Este documento trata sobre el manejo de la espirometría en atención primaria. Explica qué es la espirometría, los tipos, indicaciones y contraindicaciones. Detalla cómo realizarla correctamente y evaluarla, incluyendo los criterios de calidad. Describe los patrones espirométricos normal, obstructivo, restrictivo y mixto. Además, cubre el diagnóstico del asma y EPOC mediante espirometría y la importancia de esta prueba en atención primaria. Finalmente, concluye resalt
1. COJA AIRE Y…SOPLE!
MANEJO DE LA ESPIROMETRÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Belanche Bartolomé, Paula
Braulio Comas, Sandra
R1 MFyC
C.S. Rebolería
15 de Junio de 2021
2. ÍNDICE
Introducción.
¿Qué es la espirometría?
Tipos de espirometrías y volúmenes calculados.
Indicaciones y contraindicaciones de la espirometría en AP.
¿Cómo se realiza?
Evaluación de la espirometría.
Criterios de una espirometría correcta.
Patrones espirométricos.
Diagnóstico de asma y EPOC.
¿Qué nos interesa fundamentalmente en Atención Primaria?
Conclusiones.
Bibliografía.
3. Introducción
Problemas y síntomas respiratorios de los motivos de consulta más frecuente en AP.
Suponen un elevado consumo de recursos, morbilidad y mortalidad.
Prevalencia de Asma:
Niños: 10-20%
Adultos 15%
Prevalencia EPOC:
Varones, >60 años y fumadores de >30 paq/año: 40,3%
4º causa de muerte en el mundo occidental.
Prueba complementaria para diagnosticarlas: ESPIROMETRÍA.
4. ¿Qué es la espirometría?
La espirometría es una prueba que mide, en condiciones controladas, el volumen
de aire (litros) que una persona puede inspirar y espirar en función del tiempo.
Gráfico donde vemos el volumen que moviliza un sujeto en función del tiempo,
siendo la línea ascendente la espiración y la descendente la inspiración.
5. Tipos de espirometrías.
Espirometría simple: El paciente realiza una espiración máxima no
forzada tras una inspiración máxima.
Espirometría forzada: El paciente realiza una espiración máxima forzada
en el menor tiempo posible tras una inspiración máxima.
7. Espirometría forzada.
Es la técnica más útil y más habitualmente empleada, ya que además del cálculo
de volúmenes estáticos, nos aporta información sobre su relación con el tiempo,
esto es, los flujos respiratorios.
8. Valores espirométricos:
Capacidad vital forzada (FVC).
Volumen espiratorio máximo en el 1º segundo
(FEV1).
Cociente FEV1 / FVC.
Flujo espiratorio máximo (FEM o PEF).
Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75 % de
la FVC o flujo mesoespiratorio (FEF 25-75%).
Capacidad vital forzada en 6 segundos (FVC6).
Volumen espiratorio máximo en 0.5 segundos
(FEV0.5) en Pediatría.
Tiempo de espiración forzada (TEF).
9. Indicaciones de la espirometría:
Diagnósticos: enf. respiratorias (hiperreactividad bronquial), estudio función pulmonar,
evaluación riesgo en procedimientos quirúrgicos…
Monitorización: respuesta terapéutica, curso/pronóstico enfermedades pulmonares,
exposición a sustancias tóxicas pulmonares...
Evaluación del deterioro/discapacidad.
Programas de rehabilitación.
Salud pública.
Investigación clínica.
10. Contraindicaciones de la espirometría:
Limitación física o mental del paciente para realizar la prueba, o cuando
suponga un riesgo importante para su salud.
Inestabilidad hemodinámica.
Neumotórax activo.
Tuberculosis pulmonar activa.
Desprendimiento de retina...
11. ¿Cómo se realiza? Instrucciones previas
Instrucciones para el paciente previas a la realización:
En espirometría diagnostica no utilizar medicación broncodilatadora
en las horas previas a la prueba:
6 horas para los agonistas β2 y anticolinérgicos de corta duración
(salbutamol, terbutalina, bromuro de ipatropio).
12 horas para los agonistas β2 y anticolinérgicos de larga duración
(salmeterol, formoterol, bromuro de aclidinio) y teofilinas retardadas
(Theo-dur, etc.)
24 horas para broncodilatadores de acción prolongada (bambuterol,
indacaterol, tiotropio y bromuro de glicopirronio).
No fumar ni tomar bebidas con cafeína ni depresores del SNC
(alcohol, BZD...) en las horas previas.
En seguimiento,
se realiza la
espirometría
tomando la
medicación
habitual.
12. Espacio reservado y exclusivo con asiento amplio, cómodo
y con brazos.
Se recomienda no llevar roja ajustada.
Colocar una pinza nasal para evitar escapes de aire.
Instrucciones precisas, claras y concisas:
1. Coloque la boquilla en la boca, mordiéndola pero sin
deformarla.
2. Coja todo el aire que pueda.
3. Sople fuerte, seguido y sin parar hasta que se le indique
(mínimo 6 segundos).
4. Coja aire de nuevo.
¿Cómo se realiza? En la consulta...
13.
14. Evaluación de la espirometría.
La gráfica
El grado de calidad:
Grado A: tres maniobras aceptables (sin errores) y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una
diferencia inferior a 150 ml.
Grado B: tres maniobras aceptables y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una diferencia
entre 150 y 200 ml.
Grado C: dos o tres maniobras aceptables y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una
diferencia entre 201 y 250 ml.
Grado D: dos o tres maniobras aceptables y, entre las dos mejores FVC y FEV1, una
diferencia superior a 250 ml.
Grado E: una sola maniobra aceptable.
Grado F: ninguna maniobra aceptable.
Valores espirométricos.
15. Criterios de aceptabilidad: Al menos tres curvas que muestren:
Inicio correcto.
Meseta estable.
Trazado de las curvas sin artefactos.
Terminación lenta y asintótica.
Duración adecuada (espiración de al menos
6 segundos).
Criterios de reproducibilidad: Al menos dos curvas que muestren entre ellas una
diferencia de FEV1 y de FVC menor de 150 ml y del 5 %.
Criterios de una espirometría correcta.
17. Patrones espirométricos.
Existen cuatro posibilidades en la interpretación de una espirometría:
Espirometría normal
Patrón obstructivo.
Patrón restrictivo.
Patrón mixto.
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO
FVC % normal ↓ ↓
FEV1 % ↓ ↓ ↓
FEV1/FVC ↓ normal normal, ↑ o ↓
18. Patrón obstructivo.
FVC normal (disminuido, menor del 80 %, en casos avanzados).
Disminución del FEV1 (menor del 80 %).
Disminución del cociente FEV1 / FVC (menor del 70 %): Es el dato que
define la obstrucción.
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO
FVC % normal ↓ ↓
FEV1 % ↓ ↓ ↓
FEV1/FVC ↓ normal normal, ↑ o ↓
19.
20. Patrón restrictivo.
Disminución de la FVC (menor del 80 %): Es el dato que define la
restricción.
FEV1 normal o disminuido (menor del 80 %)
Cociente FEV1 / FVC normal o aumentado.
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO
FVC % normal ↓ ↓
FEV1 % ↓ ↓ o normal ↓
FEV1/FVC ↓ normal o ↑ normal, ↑ o ↓
21.
22. Patrón mixto.
Combinación de los anteriores, generalmente por evolución de cuadros que al
principio sólo eran obstructivos o restrictivos puros.
FVC disminuida.
FEV1 disminuido.
Cociente FEV1 / FVC normal, aumentado o disminuido, según qué
componente predomine más
OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO MIXTO
FVC % normal ↓ ↓
FEV1 % ↓ ↓ ↓
FEV1/FVC ↓ normal normal, ↑ o ↓
23.
24. Diagnóstico del asma y del EPOC
Las pruebas del estudio de la función pulmonar son esenciales para el
diagnóstico, el control, la valoración e incluso el pronóstico del asma y la EPOC.
25. ¿Qué nos interesa en Atención Primaria?
Debemos fijarnos en 3
parámetros:
FEV1 Normal 80-120%
FVC Normal 80-120%
FEV1/FVC Normal >70%
(EL MÁS IMPORTANTE).
26. Cociente o R=FEV1/FVC
Si R <70%, nos indica que estamos ante una obstrucción, y para clasificarla debemos
fijarnos en el FEV1:
FEV1 >80%: Obstrucción leve.
FEV1 50-80%: Obstrucción moderada.
FEV1 30-50%: Obstrucción grave.
FEV1 <30%: Obstrucción muy grave.
En cambio, si R>70% debemos fijarnos en el FVC:
FVC 80-120%: Estamos ante una espirometría normal.
FVC <80%: Patrón no obstructivo, suele ser restrictivo, pero no siempre.
FEV 1 OBSTRUCCIÓN
>80% Leve
50-80% Moderada
30-50% Grave
<30% Muy grave
27. PBD (Prueba broncodilatadora)
Consiste en la medición de la función pulmonar antes y después de administrar
broncodilatadores de acción rápida.
Detecta el componente de hiperreactividad bronquial y su reversibilidad.
Indicaciones: sospecha de asma, obtención de espirometría obstructiva por primera vez,
determinación de grado de discapacidad,, evaluación preoperatoria cuando hay limitación al
flujo aéreo.
¿Cómo se realiza?
1. Se realiza una espirometría basal.
2. Se administran 3-4 puffs de salbutamol o terbutalina con cámara espaciadora.
3. Esperamos 15-20 minutos.
4. Se repite la espirometría.
POSITIVA SI:
Variación FEV1 Pre/post broncodilatación
> 12% + >200mL.
28. Para considerar buena una espirometría, debe cumplir criterios de:
Aceptabilidad: Debe espirar al menos 6 segundos.
Reproducibilidad: Repetir la prueba 3 veces. Se coge la mejor.
Realizar una buena espirometría:
29. Conclusiones.
Existe un aumento de la prevalencia de enfermedades respiratorias como asma y
EPOC.
La espirometría es la prueba complementaria fundamental para su diagnóstico y
posterior seguimiento y pronóstico.
Es fundamental un diagnóstico precoz, que se debería realizar en Atención
Primaria, por lo que debemos ser capaces de realizar una lectura correcta de los
datos que aparecen en la espirometría.
31. Caso 1.
Varón de 64 años, fumador activo 40paq/año. Presenta tos y expectoración habitual
junto con sibilancias frecuentes y disnea de moderados esfuerzos.
EF: sat basal 94%, ACP: tonos rítmicos, hipofonesis generalizada con sibilancias
espiratorias.
Alteración ventilatoria obstructiva moderada. PBD
significativa.
32. Mujer 48 años, clínica de varios meses de evolución de tos seca y disnea, progresiva. Tiene
dos perros desde hace varios años, es ama de casa.
AP: no fumadora, no antecedentes de asma.
EF: Sat basal 95%. ACP: tonos rítmicos, mvc, crepitantes secos bibasales. IMC 26.
Rx torax: patrón intersticial en bases.
Caso 2.
Alteración ventilatoria restrictiva moderado.
PBD NO significativa.
33. Caso 3.
Mujer de 75 años que refiere cuadros repetidos de disnea sibilante desde hace años, varios episodios
cada año de predominio en invierno. Entre episodios, disnea de grandes esfuerzos. No fumadora.
EF: sat basal 97%, ACP: mvc, algún sibilante con espiración forzada.
Alteración ventilatoria obstructiva moderada. PBD
significativa.
34. Bibliografía.
Molina París J. Espirometría en atención primaria. Una necesidad inexcusable [Spirometry in primary care. An
unavoidable necessity]. Atención Primaria. 2004;34(7):333-335. doi:10.1016/s0212-6567(04)79511-6.
García Benito C, García Río F. 'Qué podemos hacer ante la escasa implantación de la espirometría en atención
primaria? [What can we do about the scant introduction of spirometry into primary care?]. Atención Primaria.
2004;33(5):261-266. doi:10.1016/s0212-6567(04)79412-3.
Romero de Ávila Cabezón, G, Gonzálvez Rey J, Rodríguez Estévez C, et al. Las 4 reglas de la espirometría.
Cad Atención Primaria. 2013; Volumen 20; 7-50.
Naberan Toña K. Diferencias entre el asma y la enfermedad obstructiva crónica. Atención primaria. 2002; 30 (10):
648-654.
Martín Luján F, Santigosa Ayala A. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los principales problemas de
salud. AMF. 2020;16(4):184- 93
ambas enfermedades se han convertido en problemas médicos de primer orden4. Y sabemos que su incidencia aumenta progresivamente5, de la misma forma que lo hace la morbilidad hospitalaria y la atendida en atención primaria. También se ha incrementado su mortalidad. Mientras asistimos al afortunado descenso de la mortalidad por cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares o cáncer, observamos un aumento exponencial de muerte por EPOC5 (fig. 1), que en la actualidad es la cuarta causa de muerte en el mundo occidental, previsiblemente la tercera en el año 20201
que tanto el asma como la EPOC son enfermedades claramente infradiagnosticadas. Teniendo nuestra sospecha diagnóstica sobre la mesa, ¿qué prueba complementaria se necesitaría realizar para confirmarla? Sin duda, la espirometría.
Curva flujo-volumen: Inicio con ascenso rápido hasta llegar al flujo espiratorio máximo. Descenso más lento con forma convexa?¿ hacia el exterior hasta que alcanza la línea de base (FVC).
Curva volumen-tiempo: inicio con ascenso rápido tangente a la curva con ángulo estrecho. FVC próxima a los valores de referencia.
VOLUMENES ESPIROMETRÍA SIMPLE:
Volumen tidall o volumen corriente (VT, VC, o en inglés Tidall Volume, TV): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiración o espiración normal. Suele ser de unos 6 – 7 ml / kg de peso, es decir, de unos 500 ml en un individuo normal de 70 kgs, que tomaremos como referencia.
Capacidad vital, también llamada capacidad vital lenta (CV, CVL, o en inglés Vital Capacity, VC, o Slow Vital Capacity, SVC): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiración o espiración máximas no forzadas. Suele ser de unos 3 – 5 litros.
Volumen de reserva inspiratoria (VRI, o en inglés Inspiratory Reserve Volume, IRV): Diferencia entre el máximo volumen que puede inspirarse en una respiración normal (volumen corriente) y en una respiración máxima. Suele ser aproximadamente de 1 litro.
Volumen de reserva espiratoria (VRE, o en inglés Espiratory Reserve Volume, ERV): Diferencia entre el máximo volumen que puede espirarse en una respiración normal (volumen corriente) y en una respiración máxima. Suele ser también aproximadamente de 1 litro.
Capacidad inspiratoria (CI, o en inglés Inspiratory Capacity, IC): Cantidad de aire que puede inspirarse después de una espiración normal. Incluye por tanto el volumen corriente y el volumen de reserva inspiratoria, por lo que su valor se encontrará alrededor de 1.5 litros.
Volumen residual (VR, o en inglés Residual Volume, RV): Es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración máxima, que por tanto no puede exhalarse nunca. No es accesible su cálculo mediante espirometría, sino que precisa de una pletismografia corporal o técnica de dilución de gases inertes, generalmente helio (estudios sólo disponibles en un laboratorio de Neumología). Su valor ronda entre 1 y 2.5 litros.
Capacidad residual funcional (CRF, o en inglés Functional Residual Capacity, FRC): Es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración normal, y que incluye el volumen residual y el volumen de reserva espiratoria. Por tanto, su valor ronda los 2 – 3.5 litros. La espiración normal se realiza de manera pasiva por parte de la caja torácica, por medio de las fuerzas elásticas del pulmón, que recuperan su volumen inicial sin intervención de los músculos intercostales, de forma que la CRF es el resultado del equilibrio entre esas fuerzas elásticas, que tienden a disminuir el volumen del sistema, y las derivadas de la mecánica de la caja torácica, que tienden a aumentar el volumen.
Capacidad pulmonar total (CPT, o en inglés Total Lung Capacity, TLC): Cantidad total de aire que pueden llegar a contener los pulmones, y que se obtiene mediante la suma de todos los volúmenes anteriores (CV + VR, o también VC + VRI + VRE + VR). Al incluir el volumen residual, no se puede calcular mediante espirometría. Su valor es aproximadamente de 4 a 6 litros.
Tras la inspiración forzada (producida activamente por el diafragma y los músculos intercostales inspiratorios), se produce un equilibrio entre la presión alveolar (Palv), negativa, que arrastra aire hacia el interior del pulmón, y la presión de retroceso elástico de la pared (Pst), producida por la elasticidad del tejido pulmonar y su tendencia a recuperar la forma. Durante la espiración forzada (que es un proceso activo), los músculos abdominales e intercostales espiratorios comprimen el tórax, y éste a los alveolos, dando lugar a una presión alveolar positiva que empuja aire hacia fuera.
Esa cantidad de aire exhalada, y la velocidad a la que se mueve, determina fundamentalmente los siguientes valores espirométricos:
FLUJOS Y VOLÚMENES ESPIROMETRÍA FORZADA:
1. Capacidad vital forzada (CVF, o en inglés Forced Vital Capacity, FVC): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiración o espiración máximas forzadas. Se expresa en mililitros (es un volumen), o como un tanto por ciento frente a una tabla de cifras teóricas para los datos antropométricos del paciente (en relación a su edad, altura, sexo y raza: en España se utilizan desde 1985 las tablas SEPAR, tomadas de Roca et al). Su valor normal es de unos 3 – 5 litros, y debe ser mayor del 80 % del valor teórico.
2. Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS, o en inglés Forced Espiratory Volume1, FEV1): Cantidad de aire que se moviliza en el primer segundo de una espiración forzada. Es un flujo, no un volumen (mililitros / 1 sg), de modo que puede expresarse como ml/s o como un tanto por ciento frente a sus cifras teóricas. Su valor normal es mayor del 80 %.
3. Cociente FEV1 / FVC (representado en algunos espirómetros como FEV1 / FVC % o FEV1%): aporta información sobre qué cantidad del aire total espirado lo hace en el primer segundo. Es una tasa, por lo que suele representarse en tanto por ciento (no frente a valores teóricos, sino respecto a sí misma: tanto por ciento de la FVC que se espira en el primer segundo). Su valor normal es mayor del 70 %.
4. Flujo espiratorio máximo (FEM, o en inglés Peak Espiratory Flow, PEF): Cantidad máxima de aire que puede exhalarse por segundo en una espiración forzada. Es el pico máximo de flujo que se obtiene, y se produce antes de haber expulsado el 15 % de la FVC. Es un marcador especialmente útil en el diagnóstico de asma y en las crisis asmáticas, donde se emplea ya como valor objetivo predictor de gravedad. Se mide en litros / seg, o como porcentaje del valor de referencia (bien respecto de tablas teóricas para los datos del paciente o, mejor aún, respecto a sus propios datos basales previamente calculados).
5. Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75 % de la FVC o flujo mesoespiratorio marcador precoz de daño de las pequeñas vías aéreas, de forma que puede verse alterado mucho antes que los otros datos espirométricos.
6. Capacidad vital forzada en 6 segundos En estudios recientes se ha visto que sirve como un buen sustituto de la FVC, exigiendo menos esfuerzo espiratorio del paciente y permitiendo una buena aproximación al cálculo real que se realiza con una espirometría más prolongada
7. Volumen espiratorio máximo en 0.5 segundos (VEMS0.5, o en inglés Forced Espiratory Volume0.5, FEV0.5): Cantidad de aire que se moviliza en los primeros 0.5 segundos de una espiración forzada. Sustituye al FEV1 en las espirometrías pediátricas.
8. Tiempo de espiración forzada (TEF, o en inglés Forced Espiratory Time, FET): Duración del esfuerzo espiratorio, que debe ser al menos de 6 segundos (3 sg en niños) para que la maniobra se considere válida. Muchos espirómetros lo indican junto al resto de valores de la prueba, pero depende del modelo de aparato.
Diagnósticos
Evaluación de síntomas o signos respiratorios
Medición del efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar
Cribado de sujetos en riesgo de enfermedad pulmonar, principalmente: +35 años, fumadores 10 paq-año, persistencia de síntomas respiratorios, incluyendo disnea, tos, expectoración, sibilancias o dolor torácico o exposición laboral u ocupacional a sustancias tóxicas que causan afectación respiratoria.
Evaluación del riesgo de procedimientos quirúrgicos, especialmente torácicos o abdominales altos.
Estimación de gravedad y pronóstico en enfermedades respiratorias.
Monitorización
Evaluación del efecto de intervenciones terapéuticas.
Monitorizar el curso de enfermedades que afecten a la función pulmonar.
Monitorizar a personas expuestas a sustancias potencialmente tóxicas para los pulmones.
Evaluación del deterioro/discapacidad.
Programas de rehabilitación.
Salud pública (estudios epidemiológicos, generación de ecuaciones de referencia).
Instrucciones para el paciente previas a la realización:
No utilizar medicación broncodilatadora en las horas previas a la prueba:
6 horas para los agonistas β2 y anticolinérgicos de corta duración (salbutamol, terbutalina, bromuro de ipatropio).
12 horas para los agonistas β2 y anticolinérgicos de larga duración (salmeterol, formoterol, bromuro de aclidinio) y teofilinas retardadas (Theo-dur, etc.)
24 horas para broncodilatadores de acción prolongada (bambuterol, indacaterol, tiotropio y bromuro de glicopirronio).
No fumar ni tomar bebidas con cafeína ni depresores del SNC (alcohol, BZD...) en las horas previas.
Espacio reservado y exclusivo con asiento amplio, cómodo y con brazos.
Se recomienda no llevar roja ajustada.
Colocar una pinza nasal para evitar escapes de aire.
Instrucciones precisas, claras y concisas:
Coja todo el aire que pueda.
Coloque la boquilla en la boca, mordiéndola pero sin deformarla.
Sople fuerte, seguido y sin parar hasta que se le indique (mínimo 6 segundos).
Coja aire de nuevo.
1. El paciente precisa de dos esfuerzos.
2. Fuga de aire
3. Paciente presenta accesos de tos.
4. Paciente simulador
El paciente presenta una limitación al flujo aéreo, esto es, una obstrucción a la salida del aire (bien un broncoespasmo, fibrosis bronquial, etc.), lo que determina que el flujo espiratorio sea menor, compensándolo con un mayor tiempo de espiración (al aire le cuesta salir, pero si esperamos más tiempo acabará por salir todo).
En la representación gráfica se aprecia una curva flujo–volumen de altura reducida (flujo espiratorio disminuido) con volumen total mantenido y una volumen–tiempo de menor altura pero que termina llegando a los mismos valores. Ejemplos de este patrón son el asma, la EPOC, las bronquiectasias, la fibrosis quística y la bronquiolitis
Ejemplos de este patrón son las enfermedades de la pared torácica (cifoescoliosis, obesidad, espondilitis anquilosante), neuromusculares (parálisis diafragmática, miastenia gravis, síndrome de Guillain–Barré, distrofias musculares), sarcoidosis, fibrosis pulmonar, neumoconiosis, neumopatías intersticiales, enfisema o bronquiectasias (por importante fenómeno de atrapamiento aéreo).
Ejemplos de este patrón son la evolución terminal de la EPOC, bronquiectasias o enfermedades neuromusculares
La espirometría forzada constituye la prueba funcional imprescindible para el diagnóstico de la EPOC; de hecho, su definición viene dada por la disminución del FEV1 y de la relación FEV1/CVF. Asimismo, la gravedad y el pronóstico de la EPOC se objetivan, principalmente, por la evolución y el valor del FEV1.
En el asma los parámetros de la espirometría forzada pueden ser normales, aunque, al igual que los pacientes con EPOC, es obstructiva. En los asmáticos la reversibilidad de la obstrucción bronquial con broncodilatadores o con tratamiento antiinflamatorio es completa o casi completa, no siendo así en la EPOC. La espirometría también nos ayuda a valorar la respuesta al tratamiento en ambas patologías, aunque en el asma la información de los valores es más útil. Aunque la hiperreactividad bronquial está presente en la EPOC y su presencia es de mal pronóstico, en el asma nos sirve junto con la clínica para el diagnóstico, sobre todo cuando la espirometría, la prueba broncodilatadora y el estudio de la variabilidad son negativos4.
Una característica del asma es la amplia variabilidad en la resistencia de las vías aéreas, incluso en un solo día, que puede ser objetivada por la medida seriada del flujo espiratorio máximo (FEM). Una variabilidad positiva es de diagnóstico de asma, sin embargo, en la EPOC su estudio no es de utilidad
explicar algoritmo pero en donde dice FEV1 y FVC <80% ES Y/O porque el FVC en el patrón obstructivo es normal.