Nuevos fármacos en 
hipertensión y diabetes 
Dr. José Manuel Hernández Barrera
Nuevos antidiabéticos
Nuevos fármacos en DM2 
Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagon (GLP-1R) 
• Reducen el exceso de producci...
Nuevos fármacos en DM2 
Tratamientos basados en incretinas 
Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) 
Péptido ...
Nuevos fármacos en DM2 
Incretinas 
• Estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa 
• Promueven la proliferac...
Incretinas
Incretinas
Agonistas de GLP-1R 
Exenatide 
• Control de la glucosa postprandial y en ayuno 
• Pérdida de peso 
• Bajo riesgo de hipog...
Pregunta 
¿Cuál es el objetivo de HbA1c en pacientes con 
diabetes tipo 2?
Respuesta 
< 7.0 % y > 6.5%
Agonistas de GLP-1R 
Exenatide 2 mg/semana vs insulina glargina 10 UI/d 
DURATION-3 Diabetes therapy Utilization: Research...
DURATION-3 
Cambio en HbA1c 
Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine...
DURATION-3 
Cambio en peso corporal % 
Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insuli...
DURATION-3 
Cambio en peso corporal Kg 
Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insul...
DURATION-3 
Hipoglucemia 
Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine ti...
DURATION-3 
3 años de seguimiento 
• Cambio en la HbA1c -1.01% (SE 0.07) con exenatide vs -0.81% (0.07) 
con insulina glar...
Agonistas de GLP-1R 
Exenatide 2 mg/semana vs liraglutide 1.8 mg/d DURATION-6 
• 26 semanas, 911 pacientes (461 exenatide,...
DURATION-6 
Cambio en HbA1c 
Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in pati...
DURATION-6 
Cambio en peso corporal Kg 
Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once da...
Nuevos fármacos en DM2 
Tratamientos basados en incretinas 
• DPP-4 escinde e inactiva GIP y GLP-1 
Inhibidores de dipepti...
Inhibidores de DPP-4 
Insulina glargina 0.2 UI/kg vs sitagliptina 100 mg/d 
EASIE Evaluation of insuline glargine versus S...
EASIE 
HbA1c 
Aschner P, Chan J, Owens DR, et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type ...
EASIE 
Objetivo de HbA1c (<7.0% y < 6.5%) 
Aschner P, Chan J, Owens DR, et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insu...
EASIE 
Glucosa plasmática en ayuno 
Aschner P, Chan J, Owens DR, et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-nai...
Inhibidores de DPP-4 
Exenatide 2 mg/semana vs sitagliptina 100 mg DURATION-2 
• 26 semanas, 491 pacientes (160 exenatide,...
DURATION-2 
Cambio en HbA1c 
Bergenstal RM, Wysham C, Macconell L, et al. Efficacy and safety of exenatide once weekly ver...
DURATION-2 
Objetivo de HbA1c (<7.0% y < 6.5%) 
Bergenstal RM, Wysham C, Macconell L, et al. Efficacy and safety of exenat...
DURATION-2 
Cambio en peso corporal kg 
Bergenstal RM, Wysham C, Macconell L, et al. Efficacy and safety of exenatide once...
Inhibidores de DPP-4 
Liraglutide 1.2 y 1.8 mg vs sitagliptina 100 mg 
• 26 semanas, 658 pacientes (221 y 218 liraglutide,...
Liraglutide vs sitagliptina 
HbA1c 
Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with...
Liraglutide vs sitagliptina 
Cambio en HbA1c 
Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for pat...
Liraglutide vs sitagliptina 
Objetivo de HbA1c (<7.0% y < 6.5%) 
Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus ...
Liraglutide vs sitagliptina 
Glucosa plasmática en ayuno 
Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagli...
Liraglutide vs sitagliptina 
Cambio en peso corporal kg 
Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitaglip...
Pregunta 
¿Cuáles fármacos con más efectivos para 
reducir las cifras de HbA1c: agonistas GLP-1R o 
inhibidores DPP-4?
Respuesta 
Agonistas GLP-1R
Pregunta 
¿Por qué la glucosa plasmática en ayuno 
disminuye más con insulina que con agonistas 
GLP-1R? 
¿Por qué los ago...
Respuesta 
Porque los agonistas GLP-1R disminuyen las 
cifras séricas de glucosa postprandial 
La eficacia de los agonista...
Pregunta 
¿Por qué los agonistas GLP-1R reducen de 
manera más efectiva la HbA1c que los 
inhibidores DPP-4?
Respuesta 
Los agonistas GLP-1R se encuentran en forma 
libre (sin unirse a Alb), en cambio, los 
inhibidores de DPP-4 pro...
Nuevos fármacos en DM2 
Otros estimulantes de las células β (no-incretinas) 
• Activadores de glucoquinasa 
– Incrementan ...
Activadores de glucoquinasa
Nuevos fármacos en DM2 
Vías no dependientes de insulina 
• Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa (SGLT2) 
Dapag...
Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa 
(SGLT2) 
• Reducen la reabsorción renal de glucosa dependiente de 
insuli...
Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa 
(SGLT2) 
Dapagliflozina en DM sin control con metformina 
• 24 semanas, 5...
Dapaglifozina vs placebo 
HbA1c 
Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 di...
Dapaglifozina vs placebo 
Glucosa plasmática en ayuno 
Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in p...
Dapaglifozina vs placebo 
Cambio en peso corporal kg 
Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in pa...
Nuevos fármacos en DM2 
Enfoque en síndrome metabólico 
• Agonistas del receptor de peroxisoma proliferador-activado 
(PPA...
Agonistas PPAR 
Agonistas PPAR-γ (pioglitazona) 
Agonistas PPAR-α (fibratos) 
Agonista doble PPAR-α/γ 
• Mejoría en la glu...
Agonistas PPAR 
Agonistas PPAR-γ 
• Estimulan la diferenciación de adipocitos 
• Mejoran la sensibilidad a la insulina y r...
Agonistas PPAR 
Aleglitazar sobre el riesgo cardiovascular SYNCHRONY 
• Estudio Fase II, 16 semanas, 332 pacientes asignad...
SYNCHRONY 
Cambio en HbA1c 
Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-alpha/gamma ago...
SYNCHRONY 
HbA1c 
Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-alpha/gamma agonist alegl...
SYNCHRONY 
Glucosa plasmática en ayuno 
Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-alp...
SYNCHRONY 
Cambio en TG, HDL, LDL y Apo B 
Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-...
Pregunta 
¿Ventajas de agonistas GLP-1R e inhibidores DPP- 
4? 
¿Por qué a pesar de su menor potencia, los 
inhibidores DP...
Respuesta 
Disminuyen el peso corporal 
Inyección sólo una vez por semana (exenatide) 
Menor hipoglucemia 
Disminuyen HbA1...
Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD 
• Efectividad alta para disminuir la glucosa: agonistas GLP- 
1R (HbA1c 1.0 a -1....
Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD 
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 ...
Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD 
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 ...
Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD 
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 ...
Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD 
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 ...
Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD 
• Otros fármacos (inhibidores α-glucosidasa, agonistas de 
dopamina, pramlintide)...
Tratamiento de hiperglicemia NICE 
• Metformina como primera línea de tratamiento a menos 
que esté contraindicada por alt...
Tratamiento de hiperglicemia NICE 
• Evaluar cuidadosamente las contraindicaciones de 
tiazolidinedionas (falla cardiaca o...
Tratamiento de hiperglicemia NICE 
• Considerar agregar un inhibidor DPP-4 en lugar de sulfonilurea como Tx 
de 2ª línea (...
Tratamiento de hiperglicemia NICE 
• Considerar agregar un inhibidor agonista GLP-1R 
(exenatide) como Tx 3ª línea (+ metf...
Fármacos aprobados por la FDA 
http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ucm142438.htm
Conclusiones 
• GLP-1R como alternativa a insulina (combinada con 
metformina y sulfonilurea) cuando el peso y la 
hipoglu...
Preguntas 
Comentarios
Nuevos antihipertensivos
Nuevos fármacos en hipertensión 
• Inhibidores de vasopeptidasa (NEP – ECA) 
• Inhibidores NEP –AT1R 
• Inhibidores de la ...
Nuevos fármacos en hipertensión
Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA 
Endopeptidasa Neutral o Neprilisina (NEP) 
• Incrementan la disponibilidad de péptidos ...
Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA
Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA
Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA
Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA 
Weber MA. Vasopeptidase inhibitors. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1525-32
Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA 
Omapatrilat vs placebo 
• Estudio aleatorizado, 174 pacientes asignados a recibir 
omap...
Omapatrilat vs placebo 
TA ambulatoria 
Weber MA. Vasopeptidase inhibitors. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1525-32
Omapatrilat vs lisinopril 
Cambio en TA ambulatoria 
Weber MA. Vasopeptidase inhibitors. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1525...
Inhibidores NEP -AT1R 
Inhibidores NEP - AT1R (ANRI) 
• Pueden ofrecer efectos cardioprotectores de los 
inhibidores de va...
Inhibidores NEP -AT1R
Inhibidores NEP -AT1R 
LCZ696 vs valsartan 
• 8 semanas, 1,328 pacientes asignados a LCZ696 100, 200 y 400 mg, 
valsartan ...
LCZ696 
Cambio en TA sistólica 
Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-act...
LCZ696 
Cambio en TA sistólica 
Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-act...
LCZ696 
Cifras de TA sistólica 
Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-act...
LCZ696 
Cifras de TA diastólica 
Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-ac...
Inhibidores de la renina 
• Suprimen la generación de Angiotensina II (tono arterial, 
secreción de aldosterona, reabsorci...
Inhibidores de la renina 
Staessen JA, Li Y, Richart T. Oral renin inhibitors. Lancet. 2006 Oct 21; 368 (9545):1449-56.
Inhibidores de la renina 
Aliskiren 
• Perfil de efectos colaterales similares a placebo 
• Prolongada duración de acción ...
Inhibidores de la renina 
Shafiq MM, Menon DV, Victor RG. Oral direct renin inhibition: premise, promise, and potential li...
Inhibidores de la renina 
Shafiq MM, Menon DV, Victor RG. Oral direct renin inhibition: premise, promise, and potential li...
Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA 
Aliskiren vs losartan 
• Estudio aleatorizado, 4 semanas, 226 pacientes asignados a rec...
Aliskiren vs losartan 
Cifras de TA sistólica 
Staessen JA, Li Y, Richart T. Oral renin inhibitors. Lancet. 2006 Oct 21; 3...
Aliskiren vs irbesartan 
Cifras de TA diastólica 
Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP. ...
Aliskiren vs irbesartan 
Cifras de TA sistólica 
Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP. A...
Antagonistas del receptor de endotelina 
Darusentan 
• Hipertensión resistente al Tx 
• Edema y retención de líquidos 
• R...
Inhibidores NEP -AT1R 
Darusentan 
• 14 semanas, 379 pacientes asignados a darusentan 50, 100 y 300 mg/d, o 
placebo 
• El...
Darusentan 
Cambio en TA sistólica 
Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to redu...
Darusentan 
Cambio en TA diastólica 
Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to red...
Darusentan 
Cifras de TA sistólica 
Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to redu...
Darusentan 
Cifras de TA sistólica 
Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to redu...
Pregunta 
¿Cómo se define la hipertensión resistente a 
tratamiento?
Respuesta 
Hipertensión que persiste a pesar del manejo 
con tres o más fármacos, uno de los cuales es un 
diurético 
Su r...
JNC 7 
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detecti...
JNC 7 
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detecti...
JNC 7 
• En mayores de 50 años de edad la TAS de más de 140 mm Hg es un 
factor de riesgo de ECV más importante que laTAD ...
JNC 7 
• En hipertensión no complicada, los diuréticos tiazídicos deben ser 
utilizados en el tratamiento farmacológico pa...
Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) 
Recomendación 1. En la población general de 60 años o más, iniciar 
tratamiento...
Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) 
Recomendación 3. En la población general menor de 60 años, iniciar 
tratamiento...
Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) 
Recomendación 5. En la población de 18 años o más con DM, iniciar 
tratamiento ...
Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) 
Recomendación 7. En la población general negra, incluyendo 
aquellos con DM, el...
Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) 
Recomendación 9. El principal objetivo del tratamiento de la 
hipertensión arte...
Pregunta 
Mencione algunas diferencias entre JNC7 y 
JNC8
Respuestas 
Objetivos de TAS en mayores de 60 años 
Objetivos de TA en DM
Fármacos aprobados por la FDA 
http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ucm142438.htm
Conclusiones 
• En afroamericanos y en mayores de 65 años, el Omapatrilat reduce 
sustancialmente laTA 
• Los inhibidores ...
Preguntas y comentarios finales
Caso clínico 
• Hombre 
• 38 años de edad 
• Casado 
• Empleado de empresa farmacéutica (mando medio) 
• Refiere viajes fr...
• Practica ejercicio de manera ocasional, carreras de 2-3 km 
c/semanas 
• Acude por presentar “cansancio crónico” y cefal...
Caso clínico 
• Peso 96 kg 
• Estatura 185 cm 
• TA 145/100 mm Hg 
• FC 88 
• FR 22 
• Fondo de ojo sin alteraciones 
• No...
Caso clínico 
• Hb 15.8 
• Leucos 8,800 
• Glucosa en ayuno 284 mg/dl 
• Cr 1.1 mg/dl 
• ECG con RS, FC 85, sin alteracion...
Caso clínico 
¿Qué fármacos se deben iniciar si no se logran 
los objetivos de glucosa en ayuno, HbA1c y TA 
cambios en el...
Caso clínico 
Después de utilizar un primer fármaco antidiabético oral y un primer 
antihipertensivo mejora la sintomatolo...
Caso clínico 
Después de utilizar un segundo fármaco antidiabético oral y un 
segundo antihipertensivo 
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Nuevos fármacos en hipertensión y diabetes -
Dr. José Manuel Hernández Barrera
(Maestro en Investigación Clínica. Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Tláhuac, SSADF)

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Nuevos fármacos en hipertensión y diabetes

  1. 1. Nuevos fármacos en hipertensión y diabetes Dr. José Manuel Hernández Barrera
  2. 2. Nuevos antidiabéticos
  3. 3. Nuevos fármacos en DM2 Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagon (GLP-1R) • Reducen el exceso de producción de glucagon Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) • Incrementan el efecto de las incretinas endógenas Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa (SGLT2) • Incrementan la eliminación renal de glucosa Inhibidores de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 1 • Reduce los efectos glucocorticoides en el hígado y el tejido adiposo Activadores glucoquinasa liberadores de insulina Agonistas del receptor de ácidos grasos acoplado a proteínasG pancreáticas Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97
  4. 4. Nuevos fármacos en DM2 Tratamientos basados en incretinas Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) Péptido 1 similar al glucagon (GLP-1) • Potencia la secreción de insulina dependiente de glucosa y suprime la secreción de glucagon • Disminuye la velocidad del vaciamiento gástrico • Reduce la ingesta de alimentos Agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1R) Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97
  5. 5. Nuevos fármacos en DM2 Incretinas • Estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa • Promueven la proliferación de células β (EGFR) e inhiben su apoptosis (disminuye la expresión de caspasa-3) • Reducen la secreción del glucagon • Reducen la captación de glucosa en el músculo e incrementan el depósito de glucógeno hepático • Mejoran la función miocárdica y el gasto cardiaco Drucker DJ. The biology of incretin hormones. Cell Metab. 2006 Mar;3(3):153-65
  6. 6. Incretinas
  7. 7. Incretinas
  8. 8. Agonistas de GLP-1R Exenatide • Control de la glucosa postprandial y en ayuno • Pérdida de peso • Bajo riesgo de hipoglucemia • Contraindicado con ERC 4-5 Liraglutide Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97 Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (DURATION-6): a randomised, open-label study. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):117-24
  9. 9. Pregunta ¿Cuál es el objetivo de HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2?
  10. 10. Respuesta < 7.0 % y > 6.5%
  11. 11. Agonistas de GLP-1R Exenatide 2 mg/semana vs insulina glargina 10 UI/d DURATION-3 Diabetes therapy Utilization: Researching changes in A1c, weight and other factors Through Intervention with exenatide ONce weekly • 26 semanas, 456 pacientes (233 exenatide, 223 insulina glargina) • La reducción media de la HbA1c fue significativamente mayor con exenatide (-1.5%vs -1.3%) • Más pacientes tratados con exenatide alcanzaron el objetivo de HbA1c (60%vs 48%) • Mejoría en el peso con exenatide (-2.6 kg vs 1.4 kg) • La reducción de la glucosa en ayuno fue mayor con la insulina glargina • Efectos adversos: Náusea y diarrea;menor hipoglucemia Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type 2 diabetes (DURATION-3): an open-label randomised trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2234-43
  12. 12. DURATION-3 Cambio en HbA1c Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type 2 diabetes (DURATION-3): an open-label randomised trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2234-43
  13. 13. DURATION-3 Cambio en peso corporal % Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type 2 diabetes (DURATION-3): an open-label randomised trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2234-43
  14. 14. DURATION-3 Cambio en peso corporal Kg Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type 2 diabetes (DURATION-3): an open-label randomised trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2234-43
  15. 15. DURATION-3 Hipoglucemia Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type 2 diabetes (DURATION-3): an open-label randomised trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2234-43
  16. 16. DURATION-3 3 años de seguimiento • Cambio en la HbA1c -1.01% (SE 0.07) con exenatide vs -0.81% (0.07) con insulina glargina • Efectos adversos: náusea (15%), diarrea (14%) y vómito (2%) en exenatide, principalmente en las primeras semanas • La hipoglucemia global fue tres veces más alta en pacientes con insulina glargina (0.9 eventos/paciente/año vs 0.3) Diamant M, Van Gaal L, Guerci B, et al. Exenatide once weekly versus insulin glargine for type 2 diabetes (DURATION-3): 3-year results of an open-label randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jun;2(6):464-73
  17. 17. Agonistas de GLP-1R Exenatide 2 mg/semana vs liraglutide 1.8 mg/d DURATION-6 • 26 semanas, 911 pacientes (461 exenatide, 450 liraglutide) • La reducción de la HbA1c fue significativamente mayor con liraglutide (-1.48% vs -1.28%) • Más pacientes tratados con liraglutide alcanzaron el objetivo de HbA1c (60%vs 53%) • Mejoría en el peso mayor con liraglutide (-3.57 vs -2.68) • Efectos adversos: Náusea, diarrea y vómito (más frecuente liraglutide); menor hipoglucemia (con sulfonilurea) en liraglutide (12% vs 15%) Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (DURATION-6): a randomised, open-label study. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):117-24
  18. 18. DURATION-6 Cambio en HbA1c Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (DURATION-6): a randomised, open-label study. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):117-24
  19. 19. DURATION-6 Cambio en peso corporal Kg Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (DURATION-6): a randomised, open-label study. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):117-24
  20. 20. Nuevos fármacos en DM2 Tratamientos basados en incretinas • DPP-4 escinde e inactiva GIP y GLP-1 Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) • Sitagliptina, vidagliptina, saxagliptina Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97
  21. 21. Inhibidores de DPP-4 Insulina glargina 0.2 UI/kg vs sitagliptina 100 mg/d EASIE Evaluation of insuline glargine versus Sitagliptine in Insuline-naive patients • 24 semanas, 515 pacientes (250 glargina, 265 sitagliptina) • La reducción media de la HbA1c fue significativamente mayor con insulina glargina (-1.72%vs -1.13%) • Más pacientes con insulina alcanzaron el objetivo de HbA1c (68%vs 42%) • Aumento del peso corporal con insulina y disminución con sitagliptina • La reducción de la glucosa en ayuno fue mayor con insulina glargina • Más hipoglucemia con insulina (4.21 vs 0.5 eventos/paciente-año) Aschner P, Chan J, Owens DR, et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metformin (EASIE): a multicentre, randomised open-label trial. Lancet. 2012 Jun 16;379(9833):2262-9.
  22. 22. EASIE HbA1c Aschner P, Chan J, Owens DR, et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metformin (EASIE): a multicentre, randomised open-label trial. Lancet. 2012 Jun 16;379(9833):2262-9.
  23. 23. EASIE Objetivo de HbA1c (<7.0% y < 6.5%) Aschner P, Chan J, Owens DR, et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metformin (EASIE): a multicentre, randomised open-label trial. Lancet. 2012 Jun 16;379(9833):2262-9.
  24. 24. EASIE Glucosa plasmática en ayuno Aschner P, Chan J, Owens DR, et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled on metformin (EASIE): a multicentre, randomised open-label trial. Lancet. 2012 Jun 16;379(9833):2262-9.
  25. 25. Inhibidores de DPP-4 Exenatide 2 mg/semana vs sitagliptina 100 mg DURATION-2 • 26 semanas, 491 pacientes (160 exenatide, 166 sitagliptina, 165 pioglitazona) • La reducción de la HbA1c fue significativamente mayor con exenatide (-1.5% vs -0.9 y -1.2%) • Más pacientes con exenatide alcanzaron el objetivo de HbA1c (pero no más que pioglitazona) • Reducción de glucosa en ayuno mayor (pero no más que pioglitazona) • Mejoría en el peso con exenatide (-2.3 kg vs -0.8kg y 2.8kg) • Efectos adversos: Náusea (24% vs 10%), diarrea (18%vs 10%) Bergenstal RM, Wysham C, Macconell L, et al. Efficacy and safety of exenatide once weekly versus sitagliptin or pioglitazone as an adjunct to metformin for treatment of type 2 diabetes (DURATION-2): a randomised trial. Lancet. 2010 Aug 7;376(9739):431-9
  26. 26. DURATION-2 Cambio en HbA1c Bergenstal RM, Wysham C, Macconell L, et al. Efficacy and safety of exenatide once weekly versus sitagliptin or pioglitazone as an adjunct to metformin for treatment of type 2 diabetes (DURATION-2): a randomised trial. Lancet. 2010 Aug 7;376(9739):431-9
  27. 27. DURATION-2 Objetivo de HbA1c (<7.0% y < 6.5%) Bergenstal RM, Wysham C, Macconell L, et al. Efficacy and safety of exenatide once weekly versus sitagliptin or pioglitazone as an adjunct to metformin for treatment of type 2 diabetes (DURATION-2): a randomised trial. Lancet. 2010 Aug 7;376(9739):431-9
  28. 28. DURATION-2 Cambio en peso corporal kg Bergenstal RM, Wysham C, Macconell L, et al. Efficacy and safety of exenatide once weekly versus sitagliptin or pioglitazone as an adjunct to metformin for treatment of type 2 diabetes (DURATION-2): a randomised trial. Lancet. 2010 Aug 7;376(9739):431-9
  29. 29. Inhibidores de DPP-4 Liraglutide 1.2 y 1.8 mg vs sitagliptina 100 mg • 26 semanas, 658 pacientes (221 y 218 liraglutide, 219 sitagliptina) • La reducción media de la HbA1c fue significativamente mayor con liraglutide 1.8 mg (-1.5%vs -1.24 y -0.9%) • Más pacientes tratados con liraglutide alcanzaron el objetivo de HbA1c • La reducción de la glucosa en ayuno fue mayor con liraglutide • Disminución del peso mayor con liraglutide (-3.38 kg, -2.86 kg y -0.96 kg) • Efectos adversos: Náusea principalmente en liraglutide 1.8 mg (27% vs 21% y 5%) Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. 2010 Apr 24;375(9724):1447-56.
  30. 30. Liraglutide vs sitagliptina HbA1c Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. 2010 Apr 24;375(9724):1447-56.
  31. 31. Liraglutide vs sitagliptina Cambio en HbA1c Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. 2010 Apr 24;375(9724):1447-56.
  32. 32. Liraglutide vs sitagliptina Objetivo de HbA1c (<7.0% y < 6.5%) Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. 2010 Apr 24;375(9724):1447-56.
  33. 33. Liraglutide vs sitagliptina Glucosa plasmática en ayuno Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. 2010 Apr 24;375(9724):1447-56.
  34. 34. Liraglutide vs sitagliptina Cambio en peso corporal kg Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. 2010 Apr 24;375(9724):1447-56.
  35. 35. Pregunta ¿Cuáles fármacos con más efectivos para reducir las cifras de HbA1c: agonistas GLP-1R o inhibidores DPP-4?
  36. 36. Respuesta Agonistas GLP-1R
  37. 37. Pregunta ¿Por qué la glucosa plasmática en ayuno disminuye más con insulina que con agonistas GLP-1R? ¿Por qué los agonistas GLP-1R reducen de manera más efectiva la HbA1c que la insulina?
  38. 38. Respuesta Porque los agonistas GLP-1R disminuyen las cifras séricas de glucosa postprandial La eficacia de los agonistas GLP-1R dependen de la secreción de GLP-1R (después de los alimentos)
  39. 39. Pregunta ¿Por qué los agonistas GLP-1R reducen de manera más efectiva la HbA1c que los inhibidores DPP-4?
  40. 40. Respuesta Los agonistas GLP-1R se encuentran en forma libre (sin unirse a Alb), en cambio, los inhibidores de DPP-4 producen concentraciones fisiológicas de las incretinas
  41. 41. Nuevos fármacos en DM2 Otros estimulantes de las células β (no-incretinas) • Activadores de glucoquinasa – Incrementan la secreción de insulina Piragliatina • Agonistas del receptor de ácidos grasos acoplado a proteínas G pancreáticas – Incrementan las concentraciones de cAMP en las células β Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97
  42. 42. Activadores de glucoquinasa
  43. 43. Nuevos fármacos en DM2 Vías no dependientes de insulina • Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa (SGLT2) Dapagliflozina, canaglifozina Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97
  44. 44. Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa (SGLT2) • Reducen la reabsorción renal de glucosa dependiente de insulina • Riesgo bajo de hipoglucemia (SGLT-1) • Incrementan la pérdida de peso (glucosuria) • Podrían disminuir la TA (diuresis osmótica) Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97 Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2223-33
  45. 45. Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa (SGLT2) Dapagliflozina en DM sin control con metformina • 24 semanas, 534 pacientes (dapagliflozina 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, o placebo) • Reducción de HbA1c significativamente mayor con dapagliflozina 10 mg (- 0.84%vs -0.7, -0.67 y -0.3%) • Más pacientes con dapagliflozina alcanzaron el objetivo de HbA1c (33- 40.6%vs 25.9%) • Reducción de glucosa en ayuno mayor en todos los grupos de dapagliflozina • Mejoría en el peso con todas las dosis de dapagliflozina (18.1-22.1%) • Efectos adversos: infecciones genitales (8-13%vs 5%) Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2223-33
  46. 46. Dapaglifozina vs placebo HbA1c Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2223-33
  47. 47. Dapaglifozina vs placebo Glucosa plasmática en ayuno Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2223-33
  48. 48. Dapaglifozina vs placebo Cambio en peso corporal kg Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2223-33
  49. 49. Nuevos fármacos en DM2 Enfoque en síndrome metabólico • Agonistas del receptor de peroxisoma proliferador-activado (PPAR) Aleglitazar (muraglitazar, tesaglitazar) Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97
  50. 50. Agonistas PPAR Agonistas PPAR-γ (pioglitazona) Agonistas PPAR-α (fibratos) Agonista doble PPAR-α/γ • Mejoría en la glucosa en ayuno y postprandial • Reducción de la resistencia a la insulina • Mejoría en la dislipidemia aterogénica Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):182-97
  51. 51. Agonistas PPAR Agonistas PPAR-γ • Estimulan la diferenciación de adipocitos • Mejoran la sensibilidad a la insulina y reducen la hiperglicemia Agonistas PPAR-α • Estimulan la oxidación de lípidos • Disminuyen los TG circulantes • Incrementan el HDL-C Charbonnel B. PPAR-alpha and PPAR-gamma agonists for type 2 diabetes. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):96-8.
  52. 52. Agonistas PPAR Aleglitazar sobre el riesgo cardiovascular SYNCHRONY • Estudio Fase II, 16 semanas, 332 pacientes asignados a recibir aleglitazar (50 μg, 150 μg, 300 μg, 600 μg) o placebo o pioglitazona 45 mg (referencia) • Reducción de HbA1c fue significativamente mayor con aleglitazar (- 0.36%a -1.35%) vs placebo • La reducción de la glucosa en ayuno fue mayor con aleglitazar • Efectos adversos: edema (similar a placebo y menor que pioglitazona), hemodilución y ganancia de peso (menor que con pioglitazona), IVRA, incremento de CPK Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-alpha/gamma agonist aleglitazar on risk of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes (SYNCHRONY): a phase II, randomised, dose-ranging study. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):126-35.
  53. 53. SYNCHRONY Cambio en HbA1c Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-alpha/gamma agonist aleglitazar on risk of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes (SYNCHRONY): a phase II, randomised, dose-ranging study. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):126-35.
  54. 54. SYNCHRONY HbA1c Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-alpha/gamma agonist aleglitazar on risk of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes (SYNCHRONY): a phase II, randomised, dose-ranging study. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):126-35.
  55. 55. SYNCHRONY Glucosa plasmática en ayuno Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-alpha/gamma agonist aleglitazar on risk of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes (SYNCHRONY): a phase II, randomised, dose-ranging study. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):126-35.
  56. 56. SYNCHRONY Cambio en TG, HDL, LDL y Apo B Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-alpha/gamma agonist aleglitazar on risk of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes (SYNCHRONY): a phase II, randomised, dose-ranging study. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):126-35.
  57. 57. Pregunta ¿Ventajas de agonistas GLP-1R e inhibidores DPP- 4? ¿Por qué a pesar de su menor potencia, los inhibidores DPP-4 se consideran como 2ª línea y los agonistas GLP-1R como 3ª línea?
  58. 58. Respuesta Disminuyen el peso corporal Inyección sólo una vez por semana (exenatide) Menor hipoglucemia Disminuyen HbA1c en quienes ya reciben otros antidiabéticos Porque la administración de inhibidores DPP-4 es VO
  59. 59. Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD • Efectividad alta para disminuir la glucosa: agonistas GLP- 1R (HbA1c 1.0 a -1.5%) • Efectividad menor para disminuir la glucosa: inhibidores de DPP-4 (HbA1c 0.5 a -1.0%) • Los agonistas GLP-1R se encuentran en forma libre (sin unirse a Alb), en cambio, los inhibidores de DPP-4 producen concentraciones fisiológicas de las incretinas Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79 Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. 2010 Apr 24;375(9724):1447-56.
  60. 60. Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79
  61. 61. Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79
  62. 62. Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79
  63. 63. Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79
  64. 64. Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD • Otros fármacos (inhibidores α-glucosidasa, agonistas de dopamina, pramlintide) pueden utilizarse donde estén disponibles en pacientes seleccionados pero tienen eficacia modesta y/o efectos colaterales que limitan su uso • En promedio, cualquier segundo fármaco se asocia típicamente con una reducción aproximada de HbA1c -1% • La insulina puede ser más efectiva que la mayoría de otros agentes como una terapia de tercera línea, especialmente cuando la HbA1c es muy alta (>9.0%) • Se puede iniciar con dos fármacos si la HbA1c es muy alta (>9.0%) Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79
  65. 65. Tratamiento de hiperglicemia NICE • Metformina como primera línea de tratamiento a menos que esté contraindicada por alteración renal o gasto cardiaco bajo • Sulfonilurea como segunda línea de tratamiento o si no se puede usar metformina • Secretagogos de acción rápida (meglitinidas) sólo a personas con estilos de vida erráticos • Cuando la HbA1c se incremente por encima de 7.5% considerar insulina humana o tiazolidinedionas Home P, Mant J, Diaz J, Turner C; Guideline Development Group. Management of type 2 diabetes: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2008 Jun 7;336(7656):1306-8
  66. 66. Tratamiento de hiperglicemia NICE • Evaluar cuidadosamente las contraindicaciones de tiazolidinedionas (falla cardiaca o riesgo elevado de fracturas) • Exenatide sólo cuando de otro modo se iniciaría insulina, la obesidad es un problema específico (IMC >35) y es probable la necesidad de altas dosis de insulina • Iniciar tratamiento con insulina cuando se confirme HbA1c >7.5% Home P, Mant J, Diaz J, Turner C; Guideline Development Group. Management of type 2 diabetes: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2008 Jun 7;336(7656):1306-8
  67. 67. Tratamiento de hiperglicemia NICE • Considerar agregar un inhibidor DPP-4 en lugar de sulfonilurea como Tx de 2ª línea (+ metformina) con un nivel de HbA1c >6.5% – Riesgo significativo de hipoglucemia o no tolera las sulfonilureas • Considerar agregar un inhibidor DPP-4 como Tx de 2ª línea (+ sulfonilurea) con un nivel de HbA1c >6.5% – Cuando no tolera metformina • Considerar agregar sitagliptina como Tx 3ª línea (+ metformina + sulfonilurea) con HbA1c >7.5%y la insulina sea inaceptable o inapropiada • Continuar DPP-4 sólo si la persona ha tenido una respuesta metabólica benéfica (1.0%HbA1c y una pérdida de peso de al menos 3%en 6 meses) Home P, Mant J, Diaz J, Turner C; Guideline Development Group. Management of type 2 diabetes: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2008 Jun 7;336(7656):1306-8
  68. 68. Tratamiento de hiperglicemia NICE • Considerar agregar un inhibidor agonista GLP-1R (exenatide) como Tx 3ª línea (+ metformina + sulfonilurea) con un nivel de HbA1c >6.5% – Si IMC >35, y problemas psicológicos o médicos por el peso – Si IMC >35 y el Tx con insulina tendría implicaciones ocupacionales significativas o la pérdida de peso tendría beneficios sobre otras comorbilidades • Continuar exenatide sólo si la persona ha tenido una respuesta metabólica benéfica (-1.0% HbA1c) Home P, Mant J, Diaz J, Turner C; Guideline Development Group. Management of type 2 diabetes: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2008 Jun 7;336(7656):1306-8
  69. 69. Fármacos aprobados por la FDA http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ucm142438.htm
  70. 70. Conclusiones • GLP-1R como alternativa a insulina (combinada con metformina y sulfonilurea) cuando el peso y la hipoglucemia son una preocupación • Cuando los pacientes inician su primera terapia inyectable, se puede elegir entre agonistas GLP-1R e insulinas basales • El efecto de algunos de los nuevos fármacos para la DM sobre eventos cardiovasculares está siendo examinado en grandes estudios de largo plazo
  71. 71. Preguntas Comentarios
  72. 72. Nuevos antihipertensivos
  73. 73. Nuevos fármacos en hipertensión • Inhibidores de vasopeptidasa (NEP – ECA) • Inhibidores NEP –AT1R • Inhibidores de la renina • Antagonistas del receptor de endotelina Laurent S, Schlaich M, Esler M. New drugs, procedures, and devices for hypertension. Lancet. 2012 Aug 11;380(9841):591-600.
  74. 74. Nuevos fármacos en hipertensión
  75. 75. Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA Endopeptidasa Neutral o Neprilisina (NEP) • Incrementan la disponibilidad de péptidos natriuréticos vasodilatadores (vasodilatación, natriuresis, diuresis, disminución de la liberación de aldosterona y del crecimiento celular, inhibición del SNS y del SRAA) • Riesgo de angioedema (principalmente en raza negra) Enzima Convertidora de Angiotensina ECA (SRAA, bradicinina, óxido nítrico y prostaciclina) Omapatrilat Weber MA. Vasopeptidase inhibitors. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1525-32
  76. 76. Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA
  77. 77. Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA
  78. 78. Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA
  79. 79. Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA Weber MA. Vasopeptidase inhibitors. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1525-32
  80. 80. Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA Omapatrilat vs placebo • Estudio aleatorizado, 174 pacientes asignados a recibir omapatrilat (1, 5, 12.5, 30, 75) o placebo • Reducción de TAS 16.3mm Hg yTAD 9.4mm Hg (75 mg) Omapatrilat vs lisinopril • Omapatrilat 20-40 mg y lisinopril 10-48 mg • Las cifras de TA disminuyeron más con omapatrilat Weber MA. Vasopeptidase inhibitors. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1525-32
  81. 81. Omapatrilat vs placebo TA ambulatoria Weber MA. Vasopeptidase inhibitors. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1525-32
  82. 82. Omapatrilat vs lisinopril Cambio en TA ambulatoria Weber MA. Vasopeptidase inhibitors. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1525-32
  83. 83. Inhibidores NEP -AT1R Inhibidores NEP - AT1R (ANRI) • Pueden ofrecer efectos cardioprotectores de los inhibidores de vasopeptidasa sin el riesgo aumentado de angioedema • LCZ696 es un inhibidor de acción doble del AT1R y la neprilisina (ARNI) Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet. 2010 Apr 10;375(9722):1255-66
  84. 84. Inhibidores NEP -AT1R
  85. 85. Inhibidores NEP -AT1R LCZ696 vs valsartan • 8 semanas, 1,328 pacientes asignados a LCZ696 100, 200 y 400 mg, valsartan 80, 160 y 320 mg, o placebo • El promedio de disminución de TAS y TAD fue mayor con LCZ696 -4.20 y - 2.17 y • No se reportaron casos de angioedema • Eventos adversos: Diarrea en el grupo de LCZ696 400 mg Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet. 2010 Apr 10;375(9722):1255-66
  86. 86. LCZ696 Cambio en TA sistólica Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet. 2010 Apr 10;375(9722):1255-66
  87. 87. LCZ696 Cambio en TA sistólica Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet. 2010 Apr 10;375(9722):1255-66
  88. 88. LCZ696 Cifras de TA sistólica Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet. 2010 Apr 10;375(9722):1255-66
  89. 89. LCZ696 Cifras de TA diastólica Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet. 2010 Apr 10;375(9722):1255-66
  90. 90. Inhibidores de la renina • Suprimen la generación de Angiotensina II (tono arterial, secreción de aldosterona, reabsorción renal de sodio, neurotransmisión simpática y crecimiento celular) • Aliskiren es el primer inhibidor activo en estudios de fase III, recientemente aprobado para el tratamiento de la HAS • Menos efectos colaterales que los IECA y menos potentes que los BRA para disminuir las cifras de TA • No inhibe el metabolismo de bradicinina y no ocasiona tos Staessen JA, Li Y, Richart T. Oral renin inhibitors. Lancet. 2006 Oct 21; 368 (9545):1449-56.
  91. 91. Inhibidores de la renina Staessen JA, Li Y, Richart T. Oral renin inhibitors. Lancet. 2006 Oct 21; 368 (9545):1449-56.
  92. 92. Inhibidores de la renina Aliskiren • Perfil de efectos colaterales similares a placebo • Prolongada duración de acción • Niveles modestos de reducción de laTA, equivalentes a BRA • Incrementos reactivos en la secreción de renina (y disminución de la actividad de renina plasmática), disminución deATI yATII • Elegible para usarse en combinación con antihipertensivos que ocasionan una elevación reactiva en la actividad plasmática de renina (diuréticos, IECA, BRA) Shafiq MM, Menon DV, Victor RG. Oral direct renin inhibition: premise, promise, and potential limitations of a new class of antihypertensive drugs. Am J Med. 2008 Apr; 121(4):265-71.
  93. 93. Inhibidores de la renina Shafiq MM, Menon DV, Victor RG. Oral direct renin inhibition: premise, promise, and potential limitations of a new class of antihypertensive drugs. Am J Med. 2008 Apr; 121(4):265-71.
  94. 94. Inhibidores de la renina Shafiq MM, Menon DV, Victor RG. Oral direct renin inhibition: premise, promise, and potential limitations of a new class of antihypertensive drugs. Am J Med. 2008 Apr; 121(4):265-71.
  95. 95. Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA Aliskiren vs losartan • Estudio aleatorizado, 4 semanas, 226 pacientes asignados a recibir aliskiren 150 y 300 mg o losartan 100 mg • Reducción de TAS ambulatoria fue similar para las dosis más altas de ambos fármacos 8-11 mmHg
  96. 96. Aliskiren vs losartan Cifras de TA sistólica Staessen JA, Li Y, Richart T. Oral renin inhibitors. Lancet. 2006 Oct 21; 368 (9545):1449-56.
  97. 97. Aliskiren vs irbesartan Cifras de TA diastólica Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides dose-dependent antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability in hypertensive patients. Circulation. 2005 Mar 1;111 (8):1012-8
  98. 98. Aliskiren vs irbesartan Cifras de TA sistólica Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides dose-dependent antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability in hypertensive patients. Circulation. 2005 Mar 1;111 (8):1012-8
  99. 99. Antagonistas del receptor de endotelina Darusentan • Hipertensión resistente al Tx • Edema y retención de líquidos • Riesgo potencial de teratogenicidad • Puede ser efectivo para alcanzar las metas de control en pacientes con DM (TAS <130 mmHg) • Reduce la velocidad de excreción de Alb urinaria en pacientes con albuminuria Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009 Oct 24;374(9699):1423-31.
  100. 100. Inhibidores NEP -AT1R Darusentan • 14 semanas, 379 pacientes asignados a darusentan 50, 100 y 300 mg/d, o placebo • El promedio de disminución de TAS y TAD fue mayor con darusentan 17/10, 18/10 y 18/11mm Hg vs 9/5mmHg • No hubo diferencias significativas entre las diferentes dosis de darusentan • El objetivo de TA se logró en 48-53%con darusentan vs 27%con placebo • La excreción de Alb urinaria en pacientes con albuminuria disminuyó con darusentan (60%) • Eventos adversos: Edema en 27% con darusentan vs 14%c0n placebo Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009 Oct 24;374(9699):1423-31.
  101. 101. Darusentan Cambio en TA sistólica Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009 Oct 24;374(9699):1423-31.
  102. 102. Darusentan Cambio en TA diastólica Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009 Oct 24;374(9699):1423-31.
  103. 103. Darusentan Cifras de TA sistólica Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009 Oct 24;374(9699):1423-31.
  104. 104. Darusentan Cifras de TA sistólica Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009 Oct 24;374(9699):1423-31.
  105. 105. Pregunta ¿Cómo se define la hipertensión resistente a tratamiento?
  106. 106. Respuesta Hipertensión que persiste a pesar del manejo con tres o más fármacos, uno de los cuales es un diurético Su riesgo cardiovascular está incrementado
  107. 107. JNC 7 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.
  108. 108. JNC 7 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.
  109. 109. JNC 7 • En mayores de 50 años de edad la TAS de más de 140 mm Hg es un factor de riesgo de ECV más importante que laTAD • Iniciando en TA 115/75, el riesgo cardiovascular se duplica por cada incremento de TA 20/10mmHg • Los individuos pre-hipertensos (TAD 120-139 o TAD 80-89) requieren modificaciones en el estilo de vida que promuevan la salud para evitar la elevación progresiva de laTA y ECV Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.
  110. 110. JNC 7 • En hipertensión no complicada, los diuréticos tiazídicos deben ser utilizados en el tratamiento farmacológico para la mayoría, solos o combinados con otras clases • Se requerirá de dos o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar los objetivos de TA (< 140/90 mm Hg, o <130/80 mm Hg) en pacientes con DM y ERC • En pacientes con TAS > 20 mm Hg por arriba del objetivo o TAD > 10 mm Hg por arriba del objetivo, se debe considerar el inicio del Tx con dos fármacos, uno de los cuales usualmente será un diurético tiazídico Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.
  111. 111. Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) Recomendación 1. En la población general de 60 años o más, iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la TA con cifras de TAS de 150 mm Hg o más, o TAD de 90 mm Hg o más con un objetivo de TAS menor de 150mmHg yTAD menor de 90mmHg Recomendación 2. En menores de 60 años de edad, iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la TA con cifras de TAD de 90mmHg o más y tratar con un objetivo deTAD menor de 90mmHg James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20
  112. 112. Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) Recomendación 3. En la población general menor de 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la TA con cifras de TAS de 140 mm Hg omás y tratar con un objetivo deTASmenor de 140mmHg Recomendación 4. En ERC iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la TA con cifras de TAS de 140 mm Hg o más, o TAD de 90 mm Hg o más y tratar con un objetivo de TAS menor de 140 mm Hg y TAD menor de 90 mm Hg (Esta recomendación aplica a menores de 70 años con una VFG < de 60 ml/min/1.73 m2 y en personas de cualquier edad con albuminuria > de 30 mg de albúmina/g de Cr.) James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20
  113. 113. Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) Recomendación 5. En la población de 18 años o más con DM, iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la TA con cifras de TAS de 140 mm Hg o más o TAD de 90 mm Hg o más y tratar con un objetivo de TAS menor de 140mm Hg yTAD menor de 90mmHg Recomendación 6. En la población general que no sea de raza negra, incluyendo aquellos con DM, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, BCC, IECA, o BRA (El tratamiento inicial con un diurético tiazídico parece más efectivo que un BCC o IECA, y un IECA más que un BCC, para mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca.) James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20
  114. 114. Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) Recomendación 7. En la población general negra, incluyendo aquellos con DM, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico o BCC Recomendación 8. En personas de 18 años o más con ERC e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o adicional) debe incluir un IECA o BRA para mejorar los resultados renales Esto aplica a todos los pacientes con ERC e hipertensión sin considerar la raza o el estatus de la DM James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20
  115. 115. Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8) Recomendación 9. El principal objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial es alcanzar y mantener el objetivo de la TA Si el objetivo de la TA no se alcanza dentro de un mes del tratamiento, incrementar la dosis del fármaco inicial o agregar un segundo fármaco de alguna de las clases de la recomendación 6 (No utilizar un IECA y un BRA juntos en el mismo paciente.) James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20
  116. 116. Pregunta Mencione algunas diferencias entre JNC7 y JNC8
  117. 117. Respuestas Objetivos de TAS en mayores de 60 años Objetivos de TA en DM
  118. 118. Fármacos aprobados por la FDA http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ucm142438.htm
  119. 119. Conclusiones • En afroamericanos y en mayores de 65 años, el Omapatrilat reduce sustancialmente laTA • Los inhibidores de renina podrían ser útiles en personas jóvenes y de raza blanca que tienen un SRAA más activo • IECA + BRA no produce una disminución adicional de la TA a diferencia de aliskiren + BRA • Inhibidores de vasopeptidasa podrían ser similares a IECA + diurético • Los inhibidores de renina podrían estar indicados en quienes tienen una actividad de renina plasmática incrementada (jóvenes, diuréticos, IECA, BRA)
  120. 120. Preguntas y comentarios finales
  121. 121. Caso clínico • Hombre • 38 años de edad • Casado • Empleado de empresa farmacéutica (mando medio) • Refiere viajes frecuentes a otros estados de la república (1 – 2 / mes) • AHF: Abuela paterna con DM2, abuelo paterno con HAS • AP: Niega toxicomanías, alérgico a sulfas, niega traumatismos y Qx. Desconoce tipo de sangre
  122. 122. • Practica ejercicio de manera ocasional, carreras de 2-3 km c/semanas • Acude por presentar “cansancio crónico” y cefalea ocasional (vespertina) • No había acudido a consulta médica por cuestiones laborales Caso clínico
  123. 123. Caso clínico • Peso 96 kg • Estatura 185 cm • TA 145/100 mm Hg • FC 88 • FR 22 • Fondo de ojo sin alteraciones • No se auscultan soplos
  124. 124. Caso clínico • Hb 15.8 • Leucos 8,800 • Glucosa en ayuno 284 mg/dl • Cr 1.1 mg/dl • ECG con RS, FC 85, sin alteraciones en QRS, ST o T • Alb en orina 50 mg/dl • HbA1c 8.5%
  125. 125. Caso clínico ¿Qué fármacos se deben iniciar si no se logran los objetivos de glucosa en ayuno, HbA1c y TA cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio)? ¿Por qué?
  126. 126. Caso clínico Después de utilizar un primer fármaco antidiabético oral y un primer antihipertensivo mejora la sintomatología • TA 145/92 • FC 85 • Peso 95 kg • Glucosa en ayuno 105 mg/dl • HbA1c 7.7% • Sin albúmina en orina
  127. 127. Caso clínico Después de utilizar un segundo fármaco antidiabético oral y un segundo antihipertensivo • TA 135/92 • FC 83 • Peso 95 kg • Glucosa en ayuno 98 mg/dl • HbA1c 6.8% • Sin albúmina en orina

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