxis Antitrombótica
 Descarga de la Presión
 Tratamiento de la Espasticidad
 Tratamiento de las Contracturas
 Tratamiento de la Incontinencia
 Búsqueda de otros factores de riesgo
 Evaluación Psicosocial
 Preparación Local

9.  Descubrir, explorar y tratar apropiadamente cualquier extensión irregular que
forme cavidades Nivel III
 Debridar todo tejido necrótico y de granulación Nivel I
 Tratar tejido infectado con ATB tópicos, sistémicos o debridamiento quirúrgico
Nivel I
 Remover prominencias óseas subyacentes y cavidades y bursas fibróticas Nivel II
 Escisión ósea conservadora Nivel III
 Considerar procedimientos radicales como amputación o hemicorporectomía
sólo para casos raros y extremos Nivel II
 UPP debe ser cerrada quirúrgicamente sólo si no responde a manejo
conservador y si no existe contraindicación Nivel II
 Manejo del espasmo y contracturas deben hacerse en el preoperatorio y
continuar hasta que la herida esté completamente curada Nivel III
Wound Rep Reg (2006) 14 663–679

10.  Hemorragia importante en UPP profundas
que afecten a grandes vasos. Es poco
frecuente ya que suelen encontrarse
trombozados
 Sepsis sin otro foco evidente. Terapia
antibiótica empírica y desbridamiento de la
úlcera, dejando la cobertura para un
segundo tiempo
 Osteomielitis el tratamiento quirúrgico es el
único capaz de obtener la curación en
estos casos

11.  Comunicación con la articulación de la cadera.
Produce una artritis séptica que con frecuencia
evoluciona a sepsis. Necesario el desbridamiento
de los tejidos necróticos, la extirpación de la
cabeza del fémur y la instauración de un sistema
de lavado continuo. Posteriormente la cavidad
debe rellenarse utilizando colgajos musculares
grandes como el de vasto lateral
 Fístulas uretrales o rectales. Son raras y aparecen
sobretodo tras isquiectomías demasiado agresivas

12.  Malignización de las úlceras La transformación
maligna tiene una latencia media de 20 años. Tipo
más frecuente es el carcinoma de células escamosas
y su pronóstico es malo. Requiere extirpación dejando
amplios márgenes libres de lesión
Úlcera de Marjolin

13.  Úlcera por presión, cuya curación pueda prolongarse
de 6 a 12 meses.
 Úlcera por presión en pacientes lesionados medulares
y politraumatizados.
 Úlceras como consecuencia de deformidades
esqueléticas.
 UPP en los ancianos. Su indicación es muy problemática ya
que los mismos factores que condicionan su aparición son
responsables del mal resultado quirúrgico. La cirugía se indicará
solo en pacientes seleccionados que permitan la descompresión
de la zona quirúrgica.
 Dolor crónico secundario a la UPP.
 Úlceras recurrentes.
 Fracaso del tratamiento conservador.

14.  Estado general estable
 UPP con los siguientes signos:
› Despeje de todo tejido necrótico
› Aparición de tejido de granulación sano
› Tendencia a la disminución del tamaño de
la úlcera

15.  Cierre directo
 Injertos cutáneos
 Colgajos cutáneos
 Colgajos fasciocutáneos
 Colgajos musculares y musculocutáneos
 Colgajos libres

16.  A) Diseño de Limberg; B) Colgajos de rotación, C)
Diseño de Hadjistamoff; D) Colgajos de Dufourmentel

18.  Son las más frecuentes, exponen rápidamente el
hueso pero no suelen afectar al ano protegido en
el pliegue interglúteo
 Colgajos cutáneos
 Colgajos fasciocutáneos
 Colgajos musculares
 Colgajos musculocutáneos:
› Colgajo de avance V-Y
› Colgajos musculocutáneos de glúteo mayor en isla distal
› Colgajos musculocutáneos de rotación

20. (Redrawn from Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: CV Mosby; 1979:92–94.)

21. Colgajos para cobertura de sacro

22. Úlcera Sacras pequeñas pueden ser reconstruidas con colgajos
cutáneos de rotación con o sin colgajos miocutáneos de glúteo
superior

23. Los colgajos en V-Y pueden ser de base superior o inferior o en todo el
músculo glúteo mayor

25. Úlceras sacras mayores requieren el uso de colgajos
bilaterales como el colgajo de avance V-Y bilateral

26. A, UPP Sacra Grado III. B, Colgajo Glúteo Mayor V-Y. Debridamiento, escisión de toda la bursa, irrigación, y remoción de
cualquier prominencia ósea. Una gran área de piel puede ser movilizado con el colgajo musculocutáneo. El músculo piriforme es
identificado y ayuda en la identificación de las arterias glúteas superior e inferior anteriores al músculo aprox 5 cm del borde
sacro. C, El colgajo musculocutáneo es transferido al defecto sacro. D, Es suturado y con drenaje de succión. El sitio donante se
cierra por primera intensión. E, Resultados posoperatorio

29.  Las más frecuentes en pacientes parapléjicos.
Suelen ser úlceras profundas con mínima pérdida
cutánea y se consideran las UPP más
problemáticas tanto por su gran tendencia a la
recidiva, según las series del 50 al 75 %, como por
la posibilidad de originar otras UPP sacras y
trocantéricas durante el periodo de descarga
isquiática

30.  Colgajos cutáneos y fasciocutáneos
(GlúteoCrural)
 Colgajos musculares
› Colgajo muscular isquiotibial
› Colgajo muscular de la porción inferior del
glúteo mayor
 Colgajos miocutáneos:
› Colgajo miocutáneo isquiotibial en V-Y
(Hamstring)
› Colgajo miocutáneo de glúteo mayor con isla
cutánea lateral baja
› Colgajo miocutáneo de gracilis
› Colgajo de músculo tensor de la fascia lata

31. Colgajos para cobertura de úlceras isquiáticas

32. Colgajo miocutáneo de glúteo mayor para reparar una
úlcera isquiática por presión

34. El colgajo es diseñado
a un aprox de 32 cm
de largo y 10 cm de
ancho entre la
tuberosidad isquiática y
el trocánter mayor
(Modificado de Hurwitz D, Swartz W, Mathes S. The gluteal thigh flap: a reliable, sensate
flap for the closure of buttock and perineal wounds. Plast Reconstr Surg 1981; 68:521.)

35. Con el colgajo Glúteo Crural, un colgajo de base superior es elevado,
con la arteria glútea inferior localizada entre el trocánter mayor y la
tuberosidad isquiática como su eje

36. Úlcera isquiática por presión reparada con colgajo glúteo-crural

38. El colgajo de rotación glúteo crural es elevado como colgajo
fasciocutáneo superiormente a la eminencia glútea.

39. El colgajo glúteo crural puede elevarse incluyendo la porción
inferior del glúteo mayor lo que incrementa el arco de rotación
permitiendo que el colgajo pueda ser usado para defectos sacros

40. Los tres músculos se originan de la tuberosidad isquiática excepto por la cabeza corta del bíceps femoral, que se origina de la
línea áspera del fémur. El más lateral es el bíceps, puede ser encontrado profundo al glúteo mayor y encima del nervio ciático. Se
inserta en la cabeza del peroné. Medial al bíceps están el semitendinoso y el semimebranoso que se insertan en el cóndilo medial
de la tibia. El riego sanguíneo de los tres proviene de las ramas perforantes de la femoral profunda que pasa a través de aductor
mayor para entrar en cada músculo en la parte posterior
Redrawn from Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: CV Mosby; 1979:87–131.)

41. A, El colgajo musculocutáneo es movilizado libremente, unido sólo por su pedículo vascular. B, El
colgajo es suturado cubriendo la UPP asegurando que ninguna sutura quede en el área de presión
previa. La zona donante es cerrada de forma primaria y todas las suturas son colocadas sin tensión

44.  Colgajos cutáneos:
› Colgajo inguinal
 Colgajos musculares y musculocutáneos:
› Colgajo del músculo tensor de fascia lata
› Colgajo muscular o miocutáneo de vasto
lateral
› Colgajo muscular o miocutáneo de recto
anterior del muslo

45. El aporte para el colgajo TFL proviene de la arteria circumfleja femoral lateral, rama de la arteria femoral profunda. La
entrada de la arteria circumfleja femoral lateral en el músculo TFL se puede encontrar a 10cm por debajo de la espina iliaca
ántero superior. Puede tener hasta 3 ramas que dividen al TFL en tercio superior, medio e inferior. La rama cutáneo lateral
del 12° nervio torácico y el nervio cutáneo lateral del muslo proveen de sensibilidad a la piel del territorio del TFL
(Redrawn from Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. St Louis: CV Mosby;
1979:63–73.)

46. A, UPP Trocantérica. B, La porción posterior de la V es dibujada desde el ápex de la línea anterolateral hasta el
perímetro posterior de la úlcera trocantérica El diseño del colgajo debe ser suficientemente largo para alcanzar y
cubrir el defecto trocantérico. C, El cierre final debe ser libre de tensión.
(Redrawn from Siddiqui A, Wiedrich T, Victor L. Tensor fasciae lata V-Y retroposition myocutaneous flap: clinical
experience. Ann Plast Surg 1993; 31:313.)

47. A: Rotación del Colgajo Miocutáneo Tensor de la Fascia Lata
B: Defecto de trocánter
C: Colgajo Rotado, Sitio donante con injerto de piel

48.  Necrosis del colgajo
 Hematoma
 Seroma
 Infección de la Herida
 Dehiscencia de la Herida
 Recurrencia

49.  Posicionamiento del paciente
 Monitorización postoperatoria
 Apósitos
 Drenajes y suturas
 Transferencia

50. matosunt@hotmail.com