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Fiebre en Terapia Intensiva
Dra. Mónica Emmerich
Jefe de Terapia Intensiva
Sanatorio Güemes
Algunas fábulas comunes….
La temperatura debe
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La fiebre es mala y su supresión
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La fiebre se debe tratar
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La fiebre se
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posoperatorio
La reducción de la
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70% de los pacientes.
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No quiere decir que una temperatura
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hasta 1°.
Envejecimiento: respuesta febril disminuye 0,15°
cada década.
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temperatura central.
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Citoquinas: Interleucinas 1,
Interleucina 6. FNT ἀ.
Receptores específicos
en Hipotálamo
Acido araquidónico
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ciclooxigenasa,
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• Fiebre: respuesta evolutiva preservada dentro del reino animal.
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• Mejora parámetros de la función inmune: anticuerpos, células T,
neutrófilos y macrófagos.
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The Effect of Antipyretic Therapy upon Outcomes in
Critically Ill Patients: A Randomized, Prospective Study
CARL I. SCHULMAN,1 NICHOLAS NAMIAS,1 JAMES
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por decúbito
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viene con piuria.
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• Tratar cuando se realiza instrumentación o cirugía.
El cultivo y tratamiento de rutina de la orina en
pacientes en UTI no está justificado.
Sinusitis
• Causa subestimada.
• Puede conducir a NAR y
sepsis.
• GCS < 7, SNG,
colonización nasal por
Gram-: > riesgo.
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confirmar e identificar
patógeno.
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• ATB de amplio espectro,
cobertura para Gram + y -.
• Pseudomonas y SAMR.
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Colitis por Clostridium difficile.
• Fiebre con diarrea.
• Reacción leucemoide.
• Sepsis, falla multiorgánica, muerte.
• Uso de ATB: factor de riesgo.
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con IBP .
• Aparecen cepas más virulentas.
• Estudio de heces por inmunoensayo, dos
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metronidazol/ vancomicina oral.
• Cuidado: lavar manos con agua y jabón.
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Infecciones de la piel.
Ulceras por
presión: Pueden
ser foco de
infección.
Examinar con
frecuencia la
piel, para
detección
temprana.
Factores de riesgo: gravedad, malnutrición, edad,
DBTS, vasopresores, anemia, incontinencia.
Instituir protocolos de prevención.
Otras causas.
Meningitis nosocomial: poco frecuente,
salvo en neuroquirúrgicos.
Postoperatorio de cirugía abdominal:
siempre descartar
infección intraabdominal.
TAC.
Otras cirugías: descartar infección
del sitio quirúrgico.
Causas no infecciosas de fiebre en la UTI.
Relacionadas con medicamentos:
• Fiebre inducida por fármacos: 10%, no siempre tienen rash y
leucocitosis.
• Síndrome neuroléptico maligno: fiebre, rigidez, alteración
conciencia, CPK elevada, disautonomía. Neurolépticos y
antieméticos. Abstinencia de drogas? Dantrolene, amantadina,
bromocriptina.
• Hipertermia maligna: defecto genético, membrana celular,
aumento del Ca++. Succinilcolina, halotano.
Fiebre, rigidez, inestabilidad hemodinámica.Dantrolene.
• Síndrome serotoninérgico: hiperactividad neuro
• muscular, autonómica y cambio estado mental. Gran número
de fármacos.
Causas no infecciosas de fiebre en la UTI.
Relacionadas con medicamentos:
Abstinencia de medicamentos, alcohol y drogas
recreacionales: bastante común, en los primeros días.
Reacción por contraste EV.
Reacción postranfusión: son muy comunes, por
liberación de citoquinas. Sin hemólisis, se ven en las
primeras 6 hs.
Diferenciarlas de las hemolíticas, que pueden
Amenazar la vida.
Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
Neurológicas:
• Hemorragia intracraneal.
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• HSA.
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Endócrinas:
• Hipertiroidismo.
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Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
Reumatológicas:
• Artritis por cristales.
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Hematológicas:
• Flebitis.
• Hematomas.
Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
Gastrointestinales/ hepáticas.
• Colecistitis acalculosa: pocos síntomas, grave, función hepática
anormal, ictericia,masa palpable en hipocondrio derecho.
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ayuno, FOM.
Eco, TAC , Cultivos, ATB, consulta con CX . Drenaje percutáneo.
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Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
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• Neumonitis por aspiración.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda:
SDRA.
• Enfermedad tromboembólica: causa poco
común.
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demostrado. Probablemente no cause fiebre
si no hay infección.
Causas no infecciosas de fiebre en la UTI
Cardíacas:
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quirúrgico: se desarrollan después del
3°/5° día.
Aproximación al paciente críticamente
enfermo con fiebre.
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debería ser mencionado en la UCI.
• HC en todos los pacientes que desarrollan fiebre.
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inmediatamente después de obtener cultivos.
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empíricos
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Perlitas…..
• Todos los pacientes con fiebre >
38.3° requieren HC y evaluación
clínica.
• Los cultivos de orina y esputo no
se deben realizar de manera
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• Las atelectasias no causan fiebre.
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Fiebre en uti

  • 1. Fiebre en Terapia Intensiva Dra. Mónica Emmerich Jefe de Terapia Intensiva Sanatorio Güemes
  • 2. Algunas fábulas comunes…. La temperatura debe estar en 37° La fiebre es mala y su supresión elimina sus efectos La fiebre se debe tratar para comodidad del paciente La fiebre se debe tratar empíricamente con ATB. La atelectasia es la causa más común de fiebre en los primeros días del posoperatorio La reducción de la temperatura central en pac. Febriles no tiene efectos nocivos
  • 3. Problema muy común. 70% de los pacientes. Causas infecciosas y no infecciosas. Impacto en costos de atención. Fiebre: temperatura de 38,3° o más. No quiere decir que una temperatura menor no requiera evaluación. Variación diaria de temperatura de hasta 1°. Envejecimiento: respuesta febril disminuye 0,15° cada década. Temperatura axilar: subestima la temperatura central.
  • 4. Patogénesis de la Fiebre Citoquinas: Interleucinas 1, Interleucina 6. FNT ἀ. Receptores específicos en Hipotálamo Acido araquidónico Vía de la ciclooxigenasa, Prostaglandina E
  • 5. • Fiebre: respuesta evolutiva preservada dentro del reino animal. • Mejora la resistencia a la infección. • Mejora parámetros de la función inmune: anticuerpos, células T, neutrófilos y macrófagos. • Respuesta adaptativa para eliminar patógenos. La fiebre de causa infecciosa no debe tratarse con antipiréticos a menos que el paciente posea reserva cardiaca disminuida o exceda los 40°
  • 6. The Effect of Antipyretic Therapy upon Outcomes in Critically Ill Patients: A Randomized, Prospective Study CARL I. SCHULMAN,1 NICHOLAS NAMIAS,1 JAMES DOHERTY,1 RONALD J. MANNING,1 PAMELA LI,1 AHMED ELHADDAD,1 DAVID LASKO,1 JOSE AMORTEGUI,1 CHRISTOPHER J. DY,1 LUCIE DLUGASCH,1 GIO BARACCO,2 and STEPHEN M. COHN
  • 7. Las mantas de enfriamiento deben ser utilizadas sólo para producir hipotermia y jamás para el tratamiento de la fiebre
  • 8. Causas de fiebre en la UTI Infecciosas No infecciosas No todos los pacientes sépticos tienen fiebre. Cuando no la tienen, evolucionan peor. Batería de pruebas diagnósticas. Evaluación sistemática, prudente , clínicamente apropiada y costo- efectiva
  • 9. Causas infecciosas de fiebre . Neumonía asociada al respirador Infección del sitio operatorio Infección del tracto urinario Infección asociada al catéter Colitis por C difficile Tromboflebitis supurada Sepsis primaria Celulitis/ úlcera por decúbito infectada Endocarditis Sinusitis Diverticulitis Artritis séptica Empiema
  • 10. Infección del tracto urinario. • Tercera infección más común en UTI. • >50% Gram -: E Coli, Pseudomonas. Resto: enterococos, cándida. • Aumento de morbi-mortalidad. • Bacteriuria: > 105 UFC: colonización de vía urinaria. • Leucocitos en orina: no sirven para diferenciar, bacterias viene con piuria. • No se recomienda vigilancia ni tratamiento. • Tratar cuando se realiza instrumentación o cirugía. El cultivo y tratamiento de rutina de la orina en pacientes en UTI no está justificado.
  • 11. Sinusitis • Causa subestimada. • Puede conducir a NAR y sepsis. • GCS < 7, SNG, colonización nasal por Gram-: > riesgo. • Aspiración de senos para confirmar e identificar patógeno. • Remover sondas. • ATB de amplio espectro, cobertura para Gram + y -. • Pseudomonas y SAMR. • Descongestivos tópicos.
  • 12. Colitis por Clostridium difficile. • Fiebre con diarrea. • Reacción leucemoide. • Sepsis, falla multiorgánica, muerte. • Uso de ATB: factor de riesgo. • Más riesgo: quinolonas. • Se está estudiando la asociación de profilaxis con IBP . • Aparecen cepas más virulentas. • Estudio de heces por inmunoensayo, dos muestras. • Colonoscopia: membranas. • TAC. • Iniciar tratamiento empírico hasta descartar: metronidazol/ vancomicina oral. • Cuidado: lavar manos con agua y jabón. Alcohol no sirve.
  • 13. Infecciones de la piel. Ulceras por presión: Pueden ser foco de infección. Examinar con frecuencia la piel, para detección temprana. Factores de riesgo: gravedad, malnutrición, edad, DBTS, vasopresores, anemia, incontinencia. Instituir protocolos de prevención.
  • 14. Otras causas. Meningitis nosocomial: poco frecuente, salvo en neuroquirúrgicos. Postoperatorio de cirugía abdominal: siempre descartar infección intraabdominal. TAC. Otras cirugías: descartar infección del sitio quirúrgico.
  • 15. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI. Relacionadas con medicamentos: • Fiebre inducida por fármacos: 10%, no siempre tienen rash y leucocitosis. • Síndrome neuroléptico maligno: fiebre, rigidez, alteración conciencia, CPK elevada, disautonomía. Neurolépticos y antieméticos. Abstinencia de drogas? Dantrolene, amantadina, bromocriptina. • Hipertermia maligna: defecto genético, membrana celular, aumento del Ca++. Succinilcolina, halotano. Fiebre, rigidez, inestabilidad hemodinámica.Dantrolene. • Síndrome serotoninérgico: hiperactividad neuro • muscular, autonómica y cambio estado mental. Gran número de fármacos.
  • 16. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI. Relacionadas con medicamentos: Abstinencia de medicamentos, alcohol y drogas recreacionales: bastante común, en los primeros días. Reacción por contraste EV. Reacción postranfusión: son muy comunes, por liberación de citoquinas. Sin hemólisis, se ven en las primeras 6 hs. Diferenciarlas de las hemolíticas, que pueden Amenazar la vida.
  • 17. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI Neurológicas: • Hemorragia intracraneal. • Infarto cerebral • HSA. • Convulsiones. Endócrinas: • Hipertiroidismo. • Feocromocitoma. • Insuficiencia suprarrenal Oncológicas: • Síndromes neoplásicos
  • 18. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI Reumatológicas: • Artritis por cristales. • Vasculitis. • Enfermedad del colágeno Hematológicas: • Flebitis. • Hematomas.
  • 19. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI Gastrointestinales/ hepáticas. • Colecistitis acalculosa: pocos síntomas, grave, función hepática anormal, ictericia,masa palpable en hipocondrio derecho. Riesgo: trauma, cirugía, ARM, NPT, enf. Coronaria, DBTS, ayuno, FOM. Eco, TAC , Cultivos, ATB, consulta con CX . Drenaje percutáneo. • Isquemia intestinal. • Cirrosis. • Pancreatitis. • Hepatitis. • Sangrado.
  • 20. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI Pulmonares: • Neumonitis por aspiración. • Síndrome de dificultad respiratoria aguda: SDRA. • Enfermedad tromboembólica: causa poco común. • Embolia grasa. • Atelectasias: papel poco claro, no está demostrado. Probablemente no cause fiebre si no hay infección.
  • 21. Causas no infecciosas de fiebre en la UTI Cardíacas: • Infarto de miocardio. • Síndrome de Dressler. • Pericarditis Fiebre postoperatoria: Casi el 50% de los pacientes: fiebre 2-3 días. Evaluar bien al paciente. Infecciones nosocomiales y del sitio quirúrgico: se desarrollan después del 3°/5° día.
  • 22. Aproximación al paciente críticamente enfermo con fiebre. El término Pancultivo no tiene sentido, no debería ser mencionado en la UCI. • HC en todos los pacientes que desarrollan fiebre. • Si tiene foco: estudio diagnóstico dirigido. • Si no tiene foco: cultivar y, si no está en shock o con deterioro progresivo, esperar resultados. • Descartar causas no infecciosas. • Neutropénicos o con sepsis grave: iniciar ATB inmediatamente después de obtener cultivos.
  • 23. Temperatura > 38.3° 2 juegos de HC Foco de infección obvio Examen clínico y Rx Pruebas DX y ATB > 39° Imágenes abdominales? ATB empíricos Observar Fiebre en UCI
  • 24. Excluir no infecciosas Fiebre persistente Repetir HC. Doppler venoso. Imágenes abdominales. Fiebre por fármacos Signos progresivos de sepsis CVC > 72 HS SNG Diarrea Remover y cultivo Remover y TAC de senos C Difficile ATB empíricos Fiebre en UCI
  • 25. Perlitas….. • Todos los pacientes con fiebre > 38.3° requieren HC y evaluación clínica. • Los cultivos de orina y esputo no se deben realizar de manera rutnaria. • Las atelectasias no causan fiebre. • Los ATB no son antipiréticos. • No utilizar antipiréticos en general. • Las mantas de enfriamiento no se deben usar para bajar la fiebre