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Ingreso y examen físico
Dra Mónica Emmerich.
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mechanically ventilated patients? A randomized study
Christophe Clec’h, Paul Simon, Aïcha Hamdi, Lilia Hamza,
Philippe Karoubi, Jean-Philippe Fosse, Frédéric Gonzalez,
François Vincent, Yves Cohen
Original
Volume 34, Issue 2 / February , 2008
Pages 264 - 270
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Hc ingreso

  • 1. Historia clínica de Ingreso y examen físico Dra Mónica Emmerich. Jefe de Terapia Intensiva Sanatorio Güemes
  • 2. UCI: LUGAR DESAFIANTE PARA TRABAJAR, AMBIENTE EXTRAORDINARIO PARA EL APRENDIZAJE. UCI: entorno donde se puede practicar una medicina de alta calidad, compasiva, orientada fisiológicamente y basada en la evidencia
  • 4. Historia Clínica de ingreso HC y examen físico detallados. Antecedentes médicos y quirúrgicos. Medicación actual. Detalles de la enfermedad en curso. Estado del paciente. Directrices anticipadas.
  • 5. HC de Ingreso • Peso y talla del paciente: si la medida es directa, mejor. • Examen físico: debe ser detallado. • Debe incluir un examen neurológico básico: reflejos, fuerza muscular, estado mental y fondo de ojo.
  • 6. • Laboratorio y radiografías. HC de Ingreso • Diagnóstico, diagnósticos diferenciales. • Plan terapéutico
  • 7. Evolución diaria. • Es necesario que todos los días se documente la evolución del paciente. • Evolución: sistemático. • Plantillas especiales? General:. Diagnóstico primario y secundario, condición clínica, eventos de las últimas 24 hs.
  • 8. Evolución diaria Signos vitales: • Temperatura. • TA • FC • FR. • Saturación O2 Balance Hídrico: • Ingresos en 24 hs • Pérdidas en 24 hs. • Diuresis de 24 hs. • Débito por drenajes • Balance en 24 hs y acumulativo.
  • 9. Balance diario • Ingresos: agua total: 2.000/3.000 ml /día o 30 ml/kg/día. • Parenteral. • Oral • Agua endógena: 200 / 300 ml / día. Hasta 500 ml en estados hipercatabólicos.
  • 10. Balance diario • Egresos: • Orina: 0.5/1 ml / kg/ hora. • Materia fecal: 200 ml. • Pérdidas insensibles: 15 ml/kg/24 hs. • Hiperventilación : 500 ml/ 5 resp /24 hs. • Fiebre: 150 ml/grado/ 24 hs. • Sudor: 50/1000/2000 ml.
  • 11. Evolución diaria Vasopresores: dosis. Pulsos Perfusión periférica. Simetría de extremidades. Tumefacción: TVP. Piel: erupciones, úlceras por decúbito. Líneas, tubos y dispositivos invasivos, duración de las vías centrales
  • 12. Respirador. Modo: Asistido-controlado Controlado por presión. Presión soporte Frecuencia. Volumen Tidal ( VT). FiO2. PEEP Gasometria reciente. PA/FiO2 Si cumplen con el criterio, los pacientes requieren un intento de respiración espontánea diario.
  • 13. Corazón: ruidos y soplos Tórax: entrada aérea, ruidos agregadosAbdomen, distensión, dolor, RHA. Tipo de alimentación. Residuo gástrico. Examen neurológico Glasgow Pupilas, movimiento ocular. Movimiento de miembros. ROT. Despertar diario para evaluar estado neurológico y reevaluar sedación. Examen
  • 14. Laboratorio Diariamente: Cuadro hemático. Química: urea, electrolitos Oxigenación: pulsioximetría y gasometría arterial cuando ésta sea apropiada. Ca++, Mg y fósforo cada 3 días. No se recomienda efectuar hematología y química completas más frecuentemente que cada 24 hs., Salvo en: Cetoacidosis diabética, hiper e hiponatremia. Sangrado activo: no mas de 6 hs. Cuidado: caída de plaquetas
  • 15. Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized study Christophe Clec’h, Paul Simon, Aïcha Hamdi, Lilia Hamza, Philippe Karoubi, Jean-Philippe Fosse, Frédéric Gonzalez, François Vincent, Yves Cohen Original Volume 34, Issue 2 / February , 2008 Pages 264 - 270 Conclusions Restrictive use of CXRs in mechanically ventilated patients was associated with better diagnostic and therapeutic efficacies without impairing outcome
  • 16. Imágenes • RX Tórax diaria: no son costo efectivas. • La Rx Tórax se debe realizar sólo a demanda.
  • 17. Un “handoff” o “transferencia de responsabilidad asistencial” (TRA) es un proceso interactivo de transferencia de información y responsabilidad, entre un cuidador de la salud a otro con el propósito de garantizar la continuidad del cuidado y la seguridad del paciente. Pase de guardia
  • 18. 1. Intercambio de información entre un emisor y un receptor. 2. Transferencia de responsabilidad de cuidado. 3. Proveer continuidad del cuidado, preparando al equipo que va a tomar la responsabilidad, para que pueda anticiparse en la toma de decisiones. Pase de guardia
  • 19. • Use un lenguaje claro, evite abreviaciones o términos confusos. • Asigne un tiempo suficiente para comunicar la información importante. • Limite las interrupciones. • La comunicación debe ser interactiva (posibilidad de preguntas y respuestas entre el emisor y el receptor). • Limite el intercambio de información a lo que es estrictamente necesario. Pase de guardia
  • 20. I : Identificar: paciente, emite, recibe. S: Situación: conciso estado del problema. B : Background: información antecedentes , pertinente a esta situación. A: Assesment: Valoración: que es lo que se encontró, análisis y consideraciones de opciones. R: Recomendaciones: Qué acciones /recomendaciones son necesarias para corregir el problema. Que quisiera/espera que suceda con este paciente. Herramientas: I-SBAR
  • 21. • Patient • Plan • Purpose • Problems • Precautions Herramientas: 5 P
  • 22. Presentación en la recorrida de sala. • Eventos en las últimas 24 hs. • Examen diario. • Resultados de laboratorio relevantes. • Revisión de medicamentos. • Evaluación. • Plan.
  • 23. Si no está documentado, no fue realizado……… • Documente todo lo que haga o diga. • Cada anotación en la HC debe llevar fecha , hora y firma. • Letra legible. • Si comete un error, trace una línea a través de la nota, escriba “ error” y luego ponga fecha, hora y firma. No borrar!!!.
  • 24. Consentimiento informado: • Todos los procedimientos y cirugías requieren de consentimiento informado. • Debe ser debidamente informado. No es sólo obtener una firma. • Explicar procedimiento, riesgos, opciones. • Documentar. • No se debe obtener el consentimiento de otro operador.
  • 25. Perlitas…. • Si no está seguro: no lo haga!!!. • Si no entiende algo, pregunte!!!! • Pregunten a la Jefa de Enfermeras: ella es la que mejor sabe. • Cualquier orden que pueda ser malinterpretada, será malinterpretada. • Antes de solicitar una prueba, decida lo que hará si el resultado es positivo o negativo. Si las respuestas son iguales, no la haga.