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UNICEN – 2019UNICEN – 2019
SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA
NeurológicaNeurológica
en el pacienteen el paciente
vigilvigil
El paciente con trastornoEl paciente con trastorno
del sensorio, se evalua ydel sensorio, se evalua y
se va tratando ni bien sese va tratando ni bien se
va haciendo diagnóstico...va haciendo diagnóstico...
SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA
NeurológicaNeurológica
en el pacienteen el paciente
vigilvigil
SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA
 Anamnesis:Anamnesis:
 Examen físico: paciente vigil.Examen físico: paciente vigil.
Metodología diagnóstica.Metodología diagnóstica.
Exámenes complementarios.Exámenes complementarios.
Grandes síndromes neurológicos:Grandes síndromes neurológicos:
Foco neurológico agudo;Foco neurológico agudo;
PiramidalPiramidal
Cerebeloso,Cerebeloso,
Extrapiramidal,Extrapiramidal,
Hipertensión endocraneana,Hipertensión endocraneana,
Sd. meningeo, etc.Sd. meningeo, etc.
(Menón)
AnamnesisAnamnesis (protocolo del interrogatorio)(protocolo del interrogatorio)
Motivo de consultaMotivo de consulta
Enfermedad actualEnfermedad actual
– Antecedentes de la enfermedad actualAntecedentes de la enfermedad actual
AntecedentesAntecedentes
• PersonalesPersonales
MedicaciónMedicación (AAS, ACOs (anticoagulantes)(AAS, ACOs (anticoagulantes) y ACOsy ACOs
anticonceptivosanticonceptivos))
QuirúrgicosQuirúrgicos
AlérgicosAlérgicos
• FamiliaresFamiliares
• SocialesSociales
SíntomasSíntomas (motivos de consultas)(motivos de consultas)
 AlgiasAlgias CefaleasCefaleas
LumbalgiasLumbalgias, lumbociatalgias,, lumbociatalgias,
dorsalgias, cervicalgias, cervicobra-dorsalgias, cervicalgias, cervicobra-
quialgias, coccidinia, mialgiasquialgias, coccidinia, mialgias
 Debilidades (paresias / plejías)Debilidades (paresias / plejías)
 ParestesiasParestesias
 Mareos / vértigosMareos / vértigos
 Acúfenos - SorderaAcúfenos - Sordera
 Ceguera o amaurosis (uni – binocular – fugaz)Ceguera o amaurosis (uni – binocular – fugaz)
 DiplopíaDiplopía
 AnosmiaAnosmia
 Trastorno degluciónTrastorno deglución
En verde las más
frecuentes...
CefaleaCefalea
 Es un síntoma guía cuando es presentado por elEs un síntoma guía cuando es presentado por el
paciente...paciente...
 Para llevar a casaPara llevar a casa: ante una cefalea de comienzo: ante una cefalea de comienzo
brusco e intenso pensar en Sds meníngeos:brusco e intenso pensar en Sds meníngeos:
– Infeccioso (meningitis)Infeccioso (meningitis) Generalmente con fiebreGeneralmente con fiebre
– Químico (por sangre o hemorragiaQuímico (por sangre o hemorragia
subaracnoidea)subaracnoidea)
 Para dimensionarla o caracterizarla tenemos elPara dimensionarla o caracterizarla tenemos el
ALICIAAA o el EVAALICIAAA o el EVA (escala Visual analógica del 1 al 10)(escala Visual analógica del 1 al 10)
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LL Localización: generalmente no es relevante. Sirve paraLocalización: generalmente no es relevante. Sirve para
caracterizar las cefaleas primarias: Uni o Bilateral.caracterizar las cefaleas primarias: Uni o Bilateral.
II Intensidad:Intensidad:
IntensoIntenso: no permite realizar tareas habituales. Afecta: no permite realizar tareas habituales. Afecta
deambulación y alimentacióndeambulación y alimentación
ModeradoModerado: No impide tareas habituales, aunque: No impide tareas habituales, aunque
prefiere no hacerlasprefiere no hacerlas
LeveLeve: generalmente no consulta por guardia.: generalmente no consulta por guardia.
CC Carácter: gravativa, punzante, pulsatil, quemante, sensación deCarácter: gravativa, punzante, pulsatil, quemante, sensación de
que ¨la cabeza le va a explotar¨ , “adentro”.que ¨la cabeza le va a explotar¨ , “adentro”.
II IrradiaciónIrradiación
AA Atenuantes: Fcos: que ceda con analgesia, no garantiza que noAtenuantes: Fcos: que ceda con analgesia, no garantiza que no
sea una HSA. Observar, e indicar pautas de alarma al alta.sea una HSA. Observar, e indicar pautas de alarma al alta.
AA Agravantes: preguntar si permite actividad habitual, tolerancia a laAgravantes: preguntar si permite actividad habitual, tolerancia a la
luz, tos.luz, tos.
AA Acompañantes:Acompañantes: vómitos, deterioro del sensorio! Foco.vómitos, deterioro del sensorio! Foco.
 Una vez concluída laUna vez concluída la
anamnesis, uno debe tener unaanamnesis, uno debe tener una
idea de qué revisar en elidea de qué revisar en el
examen físico. Cuando uno noexamen físico. Cuando uno no
es un experto, debe seguir unaes un experto, debe seguir una
normativa o secuencia del EFnormativa o secuencia del EF
mucho más estructurada.mucho más estructurada.
Examen físicoExamen físico
La amplitud del EF debe estarLa amplitud del EF debe estar
relacionada, por necesidad, conrelacionada, por necesidad, con
el tipo de problema planteadoel tipo de problema planteado
por el pacientepor el paciente Adams, P 5 6ta Edición.Adams, P 5 6ta Edición.
a) Sensorio (es parte de los sgs vitales)
b) Pares:
c) Taxia:
d) Motor: Prueba de Barré-Mingazzini
e) Sensibilidad: Superficial y profunda
f) Signos Meníngeos: Rigidez de nuca.
g) Marcha
Examen Físico:Examen Físico:
Sistémicos: Temperatura Tº, Frecuencia cardíaca FC, tensión arterial TA,
Frecuencia respiratoria FR, Saturación de O2
, Glucemia
a) Sensorio (es parte de los sgs vitales)
b) Pares:
c) Taxia:
d) Motor: Prueba de Barré-Mingazzini
e) Sensibilidad: Superficial y profunda
f) Signos Meníngeos: Rigidez de nuca.
g) Marcha
Examen Físico:Examen Físico:
La estructura del examen físico lo debe realizar cada uno
ésta es una organización “de cabeza a pies... “.
No olvidar los signos vitales (puede alterar o invalidar mi examen físico);
Y lo otro que suele olvidarse es que los signos meningeos corresponden
al examen físico neurológico...
a) Vigilia – Lenguaje. Funciones mentales: Praxias - Gnosiasa) Vigilia – Lenguaje. Funciones mentales: Praxias - Gnosias
b) Pares:b) Pares: Pupilas: Simetría – hippus, ReflejosPupilas: Simetría – hippus, Reflejos
Fondo de ojo:Fondo de ojo:
Campimetría por confrontaciónCampimetría por confrontación
Motilidad ocular E:Motilidad ocular E: espontánea: nistagmusespontánea: nistagmus
provocada:provocada:
Facial Sensibilidad (V par); Motor (VII par)Facial Sensibilidad (V par); Motor (VII par)
AudiciónAudición
Pares bajos: deglución,Pares bajos: deglución, fonaciónfonación, Velo,, Velo, LenguaLengua..
c) Taxia:c) Taxia: Dinámica (PIN - PTR) - EstáticaDinámica (PIN - PTR) - Estática
d)d) Motor:: Prueba de Barré-MingazziniPrueba de Barré-Mingazzini
Tono y fuerza muscular por gruposTono y fuerza muscular por grupos
Reflejos osteotendinosos y cutáneosReflejos osteotendinosos y cutáneos
e)e) Sensibilidad: SuperficialSensibilidad: Superficial (Toco y pincho)(Toco y pincho) y profunday profunda (Prueba de Romberg)(Prueba de Romberg)
f)f) Signos Meníngeos:: El primero es la rigidez de nuca.El primero es la rigidez de nuca.
g) Marcha y preguntar por esfínteresg) Marcha y preguntar por esfínteres
ExamenExamen
Físico:Físico:
Mi examen físico comienza con el paciente sentado,
le hago hacer una PIN (1 c), para sensibilizar
la prueba de barré (2 d), tomo sus manos y observo
el tono a la motilidad pasiva, (3 b)luego le hago tapar
alternativamente uno y otro ojo y que siga una lapicera,
observo sus pupilas, le hago la campimetría por
Confrontación, Le indico que me muestre los dientes,
que abra la boca (observo cómo se mueve el velo del
paladar al decir “aaaahhh”). Que saque la lengua y la mueva
Lo hago acostar: prueba de Mingazzini (4 d), Lasegue en caso
de lumbalgias (Tono muscular a la motilidad pasiva de MMII,
Aprovecho para la rigidez de nuca(5 f) .
Lo hago parar, (6) que junte los pies y cierre los ojos (Romberg),
luego que se pare en puntas de piés y luego sobre los talones.
Lo hago marchar en el lugar y /o caminar por el consultorio.
Los esfínteres “los reviso” por interrogatorio.
Examen Físico:Examen Físico:
ExámenesExámenes
complementarioscomplementarios
 Craneal
 Neuroimagen estructural: TC y RMN Ecografía - Rx
 PL
 Angigrafía convencional, cateterismo, A-RMN, Ecodoppler
 Centellografía
 Biopsias
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 EEG Holter; Video EEG; invasivos: electrocorticografía
 ENG
 PEV – PEA
 Campimetría
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 Estructural: RMN, TC, angio
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Urodinamia
Antes de indicar unAntes de indicar un
estudio …estudio …
Preguntarse qué se esperaPreguntarse qué se espera
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La TCLa TC ((https://es.slideshare.net/MarioMennhttps://es.slideshare.net/MarioMenn)) se indica ante:se indica ante:
Foco neurológico irritativo o deficitarioFoco neurológico irritativo o deficitario
 Patología vascularPatología vascular
 Patología tumoralPatología tumoral
 Patología inflamatoriaPatología inflamatoria
 Patología infecciosaPatología infecciosa
Deterioro del sensorioDeterioro del sensorio
Sd. MeníngeoSd. Meníngeo
Cefalea de comienzo bruscoCefalea de comienzo brusco
Traumatismo encéfalocraneanoTraumatismo encéfalocraneano  protocoloprotocolo
Etc.Etc.
Neuroimagen:Neuroimagen:
1 - TAC / TC: Concepto1 - TAC / TC: Concepto
Es un estudio radiológico que permiteEs un estudio radiológico que permite
evaluar,evaluar, estructuralmenteestructuralmente, el contenido, el contenido
intracranealintracraneal
Slideshare mario mennSlideshare mario menn
 Se usa un topograma, con cortes sucesivos a partirSe usa un topograma, con cortes sucesivos a partir
de una línea, 10 grados por encima de la líneade una línea, 10 grados por encima de la línea
orbito-meatal de Reid.orbito-meatal de Reid.
 Se realizan cortes de 10 mm de espesor, cada 10Se realizan cortes de 10 mm de espesor, cada 10
mm. (se puede modificar el espesor de los cortes).mm. (se puede modificar el espesor de los cortes).
 Se puede agregar contraste iodado (iónico / noSe puede agregar contraste iodado (iónico / no
iónico) con el objetivo de contratar vasos normalesiónico) con el objetivo de contratar vasos normales
y/o poner en evidencia disrupciones de la BHE.y/o poner en evidencia disrupciones de la BHE.
 Se puede cambiar las ventanas para contrastar losSe puede cambiar las ventanas para contrastar los
diferentes tejidos Ej.: Ventana óseadiferentes tejidos Ej.: Ventana ósea
Planificación
Ventanas diferentes
Indicaciones de la TC en la sala de emergenciasIndicaciones de la TC en la sala de emergencias
11 Sospecha de meningitis o TEC,Sospecha de meningitis o TEC,
22 Cefalea o signos de HTE,Cefalea o signos de HTE,
33 Presencia de focoPresencia de foco, no todo foco posictal es, no todo foco posictal es
indicador de déficit, existe la parálisis descriptaindicador de déficit, existe la parálisis descripta
por Todd, que es transitoria y cuando elpor Todd, que es transitoria y cuando el
antecedente de lesión previa está, la posibilidadantecedente de lesión previa está, la posibilidad
de expectarlo es lo más conveniente. (NA)de expectarlo es lo más conveniente. (NA)
44 Deterioro del sensorio,Deterioro del sensorio,
55 HIV,HIV,
66 Coagulopatía,Coagulopatía,
77 Alcoholismo o drogadicción que impida elAlcoholismo o drogadicción que impida el
Volver
22 RMNRMN oo IRMIRM
 Es, también un estudio de diagnóstico porEs, también un estudio de diagnóstico por
imagen,imagen, estructuralestructural, del contenido intracraneal., del contenido intracraneal.
 Es un potente imán que alínea las partículas deEs un potente imán que alínea las partículas de
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, o sea, que muestra en cortes digitales, en, o sea, que muestra en cortes digitales, en
una escala de grises, los diferentes tejidosuna escala de grises, los diferentes tejidos
según su contenido de Hsegún su contenido de H22O.O.
 El índice de resolución es menor a 3 mm,El índice de resolución es menor a 3 mm,
cuando la TC muestra lesiones mayores a 5 mmcuando la TC muestra lesiones mayores a 5 mm
Técnica:Técnica:
 Permite visualizar el contenido en los 3 planosPermite visualizar el contenido en los 3 planos
axial, coronal, y sagital.axial, coronal, y sagital.
 Existen 2 modalidades básicas:Existen 2 modalidades básicas:
T1T1 o imagen anatómica (la grasa de la mielinao imagen anatómica (la grasa de la mielina
hace brillar la sustancia blanca)hace brillar la sustancia blanca)
T2T2 o imagen patológica.o imagen patológica.
 Al igual que la TAC se puede contrastar, en esteAl igual que la TAC se puede contrastar, en este
caso, con gadolinio; que no contiene Iodocaso, con gadolinio; que no contiene Iodo
RMN
•Sust gris
•Sust Blanca
•Grasa
•Líquido
•Aire
•Calcio
 T1T1
Sust grisSust gris  GrisGris
Sust BlancaSust Blanca  BlancaBlanca
GrasaGrasa  BlancaBlanca
LíquidoLíquido  NegroNegro
AireAire  NegroNegro
CalcioCalcio  NegroNegro
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 blanquecinablanquecina
 gris oscuragris oscura
 oscuraoscura
 BlancoBlanco
 NegroNegro
 NegroNegro
RMN
ParticularidadesParticularidades
Elementos “negros” en ambos tiempos:Elementos “negros” en ambos tiempos:
AireAire
Calcio (Calcio (Hueso corticalHueso cortical,, porque el esponjosoporque el esponjoso
toma el color de la grasatoma el color de la grasa))
HemosiderinaHemosiderina
FlujoFlujo (este puede mostrarse blanco cuando es(este puede mostrarse blanco cuando es
lento)lento)
ParticularidadesParticularidades
Elementos “blancos en T1”Elementos “blancos en T1”
Grasa (como elemento normal; es lo que le daGrasa (como elemento normal; es lo que le da
la vista a los cuerpos vertebrales)la vista a los cuerpos vertebrales)
SangreSangre
MelaninaMelanina
GadolinioGadolinio
Calcio con Manganeso (ganglios profundos)Calcio con Manganeso (ganglios profundos)
Nuevas ModalidadesNuevas Modalidades
FLAIRFLAIR
Es un T2 con las imágenes correspondientes alEs un T2 con las imágenes correspondientes al
líquido invertido, o sea, negro; que muestra mejorlíquido invertido, o sea, negro; que muestra mejor
las lesiones periventriculares.las lesiones periventriculares.
DifusiónDifusión
Evalúa el movimiento browniano de las moléculasEvalúa el movimiento browniano de las moléculas
y muestra imágenesy muestra imágenes blancasblancas en las lesionesen las lesiones
agudas yagudas y negrasnegras donde no hay parénquima o haydonde no hay parénquima o hay
gliosis.gliosis.
1 -1 - SimetríaSimetría
2 -2 - Densidad:Densidad: Hipo /hiper / isodensidades // Hipo / hiper / isoHipo /hiper / isodensidades // Hipo / hiper / iso
intensidadesintensidades
Sust. gris/ blanca. LCR. Calcificaciones.Sust. gris/ blanca. LCR. Calcificaciones.
3 -3 - Línea mediaLínea media
4 -4 - Zona yuxtaduralZona yuxtadural Principalmente ante traumatismosPrincipalmente ante traumatismos
No olvidar el continenteNo olvidar el continente
5 -5 - CompartimientosCompartimientos SupratentorialSupratentorial fosa anteriorfosa anterior
fosa mediafosa media InfrantentorialInfrantentorial
fosa posteriorfosa posterior
6 -6 - Contenido (Anatomía):Contenido (Anatomía):
Supratentorial:Supratentorial: Cerebro - DiencéfaloCerebro - Diencéfalo
Aparato ventrículo - cisternalAparato ventrículo - cisternal
Fosa posterior:Fosa posterior: Cerebelo - TroncoCerebelo - Tronco
Aparato ventrículo - cisternalAparato ventrículo - cisternal
Grandes síndromesGrandes síndromes
neurológicosneurológicos
1 Coma
2 LOE
3 TEC
4 ACV H
5 ACV I
6 Debilidad
Hipertensión endocraneanaHipertensión endocraneana
HTEHTE
 CefaleaCefalea
 VómitosVómitos
 Edema de papilaEdema de papila
____________________
Depende si el paciente tiene o no el cráneoDepende si el paciente tiene o no el cráneo
rígido en la edad pediátricarígido en la edad pediátrica
Foco neurológico:Foco neurológico:
 Irritativo:Irritativo:
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ParestesiasParestesias
 Deficitario:Deficitario:
Paresia / Plejía ( Sistema Motor - )Paresia / Plejía ( Sistema Motor - )
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Trastorno LenguajeTrastorno Lenguaje
Trastorno campimétricoTrastorno campimétrico
Sd piramidal: Resultado de TCSd piramidal: Resultado de TC
 HemorragiaHemorragia
 SubduralSubdural
 SubaracnoideaSubaracnoidea
 IntraparenquimatosaIntraparenquimatosa
 NormalNormal ((DescartoDescarto hemorragiahemorragia, Sospecho, Sospecho IsquemiaIsquemia))
 AnormalAnormal
 Lesión previaLesión previa
 Lesión no vascular (Tumor, Absceso,Lesión no vascular (Tumor, Absceso,
Sd PiramidalSd Piramidal
O Sd. de la motoneurona superiorO Sd. de la motoneurona superior
__________________________________________
 DD: Sd 2da neurona o motor periféricoDD: Sd 2da neurona o motor periférico
 MedularMedular
 PolirradicularPolirradicular
 RadicularRadicular
 Poli/ mononeuropatíasPoli/ mononeuropatías
 Placa neuromuscularPlaca neuromuscular
 MiopatíasMiopatías
Sd cerebelosoSd cerebeloso
Hemisférico o neocerebelosoHemisférico o neocerebeloso
________________________________
Vermiano o paleocerebelosoVermiano o paleocerebeloso
Sds Alternos o troncalesSds Alternos o troncales
MesencefálicosMesencefálicos
PontinosPontinos
BulbaresBulbares
________________________________
Sd. lobaresSd. lobares
FrontalFrontal
ParietalParietal
OccipitalOccipital
TemporalTemporal
NeocorticalNeocortical
TemporomesialTemporomesial
______________________________________________
Sd meningeo / encefalitisSd meningeo / encefalitis
______________________________________________
__________________________________________________
Sd. extrapiramidalSd. extrapiramidal
 Hipertónico - aquinéticoHipertónico - aquinético
______________________________________________
 Hipotónico – hiperquinéticoHipotónico – hiperquinético
 CoreaCorea
 AtetosisAtetosis
 BalismoBalismo
_____________________________
Sd medularesSd medulares
CompletosCompletos
____________________ columna____________________ columna
IncompletoIncompleto
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2019 1 semiologia del paciente vigil

  • 1. Docentes: Menón MarioDocentes: Menón Mario UNICEN – 2019UNICEN – 2019 SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA NeurológicaNeurológica en el pacienteen el paciente vigilvigil
  • 2. El paciente con trastornoEl paciente con trastorno del sensorio, se evalua ydel sensorio, se evalua y se va tratando ni bien sese va tratando ni bien se va haciendo diagnóstico...va haciendo diagnóstico... SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA NeurológicaNeurológica en el pacienteen el paciente vigilvigil
  • 3. SEMIOLOGÍASEMIOLOGÍA  Anamnesis:Anamnesis:  Examen físico: paciente vigil.Examen físico: paciente vigil. Metodología diagnóstica.Metodología diagnóstica. Exámenes complementarios.Exámenes complementarios. Grandes síndromes neurológicos:Grandes síndromes neurológicos: Foco neurológico agudo;Foco neurológico agudo; PiramidalPiramidal Cerebeloso,Cerebeloso, Extrapiramidal,Extrapiramidal, Hipertensión endocraneana,Hipertensión endocraneana, Sd. meningeo, etc.Sd. meningeo, etc. (Menón)
  • 4. AnamnesisAnamnesis (protocolo del interrogatorio)(protocolo del interrogatorio) Motivo de consultaMotivo de consulta Enfermedad actualEnfermedad actual – Antecedentes de la enfermedad actualAntecedentes de la enfermedad actual AntecedentesAntecedentes • PersonalesPersonales MedicaciónMedicación (AAS, ACOs (anticoagulantes)(AAS, ACOs (anticoagulantes) y ACOsy ACOs anticonceptivosanticonceptivos)) QuirúrgicosQuirúrgicos AlérgicosAlérgicos • FamiliaresFamiliares • SocialesSociales
  • 5. SíntomasSíntomas (motivos de consultas)(motivos de consultas)  AlgiasAlgias CefaleasCefaleas LumbalgiasLumbalgias, lumbociatalgias,, lumbociatalgias, dorsalgias, cervicalgias, cervicobra-dorsalgias, cervicalgias, cervicobra- quialgias, coccidinia, mialgiasquialgias, coccidinia, mialgias  Debilidades (paresias / plejías)Debilidades (paresias / plejías)  ParestesiasParestesias  Mareos / vértigosMareos / vértigos  Acúfenos - SorderaAcúfenos - Sordera  Ceguera o amaurosis (uni – binocular – fugaz)Ceguera o amaurosis (uni – binocular – fugaz)  DiplopíaDiplopía  AnosmiaAnosmia  Trastorno degluciónTrastorno deglución En verde las más frecuentes...
  • 6. CefaleaCefalea  Es un síntoma guía cuando es presentado por elEs un síntoma guía cuando es presentado por el paciente...paciente...  Para llevar a casaPara llevar a casa: ante una cefalea de comienzo: ante una cefalea de comienzo brusco e intenso pensar en Sds meníngeos:brusco e intenso pensar en Sds meníngeos: – Infeccioso (meningitis)Infeccioso (meningitis) Generalmente con fiebreGeneralmente con fiebre – Químico (por sangre o hemorragiaQuímico (por sangre o hemorragia subaracnoidea)subaracnoidea)  Para dimensionarla o caracterizarla tenemos elPara dimensionarla o caracterizarla tenemos el ALICIAAA o el EVAALICIAAA o el EVA (escala Visual analógica del 1 al 10)(escala Visual analógica del 1 al 10)
  • 7. Características Síntomas dolorosos:Características Síntomas dolorosos: AA Aparición:Aparición: Brusca o progresiva / Reciente vs Larga data.Brusca o progresiva / Reciente vs Larga data. DuraciónDuración LL Localización: generalmente no es relevante. Sirve paraLocalización: generalmente no es relevante. Sirve para caracterizar las cefaleas primarias: Uni o Bilateral.caracterizar las cefaleas primarias: Uni o Bilateral. II Intensidad:Intensidad: IntensoIntenso: no permite realizar tareas habituales. Afecta: no permite realizar tareas habituales. Afecta deambulación y alimentacióndeambulación y alimentación ModeradoModerado: No impide tareas habituales, aunque: No impide tareas habituales, aunque prefiere no hacerlasprefiere no hacerlas LeveLeve: generalmente no consulta por guardia.: generalmente no consulta por guardia. CC Carácter: gravativa, punzante, pulsatil, quemante, sensación deCarácter: gravativa, punzante, pulsatil, quemante, sensación de que ¨la cabeza le va a explotar¨ , “adentro”.que ¨la cabeza le va a explotar¨ , “adentro”. II IrradiaciónIrradiación AA Atenuantes: Fcos: que ceda con analgesia, no garantiza que noAtenuantes: Fcos: que ceda con analgesia, no garantiza que no sea una HSA. Observar, e indicar pautas de alarma al alta.sea una HSA. Observar, e indicar pautas de alarma al alta. AA Agravantes: preguntar si permite actividad habitual, tolerancia a laAgravantes: preguntar si permite actividad habitual, tolerancia a la luz, tos.luz, tos. AA Acompañantes:Acompañantes: vómitos, deterioro del sensorio! Foco.vómitos, deterioro del sensorio! Foco.
  • 8.  Una vez concluída laUna vez concluída la anamnesis, uno debe tener unaanamnesis, uno debe tener una idea de qué revisar en elidea de qué revisar en el examen físico. Cuando uno noexamen físico. Cuando uno no es un experto, debe seguir unaes un experto, debe seguir una normativa o secuencia del EFnormativa o secuencia del EF mucho más estructurada.mucho más estructurada.
  • 9. Examen físicoExamen físico La amplitud del EF debe estarLa amplitud del EF debe estar relacionada, por necesidad, conrelacionada, por necesidad, con el tipo de problema planteadoel tipo de problema planteado por el pacientepor el paciente Adams, P 5 6ta Edición.Adams, P 5 6ta Edición.
  • 10. a) Sensorio (es parte de los sgs vitales) b) Pares: c) Taxia: d) Motor: Prueba de Barré-Mingazzini e) Sensibilidad: Superficial y profunda f) Signos Meníngeos: Rigidez de nuca. g) Marcha Examen Físico:Examen Físico: Sistémicos: Temperatura Tº, Frecuencia cardíaca FC, tensión arterial TA, Frecuencia respiratoria FR, Saturación de O2 , Glucemia
  • 11. a) Sensorio (es parte de los sgs vitales) b) Pares: c) Taxia: d) Motor: Prueba de Barré-Mingazzini e) Sensibilidad: Superficial y profunda f) Signos Meníngeos: Rigidez de nuca. g) Marcha Examen Físico:Examen Físico: La estructura del examen físico lo debe realizar cada uno ésta es una organización “de cabeza a pies... “. No olvidar los signos vitales (puede alterar o invalidar mi examen físico); Y lo otro que suele olvidarse es que los signos meningeos corresponden al examen físico neurológico...
  • 12. a) Vigilia – Lenguaje. Funciones mentales: Praxias - Gnosiasa) Vigilia – Lenguaje. Funciones mentales: Praxias - Gnosias b) Pares:b) Pares: Pupilas: Simetría – hippus, ReflejosPupilas: Simetría – hippus, Reflejos Fondo de ojo:Fondo de ojo: Campimetría por confrontaciónCampimetría por confrontación Motilidad ocular E:Motilidad ocular E: espontánea: nistagmusespontánea: nistagmus provocada:provocada: Facial Sensibilidad (V par); Motor (VII par)Facial Sensibilidad (V par); Motor (VII par) AudiciónAudición Pares bajos: deglución,Pares bajos: deglución, fonaciónfonación, Velo,, Velo, LenguaLengua.. c) Taxia:c) Taxia: Dinámica (PIN - PTR) - EstáticaDinámica (PIN - PTR) - Estática d)d) Motor:: Prueba de Barré-MingazziniPrueba de Barré-Mingazzini Tono y fuerza muscular por gruposTono y fuerza muscular por grupos Reflejos osteotendinosos y cutáneosReflejos osteotendinosos y cutáneos e)e) Sensibilidad: SuperficialSensibilidad: Superficial (Toco y pincho)(Toco y pincho) y profunday profunda (Prueba de Romberg)(Prueba de Romberg) f)f) Signos Meníngeos:: El primero es la rigidez de nuca.El primero es la rigidez de nuca. g) Marcha y preguntar por esfínteresg) Marcha y preguntar por esfínteres ExamenExamen Físico:Físico:
  • 13. Mi examen físico comienza con el paciente sentado, le hago hacer una PIN (1 c), para sensibilizar la prueba de barré (2 d), tomo sus manos y observo el tono a la motilidad pasiva, (3 b)luego le hago tapar alternativamente uno y otro ojo y que siga una lapicera, observo sus pupilas, le hago la campimetría por Confrontación, Le indico que me muestre los dientes, que abra la boca (observo cómo se mueve el velo del paladar al decir “aaaahhh”). Que saque la lengua y la mueva Lo hago acostar: prueba de Mingazzini (4 d), Lasegue en caso de lumbalgias (Tono muscular a la motilidad pasiva de MMII, Aprovecho para la rigidez de nuca(5 f) . Lo hago parar, (6) que junte los pies y cierre los ojos (Romberg), luego que se pare en puntas de piés y luego sobre los talones. Lo hago marchar en el lugar y /o caminar por el consultorio. Los esfínteres “los reviso” por interrogatorio. Examen Físico:Examen Físico:
  • 14. ExámenesExámenes complementarioscomplementarios  Craneal  Neuroimagen estructural: TC y RMN Ecografía - Rx  PL  Angigrafía convencional, cateterismo, A-RMN, Ecodoppler  Centellografía  Biopsias  Funcionales PET – SPECT – RMN funcional – Tractografías  EEG Holter; Video EEG; invasivos: electrocorticografía  ENG  PEV – PEA  Campimetría  Audiometría  Pruebas de deglución  Espinal  Estructural: RMN, TC, angio  EMG, Velocidad de conducción  PESS  Esfínteres: Ecografía pre y posmiccional Urodinamia
  • 15. Antes de indicar unAntes de indicar un estudio …estudio …
  • 16. Preguntarse qué se esperaPreguntarse qué se espera encontrar …encontrar … La TCLa TC ((https://es.slideshare.net/MarioMennhttps://es.slideshare.net/MarioMenn)) se indica ante:se indica ante: Foco neurológico irritativo o deficitarioFoco neurológico irritativo o deficitario  Patología vascularPatología vascular  Patología tumoralPatología tumoral  Patología inflamatoriaPatología inflamatoria  Patología infecciosaPatología infecciosa Deterioro del sensorioDeterioro del sensorio Sd. MeníngeoSd. Meníngeo Cefalea de comienzo bruscoCefalea de comienzo brusco Traumatismo encéfalocraneanoTraumatismo encéfalocraneano  protocoloprotocolo Etc.Etc.
  • 17. Neuroimagen:Neuroimagen: 1 - TAC / TC: Concepto1 - TAC / TC: Concepto Es un estudio radiológico que permiteEs un estudio radiológico que permite evaluar,evaluar, estructuralmenteestructuralmente, el contenido, el contenido intracranealintracraneal Slideshare mario mennSlideshare mario menn
  • 18.  Se usa un topograma, con cortes sucesivos a partirSe usa un topograma, con cortes sucesivos a partir de una línea, 10 grados por encima de la líneade una línea, 10 grados por encima de la línea orbito-meatal de Reid.orbito-meatal de Reid.  Se realizan cortes de 10 mm de espesor, cada 10Se realizan cortes de 10 mm de espesor, cada 10 mm. (se puede modificar el espesor de los cortes).mm. (se puede modificar el espesor de los cortes).  Se puede agregar contraste iodado (iónico / noSe puede agregar contraste iodado (iónico / no iónico) con el objetivo de contratar vasos normalesiónico) con el objetivo de contratar vasos normales y/o poner en evidencia disrupciones de la BHE.y/o poner en evidencia disrupciones de la BHE.  Se puede cambiar las ventanas para contrastar losSe puede cambiar las ventanas para contrastar los diferentes tejidos Ej.: Ventana óseadiferentes tejidos Ej.: Ventana ósea Planificación
  • 19.
  • 21. Indicaciones de la TC en la sala de emergenciasIndicaciones de la TC en la sala de emergencias 11 Sospecha de meningitis o TEC,Sospecha de meningitis o TEC, 22 Cefalea o signos de HTE,Cefalea o signos de HTE, 33 Presencia de focoPresencia de foco, no todo foco posictal es, no todo foco posictal es indicador de déficit, existe la parálisis descriptaindicador de déficit, existe la parálisis descripta por Todd, que es transitoria y cuando elpor Todd, que es transitoria y cuando el antecedente de lesión previa está, la posibilidadantecedente de lesión previa está, la posibilidad de expectarlo es lo más conveniente. (NA)de expectarlo es lo más conveniente. (NA) 44 Deterioro del sensorio,Deterioro del sensorio, 55 HIV,HIV, 66 Coagulopatía,Coagulopatía, 77 Alcoholismo o drogadicción que impida elAlcoholismo o drogadicción que impida el Volver
  • 22. 22 RMNRMN oo IRMIRM  Es, también un estudio de diagnóstico porEs, también un estudio de diagnóstico por imagen,imagen, estructuralestructural, del contenido intracraneal., del contenido intracraneal.  Es un potente imán que alínea las partículas deEs un potente imán que alínea las partículas de HH++ , o sea, que muestra en cortes digitales, en, o sea, que muestra en cortes digitales, en una escala de grises, los diferentes tejidosuna escala de grises, los diferentes tejidos según su contenido de Hsegún su contenido de H22O.O.  El índice de resolución es menor a 3 mm,El índice de resolución es menor a 3 mm, cuando la TC muestra lesiones mayores a 5 mmcuando la TC muestra lesiones mayores a 5 mm
  • 23. Técnica:Técnica:  Permite visualizar el contenido en los 3 planosPermite visualizar el contenido en los 3 planos axial, coronal, y sagital.axial, coronal, y sagital.  Existen 2 modalidades básicas:Existen 2 modalidades básicas: T1T1 o imagen anatómica (la grasa de la mielinao imagen anatómica (la grasa de la mielina hace brillar la sustancia blanca)hace brillar la sustancia blanca) T2T2 o imagen patológica.o imagen patológica.  Al igual que la TAC se puede contrastar, en esteAl igual que la TAC se puede contrastar, en este caso, con gadolinio; que no contiene Iodocaso, con gadolinio; que no contiene Iodo RMN
  • 25.  T1T1 Sust grisSust gris  GrisGris Sust BlancaSust Blanca  BlancaBlanca GrasaGrasa  BlancaBlanca LíquidoLíquido  NegroNegro AireAire  NegroNegro CalcioCalcio  NegroNegro T2T2  blanquecinablanquecina  gris oscuragris oscura  oscuraoscura  BlancoBlanco  NegroNegro  NegroNegro RMN
  • 26. ParticularidadesParticularidades Elementos “negros” en ambos tiempos:Elementos “negros” en ambos tiempos: AireAire Calcio (Calcio (Hueso corticalHueso cortical,, porque el esponjosoporque el esponjoso toma el color de la grasatoma el color de la grasa)) HemosiderinaHemosiderina FlujoFlujo (este puede mostrarse blanco cuando es(este puede mostrarse blanco cuando es lento)lento)
  • 27.
  • 28. ParticularidadesParticularidades Elementos “blancos en T1”Elementos “blancos en T1” Grasa (como elemento normal; es lo que le daGrasa (como elemento normal; es lo que le da la vista a los cuerpos vertebrales)la vista a los cuerpos vertebrales) SangreSangre MelaninaMelanina GadolinioGadolinio Calcio con Manganeso (ganglios profundos)Calcio con Manganeso (ganglios profundos)
  • 29. Nuevas ModalidadesNuevas Modalidades FLAIRFLAIR Es un T2 con las imágenes correspondientes alEs un T2 con las imágenes correspondientes al líquido invertido, o sea, negro; que muestra mejorlíquido invertido, o sea, negro; que muestra mejor las lesiones periventriculares.las lesiones periventriculares. DifusiónDifusión Evalúa el movimiento browniano de las moléculasEvalúa el movimiento browniano de las moléculas y muestra imágenesy muestra imágenes blancasblancas en las lesionesen las lesiones agudas yagudas y negrasnegras donde no hay parénquima o haydonde no hay parénquima o hay gliosis.gliosis.
  • 30.
  • 31.
  • 32. 1 -1 - SimetríaSimetría 2 -2 - Densidad:Densidad: Hipo /hiper / isodensidades // Hipo / hiper / isoHipo /hiper / isodensidades // Hipo / hiper / iso intensidadesintensidades Sust. gris/ blanca. LCR. Calcificaciones.Sust. gris/ blanca. LCR. Calcificaciones. 3 -3 - Línea mediaLínea media 4 -4 - Zona yuxtaduralZona yuxtadural Principalmente ante traumatismosPrincipalmente ante traumatismos No olvidar el continenteNo olvidar el continente 5 -5 - CompartimientosCompartimientos SupratentorialSupratentorial fosa anteriorfosa anterior fosa mediafosa media InfrantentorialInfrantentorial fosa posteriorfosa posterior 6 -6 - Contenido (Anatomía):Contenido (Anatomía): Supratentorial:Supratentorial: Cerebro - DiencéfaloCerebro - Diencéfalo Aparato ventrículo - cisternalAparato ventrículo - cisternal Fosa posterior:Fosa posterior: Cerebelo - TroncoCerebelo - Tronco Aparato ventrículo - cisternalAparato ventrículo - cisternal
  • 33. Grandes síndromesGrandes síndromes neurológicosneurológicos 1 Coma 2 LOE 3 TEC 4 ACV H 5 ACV I 6 Debilidad
  • 34. Hipertensión endocraneanaHipertensión endocraneana HTEHTE  CefaleaCefalea  VómitosVómitos  Edema de papilaEdema de papila ____________________ Depende si el paciente tiene o no el cráneoDepende si el paciente tiene o no el cráneo rígido en la edad pediátricarígido en la edad pediátrica
  • 35. Foco neurológico:Foco neurológico:  Irritativo:Irritativo: Comicial.Comicial. ParestesiasParestesias  Deficitario:Deficitario: Paresia / Plejía ( Sistema Motor - )Paresia / Plejía ( Sistema Motor - ) Hipo / anestesia.Hipo / anestesia. Trastorno LenguajeTrastorno Lenguaje Trastorno campimétricoTrastorno campimétrico
  • 36. Sd piramidal: Resultado de TCSd piramidal: Resultado de TC  HemorragiaHemorragia  SubduralSubdural  SubaracnoideaSubaracnoidea  IntraparenquimatosaIntraparenquimatosa  NormalNormal ((DescartoDescarto hemorragiahemorragia, Sospecho, Sospecho IsquemiaIsquemia))  AnormalAnormal  Lesión previaLesión previa  Lesión no vascular (Tumor, Absceso,Lesión no vascular (Tumor, Absceso,
  • 37. Sd PiramidalSd Piramidal O Sd. de la motoneurona superiorO Sd. de la motoneurona superior __________________________________________  DD: Sd 2da neurona o motor periféricoDD: Sd 2da neurona o motor periférico  MedularMedular  PolirradicularPolirradicular  RadicularRadicular  Poli/ mononeuropatíasPoli/ mononeuropatías  Placa neuromuscularPlaca neuromuscular  MiopatíasMiopatías
  • 38. Sd cerebelosoSd cerebeloso Hemisférico o neocerebelosoHemisférico o neocerebeloso ________________________________ Vermiano o paleocerebelosoVermiano o paleocerebeloso
  • 39. Sds Alternos o troncalesSds Alternos o troncales MesencefálicosMesencefálicos PontinosPontinos BulbaresBulbares ________________________________
  • 41. Sd meningeo / encefalitisSd meningeo / encefalitis ______________________________________________ __________________________________________________
  • 42. Sd. extrapiramidalSd. extrapiramidal  Hipertónico - aquinéticoHipertónico - aquinético ______________________________________________  Hipotónico – hiperquinéticoHipotónico – hiperquinético  CoreaCorea  AtetosisAtetosis  BalismoBalismo _____________________________
  • 43. Sd medularesSd medulares CompletosCompletos ____________________ columna____________________ columna IncompletoIncompleto AnteriorAnterior CentralCentral hemimedularhemimedular