Historia clinica ingreso a UTI

1. Historia clínica de
Ingreso y examen físico
Dra Mónica Emmerich.
Jefe de Terapia Intensiva
Sanatorio Güemes

2. UCI: LUGAR DESAFIANTE PARA TRABAJAR, AMBIENTE
EXTRAORDINARIO PARA EL APRENDIZAJE.
UCI: entorno donde se puede practicar
una medicina de alta calidad, compasiva,
orientada fisiológicamente y basada en la
evidencia

3. Equipo de
trabajo
Atención
Sistemática,
organizada
Disciplinada
Claves
para la
calidad

4. Historia Clínica de ingreso
HC y examen físico detallados.
Antecedentes médicos y quirúrgicos.
Medicación actual.
Detalles de la enfermedad en curso.
Estado del paciente.
Directrices anticipadas.

5. HC de Ingreso
• Peso y talla del paciente: si la
medida es directa, mejor.
• Examen físico: debe ser detallado.
• Debe incluir un examen
neurológico básico: reflejos, fuerza
muscular, estado mental y fondo de
ojo.

6. • Laboratorio y radiografías.
HC de Ingreso
• Diagnóstico, diagnósticos
diferenciales.
• Plan terapéutico

7. Evolución diaria.
• Es necesario que todos los días se documente la
evolución del paciente.
• Evolución: sistemático.
• Plantillas especiales?
General:.
Diagnóstico primario y secundario, condición
clínica, eventos de las últimas 24 hs.

8. Evolución diaria
Signos vitales:
• Temperatura.
• TA
• FC
• FR.
• Saturación O2
Balance Hídrico:
• Ingresos en 24 hs
• Pérdidas en 24 hs.
• Diuresis de 24 hs.
• Débito por drenajes
• Balance en 24 hs y acumulativo.

9. Balance diario
• Ingresos: agua total: 2.000/3.000 ml /día o 30 ml/kg/día.
• Parenteral.
• Oral
• Agua endógena: 200 / 300 ml / día. Hasta 500 ml en estados
hipercatabólicos.

10. Balance diario
• Egresos:
• Orina: 0.5/1 ml / kg/ hora.
• Materia fecal: 200 ml.
• Pérdidas insensibles: 15 ml/kg/24 hs.
• Hiperventilación : 500 ml/ 5 resp /24 hs.
• Fiebre: 150 ml/grado/ 24 hs.
• Sudor: 50/1000/2000 ml.

11. Evolución diaria
Vasopresores: dosis.
Pulsos
Perfusión periférica.
Simetría de extremidades.
Tumefacción: TVP.
Piel: erupciones, úlceras por
decúbito.
Líneas, tubos y dispositivos
invasivos, duración de las vías
centrales

12. Respirador.
Modo: Asistido-controlado
Controlado por presión.
Presión soporte
Frecuencia.
Volumen Tidal ( VT).
FiO2.
PEEP
Gasometria reciente.
PA/FiO2
Si cumplen con el criterio, los pacientes requieren
un intento de respiración espontánea diario.

13. Corazón: ruidos
y soplos
Tórax: entrada
aérea, ruidos
agregadosAbdomen,
distensión,
dolor, RHA.
Tipo de
alimentación.
Residuo
gástrico.
Examen neurológico
Glasgow
Pupilas, movimiento
ocular.
Movimiento de
miembros.
ROT.
Despertar diario para evaluar estado
neurológico y reevaluar sedación.
Examen

14. Laboratorio
Diariamente:
Cuadro hemático.
Química: urea, electrolitos
Oxigenación: pulsioximetría
y gasometría arterial
cuando ésta sea apropiada.
Ca++, Mg y fósforo cada 3
días.
No se recomienda efectuar hematología y química
completas más frecuentemente que cada 24 hs., Salvo
en:
Cetoacidosis diabética, hiper e hiponatremia.
Sangrado activo: no mas de 6 hs.
Cuidado: caída de plaquetas

15. Are daily routine chest radiographs useful in critically ill,
mechanically ventilated patients? A randomized study
Christophe Clec’h, Paul Simon, Aïcha Hamdi, Lilia Hamza,
Philippe Karoubi, Jean-Philippe Fosse, Frédéric Gonzalez,
François Vincent, Yves Cohen
Original
Volume 34, Issue 2 / February , 2008
Pages 264 - 270
Conclusions
Restrictive use of CXRs in mechanically ventilated
patients was associated with better diagnostic
and therapeutic efficacies without impairing
outcome

16. Imágenes
• RX Tórax diaria: no son costo
efectivas.
• La Rx Tórax se debe realizar
sólo a demanda.

17. Un “handoff” o “transferencia de
responsabilidad asistencial” (TRA) es un
proceso interactivo de transferencia de
información y responsabilidad, entre un
cuidador de la salud a otro con el
propósito de garantizar la continuidad
del cuidado y la seguridad del paciente.
Pase de guardia

18. 1. Intercambio de información entre un
emisor
y un receptor.
2. Transferencia de responsabilidad de
cuidado.
3. Proveer continuidad del cuidado,
preparando al equipo que va a tomar la
responsabilidad, para que pueda anticiparse
en la toma de decisiones.
Pase de guardia

19. • Use un lenguaje claro, evite abreviaciones o
términos confusos.
• Asigne un tiempo suficiente para comunicar
la información importante.
• Limite las interrupciones.
• La comunicación debe ser interactiva
(posibilidad de preguntas y respuestas entre
el emisor y el receptor).
• Limite el intercambio de información a lo que
es estrictamente necesario.
Pase de guardia

20. I : Identificar: paciente, emite, recibe.
S: Situación: conciso estado del problema.
B : Background: información antecedentes , pertinente a
esta situación.
A: Assesment: Valoración: que es lo que se encontró,
análisis y consideraciones de opciones.
R: Recomendaciones: Qué acciones /recomendaciones
son necesarias para corregir el problema. Que quisiera/espera que suceda con
este paciente.
Herramientas: I-SBAR

21. • Patient
• Plan
• Purpose
• Problems
• Precautions
Herramientas: 5 P

22. Presentación en la recorrida de
sala.
• Eventos en las últimas 24 hs.
• Examen diario.
• Resultados de laboratorio
relevantes.
• Revisión de medicamentos.
• Evaluación.
• Plan.

23. Si no está documentado, no fue
realizado………
• Documente todo lo que haga o
diga.
• Cada anotación en la HC debe
llevar fecha , hora y firma.
• Letra legible.
• Si comete un error, trace una
línea a través de la nota, escriba
“ error” y luego ponga fecha,
hora y firma. No borrar!!!.

24. Consentimiento informado:
• Todos los procedimientos y cirugías
requieren de consentimiento informado.
• Debe ser debidamente informado. No es
sólo obtener una firma.
• Explicar procedimiento, riesgos, opciones.
• Documentar.
• No se debe obtener el consentimiento de
otro operador.

25. Perlitas….
• Si no está seguro: no lo haga!!!.
• Si no entiende algo, pregunte!!!!
• Pregunten a la Jefa de Enfermeras:
ella es la que mejor sabe.
• Cualquier orden que pueda ser
malinterpretada, será
malinterpretada.
• Antes de solicitar una prueba, decida
lo que hará si el resultado es positivo
o negativo. Si las respuestas son
iguales, no la haga.