Caso clínico de paciente ingresada en UCI con infección de probable origen nosocomial causada por S. maltophilia

1. Sesión de
Microbiología
Aniza Giacaman C.
R1 Dermatología
17 de octubre de 2014

2. IAM
UCI coronaria
VMNI
Antecedentes de ingreso
por Neumonía y uso de
NPT
Neumonía intrahospitalaria
Amoxicilina/Ácido Clavulánico
*8º día
Pasa a planta de Cardiología
Persiste febril
Tos productiva
Disnea de mínimos esfuerzos
Aumento requerimientos de
oxígeno

3. Analítica

4. Nuevos cultivos…
Prueba Resultado
Hemocultivos cuantitativos Negativos
Urocultivo Negativo
Legionella pneumophila
Negativo
( Ag orina y esputo )
Streptococcus pneumoniae
( Ag orina y esputo )
Negativo
Cándida sp. (esputo) Negativo
Virus herpes simple tipo 1
Negativo
(esputo)
OD: Neumonía intrahospitalaria / Infección herida operatoria:
Cambio ATB.:

5. IAM
UCI Coronaria
VMNI
Uso previo NPT
Neumonía intrahospitalaria
- Amoxicilina/Ácido
Clavulánico
-Piperacilina/Tazobactam
*10º día
Persiste febril
Mayor compromiso
respiratorio
Exantema generalizado
Se suspende
Piperacilina/Tazobactam
Se inicia:
11º día
Persiste febril
Sospecha de foco respiratorio
Cultivos negativos

6. 13º día de ingreso TAC Tórax y abdomen
• Condensación y atelectasia bibasal y en LM.
• Leve derrame pleural bilateral
• No abscesos hepáticos ni LOES

7. TEGD: RGE
Videoendoscopia:
Apraxia motora y déficit propulsivo
Aspiración predeglución a líquidos
Se indican:
Espesantes-maniobras posturales

8. IAM
UCI coronaria
VMNI
Antecedente de NPT y laparotomía
Neumonia intrahospitalaria:
Amoxicilina/Ácido Clavulánico
Piperacilina/Tazobactam
*15 º día de ingreso
5º día de tratamiento
con:
Meropenem
Caspofungina
Ciprofloxacino
Persiste febril
Foco respiratorio
Cultivos negativos
Ag. Pneumococo y
Legionella: negativos

9. IAM
UCI coronaria
VMNI
NPT reciente
Laparotomía reciente
*35º día de ingreso
O.D: Neumonía
intrahospitalaria
• Evolución favorable
• Sin tos, disminución de la disnea, febrícula
• Hemocultivos: Negativos
• Esputo: Flora mixta y Candida albicans.
• Serologías negativas para Mycoplasma y Chlamydia.
• TEGD: Stop pilórico. Gastroscopia: úlcera píloro. Se indica SNG
• Se completan 3 semanas y se suspende tratamiento con:
Meropenem+Caspofungina+Ciprofloxacino+Linezolid

10. IAM
UCI coronaria
VMNI
NPT reciente
Laparotomía reciente
Neumonía intrahospitalaria tratada
Meropenem
+
Caspofungina
+
Ciprofloxacino
+
Linezolid
*42º día
Febrícula
Se comenta con
Neumología
FBC:
Abundantes
secreciones serosas
Se realiza BAS, BAL y
cepillado.
Se remiten muestras
a Microbiología.

11. Se inicia tratamiento con:

12. Evolución
• Mejoría de febrícula y clínica respiratoria.
• Cultivos de esputo de control sólo se aísla flora mixta y
cándida albicans.
• Además durante el ingreso se diagnostica Polimiositis
autoinmune por cuadro de tetraparesia progresiva. Se
inicia tratamiento con Azatioprina.
• Traslado a centro Sociosanitario para continuar
rehabilitación.
• Evoluciona con episodios recurrentes de neumonía
durante los meses siguientes, falleciendo durante el
último ingreso en junio de este año en insuficiencia
respiratoria.

13. Stenotrophomona maltophilia
Bacilo Gram negativo
Aerobio
Móvil. Flagelo polar
No fermenta glucosa
Identificación preliminar: Olor similar a amoniaco
La mayoría son oxidasa negativo y usan maltosa, dextrosa o xylosa.

14. Bacterium bookeri
1943
Pseudomonas
1961
Xanthomonas
1983
Stenotrophomona
1993
Stenotrophomona
“unidad
alimentada con
pocos substratos”
maltophilia
“Afinidad por
maltosa”

15. Diagnóstico
Colonia amarilla
verdosa en
MacConkey.
Colonia café verdosa
Gram en agar sangre.

16. Aislada en…
Suelo
Agua
Superficies
hospital
Animales
Plantas
Biofilms

17. Resistencia
Beta lactámicos
Beta-lactamasa
Penicilinasa
L1
Cefalosporinasa
L2
Carbapenems Aminoglucósidos
Aminoglicósido acetil-transferasa
Cambios en LPS
dependientes de T°
Bombas

18. UCI
Factores de
riesgo
VIH
Neoplasia
FQ
Trauma
Neutropenia
Ventilación
Mecánica
Cirugía
reciente
CVC
ATB previa
de amplio
espectro

19. Manifestaciones Clínicas
Bacteriemia
CVC
Neumonía
Nosocomial
Endocarditis
Endoftalmitis
Sinusitis
Celulitis
Meningitis
Absceso hepático
Miositis
Ectima gangrenoso.

20. Neumonia
Rx.
Infiltrados alveolares
lobares,bilaterales
TAC
Infiltrados difusos bilaterales,
multifocales.
Imagen en vidrio esmerilado
β-lactamasas, L1 y L2
Hidrolizan casi todos los
β-lactamicos
Favorecen crecimiento de Serratia y
Pseudomonas aeruginosa incluso en
presencia de imipenem o
ceftazidima
Flora mixta

22. Tratamiento
TMP-SMZ (Cotrimoxazol)
15 a 20 mg/kg/día de trimetoprim
Actividad in vitro: Levofloxacino, moxifloxacino, minociclina, tigeciclina, colistina,
Ceftazidima.
Se presume resistencia a carbapenems.

23. Gráfico N°1: Distribución de 254 casos registrados de
Stenotrophomona maltophilia en HUSE desde junio de 2012 a
62%
38%
septiembre de 2014
Hombres
Mujeres

24. Gráfico N°2: Distribución de aislamiento Setenotrophomona
4% 7% 1%
22%
1%
65%
maltophilia según tipo de muestra.
Aspirado nasofaringeo
Aspirado traqueal
BAL
BAS
Cepillado bronquial
Esputo

25. Tabla N°1. Resistencias de
Stenotrophomona maltophilia a
antibióticos
Antibiótico Sensible Resisitente
Total
muestras
TMP/SMZ 288 6 294
Minociclina 302 5 307
Levofloxacino 164 33 197

26. Prevención
Lavado de
manos
Uso
adecuado
de ATB
Evitar
catéteres
innecesarios
Aislamiento
Educación
personal
sanitario