7. LINFOMA HODKING.pptx

LINFOMA DE HODKING
ALICIA DEL PILAR MIRAVAL HUAMAN
MAYO 2022

DEFINICIÒN
• Los linfomas de Hodgkin (LH; antes llamado enfermedad de Hodgkin)
son neoplasias linfoides en las que las células malignas se mezclan
con una población heterogénea de células inflamatorias no
neoplásicas.

LINFOMA DE HODKING
• HL se divide en dos subgrupos principales, según la morfología y el
inmunofenotipo
• HL clásico (cHL), que se clasifica además según la histología:
• Esclerosis nodular cHL (NSCHL)
• cHL de celularidad mixta (MCCHL)
• cHL rico en linfocitos (LRCHL)
• cHL empobrecido en linfocitos (LDCHL)
• LH con predominio de linfocitos nodulares (NLPHL)

LH - Epidemiologìa
• En los Estados Unidos, Europa y otras regiones económicamente
desarrolladas, el HL representa aproximadamente el 10 % de todos los
linfomas (el resto son linfomas no Hodgkin), el 0,5 % de todos los cánceres
y el 0,2 % de todas las muertes por cáncer .
• La distribución de los subtipos de cHL en entornos económicamente
desarrollados es:
• Esclerosis nodular cHL (NSCHL): 70 por ciento
• cHL de celularidad mixta (MCCHL): 20 a 25 por ciento
• cHL rico en linfocitos (LRCHL): 5 por ciento
• cHL empobrecido en linfocitos (LDCHL): <1 por ciento
• Linfoma de Hodgkin: epidemiología y factores de riesgo,Autores, Ann S LaCasce, MD,Andrea K Ng, MD, MPH

Epidemiología
• A nivel mundial, se estima que 83,087 personas fueron diagnosticadas con
linfoma de Hodgkin en 2020.
• Se estima que este año se producirán 920 muertes (550 hombres y 370
mujeres) a causa de esta enfermedad.
• La tasa de supervivencia ha estado subiendo desde 1975 gracias a las
mejoras en los tratamientos.
• Desde 2010 a 2019, la tasa de muerte disminuyó un 4.5% por año.
• En 2020, se estima que 23,376 personas en todo el mundo murieron de
linfoma de Hodgkin.
• La tasa de supervivencia a 5años es del 91% si se detecta temprano.
• Estadísticas adaptadas de la publicación Cancer Facts & Figures 2022 y Cancer Facts & Figures 2020 (Datos y cifras del cáncer 2022 y Datos y cifras del cáncer 2020) de la
American Cancer Society (ACS, Sociedad Americana Contral el Cáncer), el sitio web de la ACS, y el sitio web de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. Fuente
adicional: Seigal R, et al.: Cancer Statistics 2022. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2022 Jan; 71(1):7-33. doi/full/10.3322/caac.21654. Fuentes consultadas en enero 2022.

Epidemiología
• Edad y raza : HL es más común entre adultos jóvenes (20 a 34
años); la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 39
años en los Estados Unidos .
• Hay una distribución de edad bimodal con algunos subtipos
histológicos o geografía .
• La distribución por edades de los pacientes varía según el subtipo
histológico:

Factores de riesgo
la incidencia y distribución de los subtipos histológicos de HL está
influenciada por la :
Geografía.
Factores socioeconómicos
Infección por VIH
Antecedentes familiares.

Factores de riesgo VEB –LH
• Subtipo histológico : la positividad de EBV varía entre las diversas
categorías histológicas de cHL: aproximadamente del 10 al 25 por ciento de
NSCHL, 40 por ciento de LRCHL, 70 por ciento de MCCHL y cerca del 100
por ciento de LDCL .
• Geografía : el EBV se detecta en las células malignas del 20 al 50 por ciento
de los casos de HL clásico (cHL) en América del Norte y Europa, pero casi
todos los casos de cHL son positivos para EBV en regiones tropicales y en
desarrollo económico .
• VIH/SIDA y otras afecciones inmunosupresoras : casi todos los casos de HL
que ocurren en pacientes con infección por VIH u otras afecciones
inmunosupresoras son EBV positivos.

LH –Epidemiología
• En el mundo en desarrollo, MCCHL y LDCHL son subtipos de HL
relativamente comunes mientras que, en entornos económicamente
ventajosos, NSCHL es el subtipo predominante y LDCHL es raro
• . El riesgo de MCCHL está inversamente relacionado con los factores
socioeconómicos que son indicativos de un nivel de vida más alto.
• Entre los grupos socioeconómicos más bajos en entornos
económicamente favorecidos, los subtipos predominantes son
MCCHL y LDCHL

Factores de riesgo –LH
• Trastornos autoinmunes : los pacientes con antecedentes de trastornos autoinmunes
tienen un mayor riesgo de desarrollar HL, pero no está claro si esto está directamente
relacionado con estas afecciones o si aumenta con los agentes inmunosupresores que se
usan para tratarlas.
• Riesgo familiar : existe una predisposición familiar a la LH, pero no está claro cuánto de
este efecto es genético versus ambiental. El aumento del riesgo en familiares cercanos de
pacientes con LH es aproximadamente de tres a cinco veces mayor que la tasa general
esperada, pero el riesgo puede variar según el subtipo
• Características genéticas : la asociación genética más consistente con el riesgo de LH es
la variación en los loci del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC)/antígeno
leucocitario humano (HLA). Sin embargo, lo más probable es que el mayor riesgo de LH
se deba a la herencia conjunta de múltiples alelos de riesgo, algunos de los cuales
probablemente sean comunes, más que a un único determinante genético .

Linfoma de Hodking
• Hay 2 categorías : Difieren
Morfología
Presentación clínica
Inmunofenotipo de células malignas
Pronóstico
Tratamiento
manual

Patología
Clásica 95% casos
Linfocítica nodular 5%

Clasificación de los linfomas
Jackson y Parker
Lukes y
mayordomo
Conferencia de
centeno
Clasificación REAL
Clasificación de la
Organización
Mundial de la
Salud (OMS)
Paragranuloma
Linfocítico y / o
histiocítico,
nodular
Predominio de
linfocitos
Predominio de
linfocitos
nodulares
HL con predominio
de linfocitos
nodulares
Linfocítico y / o
histiocítico, difuso
LH clásico rico en
linfocitos *
LH clásico rico en
linfocitos
Granuloma
Esclerosis nodular Esclerosis nodular
Esclerosis nodular
clásica HL
Esclerosis nodular
clásica HL
Celularidad mixta Celularidad mixta
Celularidad clásica
mixta HL
HL clásico de
celularidad mixta
Sarcoma
Fibrosis difusa
Agotamiento de
linfocitos
Agotamiento de
linfocitos clásico
HL
LH clásico con
agotamiento de
linfocitos
Reticular

Linfoma Hodking clásico
• Los linfomas de Hodgkin clásicos (LHc; antes llamada enfermedad de
Hodgkin) son neoplasias linfoides en las que las células malignas de
Hodgkin / Reed-Sternberg (HRS) se mezclan con una población
heterogénea de células inflamatorias no neoplásicas.
Autores:
Kenneth L McClain, MD, PhD
Kala Kamdar, MD, MS Epi
Editor de sección:
Julie R. Park, MD
Editor adjunto:
Alan G Rosmarin, MD
Divulgaciones del colaborador

Enfermedad Hodking Clásica :
Subtipos histológicos
Esclerosis nodular 70%
Celularidad mixta 20%-25%
Rica en linfocitos 5%
Reducida en linfocitos <1% casos

Esclerosis nodular
• Nodular esclerosis CHL (NSCHL) se
caracteriza por un patrón de
crecimiento nodular en el ganglio
linfático, con bandas fibrosas que
separan nódulos celulares
• Las células RS de diagnóstico
pueden ser raras; típicamente, la
mayoría de las células HRS en
NSCHL son células lacunares. El
fondo inflamatorio generalmente
contiene eosinófilos, macrófagos y
neutrófilos y puede tener áreas de
necrosis.
manual

Esclerosis nodular
Las bandas fibrosas prominentes dividen este ganglio linfático en nódulos.
De Warnke RA, Weiss LM, Chan JK, et al. Tumores de los ganglios linfáticos y el bazo. Atlas de patología
tumoral (fascículo electrónico), tercera serie, fascículo 14, 1995, Washington, DC. Instituto de Patología
de las Fuerzas Armadas.
Gráfico 54520 Versión 3.0
© 2021 UpToDate, Inc. y / o sus afiliados. Reservados todos los derechos.

Celularidad mixta
(MCCHL) es un subtipo heterogéneo
de HL clásico con un difusa o patrón
de crecimiento vagamente nodular
sin esclerosis formación de banda .
Puede haber fibrosis intersticial fina
y las células RS diagnósticas clásicas
se identifican fácilmente. El infiltrado
de fondo es variable, pero
típicamente consiste en eosinófilos,
neutrófilos, macrófagoss y células
plasmáticas

Celularidad mixta
Left panel: Mixed cellularity variant. The characteristic background infiltrate of reactive cells (eosinophils, lymphocytes) and
uninucleate Reed-Sternberg cells is present in this field (red arrow). Right panel: Lymphocyte depletion variant. Diffuse fibrosis is
seen, and a diagnostic binucleate Reed-Sternberg cell is present (blue arrow).
From: Warnke RA, Weiss LM, Chan JK, et al. Tumors of the lymph nodes and spleen. Atlas of tumor pathology (electronic fascicle),
Third series, fascicle 14, 1995, Washington, DC. Armed Forces Institute of Pathology.
Graphic 62690 Version 2.0
© 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.

Rica en linfocitos
• HL linfocitos ricos (LHCRL) más
comúnmente tiene un patrón de
crecimiento nodular, pero
también puede ser difusa. El
infiltrado de fondo consiste
predominantemente en
linfocitos, con pocos eosinófilos
o neutrófilo. Están presentes
células RS diagnósticas y células
de Hodgkin mononucleares.

Reducido en linfocitos
• Empobrecida en linfocitos CHL
(LDCHL) es el subtipo menos
común de CHL, que representan <1
por ciento de los casos.
• LDCHL tiene un patrón de
crecimiento difuso y a menudo
parece hipocelular debido a
fibrosis, necrosis y escasez de
células inflamatorias.
• Por lo general, hay un gran número
de células RS de diagnóstico y
células HRS variantes extrañas .

Numerous Reed-Sternberg cells are seen in a background of fibrosis.
From: Warnke RA, Weiss LM, Chan JK, et al. Tumors of the lymph nodes and spleen. Atlas of tumor
pathology (electronic fascicle), Third series, fascicle 14, 1995, Washington, DC. Armed Forces Institute
of Pathology.
Graphic 53036 Version 2.0
© 2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.

Componentes celulares de cHL
• Células de Hodgkin / Reed-Sternberg : las células malignas de cHL se
denominan células de Hodgkin / Reed-Sternberg (HRS) y representan
solo una pequeña fracción del infiltrado celular (se estima que es del
0,1 al 10 por ciento)

Microscopía
El aspecto microscópico característico de las células HRS es una
morfología binucleada distintiva con nucleolos grandes similares a
inclusiones que se asemeja a los ojos de un búho
Las variantes de células HRS en cHL pueden ser mononucleares o
multinucleares. La morfología bi o multinucleada de las células HRS es
el resultado de una citocinesis incompleta de las células
mononucleares de Hodgkin .
• Patogenia del linfoma de Hodgkin ,Autores,Jon C. Aster, MD, PhD,Dra. Olga Pozdnyakova,Richard F Ambinder, MD, PhD
l

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Inmunofenotipo
• Inmunofenotipo característico (expresión de CD30 y CD15, pero no
CD20) distingue las células HRS de los linfocitos B normales y de otros
tipos de linfoma.
• Las células HRS expresan típicamente CD30 y CD15, y carecen de
CD45 .
• El CD15 suele expresarse en granulocitos y monocitos, pero no en
células B en reposo; y la expresión de CD30 se observa comúnmente
sólo en células HRS, linfoma anaplásico de células grandes y
carcinoma embrionario.
• La expresión de CD30 permite la inmunoterapia dirigida por CD30 en
casos seleccionados de LHc.

Anormalidades citogenéticas comunes
Los hallazgos citogenéticos más comunes en cHL son:
•Ganancia de los cromosomas 2p, 9p, 16p y 17q
•Pérdida de 13q, 6q y 11q
●Mutaciones genéticas comunes :
•Ganancias genómicas de REL , JAK2 , STAT6 , NOTCH1 y JUNB
•Mutaciones inactivadoras en NFKB1A, NFKB1E, TNFAIP3, PIM1, Rho / TTF,
SOCS1, IKBKB , CD40 , BTK, CARD11, BCL10 , MAP3K14, MYC y PAX5
•Mutaciones en los genes supresores de tumores, CD95 y TP53
•Mutaciones de genes asociados con el complejo principal de
histocompatibilidad (MHC), como CIITA y microglobulina beta-2 ( B2M )
manual de Oncología

Origen de células HRS
Células HRS se derivan de los linfocitos B del centro germinal (GC) que
han transformado durante la maduración, habiendo perdido la
capacidad de expresar inmunoglobulinas y factores de transcripción
que definen las células B normales.
manual

Patogenia
Múltiples mecanismos : la patogenia del LH clásico (LHc) implica la transformación
maligna de los linfocitos B en desarrollo, la señalización autocrina y paracrina
aberrante y el escape de la destrucción inmunitaria:
●Mutaciones que transforman los linfocitos B a medida que maduran.
●Señalización aberrante autocrina y paracrina por célulasReed-Sternberg (HRS) que
atrae a las células inflamatorias, que a su vez apoyan la proliferación y
supervivencia de las células HRS.
●Las amplificaciones de genes asociadas con el cromosoma 9p24.1 conducen a la
desregulación de al menos cuatro genes ( JAK2, JMJD2C, PDL1 y PDL2 ) que son
importantes en la patogenia del HL.
●Protección de las células malignas de la destrucción inmunológica.
●El virus de Epstein-Barr (EBV) está presente en un subconjunto de células cHL y
contribuye a la patogénesis al aumentar el crecimiento y / o inhibir la apoptosis. .
• Patogenia del linfoma de Hodgkin ,Autores,Jon C. Aster, MD, PhD,Dra. Olga Pozdnyakova,Richard F Ambinder, MD, PhD

Presentación clínica
• Ritmo de la enfermedad : el cHL generalmente progresa
lentamente, pero el ritmo de la enfermedad es variable. A menudo se
reconoce que la linfadenopatía, los síntomas constitucionales, la
fatiga y/o el prurito han comenzado semanas o meses antes de que
se evalúe al paciente por cHL.
• Las masas mediastínicas pueden ser bastante grandes antes de
causar malestar torácico o síntomas respiratorios, lo que es
compatible con una tasa de crecimiento lenta.
• Presentación clínica y diagnóstico del linfoma de Hodgkin clásico en adultos
• Autores:Ann S LaCasce, MD,Andrea K Ng, MD, MPH,Jon C. Aster, MD, PhD

Manifestaciones clínicas
• La mayoría de los pacientes con LHc presentan adenopatías
asintomáticas o una masa en la radiografía de tórax.
• Estas presentaciones pueden ir acompañadas de síntomas B
(fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso involuntaria) u
otros síntomas.
• La diseminación de cHL generalmente procede de una única
región de ganglio linfático a los ganglios linfáticos adyacentes
antes de diseminarse a sitios y órganos no adyacentes. Sin
embargo, en algunos casos la presentación clínica es
inespecífica o atípica.

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• Sintomas B
• Fiebre: temperatura persistente >38 °C (>100,4 °F)
• Sudores: la presencia de sudores nocturnos empapados.
• Pérdida de peso: pérdida inexplicable de >10 por ciento del peso
corporal en los últimos seis meses
• Los pacientes que no cumplen ninguno de los criterios anteriores
se describen con la letra A.
• La fatiga, el prurito, el dolor asociado con el alcohol y otros
síntomas no se consideran síntomas B.

Linfoadenopatía
• Los ganglios linfáticos se dividen en las siguientes regiones anatómicas (); tenga en cuenta que para
fines de estadificación, las amígdalas, el anillo de Waldeyer y el bazo se consideran tejido ganglionar:
• ●Anillo de Waldeyer (amígdalas, base de la lengua, nasofaringe)
• ●Cervical ipsolateral y supraclavicular
• ●Occipital y preauricular
• ●infraclavicular
• ●Axilar y pectoral
• ●Mediastínico: los ganglios mediastínicos incluyen timo, prevascular, aortopulmonar; afectación
paratraqueal, pretraqueal, subcarinal y mediastínica posterior; toda enfermedad ganglionar dentro del
mediastino se considera una sola región de ganglio linfático.
• Los ganglios mamarios internos forman parte del sistema linfático de la pared torácica y drenan el
diafragma. Los ganglios paravertebrales, aunque en el mediastino posterior, también drenan la pared
torácica y el diafragma.
• ●Hilar: los ganglios hiliares se consideran separados del mediastino y deben considerarse
"lateralizados" (los ganglios hiliares derecho e izquierdo son regiones separadas) de modo que,
cuando se ven afectados en ambos lados, constituyen la enfermedad en estadio II.
• ●paraaórtico
• ●Bazo
• ●Ilíaco
• ●Inguinal y femoral homolateral
• ●epitroclear y braquial
• ●Los ganglios mesentéricos y los ganglios poplíteos también se consideran áreas ganglionares
separadas, aunque casi nunca se observa afectación de estas dos regiones en la etapa inicial de la
enfermedad
manual

Consideramos enfermedad voluminosa a:
• Un ganglio abdominal o masa ganglionar ≥10 cm en su dimensión
más grande según lo determinado por CT, MRI o ultrasonido.
• Masa mediastínica en la tomografía computarizada ≥10 cm o más
de un tercio del diámetro transverso interno del
tórax. Consideramos que cualquiera de las siguientes definiciones
de enfermedad voluminosa es aceptable para la evaluación
previa al tratamiento de cHL:

Evaluación
• Historia y examen físico - la historia clínica debe evaluar la presencia, duración y
extensión de la linfadenopatía; tos u otros síntomas respiratorios; y fiebre
inexplicable, sudoración, pérdida de peso, prurito y dolor inducido por el alcohol.
• Es importante documentar un historial personal de malignidad previa (incluidos
otros linfomas); tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia; infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otra afección inmunosupresora; o
antecedentes familiares de tumores malignos linfoproliferativos, mieloproliferativos
u otros.
• El examen físico debe evaluar todas las regiones linfoides accesibles, incluido el
tamaño, el número y las regiones de agrandamiento de los ganglios linfáticos y la
presencia de esplenomegalia o hepatomega). Debe examinarse el anillo de
Waldeyer (amígdalas, base de la lengua, nasofaringe), especialmente en pacientes
con adenopatía en el cuello.
• Presentación clínica y diagnóstico del linfoma de Hodgkin clásico en adultos, Autores:Ann S LaCasce, MD,Andrea K Ng, MD, MPH,Jon C. Aster, MD, PhD

Laboratorio
• Hematología : conteo sanguíneo completo (CBC) con conteo diferencial.
• Química : electrolitos, pruebas de función renal y hepática, calcio,
albúmina.
• Inflamación – Tasa de sedimentación de eritrocitos (VSG).
Infeccioso :
• Hepatitis B : antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y anticore.
• Hepatitis C : las pruebas serológicas para la hepatitis C deben incluir
pruebas de anticuerpos y ensayos de ARN de la hepatitis C.
• VIH : serología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Prueba de embarazo para mujeres en edad fértil.

Pruebas funcionales
• Función cardíaca : la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) debe evaluarse mediante un ecocardiograma o un
ventriculograma con radionúclidos. Por lo general, la FEVI debe ser
≥50 por ciento si se considera la quimioterapia basada en
doxorrubicina.
• Pruebas de función pulmonar : se deben realizar pruebas de función
pulmonar (PFT), incluida la capacidad de difusión (DLCO), si se
considera la quimioterapia que incluye bleomicina (p. ej., ABVD,
BEACOPP). En general, una DLCO ≥60 por ciento es aceptable para el
tratamiento con bleomicina.
• Evaluación previa al tratamiento, estadificación y estratificación del tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico,Autores:Ann S LaCasce, MD,Andrea K Ng, MD, MPH

Imágenes
• PET/CT : la tomografía por emisión de positrones/tomografía
computarizada (PET/CT) es el pilar de las imágenes para la estadificación
del cHL.
• TC de diagnóstico : se debe realizar una TC de diagnóstico del cuello con
contraste intravenoso si la PET es positiva en el cuello o si se considera la
radioterapia en el cuello.
• Algunos expertos sugieren una TC de calidad diagnóstica (con o sin
contraste intravenoso) del tórax, el abdomen y/o la pelvis que incluya todas
las áreas identificadas como anormales en la PET/TC.
• Imágenes por resonancia magnética : la MRI se puede usar para obtener
imágenes anatómicas de lesiones positivas para PET para caracterizar la
afectación de ciertos órganos (p. ej., cerebro, hígado).
• Evaluación previa al tratamiento, estadificación y estratificación del tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico,Autores:Ann S LaCasce, MD,Andrea K Ng, MD,
MPH

Sistema de escalonamiento de Lugano
• Paciente asintomático con enfermedad limitada a los ganglios del mediastino con
extensión directa al esternón se clasificaría como enfermedad IA E.
• Un paciente asintomático con ganglios linfáticos cervicales y axilares derechos
bilaterales con una pequeña masa mediastínica se clasificaría como enfermedad
IIA.
• Paciente sintomático con sudores nocturnos, pérdida de peso de 15 kg, aumento
de tamaño de los ganglios cervicales bilateral, masa mediastínica de 15 cm en la
TC de tórax, compromiso del hilio derecho, TC abdominal que muestra
adenopatías paraaórticas y pélvicas sin compromiso hepático definido , y ninguna
evidencia de afectación de la médula ósea en la PET se clasificaría como IIIB
(masa mediastínica de 15 cm).
• Un paciente sintomático con afectación extralinfática diseminada se clasificaría
como IVB.

Estadiaje LH por Lugano
• Estadio I : compromiso de una sola región de
ganglio linfático (I) o de un solo órgano o sitio
extralinfático (I E ) sin compromiso de
ganglio. Una sola región de ganglios linfáticos
puede incluir un ganglio o un grupo de
ganglios adyacentes.
• Etapa II : afectación de dos o más regiones de
ganglios linfáticos del mismo lado del
diafragma solo (II) o con afectación de un
órgano o tejido extralinfático limitado y
contiguo (II E ).
• Etapa III : afectación de regiones de ganglios
linfáticos o estructuras linfoides en ambos
lados del diafragma.
• Estadio IV : afectación extralinfática no
contigua adicional, con o sin afectación
linfática asociada

Clasificación por etapas
Etapa Definición
I Afección de 1 sólo ganglio linfático o estructura EJ: Bazo
II Afección de 2 o más GL regionales de la región a un mismo lado
del diafragma
III Afección de ganglios o estructuras a ambos lados del diafragma
IV Afección de un sitio o sitios extraganglionares . Más de un
depósito extraganglionar en cualquier localización
Afección de hígado o médula ósea.
A Sín sintomas
B
X
Pérdida inexplicable de peso>10%PC en los últimos 6m
Fiebre >38°C en el mes anterior
Sudación nocturna recurrente en el mes anterior
Enfermedad tumoral >10cm de diámetro de una masa
ganglionar
Masa mediastínica >1/3 del diámetro del torax
E Afección localizada solitaria de tejido extralinfático excepto en
el hígado y médula ósea IE
Por la extensión directa limitada de un sitio ganglionar conocido
Sitio discreto al sitio ganglionar afectado IIE
Manual de Oncología –Bruce A. Chabner

PET/TAC
• Ha introducido cambios relevantes en el manejo de los pacientes con
linfoma en las últimas dos décadas.
• Esta técnica de imagen funcional permite mejorar la estadificación
inicial de la enfermedad, realizar una aproximación pronóstica y
planificar un tratamiento adecuado, monitorear la respuesta a las
terapias instauradas y hacer un seguimiento para el diagnóstico de
recidiva y reestadificación del linfoma.
manual

Biopsia
• Linfadenopatía : para el paciente que no tiene linfadenopatía
periférica accesible, la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o
la tomografía por emisión de positrones (PET) pueden identificar un
sitio sospechoso y / o guiar una biopsia de tejido.
• Masa mediastínica : para los pacientes con una masa mediastínica,
pero sin otras linfadenopatías accesibles, la TC de tórax y / o la PET
pueden identificar un sitio para la biopsia. separado
• Sitios extraganglionares : para los pacientes sin adenopatía
identificable que se sospecha de afectación de órganos, las imágenes
pueden ser útiles para guiar una biopsia de tejido.

ESTRATIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
• Etapa temprana (etapas I y II) : la cHL en etapa temprana se define
como etapas I o II.
• Los pacientes con enfermedad en etapa temprana se estratifican aún
más en categorías favorables y desfavorables.
• Si los pacientes en estadio II con enfermedad voluminosa deben
recibir tratamiento como estadio limitado versus enfermedad
avanzada es una fuente de controversia.
• Etapa avanzada (etapas III y IV) : los pacientes con cHL avanzado
deben evaluarse con la puntuación de pronóstico internacional (IPS),
como se describe a continuación.
• Descripción general del tratamiento del linfoma de Hodgkin clásico en adultos,Autores:Dr. George P. Canellos,Andrea K Ng, MD, MPH

Pronóstico
• Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) y
el Grupo de estudio alemán Hodgkin (GHSG). Ningún modelo de pronóstico para
el cHL en etapa temprana ha demostrado ser superior para la estratificación del
riesgo y cualquiera de estas definiciones es aceptable:
• EORTC : la EORTC define el grupo de pronóstico desfavorable como uno o más de
los siguientes factores de riesgo :
• Edad >50
• Gran adenopatía mediastínica (definida como un ancho de masa mediastínica
que mide >1/3 del ancho torácico en el nivel T5-6)
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) ≥50 mm/h y sin síntomas B o (VSG
≥30 mm/h en aquellos con síntomas B)
• ≥4 sitios de afectación

Pronóstico
• GHSG : el GHSG define el grupo de pronóstico desfavorable como uno o
más de los siguientes factores de riesgo :
• Gran adenopatía mediastínica (definida como una masa mediastínica que
mide >1/3 del diámetro torácico máximo)
• VSG ≥50 mm/h y sin síntomas B o (VSG ≥30 mm/h en aquellos con
síntomas B)
• ≥3 sitios de afectación
• Compromiso extraganglionar
• Etapa temprana favorable : el cHL en etapa temprana de pronóstico
favorable se define por la ausencia de los criterios para la enfermedad
desfavorable.

IPS
• Enfermedad en estadio avanzado : el cHL en estadio avanzado incluye pacientes con estadios III a IV. Los
pacientes con cHL en etapa avanzada deben evaluarse con el IPS, como se describe a continuación.
• En pacientes con cHL en etapa avanzada deben evaluarse con el IPS. No es necesario aplicar el IPS a
pacientes con cHL en etapa temprana.
• El IPS se desarrolló a partir de una revisión retrospectiva de las características clínicas y los resultados en
>5000 pacientes con cHL
• Albúmina sérica <4 g/dL
• Hemoglobina <10,5 g/dL
• Sexo masculino
• Edad >45 años
• Enfermedad en estadio IV
• Recuento de glóbulos blancos ≥15 000/microL
• Recuento absoluto de linfocitos <600/microL y/o <8 por ciento del recuento total de glóbulos blancos

Tratamiento
• El tratamiento de los pacientes con linfoma de Hodgkig se guía
principalmente por el estadio clínico de la enfermedad según lo
determinado por la clasificación de Lugano .
• Este sistema de estadificación es importante para determinar no solo
el pronóstico y el tratamiento, sino también para la comparación de
los resultados obtenidos con diferentes tipos de tratamiento en
diferentes estudios.

Tratamiento
• La selección de la terapia debe equilibrar el deseo de mantener una
alta tasa de curación y la necesidad de minimizar las complicaciones a
largo plazo.
• El tratamiento ha evolucionado de tal manera que los pacientes con
enfermedad en estadio temprano pueden lograr una remisión a largo
plazo con una terapia menos intensiva, mientras que la terapia más
intensiva se reserva para pacientes con enfermedad en estadio
avanzado.
• A pesar del acuerdo en que la terapia debe adaptarse a la etapa de la
enfermedad, existe cierto desacuerdo con respecto a lo que debe
constituir una terapia intensiva y menos intensiva.
manual

Tratamiento
• La radioterapia se usa cuando al ser tratados con
ABVD por 6 ciclos no producirá una respuesta
completa
• 2-4 ciclos de quimioterapia con el esquema ABVD
(Adriamicina ,Bleomicina ,Vinblastina,Dacarbacina
)más radioterapia de campo afectado de 20-30Gy ó
sólo 4-6 ciclos de ABVD.
Manua Oncología –Bruce Chabner,Tomas J.Lynch

Tratamiento
• BVD ( doxorrubicina , bleomicina , vinblastina , dacarbazina ) durante tres (preferido) a cuatro
ciclos, seguido de radioterapia en el sitio afectado a 30 Gy. Este enfoque tiene la tasa de recaída
más baja .
• ABVD durante dos ciclos, seguido de radioterapia en el sitio afectado con 20 Gy puede ser un
tratamiento suficiente para pacientes con enfermedad favorable según lo definido por el
GHSG. Este régimen tiene menor toxicidad.
• ABVD de cuatro a seis ciclos sin radioterapia es una opción para pacientes con riesgo de
complicaciones a largo plazo por la radioterapia.
• La evaluación de la respuesta basada en la tomografía por emisión de positrones (PET) puede
identificar a los pacientes que son candidatos para la quimioterapia sola y/o que pueden
beneficiarse de la quimioterapia en aumento .
• El control de la enfermedad con la terapia combinada es superior en comparación con la
quimioterapia sola, pero esto debe sopesarse frente a los riesgos de la radioterapia, incluidas las
enfermedades cardíacas y las neoplasias malignas secundarias, en particular en mujeres jóvenes
que tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de mama después de la irradiación torácica.

Tratamiento
• Tratamiento de estadios avanzados (III y IV o sintomas B o masa de Bulky
6 a 8 ciclos de ABVD para conseguir la remisión completa -
Otro esquema es
BEACOPP(Bleomicina,etopósido,doxorrubicina ,
ciclofosfamida, vincristina, procarbacina ,prednisona)
Es más tóxico y se reserva para los pacientes con peor pronóstico.
• En caso de masa Bulky se debe completar el tratamiento con radioterapia.
Manual oncología Harrison

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LINFOMA LINFOCÍTICO
NODULAR

Epidemiologìa NLPHL
• NLPHL representa aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes
diagnosticados con linfoma de Hodgkin (HL) . La incidencia de NLPHL en los
Estados Unidos y Europa se ha mantenido estable en aproximadamente 8 a
9 casos por 10 000 000 de personas por año, pero la incidencia en niños
puede estar aumentando .
• Aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes con NLPHL son
hombres . La distribución por edades tiene dos picos: uno en niños y otro
en adultos, este último con una mediana de edad de 30 a 40 años. En los
Estados Unidos, NLPHL es más común entre los estadounidenses negros
que entre los estadounidenses blancos, lo que lo distingue del HL clásico
(cHL).
• Linfoma de Hodgkin con predominio linfocitario nodular: manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación
• Autores: Jon C. Aster, MD, PhD ,Ann S LaCasce, MD, Andrea K Ng, MD, MPH
• Editores de sección:Arnold S. Freedman, MD

Patogenia-LH
• Las células LP se derivan de células transformadas del centro germinal
B (GCB), pero la mayor parte de la masa tumoral en NLPHL consiste
en abundantes células reactivas (no malignas) que rodean a las
células LP.
• Aunque las células LP y las células malignas de Hodgkin/Reed-
Sternberg (HRS) del linfoma de Hodgkin clásico (cHL) se derivan de las
células GCB, las células LP son morfológicamente distintas, no están
asociadas con la producción de citoquinas proinflamatorias, utilizan
diferentes mecanismos para sostener el crecimiento y supervivencia.

• Células LP, las células malignas de NLPHL : el origen de las
células LP a partir de células GCB transformadas se demuestra
por la presencia de reordenamientos productivos de
inmunoglobulina ( Ig ) y la hipermutación somática
de genes Ig. células LP son morfológicamente distintas de las
células HRS de cH.

Inmunofenotipo
Característico de las células LP es un aspecto importante para distinguir
NLPHL de cHL.
• Las células LP expresan los antígenos de células B (CD19, CD20, CD22,
CD79a), CD45 (antígeno común de leucocitos) y el factor de
transcripción específico de células B del centro germinal, BCL6; no
expresan CD15 y rara vez expresan CD30 . Por el contrario, las células
HRS de cHL son típicamente CD15+, CD30+, CD45- y CD20

• Histología : la presencia de células neoplásicas con predominio de
linfocitos (LP) en el fondo de un patrón de crecimiento total o
parcialmente nodular.
• Inmunofenotipo : las células LP suelen ser CD20+, BLC6+, CD15- y
CD30-. Un conjunto ampliado de marcadores, incluido el antígeno de
membrana epitelial (EMA) y otros marcadores de células B, como
CD79a y los factores de transcripción BOB-1 y OCT-2, puede ser útil
en casos ambiguos.
• Medio celular : las células de fondo consisten principalmente en
linfocitos B pequeños; células T CD3+, CD4+, CD57+; y células
dendríticas foliculares CD21+, CD23+.
• Linfoma de Hodgkin con predominio linfocitario nodular: manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación, Autores: Jon C. Aster, MD, PhD ,Ann S LaCasce, MD, Andrea K Ng, MD, MPH
DIAGNÓSTICO

Hallazgos moleculares / genèticos
• La hipermutación somática, que es un rasgo característico de las células GCB, puede estar mal
dirigida (es decir, fuera del objetivo) en las células LP y contribuir a algunas de las mutaciones
asociadas con NLPHL.
• Al igual que otros tumores derivados de GCB, los reordenamientos de BCL6 están presentes en
una minoría de casos .
• En algunos casos, las mutaciones de pérdida de función en SOCS1 (un regulador negativo de la
señalización JAK-STAT) pueden conducir a la hiperactivación de STAT6.
• En dos casos de transformación de células grandes de NLPHL, la secuenciación de próxima
generación (NGS) de células LP informó mutaciones de SOCS1 ,JUNB (factor de transcripción
JunB), DUSP2 (proteína fosfatasa 2 de doble especificidad) y SGK1 (quinasa 1 regulada por
glucocorticoides/suero), pero aún no se han definido las funciones de estas mutaciones en la
patogenia de NLPHL . La estimulación antigénica crónica por la bacteria común, Moraxella
catarrhalis , puede jugar un papel en la patogénesis de NLPHL, según la identificación de
receptores de células B expresados por células LP que reconocen específicamente los antígenos
de moraxella en un subconjunto de casos.

Señalización celular y producción de citocinas
• EL crecimiento y la supervivencia de las células LP (como las células GCB
normales) parecen depender de las señales producidas por el receptor de Ig y las
interacciones con las células dendríticas y las células T foliculares dentro de los
folículos de las células B. Por el contrario, las células HRS de cHL son
independientes de la señalización del receptor de Ig para el crecimiento y la
supervivencia y, en cambio, dependen de receptores alternativos (p. ej., CD30 y
CD40 o, en casos asociados con el virus de Epstein-Barr [EBV], la proteína
codificada por EBV). LMP1) para activar el factor de transcripción factor nuclear
kappa-B (NF-kB) .
• Las células LP no son una fuente rica de citocinas y quimiocinas proinflamatorias
y, como resultado, los síntomas B sistémicos (p. ej., fiebre, sudoración, pérdida de
peso) no suelen estar asociados con NLPHL; esto contrasta con la amplia gama de
citocinas y quimiocinas inflamatorias producidas por las células HRS de cHL, que
tienen efectos tanto locales como sistémicos.

Medio de ganglios linfáticos
• Las células LP se encuentran típicamente dentro de los folículos de
células B expandidos que son ricos en células dendríticas foliculares y
una población inusual de células T CD4+/CD57+.
• La transformación progresiva de los centros germinales (PTGC) se ha
descrito en pacientes que más tarde desarrollan NLPHL, pero la
naturaleza de la asociación de PTGC con NLPHL es incierta

• Virus de Epstein-Barr : rara vez se detecta EBV en NLPHL, mientras
que EBV se detecta en muchos casos de cHL, particularmente en los
subtipos de celularidad mixta y depleción de linfocitos . Los casos
raros de NLPHL asociado con EBV generalmente tienen características
atípicas que recuerdan al cHL rico en linfocitos

Manifestaciones clìnicas
• Linfadenopatía : la linfadenopatía (presente en el 100 % de los pacientes) tiende a presentarse como una
linfadenopatía crónica y asintomática que afecta a los ganglios linfáticos periféricos (por encima o por debajo
del diafragma) que se detectan fácilmente mediante un examen físico . Por el contrario, la afectación de los
ganglios linfáticos centrales es menos común, con una masa mediastínica presente en solo el 2 al 7 por
ciento de los pacientes.
• Síntomas constitucionales (B) : los síntomas B (fiebre, sudores nocturnos intensos, pérdida de peso) son
poco comunes en la presentación (6 a 15 por ciento).
• Organomegalia : la organomegalia es poco común, con afectación del bazo en el 8 por ciento y del hígado en
el 2 al 3 por ciento [
• Médula ósea: la afectación de la médula ósea es rara (se estima que es del 1 al 2 por ciento de los casos)
• Compromiso pulmonar: se ha informado compromiso pulmonar, que puede manifestarse como un
infiltrado linfoide pulmonar, en 1 a 4 por ciento de los pacientes en el momento de la presentación .
• Hueso : se informó compromiso esquelético en 1 a 3 por ciento de los pacientes .
• Aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes con NLPHL presentan enfermedad en estadio temprano
(es decir, estadios I o II) .

Patologìa
• Las características histológicas e inmunofenotípicas son la base para distinguir NLPHL del linfoma de Hodgkin clásico (cHL).
• Morfología : en el NLPHL, la arquitectura de los ganglios linfáticos se reemplaza total o parcialmente por un infiltrado nodular o
nodular mixto y difuso compuesto predominantemente por linfocitos pequeños, macrófagos e histiocitos epitelioides mezclados
con cantidades variables de células predominantes de linfocitos (LP) entremezcladas.
• Células LP : una característica morfológica clave de NLPHL es la presencia de células LP (también llamadas "células de palomitas
de maíz" porque el núcleo se asemeja a un grano de palomitas de maíz explotado), que son el componente maligno de NLPHL. Las
células LP son grandes y generalmente tienen un solo núcleo polilobulado vesicular grande y nucléolos distintos pero pequeños y
generalmente periféricos, sin halos perinucleolares . La presencia de células LP es necesaria para el diagnóstico de NLPHL, pero se
pueden observar células con morfología similar en otros trastornos.
• Células de fondo : el NLPHL se caracteriza por células LP dispersas en un fondo de linfocitos B pequeños, células dendríticas
foliculares y linfocitos T CD57+ foliculares, que a menudo forman rosetas alrededor de las células LP . Por el contrario, la histología
de cHL se caracteriza por células de Hodgkin/Reed-Sternberg (HRS) dispersas en un fondo polimorfo de células inflamatorias
agudas y crónicas.
• Patrón de crecimiento : la mayoría de los casos de NLPHL tienen una arquitectura claramente nodular. El patrón nodular se ve
reforzado por las tinciones de marcadores de células dendríticas foliculares (p. ej., CD21, CD23), que resaltan los folículos
expandidos que suelen ser ricos en células B y células LP . Las arquitecturas nodular y difusa pueden coexistir en la misma muestra
de ganglio linfático, y las áreas difusas pueden mostrar mayores proporciones de células T que parecen "descomponer" los
nódulos ricos en células B. En algunos casos, se observa una arquitectura predominantemente difusa, pero con tinciones
especiales casi siempre se pueden identificar áreas focales de nodularidad.

Laboratorio
• Hemograma completo con diferencial
Química sérica: la química debe incluir electrolitos séricos, glucosa,
pruebas de función renal y hepática, lactato deshidrogenasa (LDH) y
calcio.
• Estudios virales: pruebas de VIH y hepatitis viral
• PET / CT : debe realizarse una PET / CT para documentar las regiones
de compromiso de los ganglios linfáticos y de los órganos

Tratamiento
• La selección del tratamiento debe reconocer el pronóstico
generalmente bueno del NLPHL en cualquier etapa de presentación,
por lo que el manejo debe buscar limitar el riesgo de toxicidad aguda
y a largo plazo, siempre que sea posible.
• Las tendencias de manejo se han centrado en limitar la radiación,
agregar inmunoterapia anti-CD20 a la quimioterapia y el uso juicioso
de la vigilancia activa (EA) como una alternativa al tratamiento
inmediato.

Tratamiento
• El tratamiento de NLPHL debe estratificarse según el estadio de la enfermedad,
según la clasificación de Lugano ) y ciertos factores de pronóstico, como se indica
a continuación:
• LPHL no voluminoso en estadio temprano: pacientes con enfermedad en estadio
IA no voluminoso (es decir, <10 cm) o enfermedad en estadio IIA contigua y no
voluminosa que no presentan síntomas significativos relacionados con la
enfermedad ni lesiones masivas que amenacen el compromiso de los órganos (p.
Ej., compresión de las vías respiratorias o los uréteres)..
• NLPHL voluminoso o no contiguo en estadio temprano: otros pacientes con
NLPHL en estadio I o estadio II (es decir, masa ≥10 cm, enfermedad no contigua,
síntomas relacionados con la enfermedad o masa que amenaza a los órganos).
• NLPHL avanzado: estadio III o estadio IV NLPHL.
manual

Vigilancia
• EA es un enfoque aceptable para el paciente que tiene síntomas modestos
o ningún síntoma del linfoma, no tiene masas que amenacen los órganos,
se siente psicológicamente cómodo con el aplazamiento del tratamiento y
es confiable y comprometido con el seguimiento a largo plazo.
• La EA ofrece las ventajas de evitar el costo, los inconvenientes y la posible
toxicidad aguda y a largo plazo de la quimioinmunoterapia y / o la
radioterapia (RT), pero puede causar una ansiedad inaceptable debido al
conocimiento de la presencia de una neoplasia maligna tratable.
• La EA es particularmente ventajosa para los niños, porque el tratamiento
puede causar retraso del crecimiento, infertilidad, hipotiroidismo,
complicaciones cardiopulmonares o neoplasias malignas secundarias .
Autores:
George P. Canellos, MD
Andrea K Ng, MD, MPH
Editor de sección:
Arnold S Freedman, MD
Editor adjunto:
Alan G Rosmarin, MD

Terapia
• Resección quirúrgica : la cirugía tiene una función en el tratamiento
del LHPLN en entornos seleccionados.
• La cirugía sola es una opción aceptable para los pacientes más
jóvenes con NLPHL en estadio IA cuya enfermedad se extirpó por
completo (es decir, márgenes no afectados) en el momento de la
biopsia diagnóstica y para aquellos que buscan evitar la Radioterapia
u otro tratamiento.

Terapia
• Radioterapia : la RT sola es eficaz para la enfermedad en estadio
temprano y para el alivio de los síntomas en pacientes con LHPLN en
estadio avanzado.
manual

Terapia
• Quimioinmunoterapia : no hay consenso con respecto a un
régimen de quimioterapia preferido para NLPHL, pero
generalmente incluimos rituximab porque las células NLPHL
expresan constantemente CD20.
• Favorecemos el tratamiento con seis ciclos de R-CHOP
( rituximab , ciclofosfamida , doxorrubicina , vincristina , predni
sona ) en función del equilibrio de eficacia y toxicidadad.
Autores:
George P. Canellos, MD
Andrea K Ng, MD, MPH
Editor de sección:
Arnold S Freedman, MD
Editor adjunto:
Alan G Rosmarin, MD

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