men hypogonadismo

1. Dr. Rafael Ríos S
Endocrinología
Dpto Medicina Centro Faculta Medicina Universidad de Chile
Colaborador Andrológico IDIMI
FALP
HIPOGONADISMO

2. DEFINICION

3. Defectos gonadales
Defectos geneticos Klinefelter's syndrome
Destrofia miotonica
Poliglandular autoinmune
XX hombres
XYY syndrome
Noonan syndrome
defectos anatomicos
Anorquia (congenita o adquirida)
criptorquidia)
disgenesia gonadal
Tumoures testiculares
Varicocele
syndrome de celula de sertoli solitaria
Defectos por toxinas
Drugas (citotoxinas espironolactona)
Radiacion
Traumas cirugías
DISRUPTORES
AMBIENTALES
Alcoholismo
Orquitis viral
Insensibilidad Androgenica
insensitibilidad a lh
(falla renal, cirrosis, diabetes, etc.)
Panhipopituitarismo
Idiopatico
Tumor Pituitario o hypotalamico
Granulomas ,sarcoidosis
Vasculitis
Hemocromatosis, transfusion, siderosis
Infartos
Trauma, radiacion
Hiperprolactinaemia
Gonadotrofina deficiencia aisladas
sindrome de Kallmann
hipogonadismo hipogonadotropico idiopatico
Deficiencia de FSH o LH
Genetic desordenes
Prader–Willi
Laurence–Moon–Biedl–Bardet sindrome
Enfermedades cronicas
desnutricion
Obesidad morbida
Drugs
Glucocorticoides, opioides, esteroides anabolicos
Constitutional (pubertad retrasada)
Hipogonadismos
hipergonadotropos
testicular
o perifericos.
Hipogonadismo
hipogonadotropo
hipotalamo-hipofisis
70-80%
25-30%

4. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
CAUSAS ORGANICAS
LESIONES EMBRIOLOGICAS DEL SNC
DISPLASIA SEPTO-OPTICA
ANENCEFALIA
HOLOPROSENCEFALIA
SINDROME POLIMALFORMATIVOS
LESIONES ADQUIRIDAS
TUMORES INTRA OEXTRASELARES
CRANEOFARINGUIOMA
ASTROCITOMA
GERMINOMA
GLIOMA
IRRADIACIONN CRANEAL
HIDROCEFALIA
ENF INFILTRATIVAS: HISTIOCITOSIS, SARCOIDOSIS, HEMOCROMATOSIS
INFECCIONES, ALTERACIONES VASCULARES, TRAUMATISMOS CRANEALES, HIPOFISITIS
SINDROME SILLA TURCA VACIA
CAUSAS GENETICAS
KALLMANN
ALTERACIONES GEN DAX-1, GnRH, GnRH receptor, GPR54 ,PROP1
DEFICIENCIA DE FSH ,gen subunidad beta
DEFICIENCIA DE LH gen sub unidad beta
DEFICENCIAS MULTIPLES HORMONAS HIPOFISIARIAS
CAUSAS FUNCIONALES
AYUNO
EJERCICO FISICO EXCESIVO
ENF. GRAVES INTECURENTES ,SEPSIS, COMA, ESTRÉS SEVERO ,QUEMADOS
35%
65%
5%
0.05%

5. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
EN EL HOMBRE (adquiridos)
ESTRUCTURAL
ADENOMAS PITUITARIOS( prolactinoma,tumor no
funcionante)
Tumores
Craniofaringiomas
Germinoma, glioma, meningioma
Enfermedades Infiltrativas
Trauma (TEC)
Cirugias
Terapia radioactiva
Apoplegia Pituitaria
Sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis X

6. EVALUACION RECIENTE DE TRAUMA
hasta el 25% presentan hipo-pituitarismo post
trauma hasta 1 año post trauma el compromiso
mas frecuente es en el eje gonadal y
somoatotropo.
BUSCAR EL HIPOGONADISMO EN LOS
PACIENTES TRAUMATIZADOS
J Clin Neurosci. 2009 Feb;16(2):202-8. Epub 2008 Dec 18

7. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
ESTRUCTURAL
Tumores
Craniofaringiomas
adenomas (prolactinoma,tumor no funcionante)
Germinoma, glioma, meningioma
Enfermedades Infiltrativas
Sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis X
Trauma
Terapia radioactiva
Apoplegia Pituitaria
FUNCIONAL (HIPOGONADISMOS REVERSIBLE
(Equivalente a Amenorrea Hipotalamica)
algunos de Disfunción pasan Insuficiencia
Ejercicio
Dietas
Anabólicos
Glucocorticoides
Narcoticos
enfermos Críticos
estrés –depresión
obesidad mórbida
sindrome metabólico
FUNCIONAL HIPOGONADISMOS REVERSIBLE
(Equivalente a Amenorrea Hipotalámica)
ESTRES CRONICO (LABORAL-DEPORTIVO)
DEPRESION
HIPOTIROIDISMO
ENFERMEDADES CRONICAS
DEBILITANTES
CIRROSIS,ALCOHOLISMO
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

8. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
EN EL HOMBRE (adquiridos)
FUNCIONAL (HIPOGONADISMOS REVERSIBLES)
El DOLOR CRONICO,y uso crónico de narcóticos OPIOIDES
puede también suprimir la secreción y el resultado de la LH en
HH reversible.
Un efecto secundario común de medicaciones psicotrópicos y
Antidepresivos es la HIPERPROLACTINEMIA que inhibe el
pulso endógeno de GnRH dando por resultado HH.
Uso drogas como Cocaina,Marihuana

9. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
EN EL HOMBRE (adquiridos)
FUNCIONAL (HIPOGONADISMOS REVERSIBLES)
El uso de ESTEROIDES ANABÓLICOS puede dar lugar a HHI funcional
Esto se manifestada más comunmente por disminución de la
testosterona y de dihidrotestosterona asociados a un compromiso de
espermatogénesis .
La supresión del eje de HPG inducido por anabólicos es reversible,
puede persistir por 16 semanas despues del retiro de los esteroides
EL tratamiento crónico con GLUCOCORTICOIDES puede conducir a
hipogonadismo.
Dado que los niveles de la LH del suero no aumentan se sugieren un
mecanismo predominante central para el hipogonadismo
glucocorticoide-dependiente.

10. DIAGNOSTICO

12. EFECTOS DE LA TESTOSTERONA Y SUS DERIVADOS
NO TODOS LOS TEJIDOS RESPONDEN
IGUAL, LA SENSIBILIDAD ESTA
MODULADA POR RECEPTORES
TISULARES

13. Síndrome Deficiencia de
Testosterona
Disminución: - del deseo sexual/ libido
- de la frequencia de erecciones nocturnas
- de la calidad de la erección
= síntomas sexuales
Irritabilidad
Funciones cognitivas
Actividad intelectual
Depresión
Orientación espacial
Pérdida de concentración
= síntomas psíquicos
-Disminución de masa corporal,
volumen muscular y fuerza
-Aumento en grasa visceral
-Disminución en cabello y
alteraciones en piel
-Alteraciones en sueno
-Disminución de la densidad
ósea, osteopenia, osteoporosis y
mayor riesgo de fracturas
-Fatiga
= síntomas físicos
Síntomas

14. From: Association of Sex Hormones With Sexual Function, Vitality, and Physical Function of Symptomatic
Older Men With Low Testosterone Levels at Baseline in the Testosterone Trials
J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(3):1146-1155. doi:10.1210/jc.2014-3818

15. Comparison of screening questionnaires for the diagnosis of
hypogonadism Maturitas, Volume 53, Issue 4, Pages 424-429
J. Morley, H. Perry III, R. Kevorkian, P. Patrick
NO EXISTE NINGUN INSTRUMENTO
CLINICO CON LA SUFICIENTE ESPECIFICIDAD
Y SENSIBILIDAD ,PARA DIAGNOSTICAR
HIPOGONADISMO ASOCIADO A LA EDAD
LOS SINTOMAS MAS ESPECIFICOS
SIGUEN SIENDO :
LIBIDO BAJA
DISFUNCION ERECTIL
OSTEOPOROSIS

16. ANDROTEST©: A Structured Interview for the Screening of
Hypogonadism in Patients with Sexual Dysfunction

17. -Disminución de volumen
muscular y fuerza
-Aumento en grasa visceral
CINTURA > 92CM)
-Disminución en cabello y
alteraciones en piel
-Barba disminuye
-Osteopenia, osteoporosis

18. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPO
EN EL HOMBRE (adquiridos)
ESTRUCTURAL
Tumores
Craniofaringiomas
adenomas (prolactinoma,tumor no funcionante)
Germinoma, glioma, meningioma
Enfermedades Infiltrativas
Sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis X
Trauma
Terapia radioactiva
Apoplegia Pituitaria
FUNCIONAL (HIPOGONADISMOS REVERSIBLE
(Equivalente a Amenorrea Hipotalamica)
algunos de Disfunción pasan Insuficiencia
Ejercicio
Dietas
Anabólicos
Glucocorticoides
Narcoticos
enfermos Críticos
estrés –depresión
obesidad mórbida
sindrome metabólico
FUNCIONAL (HIPOGONADISMOS REVERSIBLE
(Equivalente a Amenorrea Hipotalámica)
algunos de Disfunción pasan Insuficiencia
obesidad mórbida-DESNUTRICION
sindrome metabólico
*“J Clin Endocrinol Metab 84:3666-3672, 1999 – A
critical evaluation of simple methods for the estimation
of free testosterone in serum”
(0.9-12)
-5,5 ± 3,29LH (UI/ml)
(34-86)
-38,4 ± 20,4SHBG nmol/ml
(>150ng/ml
)42
180,5 ± 72,3TESTOSTERONA
BIODISPONIBLE Calculada *
ng/ml
(>0,225
nmol/lt.)44
0,24 ± 0.009TESTOSTERONA LIBRE
Calculada * nmol/L
(>300ng/ml
)21
396 ± 127,4TESTOSTERONA
ng/ml
Rango
normal
% de
HIPOGONADISMO
43
n
HIPOGONADISMO EN HOMBRES DIABÉTICOS CORRELACIÓN CON CONTROL METABÓLICO
Ríos R, Silva P, Martínez ME, Soto N.
U. de Chile,Campus Centro, Endocrinología Hospital
San Borja-Arriarán,

19. *“J Clin Endocrinol Metab 84:3666-3672, 1999 – A
critical evaluation of simple methods for the
estimation of free testosterone in serum”
(0.9-12)
-5,5 ± 3,29LH (UI/ml)
(34-86)
-38,4 ± 20,4SHBG nmol/ml
(>150ng/m
l)42
180,5 ± 72,3TESTOSTERONA
BIODISPONIBLE Calculada *
ng/ml
(>0,225
nmol/lt.)44
0,24 ± 0.009TESTOSTERONA LIBRE
Calculada * nmol/L
(>300ng/m
l)21
396 ± 127,4TESTOSTERONA
ng/ml
Rango
normal
% de
HIPOGONADISMO
43
n
HIPOGONADISMO EN HOMBRES DIABÉTICOS CORRELACIÓN CON CONTROL
METABÓLICO
Ríos R, Silva P, Martínez ME, Soto N.
U. de Chile,Campus Centro, Endocrinología Hospital
San Borja-Arriarán,

20. Advances in Andrology Volume 2015 (2015), Article ID 613259,
http://dx.doi.org/10.1155/2015/613259
Prevalence of Hypogonadism in a Male Population below 60 Years
of Age with Metabolic Syndrome
Rafael Ríos,1 Natalia Jara,2 Bernardita Ratkman,3 Alejandra Valenzuela,4 Carla Palavecino,
Testosteron (cut-off < 10.4 nmol/L)
Hypogonadism (18) No hypogonadism (83)
Age (yr) 45 (31–55) 37 (34–40) NS
IMC (kg/mt2) 35 ± 4.5 33 ± 4.7 NS
Waist (cm) 114 ± 11 108 ± 1 NS
Body fat (%) 35.5 ± 4.8 34 ± 4. NS
Body lean mass (%) 29 ± 2.6 30 ± 2.5 NS
Visceral fat (%) 18 ± 4.4 15 ± 4.0 0.003
Basal glycemia (mmol/L) 5.49 (4.99–5.71) 5.27 (5.21–5.38) NS
Postload glycemia (mmol/L) 6.32 ± 1.23 7.10 ± 2.22 NS
Basal insulin (mIU/L) 19.9 (16–32) 1 5.4 (13–17) 0.01
Postload insulin (mIU/L) 107 (92–218) 127 (97–152) NS
HOMA 4.2 (3.9–7.27) 3.7 (3.1–3.9) 0.01
QUICKI 0.31 (0.29–0.31) 0.32 (0.31–0.32) 0.02
c free testosterone (nmol/L) 16.3 (12–20) 25 (23–27) 0.001
SHBG (nmol/L) 67 ± 13 96 ± 22
0.000
LH (mU/mL) 3.65 (2.05–4.74 ) 4.37 (3.81–4.9)
0.04
Estradiol (pmol/L) 89.2 (78.9–106) 106.4 (99–117.4)
0.01
TSH (μIU/mL) 2.4 (1.6–2.88) 2.35 (2.14–2.88) NS
Prolactin (pmol/L) 432 (282–435) 347 (421–430) NS

21. LH
Fsh
Testosterona
HIPOGONADISMO
MASCULINO
CAIDA DE TESTOSTERONA BAJO LO
NORMAL PARA LA EDAD,ASOCIADO A
SINTOMAS COMO
DISFUNCION ERECTIL,DISM
LIBIDO,OBESIDAD ANDROIDE,AUMENTO
DE RIESGO CARDIOVASCULAR,DM
OSTEOPOROSIS,SARCOPENIA,
INFERTILIDAD,TRANSMISCION A
GENERACIONES FUTURAS…
OBESIDAD
GRASA VISCERAL
DIABETES (Hiperglicemia)
Resistencia a la Insulina
Sindrome Metabolico

22. DIAGNOSTICO BIOQUIMICO

23. TESTOSTERONA BIODISPONIBLE
La testosterona biodisponible (TB)como muestra
Esquema es la suma de la libre y de la unida a la
Albumina ,que es una unión muy debil . La TB en
de hipogonadismo se presenta en un mayor porc
en la medida que se avanza en edad,probablem
por el aumento de la shbg y por la variabilidad
individual
SHBG GLICOPROTEINA de producción h
de Alta afinidad porEsteroides sexua
La afinidad de la Shbg por los esteroides s
es 1000 mayor que la de la Albumina
LA shbg en el hombre es un tercio de la
existe en la mujer.La concentración de la s
mayor en niños y en hipogonadicos
LA SHBG AUMENTA CON=
LA EDAD
OBESIDAD
EL HIPERTIROIDISMO
CON EL TRATAMIENTO
ANTIANDROGENICO,
ESTROGENICO
DAÑO HEPATICO

24. HIPOGONADISMO DIAGNOSTICO
POR TESTOSTERONA
< 300ng/dl de testosterona total (dos mediciones ,matinal)
< 5 ng/dl de testosterona libre calculada
< 150ng/dl para testosterona biodisponible calculada.

< 200ng /dl
MAYORES de 60 AÑOS, VALORES ENTRE 200-300ng/dl
considerar SHBG
dependerá de los Síntomas ,Se debe considerar que la
respuesta de
los distintos tejidos no es uniforme (cerebro,
musculo,hueso etc)
Standards,Guidelines and Recommendationsof The International Society forThe Study aging men 2004
T h e E n d o c r i n e S o c i e t y ’ s CliniCal Guidelines 2010
201-299…..200 300-1000

25. HIPOGONADISMO DIAGNOSTICO
POR TESTOSTERONA
< 300ng/dl de testosterona total (dos mediciones ,matinal)
< 5 ng/dl de testosterona libre calculada
< 150ng/dl para testosterona biodisponible calculada.

< 200ng /dl
MAYORES de 60 AÑOS, considerar SHBG
dependerá de los Síntomas ,Se debe considerar que la
respuesta de
los distintos tejidos no es uniforme (cerebro,
musculo,hueso etc)
EMAS E uropean Study Aging Man 2012
201-299…..250 350-1000250-350

26. Harmonized Reference Ranges for Circulating Testosterone Levels
in Men of Four Cohort Studies in the United States and Europe
Thomas G. Travison Hubert W. Vesper Eric Orwoll Frederick Wu Jean Marc Kaufman Ying Wang
Bruno Lapauw Tom Fiers Alvin M. Matsumoto Shalender Bhasin
J Clin Endocrinol Metab (2017) 102 (4): 1161-1173
En este estudio, los investigadores obtuvieron muestras de testosterona de
hombres que ya habían analizado sus niveles de testosterona localmente.
Las muestras fueron enviadas a los centros para el Control y prevención (de
enfermedades CDC) donde las concentraciones de testosterona se midieron
con un método de espectrometría de masas mayor cromatografía líquida
tandem
Se utilizaron los resultados de ambas mediciones para generar valores
armonizados, que a su vez fueron utilizados para obtener rangos de
referencia estándar, específicos de la edad general.
La armonizado normal de testosterona en una población no obesa entre 19-
39 años, es 264-916 ng/dL

27. •No hay evidencia que soporte en forma indiscutible un
umbral arbitrario bajo el cual, ocurre un déficit andrológico y
que confirme un diagnostico de hipogonadismo en todos los
pacientes.
•Es importante recordar que las mediciones de testosterona
que caen en rangos de hipogonadismo pueden variar a la
normalidad ,en hasta un 30% de los casos al repetir las
mediciones
•Y hasta un 15% de los hombres jóvenes pueden tener
niveles de testosterona bajo el rango normal en un periodo de
24 hrs.
Swerdloff RS, Wang C, Cunningham G, Dobs A,Iranmanesh A,
Long-term pharmacokineticsof transdermal testosterone gel in hypogonadal men.
J ClinEndocrinol Metab,2000, 85:4500–4510
Spratt DI, O’Dea LS, Schoenfeld D, Butler J, Rao PN,Crowley Jr WF 1988
Neuroendocrine-gonadal axis in men:frequent sampling of LH, FSH, and testosterone.
Am JPhysiol 254:E658–E666
HIPOGONADISMO DIAGNOSTICO POR TESTOSTERONA

28. ESTUDIO DE HIPOGONADISMO
MASCULINO
Shbg ,tb en
Ancianos.obesosTESTOSTERONA 8AM
LH,prolactina,TSH,FERREMIA
LH BAJA-NORMAL
HIPOGADISMO
HIPOGONADOTROPO
HIPOGADISMO
HIPERGONADOTROPO
LH ALTA
SINTOMAS …..200 201-299 300-1000+

29. ESTUDIO DE HIPOGONADISMO
MASCULINO
Shbg ,tb en
Ancianos.obesosTESTOSTERONA 8AM
LH
LH BAJA-NORMAL
HIPOGADISMO
HIPOGONADOTROPO
HIPOGADISMO
HIPERGONADOTROPO
LH ALTA
SINTOMAS …..200 201-299 300-1000
+
NO SE SUSTENTA EL DG DE PADAM
SI HAY MUCHO SINTOLATOLOGIA
CALCULAR TESTOSTERONA LIBRE O
BIODISPONIBLE
DESCARTAR DEPRESION,OTROS DG

30. ESTUDIO DE HIPOGONADISMO
MASCULINO
Shbg ,tb en
Ancianos.obesosTESTOSTERONA 8AM
LH
LH BAJA-NORMAL
HIPOGADISMO
HIPOGONADOTROPO
HIPOGADISMO
HIPERGONADOTROPO
LH ALTA
SINTOMAS …..200+
HIPOGONADISMO CLARO SEGÚN
CORRESPONDA
ENDOCRINOLOGO-UROLOGO-ANDROLOGO
TRATAR Y ESTUDIAR

31. ESTUDIO DE HIPOGONADISMO
MASCULINO
Shbg ,tb en
Ancianos.obesosTESTOSTERONA 8AM
LH
LH BAJA-NORMAL
HIPOGADISMO
HIPOGONADOTROPO?
HIPOGADISMO
HIPERGONADOTROPO
LH ALTA
SINTOMAS 201-299+
CALCULAR TESTOSTERONA
LIBRE O BIODISPONIBLE
DESCARTAR DEPRESION,
OTRAS PATOLOGIAS
TRATAMIENTO CASO A CASO
280-350

32. DUDAS…. DUDAS….

33. Effects of Testosterone Treatment in Older Men
N Engl J Med 2016; 374:611-624February 18, 2016DOI:
10.1056/NEJMoa1506119
790 men 65 years of age or older with a
serum testosterone concentration of less
than 275 ng per deciliter and symptoms
suggesting hypoandrogenism to receive
either testosterone gel or placebo gel for 1
year. Each man participated in one or more of three
trials — the Sexual Function Trial, the Physical Function
Trial, and the Vitality Trial. The primary outcome of each
of the individual trials was also evaluated in all
participants.
En los hombres mayores de 65 años de
edad ,el aumento de testosterona por 1
año de moderadamente bajo a la gama
media normal para los hombres 19 a 40
años de edad
tenía un beneficio moderado con respecto
a la función sexual y algunos beneficios
con respecto al estado de ánimo y
síntomas depresivos, pero ningún
beneficio con respecto a la vitalidad o a
pie. El número de participantes fue
demasiado pocos para sacar conclusiones
sobre los riesgos del tratamiento de
testosterona.

34. •LA DEFINICION DE HIPOGONADISMO
ASOCIADO A LA EDAD ES COMPLEJA
Y MUCHAS VECES BASADA EN VALORES
HORMONALES NO CLARAMENTE
DIAGNOSTICOS
LA CORRELACION CLINICA ENTRE LOS
VALORES HORMONALES Y LOS SINTOMAS ES
VARIABLE Y REGULADA POR
MULTIPLES FACTORES
Testosterone Therapy in Adult Men with
Androgen Deficiency Syndromes:
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
2006-2016

35. RECOMENDACIONES FINALES
NO TRATAR INDISCRIMINADAMENTE
A LOS ADULTOS MAYORES
TRATAR A LOS HIPOGONADICOS
SINTOMATICOS
SOPESAR EN CD PACIENTE RIESGOS-VS
BENEFICOS
TRATAMIENTOS EVALUADOS CD 3 MESES
(HTO,PSA,CORAZON,LIPIDOS)
REFORZAR MEDIDAS GENERALES
SOCIALIZACION
DEPORTE
BAJA DE PESO
¿ESTRADIOL…?
¿SHBG ELEVADA?....