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Introducción al uso de antibióticos en UCI
Dra Mónica Emmerich
Jefe de Terapia Intensiva. Sanatorio Güemes
Conceptos generales
• ATB: no es antipirético!!!!.
• Tratamiento empírico inicial apropiado: afecta la
evolución del paciente séptico.
• Terapia combinada: mejor estrategia para sepsis
grave.
• Desescalamiento: con patógeno aislado. Monoterapia.
Salvo en neutropénicos o sepsis abdominal
• No usar siempre el mismo “ combo” de ATB: favorece
resistencias.
• Usar datos específicos de cada centro para guiar
tratamiento .
• Retirar CVC en pacientes con infección relacionada al
CVC debida a Staphylococcus aureus.
Conceptos generales
Infección severa, intrahospitalaria, debe ser tratada con terapia
combinada, que incluya un aminoglucósido.
Uso inadecuado de ATB conduce a bacterias multirresistentes.
Realizar todos los esfuerzos para reducir el uso de ATB.
En infección adquirida en el Hospital: régimen amplio.
Desescalar o suspender con los resultados de los cultivos.
Total-micina.
Duración de tratamiento antibiótico guiada por
biomarcadores : procalcitonina.
Inicio precoz de ATB:
Factor pronóstico
importante
Uso excesivo de ATB:
Resistencia bacteriana
Duración del
tratamiento:
Factor modificable
Duración de tratamiento antibiótico guiada
por biomarcadores : procalcitonina.
Procalcitonina: refleja infección en curso o resolución.
Los niveles seriados permiten descontinuar ATB 2-4 días antes
de lo que dicen guías.
PCT: ADYUVANTE PARA GUIAR DIAGNÓSTICO Y MONITOREARPCT: ADYUVANTE PARA GUIAR DIAGNÓSTICO Y MONITOREAR
RESPUESTA.RESPUESTA.
Antibióticos de elección para infecciones específicas
en UCI
Infección ATB
Neutropenia febril Ceftazidima, cefepime,
Imipenem, meropenem,
Doripenem, Piperacilina-
tazobactam. Vancomicina
Shock séptico ( sin foco) Imipenem, meropenem,
Doripenem, Piperacilina-
tazobactam, cefepime. Mas:
vancomicina, aminoglucósido.
Infección asociada a CVC Vancomicina, caspofungina ( si
recibe NPT)
Más: cobertura BGN si CVC
femoral o
inmunocomprometido
Infección ATB
Sepsis abdominal
Moderada a grave
Ampicilina sulbactam, piperacilina-
tazobactam, Ertapenem, moxifloxacina,
tigecilina.
Enfermedad grave Imipenem, meropenem, doripenem.
Ampicilina+metronidazol+ciprofloxacina.
Peritonitis bacteriana
espontánea
Ceftriaxona/cefotaxima
Piperacilina/tazobactam
Ampicilina/sulbactam
Ertapenem
Fluoroquinolona
Antibióticos de elección para infecciones
específicas en UCI
Infección ATB
Colangitis Piperacilina/tazobactam
Ampicilina/sulbactam
Ertapenem.
Meropenem
Urosepsis no complicada Quinolona. Ceftriaxona.
Cefotaxima.
Ampicilina /sulbactam.
Ertapenem
Urosepsis complicada
( obstrucción, sondas)
Piperacilina/tazobactam
Imipenem
Doripenem
Meropenem
Antibióticos de elección para infecciones
específicas en UCI
Antibióticos de elección para infecciones
específicas en UCI
Infección ATB
EPOC reagudizada Azitromicina/clariromicina
Levofloxacina/moxifloxacina
Fascitis necrotizante Penicilina y Clindamicina.
Mero o imipenem.
Vancomicina si SAM
ATB de elección para patógenos específicos
Pseudomona aeruginosa:
Rápido desarrollo de resistencia a todos los ATB.
Terapia combinada: también genera resistencia.
Rapida resistencia a quinolonas: no usar como
primera línea.
Aminoglucósidos: terapia de segunda línea.
Cefalosporina antipseudomonas:
cefepime o ceftazidima.
Carbapenem: imi, mero, dori.
Colistin en Pseudomona
multirresistente
ATB de elección para patógenos específicos
Acinetobacter spp.
Resistencia natural a
muchos ATB.
Carbapenem.
Ampicilina/sulbactam.
Polimixina.
ATB de elección para patógenos específicos
Enterobacteriaceae productora de betalactamasa de
espectro extendido:
Evitar cefalosporinas de tercera y cuarta generación.
Carbapenem de elección.
Stenotrophomonas maltophilia:
Trimetroprim-sulfametoxazol.
Enterococcus faecalis:
Vancomicina.
Linezolid
ATB de elección para patógenos específicos
Staphylococcus aureus meticilino resistente. SAMR:
CIM del SAMR contra vancomicina: en aumento.
Vancomicina: molécula grande, mala penetración en
tejidos.
Creciente falla en tratamiento con vancomicina.
Linezolid puede ser tratamiento de elcción.
SAMR adquirido en la comunidad:
Trimetoprim-sulfa
Doxiciclina.
Vancomicina.
Linezolid
ATB de elección para patógenos específicos
Staphylococcus aureus:
Oxacilina/nafcilina.
Cefazolina.
Staphylococcus epidermidis:
Vancomicina
Vancomicina:
Linezolid parece tener mejores reultados.
Si se usa vanco: determinar CIM.
Dosis habituales
ATB DOSIS ATB DOSIS
Cefepima 1/2gr c/8-12 hs Ceftazidima 2 gr c/8hs
Imipenem 500 c/6
1 gr c/8 hs
Meropenem 1grc/8
Doripenem 500 c/8hs Piper-tazo 4,5 c/6hs
Gentamicina 7 mg/kg/dia Tobramicina 7 mg/kg/dia
Amikacina 20 mg/kg/dia Levofloxacina 750 c/24 hs
Ciprofloxacina 400 mg c/8 Moxifloxacina 400 mg c/24
Vancomicina 15 mg/kg/12
hs
Linezolid 600 mg c/12 hs
Infección del torrente sanguíneo
asociada al CVC
Tipos de CVC.
•CVC no tunelizados.
•CVC tunelizados
•Catéteres centrales de inserción periférica.
•Líneas arteriales.
•Catéteres para hemodiálisis no tunelizados
•Catéteres centrales para hemodiálisis
tunelizados
•Puertos subcutáneos
Mayor foco de infección en la UCI.
Incidencia: 1-5 por 1000 dias/cvc
Factores de riesgo:
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Sitio .
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NPT.
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Gérmenes más comunes:
•Estafilococos coagulasa
negativos: 40 %
•Estafilococos aureus
•Enterococo.
•Candidas.
•Bacilos aerobios Gram
negativos
• Diagnóstico: difícil.
• Examinar diariamente el sitio de punción.
• Paciente con fiebre y CVC: hemocultivos .
• Si no hay otro foco: retirar CVC y cultivar.
• Iniciar ATB empíricos.
• Si se cambió bajo guía: retirar el nuevo.
• HC de control: si siguen positivos: estudiar,
descartar trombosis séptica, endocarditis.
• Si la fiebre disminuye luego de retirado CVC:
bacteriemia intermitente, no ATB.
• Es válido el retro cultivo del CVC comparando
con HC .
Manejo
Sospecha de Infección CVC
Retirar CVC.
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Osteomielitis
Siembra metastásica
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ATB 10-14 días
SINO
Terapia de bloqueo ATB
Catéteres tunelizados: lumen del CVC se llena
con ATB.
La infección en general proviene del conector.
Tasa de respuesta del 80%.
Medidas de prevención
• Campos completos. Precauciones estériles.
• Limpieza de piel con clorhexidina.
• Enfermera de UCI para observación y
asistencia.
• Apósitos adhesivos limpios.
• Limitar extracciones de sangre.
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• Evitar femoral.
• Los CVC colocados en la emergencia se
deben reemplazar tan pronto como sea
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• Limpiar conectores con clorhexidina antes
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Catéteres impregnados de ATB: cuándo?
•Incidencia de infección > 3 por 1000 días
de CVC.
•Pacientes con accesos venosos limitados
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Atb en uci

  • 1. Introducción al uso de antibióticos en UCI Dra Mónica Emmerich Jefe de Terapia Intensiva. Sanatorio Güemes
  • 2. Conceptos generales • ATB: no es antipirético!!!!. • Tratamiento empírico inicial apropiado: afecta la evolución del paciente séptico. • Terapia combinada: mejor estrategia para sepsis grave. • Desescalamiento: con patógeno aislado. Monoterapia. Salvo en neutropénicos o sepsis abdominal • No usar siempre el mismo “ combo” de ATB: favorece resistencias. • Usar datos específicos de cada centro para guiar tratamiento . • Retirar CVC en pacientes con infección relacionada al CVC debida a Staphylococcus aureus.
  • 3. Conceptos generales Infección severa, intrahospitalaria, debe ser tratada con terapia combinada, que incluya un aminoglucósido. Uso inadecuado de ATB conduce a bacterias multirresistentes. Realizar todos los esfuerzos para reducir el uso de ATB. En infección adquirida en el Hospital: régimen amplio. Desescalar o suspender con los resultados de los cultivos. Total-micina.
  • 4. Duración de tratamiento antibiótico guiada por biomarcadores : procalcitonina. Inicio precoz de ATB: Factor pronóstico importante Uso excesivo de ATB: Resistencia bacteriana Duración del tratamiento: Factor modificable
  • 5. Duración de tratamiento antibiótico guiada por biomarcadores : procalcitonina. Procalcitonina: refleja infección en curso o resolución. Los niveles seriados permiten descontinuar ATB 2-4 días antes de lo que dicen guías. PCT: ADYUVANTE PARA GUIAR DIAGNÓSTICO Y MONITOREARPCT: ADYUVANTE PARA GUIAR DIAGNÓSTICO Y MONITOREAR RESPUESTA.RESPUESTA.
  • 6. Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI Infección ATB Neutropenia febril Ceftazidima, cefepime, Imipenem, meropenem, Doripenem, Piperacilina- tazobactam. Vancomicina Shock séptico ( sin foco) Imipenem, meropenem, Doripenem, Piperacilina- tazobactam, cefepime. Mas: vancomicina, aminoglucósido. Infección asociada a CVC Vancomicina, caspofungina ( si recibe NPT) Más: cobertura BGN si CVC femoral o inmunocomprometido
  • 7. Infección ATB Sepsis abdominal Moderada a grave Ampicilina sulbactam, piperacilina- tazobactam, Ertapenem, moxifloxacina, tigecilina. Enfermedad grave Imipenem, meropenem, doripenem. Ampicilina+metronidazol+ciprofloxacina. Peritonitis bacteriana espontánea Ceftriaxona/cefotaxima Piperacilina/tazobactam Ampicilina/sulbactam Ertapenem Fluoroquinolona Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI
  • 8. Infección ATB Colangitis Piperacilina/tazobactam Ampicilina/sulbactam Ertapenem. Meropenem Urosepsis no complicada Quinolona. Ceftriaxona. Cefotaxima. Ampicilina /sulbactam. Ertapenem Urosepsis complicada ( obstrucción, sondas) Piperacilina/tazobactam Imipenem Doripenem Meropenem Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI
  • 9. Antibióticos de elección para infecciones específicas en UCI Infección ATB EPOC reagudizada Azitromicina/clariromicina Levofloxacina/moxifloxacina Fascitis necrotizante Penicilina y Clindamicina. Mero o imipenem. Vancomicina si SAM
  • 10. ATB de elección para patógenos específicos Pseudomona aeruginosa: Rápido desarrollo de resistencia a todos los ATB. Terapia combinada: también genera resistencia. Rapida resistencia a quinolonas: no usar como primera línea. Aminoglucósidos: terapia de segunda línea. Cefalosporina antipseudomonas: cefepime o ceftazidima. Carbapenem: imi, mero, dori. Colistin en Pseudomona multirresistente
  • 11. ATB de elección para patógenos específicos Acinetobacter spp. Resistencia natural a muchos ATB. Carbapenem. Ampicilina/sulbactam. Polimixina.
  • 12. ATB de elección para patógenos específicos Enterobacteriaceae productora de betalactamasa de espectro extendido: Evitar cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Carbapenem de elección. Stenotrophomonas maltophilia: Trimetroprim-sulfametoxazol. Enterococcus faecalis: Vancomicina. Linezolid
  • 13. ATB de elección para patógenos específicos Staphylococcus aureus meticilino resistente. SAMR: CIM del SAMR contra vancomicina: en aumento. Vancomicina: molécula grande, mala penetración en tejidos. Creciente falla en tratamiento con vancomicina. Linezolid puede ser tratamiento de elcción. SAMR adquirido en la comunidad: Trimetoprim-sulfa Doxiciclina. Vancomicina. Linezolid
  • 14. ATB de elección para patógenos específicos Staphylococcus aureus: Oxacilina/nafcilina. Cefazolina. Staphylococcus epidermidis: Vancomicina Vancomicina: Linezolid parece tener mejores reultados. Si se usa vanco: determinar CIM.
  • 15. Dosis habituales ATB DOSIS ATB DOSIS Cefepima 1/2gr c/8-12 hs Ceftazidima 2 gr c/8hs Imipenem 500 c/6 1 gr c/8 hs Meropenem 1grc/8 Doripenem 500 c/8hs Piper-tazo 4,5 c/6hs Gentamicina 7 mg/kg/dia Tobramicina 7 mg/kg/dia Amikacina 20 mg/kg/dia Levofloxacina 750 c/24 hs Ciprofloxacina 400 mg c/8 Moxifloxacina 400 mg c/24 Vancomicina 15 mg/kg/12 hs Linezolid 600 mg c/12 hs
  • 16. Infección del torrente sanguíneo asociada al CVC
  • 17. Tipos de CVC. •CVC no tunelizados. •CVC tunelizados •Catéteres centrales de inserción periférica. •Líneas arteriales. •Catéteres para hemodiálisis no tunelizados •Catéteres centrales para hemodiálisis tunelizados •Puertos subcutáneos Mayor foco de infección en la UCI. Incidencia: 1-5 por 1000 dias/cvc
  • 18. Factores de riesgo: Tiempo de permanencia. Sitio . Número de lúmenes. Numero de llaves de paso. Transfusiones. NPT. Obesidad. Gérmenes más comunes: •Estafilococos coagulasa negativos: 40 % •Estafilococos aureus •Enterococo. •Candidas. •Bacilos aerobios Gram negativos
  • 19. • Diagnóstico: difícil. • Examinar diariamente el sitio de punción. • Paciente con fiebre y CVC: hemocultivos . • Si no hay otro foco: retirar CVC y cultivar. • Iniciar ATB empíricos. • Si se cambió bajo guía: retirar el nuevo. • HC de control: si siguen positivos: estudiar, descartar trombosis séptica, endocarditis. • Si la fiebre disminuye luego de retirado CVC: bacteriemia intermitente, no ATB. • Es válido el retro cultivo del CVC comparando con HC .
  • 20. Manejo Sospecha de Infección CVC Retirar CVC. Cultivar ATB empírico Bacteriemia complicada?. Trombosis séptica Endocarditis Osteomielitis Siembra metastásica Buena respuesta? No tiene dispositivos ni enf valvular? ATB 10-14 días SINO
  • 21. Terapia de bloqueo ATB Catéteres tunelizados: lumen del CVC se llena con ATB. La infección en general proviene del conector. Tasa de respuesta del 80%.
  • 22. Medidas de prevención • Campos completos. Precauciones estériles. • Limpieza de piel con clorhexidina. • Enfermera de UCI para observación y asistencia. • Apósitos adhesivos limpios. • Limitar extracciones de sangre. • Retirar cuando no es necesario. • Evitar femoral. • Los CVC colocados en la emergencia se deben reemplazar tan pronto como sea posible. • Limpiar conectores con clorhexidina antes de colocarlos.
  • 23. Catéteres impregnados de ATB: cuándo? •Incidencia de infección > 3 por 1000 días de CVC. •Pacientes con accesos venosos limitados y una historia de infecciones asociadas al CVC recurrentes. •Pacientes de alto riesgo: prótesis valvulares, dispositivos endovasculares.