Este documento describe la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM), una enfermedad autoinmune desmielinizante del sistema nervioso central. Comúnmente se desencadena por infecciones virales y se caracteriza por un inicio agudo y a menudo progresivo de síntomas neurológicos multifocales. La resonancia magnética muestra lesiones bilaterales e hiperintensas en T2 en la sustancia blanca profunda y subcortical.

1. ENCEFALOMIELITIS
DISEMINADA AGUDA
MARIA SANCHEZ
R2 NEUROLOGIA

2.  Es una enfermedad desmielinizante autoinmune del SNC.
 Comúnmente desencadenada por infecciones virales,
 Su inicio es agudo y a menudo rápidamente progresivo.
 Típicamente monofásico, pero algunos pacientes pueden tener
recurrencias o tener una presentación similar al primer ataque
de una EM o la neuromielitis óptica.
Causada por una reacción inflamatoria en el cerebro y la
médula espinal.

3. EPIDEMIOLOGIA
 Mas frecuente en niños: 5- 8 años, varones
 Se asocia con infección o vacuna en 50 – 75 %
 18 – 82 años, edad media 33 – 41 años
 Post infección: GI o VR (2 -21 días)
INFECCIONES:
RUBEOLA
PAPERAS
VARICELA
SARAMPION
VIRUELA
VEB
HERPES SIMPLE
VH6
INFLUENZA
COXSAKIE
VIH
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
VACUNAS: Hepatitis B, tos ferina, difteria, sarampión,
paperas, rubéola, neumococo, varicela,Influenza,
Encefalitis japonesa B, viruela, poliomielitis, y el virus
del papiloma humano
Handbook of Clinical Neurology, Vol. 112 (3rd series) Pediatric Neurology Part II O. Dulac, M. Lassonde, and H.B. Sarnat, Editors © 2013 Elsevier B.V. All rights
reserved. Acute disseminated encephalomyelitis

4. PATOGENIA
 Trastorno autoinmune del SNC que se desencadena
por un estímulo ambiental en individuos
genéticamente susceptibles.
Autoantígenos de la
mielina
El virus de Epstein-Barr :
Secuencia de pentapéptidos en su Ag
nuclear (EBNA)  comparte la
homología de la secuencia con un
epítopo de la proteína básica de la
mielina.
Reaccionan de forma cruzada con los
autoantígenos de la mielina, lo que
resulta en ADEM.
Proteína básica de la mielina
Proteína proteolípida
Proteína oligodendrocítica de la
mielina
comparten determinantes
antigénicos con los de un
patógeno infectante

5. FASES
1) PRIMER CONTACTO Y FASE DE
ACTIVACION
2) RECLUTAMIENTO
3) FASE EFECTORA
4) REPARACION

6. PRIMER CONTACTO Y FASE DE
ACTIVACIÓN
Organos linfoides
secundarios
sistémicos
CPA
presenta Ag de proteína
de la mielina y los
péptidos a las células T
Celulas T
activadas
Migran al SNC
A través de las vénulas
postcapilares hacia el
espacio perivascular
Esta reactivación permite que las
células T migren a través de los
limitantes gliales y entren en el
parénquima cerebral.
Espacio de
Virchow-
Robin,
Celulas T encuentan
Ag afin
HLA II

7. Fase de reclutamiento
CPA
Cel T
activadas
Reclutamiento
adicional
citoquinas y
quimiocinas
SNC
Migracion
Celulas T
Fagocitos
PMN
MN
Proteasas
Disrupción de
BHE
liberan
Radicales
libres

8. Pocos días a dos semanas
FASE EFECTORA
Desmielinización y lesión axonal
Radicales de O2 y N
TNF
C3 C5
Ac
Fagocitosis de mielina
Lesión axonal directa por LTc CD8 +
Proteasas
Apoptosis de oligodendrocitos
El proceso inflamatorio

9. REPARACION
 Los precursores de oligodendrocitos se activan y,
junto con los oligodendrocitos sobrevivientes,
comienzan el proceso de remielinización.
 El resultado clínico y de imagen de ADEM con
mayor frecuencia muestra una recuperación
completa.
 Sin embargo, puede haber diferencias sutiles en
la mielina reparada en comparación con la
mielina no lesionada, incluidos el grosor alterado
y la redistribución de los canales de sodio.
 Además, la composición relativa de los péptidos
de mielina se modifica a formas que pueden
tener una mayor vulnerabilidad a daños
mayores. Esto puede explicar formas recurrentes
de ADEM.
Los macrófagos
Activación y proliferación de
astrocitos.
eliminan los residuos y aumentan la
producción de citoquinas
antiinflamatorias y diversos factores de
crecimiento de las células residentes y las
células T.
REMIELLINIZACION

10.  Mangas perivenulares de desmielinización asociadas con infiltrados inflamatorios de macrófagos
cargados de mielina, linfocitos T y B, células plasmáticas ocasionales y granulocitos.
 Las lesiones tienen una edad histológica similar y pueden mostrar lesión axonal aguda.
 Las áreas más grandes de desmielinización son consecuencia de la coalescencia de numerosas
lesiones desmielinizantes perivenosas.
 En contraste, las lesiones de EM se caracterizan por desmielinización confluente asociada con
láminas de infiltración de macrófagos mezclados con astrocitos reactivos en regiones
completamente desmielinizadas.
 Un patrón de activación microglial cortical distinto de la EM, caracterizado por agregados
microgliales multifocales, no asociados con desmielinización cortical, también se puede encontrar
en ADEM. Estas alteraciones microgliales corticales difusas pueden representar el sustrato
patológico del nivel de conciencia deprimido que se observa típicamente en pacientes con ADEM.
Daniela Pohl, MD, PhD. Gulay Alper, MD. 2016 American Academy of Neurology. Neurology 87 (Suppl 2) August 30, 2016. Acute disseminated encephalomyelitis. Updates on an
inflammatory CNS syndrome

11. Daniela Pohl, MD, PhD. Gulay Alper, MD. 2016 American Academy of Neurology. Neurology 87 (Suppl 2) August 30, 2016. Acute disseminated encephalomyelitis. Updates on an
inflammatory CNS syndrome

12. CLINICA
 Cefalea
 Fiebre
 Nauseas y vomitos
 Encefalopatia 20 -25% : irritabilidad, confusión, psicosis,
somnolencia y coma
 Deficit motor
 Alteracion sensitiva
 TE: oculomotores, disartria
 Meningismo
 Ataxia
 Neuritis óptica
 Afasia
 Nistagmo
 Convulsiones
 HTE
 Sd Extrapiramidal
Infección o vacuna
Días a meses (26)
Inicio agudo de síntomas
neurológicos multifocales Bilaterales

13. VARIANTES
Encefalomielitis hemorrágica aguda
ADEM con afectación del sistema nervioso periférico

14. Variante hiperaguda de ADEM.
• Después de una enfermedad o
vacunación
• Meningismo
• Cefalea
• Convulsiones
• Signos neurológicos multifocales
• déficits neurológicos asimétricos
• Progresión rápida a coma.
También llamada leucoencefalitis hemorrágica aguda (AHL) o leucoencefalitis
hemorrágica aguda necrotizante (ANHLE) de Weston-Hurst,
La TC de la cabeza y la RM suelen revelar
lesiones hemorrágicas en la sustancia blanca
Las características patológicas adicionales
incluyen edema, hemorragias petequiales de
la corona radiada, hemorragias
perivasculares, destrucción de las paredes de
los vasos con deposición de fibrina e
infiltrados neutrófilos.
Encefalomielitis hemorrágica
aguda

15. ADEM con afectación del sistema nervioso periférico
Los síntomas clínicos de
lesión del nervio periférico
• Parestesia de la
extremidad distal
• Anestesia perineal
• Atrofia muscular
Ejemplo
- 76 adultos (m edad de 69 años),
- Síndromes del SNC puro (30 con
encefalitis, 35 con encefalomielitis 47
con mielitis)
- Un segundo grupo con afectación SNC
y periféricos (30 pacientes con
encefalomieloradiculoneuritis y 34 con
mieloradiculoneuritis).
La afectación del nervio periférico se definió por la
presencia de anomalías electrodiagnósticas.
• estuvieron presentes en 29
de los 64 pacientes (46 por
ciento) con evidencia
electrodiagnóstica de lesión
del nervio periférico.
Los pacientes con afectación del nervio periférico eran significativamente mayores y
tenían un peor pronóstico y un riesgo elevado de recaídas en comparación con los
que tenían solo síndromes del sistema nervioso central.

16. RESONANCIA MAGNETICA
 Bilaterales
 Asimetricas
 Margen no definido
 Leisones en sustancia
blanca profunda y
subcortical
Hiperintensas T2
Atenuadas en FLAIR
Poco visibles en T1
La TC normal

18. (A) Axial (T2/FLAIR) MRI showing
supratentoria white matter
hyperintensities extending from
the periventricular region to the
subcortical fibers.
(B) Sagittal (T2/FLAIR) MRI
showing diffuse periventricular
white matter intensities.
(C) Axial (T2/FLAIR) MRI showing
interval improvement and
resolution of the periventricular
white matter lesions.
(D) Sagittal (T2/FLAIR) MRI
demonstrating the improvement
of the periventricular white matter
lesions.

19. Fig. 132.1. Apreviously healthy, developmentally normal, 3-year-old
boy presented at a local emergency department after 48 hours of
emesis, intermittent fever, and lethargy, 1 week after an upper
respiratory viral infection. The subsequent neurological involvement
included general weakness, drooling, and inability to walk, and he
required admission to hospital. One day after admission, the patient
presented left-sided hemiparesis followed by status epilepticus. A
brain MRI was performed revealing widespread, hyperintense lesions
in central and juxta-cortical white matter (A, axial T2-weighted
image). Tumefactive lesions involving deep gray and white matter on
the right with mass effect were also identified (B, coronal T2-
weighted image). ADEM was diagnosed based on clinical and MRI
picture and CSF studies including negative viral cultures and viral
PCR assays. The child showed rapid improvement following
intravenous corticosteroid treatment. Follow-up MRI performed at 6
months, 1 year, and 5 years (C, axial T2-weighted image; and D,
axial FLAIR image) after the acute event revealed complete
resolution of demyelinating lesions.

20. PUNCION LUMBAR
 Variables
 Anormalidades 50 a 80%
 Pleocitosis linfocítica, leucocitos en el LCR <100 células / ml
 Proteína del LCR ligeramente elevada de <70 mg / Dl
 Las bandas oligoclonales están presentes en 6 a 65%

21. OTROS EXAMENES DX
 Potenciales evocados
 EEG
INESPECIFICO

22. DIAGNOSTICO
- Se considera en pacientes con signos y síntomas neurológicos multifocales agudos y
sin antecedentes de síntomas neurológicos no explicados previamente.
- Niños
- 30 – 40 años

24. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ESCLEROSIS MULTIPLE
• Infecciosa: meningoencefalitis
• Sarcoidosis
• Vasculitis
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Síndrome de Behçet

25. NEUROSARCOIDOSIS
 Buscar otro foco – biopsia
 LCR:
aumento de PAp 10 %
proteínas 2/3 (250mg/dl)
pleocitosis 50 %
glucosa N o baja
IgG puede E
bandas Oligoclonales

26. CARACTERISTICAS PARA
DISTINGUIR ADEM DE EM
ADEM EM
ENFERMEDAD PODROMICA SI NO
FIEBRE Y RIGIDEZ DE CUELLO SI INUSUAL
ALTERACION DE LA CONCIENCIA SI INUSUAL
MONOSINTOMATICA INUSUAL SI
CURSO RECAIDA REMISION NO SI
ATAXIA SI INUSUAL
AFECTACION MATERIA GRIS EN RM SI NO
BANDAS OLIGOCLONALES NO SI

27. NEUROIMAGEN
ADEM EM
MAS LESIONES, DE MAYOR TAMAÑO
BILATERALES, ASIMETRICAS EN
SUSTANCIA BLANCA
MAL DEFINIDAS MEJOR DEFINIDAS
VARIAS LESIONES CON
CARACTERISTICAS TEMPORALES
SIMILARES
LESIONES DE DIFERENTE TIEMPO
AGUJEROS NEGROS
LESIONES TALAMICAS LESIONES PERIVENTRICULARES

29. Daniela Pohl, MD, PhD. Gulay Alper, MD. 2016 American Academy of Neurology. Neurology 87 (Suppl 2) August 30, 2016. Acute disseminated encephalomyelitis. Updates on an
inflammatory CNS syndrome

30. TRATAMIENTO
La supresión inmune es el pilar del tratamiento para ADEM.
- Primera línea: glucocorticoides EV en dosis altas.
 pueden iniciarse en el momento de la presentación del paciente y
pueden usarse simultáneamente con aciclovir y antibióticos.
- Inmunoglobulina EV .
- El intercambio de plasma
- Ciclofosfamida

31. INMUNOGLOBULINA EV 0.4G/KG EV POR DIA/ 5 DIAS
MEJORIA EN LA 1ERA SEMANA (MAX EN 3 SEM)
Si afectación del SNP 50 % de eficacia
GLUCOCORTICOIDES
Metilprednisolona EV 1gr/dia por 3 a 5 días
Seguido por GCS VO por 4 a 6 sem
INTERCAMBIO DE PLASMA
5 a 7 intercambios durante 10 a 14 días
( 1 c/2días)
De 1 a 1.5 volúmenes de plasma

32. PRONOSTICO
 Curso clínico mas grave que en niños
 10 – 46% recuperación completa
 Puede persistir deterioro cognitivo (atención y concentración)
 Tradicionalmente es monofásica, ¼ presentan recaidas  mismo lugar de lesión