2019 mz-23-convulsiones-primera-crisis-neuropediatra-dr.-santiago-peralta-pintado-1

Dr. Santiago Peralta Pintado Neuropediatra
Dr. Santiago Peralta Pintado
NEUROPEDIATRA

Dr. Santiago Peralta Pintado NeuropediatraDr. Santiago Peralta Pintado Neuropediatra

Epileptología
Crisis
Tipo de crisis
Epilepsia
Síndrome epiléptico
Estado de mal epiléptico
Epilepsia refractaria /
Fármacoresistente
Encefalopatía epiléptica
Comorbilidades / Situaciones
especiales
Parálisis cerebral
Discapacidad intelectual
Autismo
Inclusión

Puntos Clave
Las crisis epilépticas y la epilepsia tienen una incidencia mayor en todas
las edades pediátricas
5/1000
Crisis febriles (CoFe) son los eventos ictales más comunes
3/100
Estado de mal epléptico es la emergencia neurológica pediátrica más
frecuente
4/10000
La segunda causa en adultos
Crisis en lactantes refractarias: espasmos son las más comunes
Crisis epilépticas recurrentes = FAE, excepto CoFe

État de mal épileptique
Status epilepticus
Estado de mal epiléptico
Estado epiléptico
Status epiléptico
Es un síntoma no una entidad nosológica

Epidemiología
Emergencia neurológica pediátrica más
frecuente
Incidencia: 17-43,8/100 000
70% antes de los 12 meses de edad
51-156/100 000
75% antes de los 36 meses de edad
Zaccara, G:Seizure.: 2017 Feb 28;47:17-24 | Moreno, E: Rev Neurol 2015; 60 (9):394-400 | Col M K
Behera, et al: MJAFI 2005; 61 : 174-178 | Riviello, J. et al.: NEUROLOGY 2006;67:1542–1550

Epidemiología
10-30% de los EME pueden se|r el inicio de la epilepsia
2-27% de los niños epilépticos harán status en algún punto de
su vida
5% en adultos
1-20% pueden fallecer
SER
1% EMENC
20% EMEC
Zaccara, G:Seizure.: 2017 Feb 28;47:17-24 | Moreno, E: Rev Neurol 2015; 60 (9):394-400 | Col M K
Behera, et al: MJAFI 2005; 61 : 174-178 | Riviello, J. et al.: NEUROLOGY 2006;67:1542–1550

Tipos
Estado de mal epiléptico:
Convulsivo:
45-74%
Mortalidad de 7.4-20%
Mayor tiempo peor pronóstico
No convulsivo:
Focal
Ausencias
Zaccara, G:Seizure.: 2017 Feb 28;47:17-24

Definición conceptual
Una condición caracterizada por una crisis epiléptica que es
suficientemente prolongada o repetidas en breves intervalos
que producen una condición epiléptica invariable y sostenida.
Evento epiléptico único o una serie de crisis epilépticas sin
recuperación de conciencia entre ellas de duración mayor a 30
minutos.

Definición operacional
Evento epiléptico único o una serie de crisis epilépticas sin
recuperación de conciencia entre ellas de duración mayor a 5
minutos.

Definición conceptual/operacional
Es una condición que resulta del fracaso de los mecanismos
responsables de la terminación de las crisis o del inicio de los
mecanismos que llevan a crisis anormalmente prolongadas
(después del punto de tiempo t1). Esta es una condición que puede
tener consecuencias a largo plazo (después del punto de tiempo
t2), incluyendo la muerte neuronal, daño neuronal y alteración de
redes neuronales, dependiendo del tipo y duración de las crisis.

Dimensiones operacionales
Crisis tónico-clónico generalizada
t1: 5 minutos
Inicio de la terapéutica
t2: 30 minutos
Inicio de las posibles consecuencias
Crisis focales
Información limitada
Crisis de ausencia
Sin información
Trinka, E: Epilepsia, 56(10):1515-1523, 2015

Otras Definiciones
Status epilepticus establecido
5 – 30 minutos
Status epilepticus refractario
Mantenimiento de la crisis después de usar 3 FAE o si dura más de 60
minutos a pesar del tratamiento adecuado
Status epilepticus superrefractario
Aquel que persiste por más de 24 horas tras iniciar el tratamiento
con anestésicos
Abend, N: Semin Pediatr Neurol. 2014 Dec,21(4):263-74 | Moreno, E: Rev Neurol 2015; 60 (9):394-
400

Clasificación clínica del SE
Generalizado
Parcial
No convulsivo
Neonatal
Col M K Behera, et al: MJAFI 2005; 61 : 174-178

Clasificación propuesta 2015
Ejes
1. Semiología
2. Etiología
3. Correlato electroencefalográfico
4. Edad

Eje 1: Semiología
Presentación clínica
Criterios
Presencia o ausencia de síntomas motores
Convulsivo
No convulsivo
Grado cuantitativo o cualitativo del deterioro de consciencia

Eje 1: Semiología

Eje 2: Etiología

Eje 2: Etiología
Neonatos
Encefalopatía hipóxica
Hemorragia intracerebral
Infección del SNC
Defectos del desarrollo
Errores congénitos del metabolismo
Menores de 5 años
Crisis febriles/status convulsivo febril
Infección del SNC
Trauma craneal
Mayores de 6 años
Trauma craneal
Infecciones del SNC
Col M K Behera, et al: MJAFI 2005; 61 : 174-178

Eje 2: Etiología
Causes Children Adults
Infection 35.7 6
Medication changes 20 18
Unknown 9 8
Metabolic precipitants 8 9
Congenital precipitants 7 -
Anoxia 5 12
CNS infection 5 6
Trauma 3.5 4.5
Alcohol/drugs - 13
Stroke - 25
Ann Indian Acad Neurol. 2009 Jul–Sep; 12(3): 140–153.

Eje 3: Correlato electroencefalográfico
Ninguno de los patrones ictales del EEG son específicos de
alguna de las formas de EME.
Eventualmente pierde valor en CTCG por el movimiento
Muy útil e indispensable para definir estados no convulsivos

Eje 3: Correlato electroencefalográfico
El informe del EEG debe incluir:
Localización
Nombre del patrón
Morfología de las ondas
Hallazgos relacionados al tiempo
Modulación
Efecto de la intervención

Eje 4: Edad
Neonatal: <30 días
Infancia/Lactante: 1 – 24 meses
Niñez: 2 – 12 años
Adolescencia y adultos: 12 – 59 años
Adulto mayor: > 60 años

Factores pronósticos
Tipo de crisis
Duración del evento
Edad
Causa
Trinka, E: Epilepsia, 56(10):1515-1523, 2015 | Epilepsia. 2012 Sep;53 Suppl 4:127-38

Crisis!!!!

Crisis
Convulsivas | No convulsivas
Febril
Cronología
<24 horas
CoFe
Simples
No tratamiento
Complejas
Tratamiento
>24 horas
Neuroinfección
Afebril
No provocada
< 28 días
Crisis neonatales
> 28 días
Provocada
> 28 días
No provocada
1 crisis
Esperar / Observar
2 crisis
Recurrencia | FAE
50%
1 FAE
20%
Cambio / >2 FAE
30%
Refractarias
Status
5-10 minutos

Manejo EME: Objetivos
Mantener las funciones vitales
Identificar y tratar la causa o factor precipitante
Terminar con la actividad ictal
PREVENIR EL DAÑO CEREBRAL
Vince Choudhery, Will Townend: Emerg. Med. J. 2006;23;472-473 | Appleton R, et al.: Cochrane Library, Issue 1, 2006
| Rosenow, F.: Epileptic Disord 2002 ; 4 (Suppl 2) : SI 1-1 | Rod, S: Developmental Medicine & Child Neurology 1999,
41: 207–210 | Shorvon, S: J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70 (suppl II):ii22–ii27

Manejo
• ABC
• Glucemia
• Temperatura
Medidas de
Soporte General

Manejo
ABC
A:
Vía aérea permeable
Aspiración de secreciones
B:
Oxígeno: 6 L/min.
Intubación de ser necesario
Sonda nasogástrica y vaciar estómago
C:
2 vías venosas
Presión arterial

Manejo
• ABC
• Glicemia
• Temperatura
Medidas de
Soporte General
• Diazepam Rectal, Nasal,
Oral: 0,25-0,5 MG/Kg.
• 3 a12 meses: 2,5 MG;
• 12 m a 5 años: 5 MG;
• >5 años: 10 MG.
Pre-
Hospitalario

Manejo
Glucemia
No hay glucemia: Glucosa 10-25%: 2-5 ml/Kg.
Mantener con glucosa 5% al medio o ringer
Temperatura
Fiebre: corregir
Rápida anamnesis
Examen físico/neurológico

Manejo
• ABC
• Glucemia
• Temperatura
Medidas de
Soporte General
• Diazepam Rectal:
0,25-0,5 MG/Kg.
• 3 a12 meses: 2,5 MG;
• 12 m a 5 años: 5 MG;
• >5 años: 10 MG.
Pre-
Hospitalario
• Lorazepam IV 0,05-
0,1 MG/Kg.
• Diazepam IV 0,25-
0,5 MG/Kg. a 2-5
MG/min
• Midazolam
• Se puede repetir una
segunda dosis
Hospitalario
Exámenes

Manejo
Benzodiacepinas: IV, IM, rectal
Lorazepam: grado A
0,05-0,1 MG/Kg.
Diazepam
0,25-0,5 (0,3) MG/Kg.
Midazolam
Intranasal
0,15–0,3 MG/Kg.
10 MG bucal Cochrane 2009
Lorazepam es superior que diazepam y fenitoina en el control del
SE: Cochrane 2014
80% ceden si se administra dentro de los primeros 15 minutos del
SE
Prasad M, et al. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Vince
Choudhery, Will Townend: Emerg. Med. J. 2006;23;472-473 | Appleton R, et al.: Cochrane Library, Issue 1, 2006 |
Rosenow, F.: Epileptic Disord 2002 ; 4 (Suppl 2) : SI 1-1 | Rod, S: Developmental Medicine & Child Neurology 1999,

Manejo: Exámenes
Sangre
Rutina, 6% alterados en SE
Hemograma
Electrolitos / gases arteriales
Glucosa
Calcio y magnesio
Función hepática y renal
Recomendación grado B
Col M K Behera, et al: MJAFI 2005; 61 : 174-178 | Riviello, J. et al.: NEUROLOGY 2006;67:1542–1550
| Beghi, E. et al.: Epilepsia, 47(Suppl. 5):2–8, 2006

Manejo: Exámenes
Hemocultivo
2,5% positivo en niños febriles
No hay evidencia suficiente que recomiende su práctica rutinaria
LCR
12,8% de niños con sospecha de infección del SNC
Citoquímico
Bacteriológico, estudio viral

Manejo: Exámenes
EEG
62% epileptiforme en SE
41% en primer evento menor de 30 min
Recomendación grado C: guía decisiones clínicas y terapéuticas, y
diferencia de pseudostatus
No hay evidencia suficiente que recomiende su práctica rutinaria en
la búsqueda de status no convulsivo.

Manejo: Exámenes
TC/RM cerebral
7,2% de exámenes realizados demuestran patología
Recomendación grado C: etiología desconocida o clínica sugerente
de lesión encefálica
Orina: rutina (mioglobinuria)

Manejo: Exámenes
Niveles de anticonvulsivantes
32% de niños epilépticos que hacen SE tienen niveles bajos
Recomendación grado B
Estudios toxicológicos
3,6% de los niños en quienes no se tiene causa del SE
Recomendación grado C

Manejo: Exámenes
Estudio de errores innatos del metabolismo
Dependencia a la piridoxina, Enf. Leigh, lipofucsinosis, Alper,
acidurias, deficiencia de carnitina.
4% de los niños que iniciaron este estudio
Recomendación grado C: si hay fuerte sospecha clínica

Manejo
•ABC
•Glucemia
•Temperatura
Medidas de
Soporte General
•Diazepam Rectal: 0,25-0,5
MG/Kg.
•3 a12 meses: 2,5 MG;
•12 m a 5 años: 5 MG;
•>5 años: 10 MG.
Pre-
Hospitalario •Lorazepam IV 0,05-0,1
MG/Kg.
•Diazepam IV 0,25-0,5
MG/Kg. a 2-5 MG/min
•Se puede repetir una
segunda dosis
Hospitalario
• Levetiracetam
30 mg/Kg./dosis
• Fenitoina: 20
MG/Kg. a 1
MG/Kg./min
• Fosfenitoina: 20
MG/Kg. a 3
MG/Kg./min
• Valproato y
Fenobarbital
Hospitalario

Manejo
Fenitoina
Impregnación 20 MG/Kg. A 1 MG/Kg./min.
Si no responde repetir a 5 MG/Kg. hasta 30 MG/Kg.
Mantenimiento a 5 MG/Kg./día dividido BID
Controlar arritmias e hipotensión
Fosfenitoina
Menos efectos colaterales
Dosis similar a FNT y se puede infundir a 3 MG/Kg./min.

Manejo
Fenobarbital
20 MG/Kg.
Repetir 5 MG/Kg.
Mantenimiento 3-5 MG/Kg./día dividido BID
Altera el estado de conciencia / hipotonía
Acido Valproico
25 MG/Kg. a 3 MG/Kg./HR
20 MG/Kg. rectal en enema
Grado D: No hay evidencia suficiente y concluyente de cuál es el
mejor fármaco
Vince Choudhery, Will Townend: Emerg. Med. J. 2006;23;472-473 | Rosenow, F.: Epileptic Disord 2002 ; 4 (Suppl 2) :
SI 1-1 | Rod, S: Developmental Medicine & Child Neurology 1999, 41: 207–210 | Shorvon, S: J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001;70 (suppl II):ii22–ii27

•ABC
•Glucemia
•Temperatura
Medidas de
Soporte General
MG/Kg.
•3 a12 meses: 2,5 MG;
•12 m a 5 años: 5 MG;
•>5 años: 10 MG.
Pre-Hospitalario
•Lorazepam IV 0,05-0,1
MG/Kg.
MG/Kg. a 2-5 MG/min
segunda dosis
Hospitalario
•Levetiracetam
•Fenitoina: 20 MG/Kg. a 1
MG/Kg./min
•Fosfenitoina: 20 MG/Kg. a 3
MG/Kg./min
•Valproato y Fenobarbital
Hospitalario
• Fenobarbital: 20
MG/Kg.
• Midazolam: 0,15-
0,2 MG/Kg.
SE
Refractario

Manejo: SER
Fenobarbital
Dosis de carga: 20 MG/Kg.
Repetir 5 MG/Kg.
Mantenimiento 3-5 MG/Kg./día dividido BID
Midazolam
Dosis de carga: 0,15-0,2 MG/Kg.
Dosis de mantenimiento: 0,1-0,4 MG/Kg ./HR)
Vince Choudhery, Will Townend: Emerg. Med. J. 2006;23;472-473 | Rosenow, F.: Epileptic Disord 2002 ; 4 (Suppl 2) :
SI 1-1 | Rod, S: Developmental Medicine & Child Neurology 1999, 41: 207–210 | Shorvon, S: J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001;70 (suppl II):ii22–ii27

•ABC
•Glucemia
•Temperatura
Medidas de
Soporte General
MG/Kg.
•3 a12 meses: 2,5 MG;
•12 m a 5 años: 5 MG;
•>5 años: 10 MG.
Pre-Hospitalario
•Lorazepam IV 0,05-0,1
MG/Kg.
MG/Kg. a 2-5 MG/min
segunda dosis
Hospitalario
•Fenitoina: 20 MG/Kg. a 1
MG/Kg./min
•Fosfenitoina: 20 MG/Kg. a 3
MG/Kg./min
•Valproato y Fenobarbital
Hospitalario
• Fenobarbital: 20
MG/Kg.
• Midazolam:
0,15-0,2 MG/Kg.
SE
Refractario
• Tiopental
• Pentobarbital
• Propofol
• Isofluorano
SE
Refractario

Estado de mal epiléptico febril
Fenitoina tiene muy mala respuesta
Am J Emerg Med. 2012 Nov;30(9):2000-4.

Otras terapias
Lacosamida
Dieta cetogénica
Terapia inmunológica
Hipotermia
Magnesio y piridoxina
Cirugia
Abend, N: Semin Pediatr Neurol. 2014 Dec,21(4):263-74 | Moreno, E: Rev Neurol 2015; 60 (9):394-
400

Crisis febriles
Intervenciones iniciales en CoFe
Simple no modifica el riesgo
subsecuente de epilepsia (Clase I)
El uso de antipiréticos no modifica
la recurrencia de CoFe (Clase I)
CoFe simples no hay indicación de
uso de FAE (Clase I)

Rol del EEG
vEEG
Video-monitoreo EEG
Tratar al paciente no al EEG

Neuroimagen
RM (nivel A)
TC
PET, MEG o SPECT (nivel B)

Investigaciones Metabólicas
Niños con epilepsies refractarias
Niños quienes no tienen una evidente causa sindrómica o estructural
Crisis mioclónicas, neuroregresión, episodios encefalopáticos

Tratamientos
Farmacológico
Dieta cetógena
Cirugía de epilepsia
Otros

Puntos Clave
Las crisis epilépticas y la epilepsia tienen una incidencia mayor en todas las edades
pediátricas
5/1000
Crisis febriles (CoFe) son los eventos ictales más comunes
3/100
Estado de mal epléptico es la emergencia neurológica pediátrica más frecuente
4/10000
Crisis epilépticas recurrentes = FAE, excepto CoFe
Las crisis autolimitadas duran máximo 5 min.
Es improbable que una crisis luego de 15 minutos ceda espontáneamente
Siempre mantener en observación u hospitalizar a un niño con SE
“Una crisis llama a otra crisis”
Considerar protocolo de manejo de SE cuando el niño lleve más de 5 min con su crisis

Gracias

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