La nefrectomía parcial se utiliza cada vez más para tratar tumores renales que pueden eliminarse completamente de manera segura, independientemente de su tamaño. Se deben considerar factores como la lesión por hiperfiltración, isquemia e hipotermia renal, enucleación versus resección en cuña, multifocalidad y tamaño del tumor, y neoplasia renal hereditaria. Las complicaciones potenciales posteriores incluyen fístulas urinarias, sangrado y insuficiencia renal.

1. NEFRECTOMIA PARCIAL

2. • En un principio la nefrectomía parcial estaba reservado
para indicaciones imperativas (tumores bilaterales,
tumor en un riñón solitario, paciente con alto riesgo de
falla) y tumores pequeños de menos de 4 cm de
diámetro,
• Actualmente las indicaciones se han ampliado
considerablemente para incluir la mayoría de las masas
renales que pueden ser seguras y eliminadas
completamente, independientemente de su tamaño.
• De hecho, es más fácil considerar lascontraindicaciones
relativas a la nefrectomía parcial que considerar sus
indicaciones (cuadro 154-1).

4. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
LESIÓN POR HIPERFILTRACIÓN:
Durante décadas, esta hiperfiltración puede
dañar las nefronas restantes, lo que resulta en
glomeruloesclerosis focal y segmentaria
y las manifestaciones clínicas de la proteinuria e
insuficiencia renal progresiva.
La lesión por hiperfiltración es más común
cuando la masa total de nefrona (ambos riñones
combinado) se reduce en más del 80%.

5. ISQUEMIA E HIPOTERMIA RENAL:
Para minimizar la pérdida de sangre y permitir una visibilidad
quirúrgica adecuada, a menudo es necesario emplear algún método de
compresión vascular durante la nefrectomía parcial.
Las opciones incluyen compresión manual, una pinza de compresión
renal (p. ej., pinza de Kaufmann), pinzamiento selectivo de la arteria
renal y pinzamiento en bloque de todo el pedículo renal.
Compresión manual y con pinza de el parénquima renal debe
favorecerse porque el pinzamiento vascular se asocia con una mayor
incidencia de complicaciones y enfermedades renales.
limitar la isquemia caliente a 20 minutos e isquemia fría a 35 minutos
Hipotermia renal adecuada (temperatura renal central de, 20 ° C) tarda
al menos 15 minutos en ocurrir si el riñón está lleno de hielo.

6. ENUCLEACIÓN Y MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Se puede realizar una enucleación tumoral simple
de forma segura en tumores renales pequeños
mientras se preserve un pequeño borde de tejido
normal con margen negativo.
Aunque las opiniones varían, no esta claro si las
tasas de recurrencia local son más altas para los
procedimientos de enucleación que para las
resecciones en cuña.

7. Multifocalidad y tamaño del tumor:
La incidencia de multifocalidad es aproximadamente el
2% para carcinoma células renales claras y cromófobas
(CCR) y 10% para CCR papilar.
Es importante reconocer estos tumores multifocales
porque su persistencia explica una recurrencia del 5%.
La nefrectomía parcial sigue siendo el tratamiento de
elección para los tumores multifocales siempre que todos
pueden resecarse con márgenes quirúrgicos negativos.

8. NEOPLASIA RENAL HEREDITARIA:
Los tumores renales hereditarios son usualmente multifocal,
bilateral y con alta probabilidad de recurrencia.
Cuando se realiza una nefrectomía parcial, la grasa perirrenal
y la fascia renal deben ser conservadas para facilitar la
reoperación posterior.
Se debe visualizar la totalidad de la superficie renal y todos
los tumores visibles deben resecarse.
Se debe utilizar ecografía intraoperatoria para identificar
cualquier tumor subcortical que también pudiera resecarse.
Casi siempre se requiere hipotermia para estos casos.

9. CARCINOMA UROTELIAL DEL SISTEMA COLECTOR RENAL:
Antes de considerar la nefrectomía parcial por carcinoma urotelial,
El sistema colector debe evaluarse cuidadosamente para detectar
lesiones multifocales.
Para ser candidato a nefrectomía parcial, los tumores del sistema
colector deben ser unifocales, polares y no manejables por medios
endoscópicos (ya sea anterógrada o retrógrada).
Es fundamental evaluar el estado de los márgenes quirúrgicos
intraoperatoriamente con sección congelada ya que las recurrencias
locales son comunes.
Se debe considerar seriamente la quimioterapia neoadyuvante.

10. ENUCLEACIÓN PARA PEQUEÑOS
TUMORES CORTICALES

11. RESECCIÓN DE CUÑA PARA GRANDES
TUMORES CORTICALES

12. NEFRECTOMÍA SEGMENTARIA
PARA GRANDES TUMORES POLARES

13. HEMINEFRECTOMÍA PARA GRANDES
TUMORES

14. PROBLEMAS POSTOPERATORIOS
• Fístulas urinarias
• Sangrado post-operatorio
• Insuficiencia renal