Adecuación desmedicalización

Conciliación
terapéutica
STOPP/START
Que no hacer
Uso
Inapropiado
ADECUACIÓN DE LA
MEDICACIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO
J. Javier Blanquer Gregori
Médico Familia y Comunitaria
Centro de Salud San Blas
@JJBG_07

 Primera causa de acontecimientos adversos
relacionados con la asistencia sanitaria.
 La falta de información … en los distintos
niveles de asistencia es un problemas de
seguridad habitual.
 La discrepancia … que tomaba el paciente en el
ingreso y la prescripción hospitalaria (errores de
conciliación) 50% de los pacientes en la
admisión en los hospitales de agudos.
Sesiones San Blas 2014 2
ADECUACIÓN DE LA MEDICACIÓN
Conciliación: La medicación

 Transición asistencial: toda interfaz en la que la
prescripción debe ser revisada y registrada.
 el ingreso, traslado de servicio y el alta hospitalaria;
 atención domiciliaria, la asistencia a urgencias o a diferentes
consultas médicas, así como los cambios de domicilio y de médico
de familia o los ingresos en centros sociosanitarios.
 Discrepancia: cualquier diferencia entre la
medicación que el paciente tomaba
previamente y la medicación prescrita tras una
transición asistencial.
 No constituye necesariamente un error.
Conciliación: definiciones

 Tipos de discrepancias: (repetido)
 Discrepancia intencionada documentada: el prescriptor añade,
cambia o cesa un tratamiento y esta decisión se documenta.
 Discrepancia intencionada no documentada: el prescriptor añade,
cambia o cesa un tratamiento, pero esta no se encuentra
documentada.
 No se trata de un error, pero puede llevar a confusión.
 Discrepancia no intencionada o error de conciliación: el
prescriptor, sin ser consciente de ello, añade un nuevo tratamiento
o bien cambia o cesa un tratamiento que el paciente estaba
tomando previamente.
 Errores potenciales que pueden provocar efectos adversos.
 El prescriptor debe aceptarlo como tal tras solicitar su aclaración.
Conciliación Terapéutica

 Comparar la medicación habitual del paciente con la
medicación prescrita después de una transición o
traslado dentro del propio nivel asistencial:
 El objetivo es disminuir los errores de medicación.
 Las discrepancias se deben comentar con el prescriptor.
Valorar su justificación y, si se requiere, corregir.
 Los cambios realizados se deben documentar y
comunicar adecuadamente al responsable sanitario y al
propio paciente.
 Con la participación de todos los profesionales
responsables del paciente, sin olvidar al propio
paciente/cuidador.Sesiones San Blas 2014 5
Conciliación: Definición

 Origen: problemas organizativos:
 Descoordinación entre niveles asistenciales
 Falta de comunicación eficaz de la información
farmacoterapéutica entre profesionales sanitarios
 Ausencia de un registro adecuado, actualizado y accesible
de la medicación del paciente.
 Factores facilitadores:
 Pluripatología
 Polimedicación
 Automedicación
 Situación clínica y personal del paciente en las transiciones
asistenciales
Conciliación: Errores

 El error más frecuente es el de omisión (40-70%).
 Los fármacos cardiovasculares y los analgésicos en ancianos.
- Omisión de medicamento: el paciente tomaba un medicamento necesario y no se ha
prescrito, sin que exista justificación clínica explícita o implícita para omitirlo.
- Diferente dosis, vía o frecuencia de administración de un medicamento: se modifica la
dosis, vía o frecuencia de un medicamento que el paciente tomaba, sin que exista
justificación clínica, explícita o implícita, para ello.
- Prescripción incompleta: la prescripción del tratamiento crónico se realiza de forma
incompleta y requiere aclaración.
- Medicamento equivocado: se prescribe un nuevo medicamento sin justificación clínica,
confundiéndolo con otro que el paciente tomaba y que no ha sido prescrito.
- Inicio de medicación (discrepancia de comisión): se inicia un tratamiento que el
paciente no tomaba antes, y no hay justificación clínica, explícita o implícita, para el inicio.
- Duplicidad: el paciente presenta una duplicidad entre la medicación previa y la nueva
prescripción.
- Interacción: el paciente presenta una interacción clínicamente relevante entre la
medicación previa y la nueva prescripción.
- Mantener medicación contraindicada: se continúa una medicación crónica
contraindicada en la nueva situación clínica del paciente.

 Paciente en tratamiento con Sintrom® que ingresa para realización
de una intervención quirúrgica en un hospital. En el informe de alta
no aparece pautado Sintrom®, cuya indicación sigue vigente.
 Paciente que es dado de alta de un hospital con un informe en el
que consta la medicación que tomaba el paciente hace
aproximadamente 3 años, tras el alta de otro hospital. Durante todo
este tiempo la medicación se ha modificado y está actualizada en
GAIA-Abucasis.
 Paciente en tratamiento con esomeprazol, entre otros
medicamentos, a quien tras acudir a un servicio de urgencias se le
pauta Vimovo® (asociación de naproxeno 500 mg con esomeprazol
20 mg de administración 2 veces al día). No se advierte al paciente
de la duplicidad, por lo que el paciente toma los dos medicamentos.

 Las intervenciones disminuyen los errores (un 50-94%),
y errores que podrían causar daño potencial (50%).
 No conocemos el modelo de conciliación más efectivo.
 La mayoría de los programas son de ámbito
hospitalario y el comparador es la práctica habitual
 Revisión sistemática en el ámbito hospitalario (2013):
 La conciliación por sí sola no reduce el acceso a urgencias ni los
reingresos hospitalarios a los 30 días del alta hospitalaria.
 No se descarta que sí se reduzcan en un periodo de tiempo más
largo y/o asociada a otro tipo de intervenciones que mejoran la
coordinación al alta (elaboración de un plan de cuidados y
seguimiento telefónico del paciente).
Conciliación: Evidencias

1. Unificar las distintas fuentes de información
sobre medicación consiguiendo una única
Historia Fármaco Terapéutica (HFT) ligada a
dispensación electrónica.
2. Disponer de registros electrónicos
compartidos.
3. Asegurar la calidad de los registros.
4. Revisar la medicación, valorar la adherencia
y plantear la deprescripción.
5. Implicar al paciente y/o su
cuidador/familiar.Sesiones San Blas 2014 10
Conciliación: Facilitadores

6. Promover la responsabilidad compartida entre
todos los profesionales, definiendo roles,
trabajando de forma coordinada e integrando el
proceso de conciliación en los flujos de trabajo de
cada ámbito.
7. Asegurar canales de comunicación entre los
distintos profesionales implicados en la atención
del paciente.
8. Estandarizar la recogida de datos en el proceso de
conciliación.
9. Proporcionar formación específica.
Conciliación: Facilitadores

PUNTO
CLAVE:
Conciliación
12Sesiones San Blas 2014
Las discrepancias de
medicación en las
transiciones asistenciales
colocan al paciente en una
situación de riesgo de sufrir
efectos adversos e ingresos
hospitalarios evitables.

 Cese de un tratamiento de larga duración bajo
la supervisión de un profesional médico.
 Proceso de desmontaje de la prescripción de
medicamentos por medio de su revisión, que
concluye con la modificación de dosis,
sustitución o eliminación de unos fármacos y
adición de otros.
Deprescripción:

 Debería aplicarse:
 Cuando se vayan acumulando medicamentos en
el régimen terapéutico
 Cambios clínicos relevantes
 Situaciones vitales que modifiquen la
percepción y actitud de la persona ante los
medicamentos
Deprescripción:

 Puede aplicarse a cualquier paciente pero
adquiere especial relevancia en
polimedicados y pacientes frágiles.
 La polimedicación se define en:
 Términos cuantitativos: según la cantidad de
fármacos (habitualmente 4 ó 5)
 Términos cualitativos: según la utilización de
fármacos inadecuados o consumo de
medicamentos clínicamente no indicados
Deprescripción:

 Consecuencias de la polimedicación
 Clínicas
 Disminución de la adherencia
 EA e interacciones
 Mayor riesgo de hospitalización, morbilidad y mortalidad
 Mayor riesgo de lesiones por caídas, deterioro de la funcionalidad física y
calidad de vida
 Éticas
 Ausencia de beneficio de determinados tratamientos
 Daños por Efectos Adversos (EA)
 Pérdida de autonomía del paciente
 Deterioro de la relación clínica
 Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria
 Económicas
 Gasto innecesario
 Consultas y hospitalizaciones por EA o cuidados adicionales
Deprescripción:

 Pacientes polimedicados (sobre todo ancianos)
 Cuando los fármacos producen EA
 Cuando los fármacos no han demostrado eficacia
clínica en los EC o no son efectivos en el paciente
concreto
 Cuando la expectativa de vida es corta (pacientes
terminales, frágiles o con demencia avanzada)
 Cuando hay medicamentos innecesarios o inadecuados
(IBP en paciente de bajo riesgo GI)
 Duplicidades, interacciones relevantes, errores de
prescripción, medicación inadecuada o incumplimiento
“responsable”.Sesiones San Blas 2014 17
Deprescripción: A quién?

 Dos estrategias (repetida)
 Por fármacos: revisar uno a uno a todos los pacientes
que tienen un fármaco inapropiado (criterios de Beers o
STOPP-START).
 Consume menos tiempo y es más eficiente pero tiene
menos en cuenta el contexto individual y sociofamiliar.
 Por pacientes: se reconsidera el régimen terapéutico en
un paciente concreto, discontinuando lo innecesario y
añadiendo lo necesario, según el estado del paciente y
su expectativa de vida.
 Se apoya en el uso de algoritmos que facilitan la toma de
decisiones.
Deprescripción: Como?

 Una prescripción se considera adecuada cuando
existe una evidencia clara que apoya su uso en
esa indicación, es bien tolerada y presenta un
perfil de coste-efectividad favorable.
 En los pacientes de edad avanzada se deben
considerar además criterios como el pronóstico,
la esperanza de vida y el estado funcional para
promover la utilización de tratamientos con
mejor relación beneficio riesgo.
Adecuación: STOPP/START

 START:
 Screerning Tool to Alert doctors to the Right Treetment.
 Herramienta para la búsqueda del tratamiento indicado.
 STOPP:
 Saeering Tool of Older Person's potentially inappropriate
Preecription.
 Herramienta para la búsqueda de la prescripción
potencialmente inapropiada.
Adecuación: STOPP/START
Panel de 18 expertos: 9 médico geriatras, 3 farmacólogos clínicos, 3 farmacéuticos
hospitalarios formados en geriatría, 2 médico especialistas de atención primaria y 1
psiquiatra d e personas mayores

 Sistema cardiovascular
 Digoxina a dosis superiores a 125μg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal b (aumento
del riesgo de intoxicación)
 Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca (no
hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente más apropiadas)
 Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más
seguras y efectivas)
 Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota)
 Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (riesgo de
broncoespasmo)
 Bloqueadores beta en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardíaco sintomático)
 Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca grado iii o iv de la NYHA (pueden empeorar la
insuficiencia cardíaca)
 Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento)
 Uso de la combinación de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interacción
con los anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva).
 Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia)
 AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de
hemorragia)
 AAS a dosis superiores a 150mg día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor
eficacia)
 AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada)
 AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada)
 Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6
meses (no se ha demostrado un beneficio adicional)
 Warfarina para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses (no se ha
demostrado beneficio)
 AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riesgo de
sangrado)
Sesiones San Blas 2014
21
Adecuación: STOPP

 Sistema cardiovascular
 Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica
 AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la warfarina
esté contraindicada pero no lo esté el AAS
 AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad
arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes en
ritmo sinusal
 Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea
normalmente superior a 160 mmHg
 Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad
arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación
funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida diaria
y la esperanza de vida superior a 5 años
 IECA en la insuficiencia cardíaca crónica
 IECA tras un infarto agudo de miocardio
 Bloqueadores beta en la angina crónica estable
22
Adecuación: START

 Sistema nervioso central y psicofármacos
 ATC con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo)
 ATC con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma)
 ATC con trastornos de la conducción cardíaca (efectos proarrítmicos)
 ATC con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento)
 ATC con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave)
 ATC con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención urinaria)
 Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de benzodiazepinas de vida media larga (como
clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con metabolitos
de larga acción (como diazepam) (riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del
equilibrio, caídas)
 Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo (riesgo
de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas)
 Uso prolongado de neurolépticos (i.e. más de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que
empeoren los síntomas extrapiramidales)
 Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo)
 Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos
(riesgo de toxicidad anticolinérgica)
 ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia inferior a
130mmol/l no iatrogénica en los dos meses anteriores)
 Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera generación, i.e.
difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo de sedación y efectos
secundarios anticolinérgicos).
23
Adecuación: STOPP
ATC: antidepresivos tricíclicos

 Sistema nervioso central
 Levodopa en la enfermedad de Parkinson idiopática
con deterioro funcional evidente y consecuente
discapacidad
 Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos
moderados a graves durante al menos tres meses
Adecuación: START

 Sistema gastrointestinal
 Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la
diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso diagnóstico, pueden agravar
un estreñimiento con diarrea por rebosamiento, pueden precipitar un
megacolon tóxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar
la curación en la gastroenteritis no diagnosticada)
 Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la
gastroenteritis infecciosa grave i.e. con diarrea sanguinolenta, fiebre elevada
o afectación sistémica grave (riesgo de exacerbación o prolongación de la
infección)
 Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de
agravamiento del parkinsonismo)
 IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante
más de 8 semanas (está indicada la suspensión o descenso de dosis más
precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de la enfermedad
ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico)
 Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico (riesgo de
agravamiento del estreñimiento)
25
Adecuación: STOPP

 Sistema gastrointestinal
 Inhibidores de la bomba de protones en la
enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la
estenosis péptica que precise dilatación.
 Suplementos de fibra en la diverticulosis
sintomática crónica con estreñimiento
26
Adecuación: START

 Sistema respiratorio
 Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen
alternativas más seguras y efectivas, riesgo de
efectos adversos por el estrecho índice
terapéutico)
 Corticosteroides sistémicos en lugar de
corticosteroides inhalados para el tratamiento de
mantenimiento en la EPOC moderada-grave
(exposición innecesaria a los efectos secundarios
a largo plazo de los corticoides sistémicos)
 Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede
agravar el glaucoma)
27
Adecuación: STOPP

 Sistema respiratorio
 Agonista beta-2 o anticolinérgico inhalado pautado en
el asma o la EPOC leve a moderada
 Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la
EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al
50%
 Oxigenoterapia domiciliaria continua en la
insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO2 <8,0kPa
[60mmHg], pCO2 <6,5kPa [49mmHg]) o tipo 2 (pO2
<8,0kPa [60 mmHg], pCO2 >6,5kPa [49mmHg]) bien
documentada
28
Adecuación: START

 Sistema musculoesquelético
 AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia
digestiva, salvo con uso simultáneo de antagonistas H2, IBP o misoprostol
(riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa)
 AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100mmHg-
179/109mmHg; grave: igual o superior a 180/110mmHg) (riesgo de
empeoramiento de la hipertensión)
 AINE con insuficiencia cardíaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca)
 Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular
leve en la artrosis (los analgésicos sencillos son preferibles y normalmente
son igual de eficaces para aliviar el dolor)
 Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva)
 AINE con insuficiencia renal crónica (riesgo de deterioro de la función renal)
 Corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la
artritis reumatoide o la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos
mayores de los corticoides)
 AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando
no existe contraindicación para el alopurinol (el alopurinol es el fármaco
profiláctico de primera línea en la gota)
29
Adecuación: STOPP

 Sistema musculoesqulético
 Fármacos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad en la artritis reumatoide moderada a
grave activa de más de 12 semanas de duración
 Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides
orales a dosis de mantenimiento
 Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con
osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura
por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida)
30
Adecuación: START

REVISAR
- Listado completo de medicamentos
- Valorar estado físico y aspectos de la persona y contexto sociofamiliar
ANALIZAR
- Evaluar la adherencia, interacciones y EA
- Valorar metas de atención, objetivos del tto., esperanza de vida y
tiempo hasta beneficio
ACTUAR
- Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados, que dañan o no se
usan
- Paso de escenario preventivo a paliativo o sintomático
ACORDAR
- Expectativas, creencias, preferencias
- Adaptar el ritmo a las posibilidades reales
MONITORI-
ZAR
- Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar
- Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de
base

 Fase de revisión
 Método más usado: bolsa marrón (“brown bag”). El
paciente acude a la consulta con toda su medicación,
incluyendo plantas medicinales y medicación sin receta.
 Fase de análisis
 Son de utilidad diversas herramientas que ayudan a la
evaluación sistemática de la adecuación de la
medicación
 Algoritmo Garfinkel
 Monografía de la SEFAP sobre Elementos básicos del abordaje de la
medicación en el paciente crónico
 Índice de adecuación de prescripción (MAI)
 Cuestionario Hamdy

Algoritmo
Garfinkel
Deprescripción
h t t p : / / a p l a m a n c h a . b l o g
s p o t . c o m . e s / 2 0 1 3 / 0 1 / f
a r m a c o t e c t o m i a . h t m l

Monografía
de la
SEFAP
Deprescripción
h t t p : / / i s s u u . c o m / s e f a p
/ d o c s / s e f a p

Índice
MAI
Deprescripción

Cuestionario
Hamdy
Deprescripción

 Barreras del sistema sanitario y de la sociedad
 Receta electrónica y otros métodos que reactivan
automáticamente la continuidad de las prescripciones
 Guías clínicas y protocolos intervencionistas
 Sistemas de salud impersonales, poco centrados en los
pacientes
 Prescripción inducida
 Sobremedicalización y mercantilización de la salud
 Prescripción íntimamente asociada al acto clínico
 Múltiples profesionales involucrados en la atención del
mismo paciente
Deprescripción: Barreras

 Barreras del médico
 Inercia sobreterapéutica
 Educación médica centrada en el medicamento
 Falta de destrezas para cambiar actitudes
 Reticencias a cambiar medicamentos prescritos por
otros facultativos
 Barreras en la relación médico-paciente
 No discutir posibilidades de deprescripción con el
paciente/familia
 No tener en cuenta la perspectiva del paciente

 Barreras del paciente
 Percepción de abandono
 Miedos, vivencias pasadas desagradables
 Resistencia a abandonar medicamentos que
viene tomando durante mucho tiempo

 Consecuencias positivas
 Mayor satisfacción del paciente
 Mejoras funcionales y de calidad de vida
 Reducción del riesgo de EA e
interacciones, y
 Menor coste para el paciente y la
comunidad
Deprescripción: Consecuencias

 Consecuencias negativas/complicaciones
 Síndrome de retirada (BZD)
 Efecto rebote (taquicardia e HTA al discontinuar el
beta-bloqueante)
 Desenmascaramiento de interacciones (alteración
del INR al discontinuar el acenocumarol)
 Reaparición de síntomas (insomnio tras cese de
hipnóticos)
Deprescripción: Consecuencias

Deprescripción: Ejemplos

PUNTO
CLAVE:
Deprescripción
La deprescripción
es un proceso singular,
continuo, que necesariamente
debe adaptarse a cada
persona y circunstancia

PUNTO
CLAVE:
Deprescripción
La deprescripción
adquiere especial relevancia
en los pacientes
polimedicados y frágiles

PUNTO
CLAVE:
Deprescripción
La deprescripción
es un proceso gradual y debe
hacerse fármaco a fármaco
Es importante mantener una actitud
de “puerta abierta”, porque ningún
cambio es irreversible

 La falta de adherencia al tratamiento tiene
dos consecuencias directas:
 una disminución de los resultados en salud y
 un aumento de los costes sanitarios.
 La adherencia terapéutica está influido por
múltiples factores relacionados entre sí.
 factores asociados con el paciente, el fármaco, la enfermedad
y el profesional sanitario.
Cumplimiento Terapéutico

 No existe una estrategia general ideal,
requiere un enfoque multidisciplinario:
 Adaptar la intervención al paciente individual y,
cuando sea necesario, combinar varias para
optimizarla.
 Todo lo que favorezca la confianza del paciente en el
profesional sanitario (y la asertividad la favorece)
hará que la adherencia sea mayor
 El uso de tecnicismos no favorece el cumplimiento.
 lo más importante para evitar el problema que
estamos tratando sea conseguir implicar al paciente
en su propia enfermedad

Cumplimiento
Terapéutico
ADECUACIÓN
DE LA
MEDICACIÓN

Javier Blanquer
C.S. San Blas.
aranhd@ono.co
m
GRACIAS…

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