Este documento describe el caso de una adolescente de 12 años que sufrió una mordedura de serpiente en el antebrazo derecho. Fue trasladada inicialmente a un hospital en Tena donde desarrolló un síndrome compartimental que requirió fasciotomía. Posteriormente fue transferida a un hospital en Ambato donde recibió tratamiento antibiótico y quirúrgico para la necrosis tisular. Presentó una evolución favorable aunque con secuelas en la mano derecha.

1. ACCIDENTE OFIDICO
Caso Clínico
Javier Cisneros C.
Hospital IESS Ambato
Pediatría General

2. CASO CLINICO
(22/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Pct femenina, adolescente, 12 años, estudiante, nacida y
residente en Orellana (Región Amazónica).
 AN /P: Producto de primera gesta de 6, parto cefalovaginal
domiciliario con ayuda de partera, llanto inmediato; desarrollo y
crecimiento adecuado, inmunizaciones completas.
 APP: No refiere.
 APF: No refiere
 MC: Mordedura de serpiente.
 EA: Pct sin antecedentes de cuadro similar, refiere mordedura de
serpiente a nivel de antebrazo derecho por lo que es trasladada
SCS de Orellana de donde inmovilizan y remiten hacia Hospital
MSP Tena, según versión de hoja de referencia pct presenta
importante edema en MSD que se acompaña de dolor intenso,
dificultad para los movimientos y sensación de hipoestesia a nivel
de 1er y 2do dedo,
 EF: Reportan, pct somnolienta, hemodinamicamente estable,
con presencia de valva posterior de yeso con vendaje manchado
de tinte seroso, amarillento, pulsos distales presentes, dedosFuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

3. EVOLUCIÓN DE PCT
(22/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Miembro superior derecho doloroso a la
palpación con presencia de edema en aumento,
dedos cianóticos, llenado capilar mayor a 4
segundos, en la noche edema progresa a
hemitorax derecho y cuello parcialmente.
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

4. EVOLUCIÓN DE PCT
(23/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Se Dx, Sd compartimental en antebrazo
derecho, se realiza fasciotomia parcial de
extremidad superior observándose liquido
intersticial abundante en mano derecha
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

5. EVOLUCIÓN DE PCT
(24/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Disminuye el edema en MSD, se observa piel
tensa en zona no intervenida, el vendaje lleno de
liquido serohematico.
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

6. EVOLUCIÓN DE PCT
(27/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Se realiza limpieza quirúrgica con extensión de
fasciotomia, se evidencia palidez de lecho
ungueal de dedos de mano + tejido necrótico en
cara dorsal de mano.
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

7. EVOLUCIÓN DE PCT
(28/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Al realizar curación se observan signos de
necrosis en cara palmar de antebrazo derecho
que compromete músculo
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

8. EVOLUCIÓN DE PCT
(29/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Se decide transferencia de pct a Hosp. IESS
AMBATO, para manejo por especialidad.
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

9. EXAMENES DE LABORATORIO
Hosp. MSP TENA
 22/MAR/2013  CREA 0.95; GLUCOSA 239MG/DL;
UREA 34; EMO NORMAL
 24/MAR/2013  HB: 9.10; HCT 28%; LEUC 13.500;
SEG: 84% ; EOS 5%; LINF 11%; PLAQ 151.000; TTP
43 SEG; TP 18 SEG; RETRACCIÓN COAGULO 6
MIN, EMO NORMAL
 25/MAR/2013  TTP: 41 SEG; TP: 18 SEG;
RETRACCIÓN DEL COAGULO 7 MIN., EMO
NORMAL
 26/MAR/2013  HB 8.0; HCTO 25%; LEUC 8.500;
SEG 61%; EOS 8%; PLAQ 260.000; PCR 96, EMO
NORMAL
 27/MAR/2013  HB 10.10; HCTO 31%; LEUC
11.400; SEG 70%; PLAQ 331.000, EMO NORMAL
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

10. MANEJO TERAPÉUTICO
Hosp. MSP TENA
1. OXACILINA 1.5GR IV C/6H
2. GENTAMICINA 80MG IV C/8H
3. METRONIDAZOL 150MG IV C/6H
4. TRAMADOL 40MG + 30CC SS
5. PARACETAMOL 500MG VO PRN
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

12. EVOLUCIÓN DE PCT
(30/03/13)
Hosp. IESS AMBATO
 SIGNOS VITALES:
FC: 103LXM FR: 24RXM T°: 38°C
SAT:98%
 Paciente vigil, febril, hidratada
 Antebrazo derecho, se observa edema
generalizado, en mano se observa zona
equimótica, sensibilidad disminuida y movilidad
ausente en 1ro y 2do dedo de mano derecha.
Presencia de valva posterior con apósitos
empapados de liquido purulento en moderada
cantidad. Pulsos distales no valorables por
presencia de valva. Llenado capilar 2 seg.

13. EVOLUCIÓN DE PCT
(31/03/13)
Hosp. IESS AMBATO
 Pct con dolor de leve intensidad en brazo
derecho, sensibilidad disminuida y ausencia de
movimientos de 1er dedo, realiza pico febril de
38.2°C.
 Apósitos empapados de liquido seroso, se
evidencia necrosis de piel y pérdida de solución
de continuidad en antebrazo derecho.

14. EVOLUCIÓN DE PCT
(02/04/13)
Hosp. IESS AMBATO
 Menor tumefacción, no fiebre, se aprecia
movilidad de dedos, antebrazo se observa tejido
necrótico circunscrito, tej. De granulación en
herida.
 Se programa limpieza qx.

15. EVOLUCIÓN DE PCT
(04/04/13)
Hosp. IESS AMBATO
LIMPIEZA QX:
 Se evidencian áreas de necrosis de piel, las
mismas que se extraen.
 Colección purulenta en espacio intramuscular.

17. EXAMENES DE LABORATORIO
Hosp. IESS Ambato
 30/MAR/2013  PCR 96; VSG 35; TP 14; TTP 26; GLUCOSA
109; UREA 9; CREA 0.4; LEUC 10.93; HB 10.3; HCT 32.9;
PLAQ 804.000; SEG 72%; LINF 14%; EOS 5.5%, EMO
NORMAL
 31/MAR/2013  PCR 96; VSG 12; LEUC 11.15; HB 11.6; HCT
36.5; PLAQ 938.000; SEG 71%; LINF 14.2%; EOS 7.2. EMO
NORMAL
 CULTIVO DE SECRECION:
 GERMEN: ENTEROBACTER SPP
 SENSIBLE: IMIPENEM, PIPERACILINA+TAZOBACTAM,
AMIKACINA
 RESISTENTE: CIPROFLOXACINO, CEFEPIME,
VANCOMICINA, CEFTRIAXONA.
 05/ABR/2013  LEUC 7.41; HB 10.9; HCTO 33%; PLAQ
860.00; SEG 60.9%; LINF 20.8; TP 14.3; TTP 40.6; UREA 38%;
CREA 0.4%.

18. MANEJO TERAPÉUTICO
Hosp. IESS Ambato
1. CLINDAMICINA 360MG IV C/6H
2. AMPICILINA + IBL 900MG IV C/6H
3. RANITIDINA 36MG IV C/12H
4. METAMIZOL 360MG IV C/6H
5. ASA 100MG VO BID
6. VIT. C 500MG IV QD

19. ACCIDENTE OFIDICO
Revisión

20. Definición
 Estado mórbido provocado por la mordedura de
un ofidio.
 Ofidismo, ofidotoxicosis.
 Serpientes poseen e inoculan sustancias toxicas
que lesionan y provocan alteraciones
fisiopatológicas en la víctima.

21. Estadísticas
 En el mundo existen aproximadamente 3.000
especies de serpientes,  1/5 son venenosas.
 A nivel mundial ocurren aproximadamente 20.000 a
40.000 muertes por año a causa de accidentes
ofidicos, 4.000 de estas ocurren en América del Sur.
 La mayor tasa de mordeduras se producen en las
regiones tropicales y templadas, en las épocas
lluviosas.
 A nivel nacional promedio 13.21 casos por 100.000
habitantes.
 Serpientes del género BOTHROPS ASPER
(litoral)/BOTHROPS ANTROX (equis) (amazonía),
responsables del 70-80%.
 Las mordeduras de serpiente son consideradas un
problema de salud en el mundo subdesarrollado

22. LITORAL
Los Ríos,
Guayas, El
Oro, Manabí
y
Esmeraldas
AMAZONÍA
Morona
Santiago,
Orellana,
Zamora
Chinchipe y
Napo
SIERRA
Cotopaxi, Bolívar y
Cañar.

23. Fisiopatología
Acción coagulante
Acción proteolítica
Acción miotóxica
Acción neurotóxica
Acción vasculotóxica
PROPIEDAD
ES
PATOLÓGIC
AS DEL
VENENO

24. Acción Coagulante
•Xa  aumento de
consumo plaquetario y
de los factores V - VII.
•CID
•Depósitos de
microtrombos
•Insuficiencias
orgánicas por
microinfartos
sangrados múltiples

25. Acción Proteolítica
•Enzimas
proteolíticas
•Mionecrosis
•Liponecrosis
•Necrosis
vasculares.
•Liberación de
BRADICININA
•SHOCK

26. Acción Miotóxica
•Efecto sistémico,
provoca
rabdomionecrosis,
mioglobinemia y
mioglobinuria.
•IRA

27. Acción Neurotóxica
•Crotoxina
•Impide la liberacion
de acetil-colina
•Bloqueo
neuromuscular

28. Acción Vasculotóxica
• CID
• Hemorraginas 
alteran el endotelio

29. Clasificación de los accidentes
ofídicos en el Ecuador
 Accidente Bothrópico:
 Accidente Lachésico.
 Accidente Elapídico

30.  Serpiente EQUIS
 VENENO
 Alta concentración de
factores
coagulantes y
mionecrotizantes
 CLÍNICA
 1 -3 h  dolor intenso
localizado, edema firme y
progresivo, lesiones
eritematosas – equimóticas,
formación de flictenas 
DIAS  necrosis superficial
Accidente Bothrópico

31.  Serpiente Lachesis
 VENENO
 Acción proteolítica y
coagulante
 CLÍNICA
 Primeras horas
hipotensión severa 
SHOCK (palidez, piel fría,
sudoración, contractura
muscular intestinal que
provoca diarrea.
 Manifestaciones
hemorragicas.
Accidente Lachésico

32.  Serpiente micrurus (CORAL)
 VENENO
 Acción neurotóxica (alta
concentracion de neurotoxinas
A y B), miotoxinas,
cardiotoxinas
 CLÍNICA
 Primeras horas no reacción
local, solo parestesas  FASE
NEUROTÓXICA (ptosis
bilateral y trismus + sialorrea,
disartria, disfagia,
fasciculaciones, paralisis
muscular  trastornos
Accidente Elapídico

33. Factores de Riesgo
Edad, peso,
talla
Morbilidad
previa
Sitio de
mordedura
Víctima
Tamaño y
especie del
animal agresor
Edad del animal
Actitud y
comportamiento
del animal
Serpiente

34. Severidad del accidente ofídico
• Ausencia de reacción local
0
• Escasos o nulos signos
locales, lesiones >4cm
I
• Lesiones locales severas,
lesiones >4cm +
manifestaciones
sistémicas leves
II
• Reacciones locales muy
severas, abundantes flictenas
y necrosis , edema my
importante + manifestacines
sistémicas muy graves
III

35. EXAMENES PARACLÍNICOS
 Tiempo de Coaguación.
 Fibrinógeno
 TTP.
 TP.
 Hemograma y recuento plaquetas.
 Uroanálisis.
 Función renal.
 Sangre Oculta en heces.
 EKG.
 CPK, LDH (Accidente micrúnico)

36. Manejo Inicial
 Limitar los movimientos de la extremidad 
Inmovilizar
 Evitar incisiones o succión  infecciones
secundarias
 NO TORNIQUETES, posible aplicar banda que
obstruya el drenaje linfatico y venoso superficial
(retirado c/30 min)
 Lavar exhaustivamente, evitar soluciones yodadas
(irritan el tej. denudado)

37. Manejo Hospitalario
 Faboterapia (suero antiofídico).
 Antibióticos profilácticos (penicilina cristalina/gentamicina),
esquema modificable según resultados de cultivo y ATB.
 Analgesia de acción central – paracetamol
 Corticoesteroides (en reacciones de anafilaxia, inculación en
cabeza/cuello con edema importante).
 Aplicación de Toxoide Antitetánco.
 Medir diariamente miembros afectados  D/C Sd.
Compartimental  FASCIOTOMÍAS

38. PROTOCOLO ECUATORIANO
PARA MANEJO DE ACCIDENTE
OFÍDICO
CASO CONFIRMADO
PRUEBA DE TIEMPO
DE COAGULACION
POSITIVO NEGATIVO
NO
ADMINISTRAR
SUERO
REPETIR A LAS 6 H
POSITIVO
REPETIR A LAS 12-24-
48H
2 -4 FRASCOS DE
SUERO
REPETIR PRUEBA A
LAS 6 H
NEGATIVO
2 FRASCOS DE SUERO

39. COMPLICACIONES DEL
ACCIDENTE OFÍDICO
 Infección local: 10-18%
 Necrosis y pérdida de tejido: 16%
 Falla renal: 5-11%
 Sd. Compartimental :3-9%
 Amputaciones: 1-8%
 Enfermedad del suero: 30-50%
 Trombocitopenia: 30%
 Reacción adversa al antiveneno: 21%
 OTROS: Hemorragia, sepsis, alteraciones
neurológicas y convulsiones
 Muerte 2-8%: Shock hemorrágico, IRA, IR,
hemorragia en SNC y sepsis

40. EVIDENCIA

44. Muchas Gracias…