Fiebre en Terapia Intensiva

1. Fiebre en Terapia Intensiva
Dra. Mónica Emmerich
Jefe de Terapia Intensiva
Sanatorio Güemes

2. Algunas fábulas comunes….
La temperatura debe
estar en 37°
La fiebre es mala y su supresión
elimina sus efectos
La fiebre se debe tratar
para comodidad del
paciente
La fiebre se
debe tratar
empíricamente
con ATB.
La atelectasia es la causa más común
de fiebre en los primeros días del
posoperatorio
La reducción de la
temperatura central
en pac. Febriles no
tiene efectos
nocivos

3. Problema muy común.
70% de los pacientes.
Causas infecciosas y no infecciosas.
Impacto en costos de
atención.
Fiebre: temperatura de 38,3° o más.
No quiere decir que una temperatura
menor no requiera evaluación.
Variación diaria de temperatura de
hasta 1°.
Envejecimiento: respuesta febril disminuye 0,15°
cada década.
Temperatura axilar: subestima la
temperatura central.

4. Patogénesis de la Fiebre
Citoquinas: Interleucinas 1,
Interleucina 6. FNT ἀ.
Receptores específicos
en Hipotálamo
Acido araquidónico
Vía de la
ciclooxigenasa,
Prostaglandina E

5. • Fiebre: respuesta evolutiva preservada dentro del reino animal.
• Mejora la resistencia a la infección.
• Mejora parámetros de la función inmune: anticuerpos, células T,
neutrófilos y macrófagos.
• Respuesta adaptativa para eliminar patógenos.
La fiebre de causa infecciosa no debe tratarse con antipiréticos a
menos que el paciente posea reserva cardiaca disminuida o exceda los
40°

6. The Effect of Antipyretic Therapy upon Outcomes in
Critically Ill Patients: A Randomized, Prospective Study
CARL I. SCHULMAN,1 NICHOLAS NAMIAS,1 JAMES
DOHERTY,1 RONALD J. MANNING,1
PAMELA LI,1 AHMED ELHADDAD,1 DAVID LASKO,1 JOSE
AMORTEGUI,1
CHRISTOPHER J. DY,1 LUCIE DLUGASCH,1 GIO BARACCO,2
and STEPHEN M. COHN

7. Las mantas de enfriamiento deben ser
utilizadas sólo para producir hipotermia y
jamás para el tratamiento de la fiebre

8. Causas de fiebre en la UTI
Infecciosas No infecciosas
No todos los pacientes
sépticos tienen fiebre.
Cuando no la tienen,
evolucionan peor.
Batería de pruebas
diagnósticas.
Evaluación sistemática,
prudente , clínicamente
apropiada y costo-
efectiva

9. Causas infecciosas de fiebre .
Neumonía
asociada al
respirador
Infección del
sitio
operatorio
Infección del
tracto urinario
Infección
asociada al
catéter
Colitis por C
difficile
Tromboflebitis
supurada
Sepsis primaria Celulitis/ úlcera
por decúbito
infectada
Endocarditis
Sinusitis Diverticulitis Artritis séptica
Empiema

10. Infección del tracto urinario.
• Tercera infección más común en UTI.
• >50% Gram -: E Coli, Pseudomonas. Resto:
enterococos, cándida.
• Aumento de morbi-mortalidad.
• Bacteriuria: > 105 UFC: colonización de vía urinaria.
• Leucocitos en orina: no sirven para diferenciar, bacterias
viene con piuria.
• No se recomienda vigilancia ni tratamiento.
• Tratar cuando se realiza instrumentación o cirugía.
El cultivo y tratamiento de rutina de la orina en
pacientes en UTI no está justificado.

11. Sinusitis
• Causa subestimada.
• Puede conducir a NAR y
sepsis.
• GCS < 7, SNG,
colonización nasal por
Gram-: > riesgo.
• Aspiración de senos para
confirmar e identificar
patógeno.
• Remover sondas.
• ATB de amplio espectro,
cobertura para Gram + y -.
• Pseudomonas y SAMR.
• Descongestivos tópicos.

12. Colitis por Clostridium difficile.
• Fiebre con diarrea.
• Reacción leucemoide.
• Sepsis, falla multiorgánica, muerte.
• Uso de ATB: factor de riesgo.
• Más riesgo: quinolonas.
• Se está estudiando la asociación de profilaxis
con IBP .
• Aparecen cepas más virulentas.
• Estudio de heces por inmunoensayo, dos
muestras.
• Colonoscopia: membranas.
• TAC.
• Iniciar tratamiento empírico hasta descartar:
metronidazol/ vancomicina oral.
• Cuidado: lavar manos con agua y jabón.
Alcohol no sirve.

13. Infecciones de la piel.
Ulceras por
presión: Pueden
ser foco de
infección.
Examinar con
frecuencia la
piel, para
detección
temprana.
Factores de riesgo: gravedad, malnutrición, edad,
DBTS, vasopresores, anemia, incontinencia.
Instituir protocolos de prevención.

14. Otras causas.
Meningitis nosocomial: poco frecuente,
salvo en neuroquirúrgicos.
Postoperatorio de cirugía abdominal:
siempre descartar
infección intraabdominal.
TAC.
Otras cirugías: descartar infección
del sitio quirúrgico.

15. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI.
Relacionadas con medicamentos:
• Fiebre inducida por fármacos: 10%, no siempre tienen rash y
leucocitosis.
• Síndrome neuroléptico maligno: fiebre, rigidez, alteración
conciencia, CPK elevada, disautonomía. Neurolépticos y
antieméticos. Abstinencia de drogas? Dantrolene, amantadina,
bromocriptina.
• Hipertermia maligna: defecto genético, membrana celular,
aumento del Ca++. Succinilcolina, halotano.
Fiebre, rigidez, inestabilidad hemodinámica.Dantrolene.
• Síndrome serotoninérgico: hiperactividad neuro
• muscular, autonómica y cambio estado mental. Gran número
de fármacos.

16. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI.
Relacionadas con medicamentos:
Abstinencia de medicamentos, alcohol y drogas
recreacionales: bastante común, en los primeros días.
Reacción por contraste EV.
Reacción postranfusión: son muy comunes, por
liberación de citoquinas. Sin hemólisis, se ven en las
primeras 6 hs.
Diferenciarlas de las hemolíticas, que pueden
Amenazar la vida.

17. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
Neurológicas:
• Hemorragia intracraneal.
• Infarto cerebral
• HSA.
• Convulsiones.
Endócrinas:
• Hipertiroidismo.
• Feocromocitoma.
• Insuficiencia suprarrenal
Oncológicas:
• Síndromes neoplásicos

18. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
Reumatológicas:
• Artritis por cristales.
• Vasculitis.
• Enfermedad del colágeno
Hematológicas:
• Flebitis.
• Hematomas.

19. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
Gastrointestinales/ hepáticas.
• Colecistitis acalculosa: pocos síntomas, grave, función hepática
anormal, ictericia,masa palpable en hipocondrio derecho.
Riesgo: trauma, cirugía, ARM, NPT, enf. Coronaria, DBTS,
ayuno, FOM.
Eco, TAC , Cultivos, ATB, consulta con CX . Drenaje percutáneo.
• Isquemia intestinal.
• Cirrosis.
• Pancreatitis.
• Hepatitis.
• Sangrado.

20. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
Pulmonares:
• Neumonitis por aspiración.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda:
SDRA.
• Enfermedad tromboembólica: causa poco
común.
• Embolia grasa.
• Atelectasias: papel poco claro, no está
demostrado. Probablemente no cause fiebre
si no hay infección.

21. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
Cardíacas:
• Infarto de miocardio.
• Síndrome de Dressler.
• Pericarditis
Fiebre postoperatoria:
Casi el 50% de los pacientes: fiebre 2-3
días.
Evaluar bien al paciente.
Infecciones nosocomiales y del sitio
quirúrgico: se desarrollan después del
3°/5° día.

22. Aproximación al paciente críticamente
enfermo con fiebre.
El término Pancultivo no tiene sentido, no
debería ser mencionado en la UCI.
• HC en todos los pacientes que desarrollan fiebre.
• Si tiene foco: estudio diagnóstico dirigido.
• Si no tiene foco: cultivar y, si no está en shock o
con deterioro progresivo, esperar resultados.
• Descartar causas no infecciosas.
• Neutropénicos o con sepsis grave: iniciar ATB
inmediatamente después de obtener cultivos.

23. Temperatura > 38.3°
2 juegos de HC
Foco de infección
obvio
Examen clínico y
Rx
Pruebas
DX y
ATB
> 39°
Imágenes
abdominales?
ATB
empíricos
Observar
Fiebre en UCI

24. Excluir no
infecciosas
Fiebre
persistente
Repetir HC.
Doppler venoso.
Imágenes
abdominales.
Fiebre por
fármacos
Signos
progresivos
de sepsis
CVC >
72 HS
SNG Diarrea
Remover
y cultivo
Remover
y TAC de
senos
C
Difficile
ATB
empíricos
Fiebre en UCI

25. Perlitas…..
• Todos los pacientes con fiebre >
38.3° requieren HC y evaluación
clínica.
• Los cultivos de orina y esputo no
se deben realizar de manera
rutnaria.
• Las atelectasias no causan fiebre.
• Los ATB no son antipiréticos.
• No utilizar antipiréticos en general.
• Las mantas de enfriamiento no se
deben usar para bajar la fiebre