El documento describe la anatomía y algunas enfermedades de los órganos reproductivos femeninos internos y externos. Describe la vulva, vagina, cérvix y útero, incluidas sus dimensiones, capas y regiones. Luego resume varias infecciones, lesiones benignas y cánceres que pueden afectar estos órganos, como la cervicitis, condilomas, neoplasia intraepitelial cervical y carcinoma epidermoide de la vulva. Explica factores como infecciones por VPH que contribuyen al desarrollo de estas
4. Mide: 7,6 cm de
longitud, 5 cm de
anchura
Forma : pera invertida
Regiones: trompas,
ovarios, útero, cervix y
vagina
Capas: serosa , miometrio
, endometrio
5. La vulva está más
predispuesta a las
infecciones cutáneas,
puesto que se encuentra
expuesta
constantemente a las
secreciones y la
humedad.
6. La infección de la glándula de Bartolino produce una inflamación aguda
dentro de la glándula (adenitis) y puede causar un absceso.
• obstrucción del conducto por un
proceso inflamatorio.
• tapizados por epitelio escamoso y/o
metaplásico ductal.
• hasta 3-5 cm de diámetro
• dolor y molestias locales.
• extirpados o abiertos
permanentemente (marsupialización).
Patogenia
Tratamiento
Morfología
Tamaño
Síntomas
7. Grupo heterogéneo de lesiones de la vulva de un engrosamiento
mucoso similar a una placa blanda y opaca, y pueden producir prurito y
descamación.
Los trastornos epiteliales no neoplásicos
de etiología desconocida se clasifican
dos categorías:
1) Liquen escleroso
2) Hiperplasia de células escamosas
Los dos trastornos pueden coexistir y las
lesiones son con frecuencia múltiples, lo
que dificulta mucho su manejo clínico.
8. MORFOLOGIA
Adelgazamiento de la epidermis y
desaparición de cresta epidérmica.
Degeneración hidrópica de células
basales.
Hiperqueratosis superficial y fibrosis
dérmica.
Escaso infiltrado de células
inflamatorias mononucleares.
La presencia de células T activadas
en el infiltrado inflamatorio
subepiteliar aumenta los trastornos
autoinmunitarios en esas mujeres.
9. Caracteríticas
Macroscópicas
Cuando esta afectada la vulva los labios se vuelven atróficos y rígidos.
Orificio vaginal retraído.
Ocurren en todos los grupos de edad (es más frecuente en mujeres
menopáusicas).
10. Características
Es un trastorno inespecífico originado
por roce o rascado de la piel para
aliviar el prurito.
Aparece en clínica como área de
leucoplasia
Definición
11. Las lesiones benignas o verrugosas de la vulva pueden ser causadas por
una infección o ser de etiología desconocida:
Condiloma acuminado
Condiloma lato sifilico
Pólipos fibroepiteliales (o acrocordones)
Papilomas escamosos
Polipos fibroepiteliales
Papilomas escamosos
13. Morfologia: Ejes estromales ramificados
arborescentes cubiertos por epitelio
escamoso con cambios citopáticos víricos
característicos, referidos como atipia
coilocítica: agrandamiento nuclear y atipia,
así como un halo
perinuclear citoplásmico.
14.
15. Neoplasia maligna rara (3%) que se presenta en mujeres de 60 años.
•Infección de VPH de
alto riesgo oncogénico
(30%). Se desarrollan a
partir de NIV clásica:
carcinoma in situ o
enfermedad de Bowen.
Carcinoma
Basalioides y
Verrugosos
•No relacionado con
VPH (70%). Aparecen
con frecuencia en
pacientes con Liquen
escleroso o hiperplasia
de células escamosas.
Carcinomas
Epidermoides
Queratinizantes
16. Atipia nuclear de las células escamosas, aumento del número de mitosis
y falta de maduración celular.
Mujeres de edad
fértil
Multicéntrica en la
vulva
Mayoria positivos
para VPH 16, 18 o 31.
19. A. Carcinoma epidermoide queratinizado bien diferenciado de la vulva
(VPH negativo). B. Carcinoma verrugoso de la vulva (VPH negativo).
20. Riesgo
•Edad, la extensión, estado de inmunidad.
Metástasis
•Tamaño del tumor, profundidad
invasión, afectación de los vasos
linfáticos.
Diseminación Inicial
•Afecta ganglios linfáticos inguinales,
pélvicos, ilíacos y periaórticos.
Diseminación Final
• Diseminación linfohematógena,
pulmones, hígado , órganos internos.
21. Px
Px
Variantes
•Lesiones < 2 cm
;supervivencia a los 5 años
del 60 al
•80%tratamiento con
vulvectomía y
linfadenectomía;
•lesiones + > ganglios
linfáticos
•tasa de supervivencia a los
5 años inferior al 10%.
•Carcinomas verrugosos
•carcinomas basocelulares
22.
23. El hidroadenoma papilar se presenta
como un nódulo bien delimitado,
localizado sobre todo en los labios
mayores o en los pliegues interlabiales
y se puede cinfundir desde el punto de
vista clínico con el carcinoma dada a su
tendencia a ulcerarse.
24. Morfología microscópica.
Tiene un aspecto idéntico al de los
papilomas intraductales de la mama y
consiste en proyecciones papilares
cubiertas por dos capas de células:
• Células secretoras cilíndricas
superiores
• Células mioepiteliales aplanadas.
25. Las neoplasias vulvares se presenta como un
área pruriginosa, roja, costrosa, bien
delimitada, similar a un mapa, que se suele
localizar en los labios mayores. Se puede
acompañar de un engrosamiento o nódulos
submucoso palpable.
26. Morfología
Es una proliferación intraepitelial de células
malignas caracteríticas.
Células tumorales grandes aisladas/
grupos pequeños dentro de la epidermis .
Se distinguen por un halo de las células
epiteliales adyacentes y muestran un
citoplasma granuloso con
mucopolisacáridos.
Células de Paget :
Diferenciación aprocrina, ecrina y
queratinocítica .
Proceden de células germinales primitivas
de los conductos de las glándulas
parecidas a las mamaria de la piel vulvar.
28. La vagina es una porción del tracto
genital femenino que no presenta
muchas enfermedades primarias.
Las inflamaciones afectan a la vulva y
a las estructuras perivulvares y se
extienden al cérvix sin afectación
significativa de la vagina.
La más grave de ellas es el carcinoma
vaginal primario.
29. Vagina tabicada causada por un
fracaso de la fusión total de los
conductos de Müller y acompaña al
útero doble (útero didelfo).
Las malformaciones congénitas pueden ser
manifestaciones de síndromes genéticos, exposición
intrauterina al dietilestilbestrol (DES), u otras alteraciones.
30. LA ADENOSIS VAGINAL
Es un resto de epitelio cilíndrico de tipo endocervical que
durante el desarrollo embrionario se extiende desde el
endocérvix y cubre el ectocérvix así como la vagina
superior y es sistituido más adelante por el epitelio
escamoso que avanza hacía arriba desde el seno
urogenital.
QUISTES DEL CONDUCTO DE GARTNER
Son lesiones relativamente comunes encontradas a lo
largo de las paredes laterales de la vagina, procedentes
de restos del conducto de Wolff (mesonéfrico). Son quistes
de 1 o 2 cm que ocurren en la localización de la
submucosa.
33. Sarcoma botrioides MF: < 5 años
Formado por rabdomioblastos
embrionarios malignos.
Masa polipoide, redondeada y
voluminosa que a veces llena la vagina y
protruye fuera de ella.
Células pequeñas, núcleos ovales, con
pequeñas protrusiones del citoplasma en
un extremo.
34. Debajo del epitelio vaginal,
células tumorales se agrupan
en capa cambial, en las
regiones más profundas están
situadas dentro de un estroma
fibromixomatoso suelto, que
aparece edematoso y puede
contener muchas células
inflamatorias.
invasión
local
Muerte = penetración en la cavidad
peritoneal o por obstrucción del tracto
urinario.
Cirugia
Quimioter
apia
Tx
35. El cérvix es al mismo tiempo un
centinela para las infecciones del
aparato genital superior
potencialmente graves y una diana
para los virus y otros carcinógenos que
pueden causar un carcinoma infiltrante.
36. Cervicitis aguda y
crónica
Es una inflamación de
cuello uterino.
Las infecciones por
gonococos, clamidias,
micoplamas y virus herpes
simple
Pueden producir una
cervicitis aguda o
crónica.
38. Germen transmitido sexualmente,
identificado ahora como VPH,
causante de cáncer cervical (riesgo
oncogénico alto: 15 tipos de VPH;
patología cervical: VPH 16 (60%) y el
VPH 18 (10%) ).
VPH: considerados el factor más
importante por sí solo para la
oncogenia cervical.
VPH con riesgo oncogénico bajo son
la causa del condiloma acuminado
vulvar, perineal y perianal transmitido
sexualmente.
Patogenia
39. Factores de riesgo
Múltiples parejas sexuales
Miembro varón de la pareja con múltiples parejas sexuales previas o actuales
Primera relación sexual a edad joven
Paridad alta
Ciertos subtipos HLA
Infección persistente por VPH con riesgo oncogénico alto, p. ej., VPH 16 o VPH 18
Inmunosupresión
Uso de anticonceptivos orales
Consumo de nicotina
1
2
3
4
5
6
7
8
9
40. El pico alto de prevalencia se
encuentra hacia los 20 años de
edad (relacionado con el comienzo
de la actividad sexual).
La mayoría son transitorias y
eliminadas por la respuesta
inmunitaria en meses.
Estas infecciones son
extremadamente comunes.
La mayoría de no producen
síntomas, no causan cambios
tisulares y, por tanto, no son
detectadas en la triple toma
cervicovaginal
41. Los VPH infectan las células basales
inmaduras del epitelio escamoso en
las áreas con roturas epiteliales, o las
células escamosas metaplásicas
inmaduras presentes en la unión
escamocilíndrica
Unión escamocilíndrica cervical que muestra epitelio escamoso
glucogenizado (pálido) maduro, células metaplásicas escamosas inmaduras
(rosa oscuro) y epitelio glandular endocervical cilíndrico.
42. Replicación del VPH en las células escamosas
maduras y conduce a un efecto citopático, la
atipia coilocítica
Síntesis de ADN en las células huésped.
VPH debe reactivar el ciclo mitótico en tales
células mediante interferencia con la función
del Rb y el p53 , dos genes supresores
Proteínas víricas E6 y E7
43. Neoplasia epitelial
cervical
(CIN)
Displasia leve (CIN I)
SIL de grado bajo (SIL-
L)
Displasia moderada (CIN II) SIL de grado alto (SIL-H)
Displasia grave (CIN III) SIL de grado alto (SIL-H)
In situ (CIN III) SIL de grado alto (SIL-H)
Clasificación
44. El diagnóstico de SIL se basa en la identificación de atipia nuclear caracterizada por
agrandamiento nuclear, hipercromasia (tinción oscura), presencia de gránulos de
cromatina groseros y variación del tamaño y la forma de los núcleos.
Morfología
46. 80% SIL-L y 100% SIL-H se asocian a
VPH con riesgo oncogénico alto
El VPH 16 es el tipo detectado con
mayor frecuencia
SIL-H > 20% casos desarrollo SIL-H
Lesiones precancerosas y cáncer
;tipo de VPH
Condicionado ; estado inmunitario
+ factores medioambientales
La progresión >carcinoma invasivo;
meses > década.
47. Carcinoma epidermoide/ escamoso 80%
Adenocarcinoma 15%
Carcinomas adenoescamosos y neuroendocrinos 5%
Incidencia: 45 años
50. Morfología
Estadio 0: Carcinoma in situ.
Estadio I: Carcinoma limitado al cérvix.
Estadio II: Se extiende más alla del cérvix, pero no alcanza la pared pélvica. Afecta a
la vagina, pero no al tercio inferior.
Estadio III: Se extiende a la pared pélvica. En el tacto rectal no existe espacio libre de
cáncer entre el tumor y la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de la
vagina.
Estadio IV: Se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha afectado a la
mucosa de la vejiga o el recto. Se incluyen también los cánceres de diseminación
metástica.
51. Ia. Carcinoma preclínico; es decir, diagnosticado solo por microscopia.
Ia1. Invasión del estroma que no supera 3mm de profundidad ni 7 mm de
extención superficial (el llamado carcinoma microinvasivo)
Ia2. Profundidad máxima de invasión del estroma superior a 3 mm y no
superior a 5 mm, tomada desde la base horizontal no superior a 7mm.
Ib. Carcinoma histológicamente invasivo imitado al cérvix y mayor que en
la fase Ia2.
Estadio I: Carcinoma limitado al cérvix
55. Los virus de papiloma humano se dividen en dos grandes grupos dependiendo del riesgo que tienen de
provocar lesiones cancerígenas: alto y bajo riesgo.
Tipos de VPH de bajo riesgo
• Algunos tipos de VPH genitales
pueden causar verrugas en forma
de coliflor en o alrededor de los
genitales y el ano tanto en
hombres como en mujeres. En las
mujeres, las verrugas también
pueden aparecer en el cuello
uterino y la vagina. Este tipo de
"verruga genital" es conocida
como condiloma acuminado y es
causado con más frecuencia por
el VPH-6 o el VPH-11. Debido a que
estas verrugas genitales rara vez se
convierten en cáncer, los virus
VPH-6 y el VPH-11 son llamados
"virus de bajo riesgo". Estos tipos de
VPH de bajo riesgo también
pueden causar cambios de bajo
grado en las células del cuello
uterino que no se transforman en
cáncer.
Tipos de VPH de alto riesgo
• Otros tipos de VPH genitales han
sido asociados con los cánceres
del área genital o anal tanto en
hombres como en mujeres. Estos
tipos son llamados de "alto riesgo"
debido a que pueden causar
cáncer. Además, causan cambios
de bajo grado y de alto grado en
las células del cuello uterino, así
como precánceres. Los médicos se
preocupan más por los cambios
de alto grado y los precánceres,
ya que éstos tienden a
transformarse en cánceres. Los
tipos de VPH de alto riesgo
comunes incluyen:
VPH-16
VPH-18
VPH-31
VPH-35
VPH-39
VPH-45
VPH-51
VPH-52
VPH-58
Los tipos de VPH de bajo riesgo pueden causar verrugas
genitales y cambios de bajo grado en las células del
cuello uterino. Por otro lado, Los tipos de VPH de alto
riesgo pueden causar cambios de bajo y alto grado,
precáncer y cáncer en las células del cuello uterino.
56. El endometrio es un tejido dinámico
que experimenta cambios fisiológicos y
morfológicos característicos durante el
ciclo menstrual, como resultado del
efecto de las hormonas esteroideas
sexuales producidas coordinadamente
en el ovario.
58. La datación (evaluación
cronológica) del endometrio por
su aspecto histológico se usa con
frecuencia en clínica para
estudiar la situación hormonal,
documentar la ovulación y
determinar las causas de la
hemorragia endometrial y la
infertilidad.
59. •Anomalías en la liberación de hormonas.
•Hemorragia uterina disfuncional
•Causadas por trastornos patológicos orgánicos
TRASTORNOS ENDOMETRIALES FUNCIONALES
60. •Puede ser causada por trastornos patológicos orgánicos bien definidos,
como endometritis crónica, pólipos endometriales, leiomiomas submucosos
o neoplasias endometriales, el gpo más grande por sí mismo incluye una
serie de anomalías funcionales, conocidas como hemorragia uterina
disfuncional.
TRASTORNOS ENDOMETRIALES FUNCIONALES (Hemorragia uterina
disfuncional)
64. Función inadecuada del cuerpo amarillo, que
determina una producción baja de progesterona,
con reglas precoces subsiguientes.
Se manifiesta con infertilidad,hemorragia
aumentada o amenorrea.
La biopsia endometrial realizada en una fecha
postovulatoria estimada muestra un endometrio
secretor, que sin embargo carece de las
características secretoras esperadas en esa fecha.
65. Aspecto discordante entre
las glándulas y el estroma,
usualmente con glándulas
inactivas en un estroma que
muestra células grandes
con citoplasma abundante
similar a la decidua del
embarazo.
Cuando este tratamiento se
interrumpe, el endometrio se normaliza
66. Endometritis Aguda
• Rara y limitada a las infecciones bacterianas que aparecen después del parto o el aborto.
• Estreptococos hemolíticos grupo A, estafilococos
• Respuesta inflamatoria se limita al intersticio y es inespecífica.
• La eliminación de los fragmentos gestacionales retenidos mediante legrado, acompañada
de antibióticos, consigue en poco tiempo la remisión de la infección.
67. Endometritis
Crónica
Endometritis crónica con numerosas células
plasmáticas
•Pacientes con Endometritis crónica; período
posparto o postaborto con retención de tejido
gestacional; mujeres con dispositivos
intrauterinos anticonceptivos, y mujeres con
tuberculosis, por diseminación miliar o más
comúnmente por drenaje de una salpingitis
tuberculosa.
68. Principales sitios de
presentación
Ovarios
Ligamentos uterinos
Tabique rectovaginal
Fondo de saco
Peritoneo pélvico
Intestino
mucosa
Síntomas
Infertilidad
Dismenorrea
Dolor pélvico
Década 3ª o 4ª
Teorías
• Metastàsica
• Metaplàsica
72. Masas exofíticas de tamaño variable que se
proyectan en la cavidad endometrial.
Pueden ser únicos o múltiples y usualmente son
sésiles
Miden desde 0,5 hasta 3 cm de diámetro, pero en
ocasiones son grandes y pediculados.
Asintomático o hemorrágicos (ulcerado o
necrosis)
Rara vez se originan adenocarcinomas dentro de
pólipos endometriales.
Relación con la administración de tamoxifeno
73.
74. Proliferación aumentada de las glándulas endometriales en
relación con el estroma, que conduce a relación glándula-estroma
aumentada en comparación con el endometrio proliferativo
normal.
Causa importante de
hemorragia anormal
Relación con el
carcinoma
endometrial.
Se asocia a
estimulación
estrogénica
prolongada del
endometrio
Procesos
relacionados con
hiperplasia
Inactivación del
gen supresor
tumoral PTEN
75. Según las características arquitecturales y citológicas, la
hiperplasia endometrial se divide en cuatro categorías principales:
Hiperplasia simple sin atipia
Hiperplasia simple con atipia
Hiperplasia compleja sin atipia
Hiperplasia compleja con atipia
Morfología
76. Glándulas con varios tamaños y formas irregulares, con
dilatación quística.
Aumento leve de la relación glándulas-estroma
• Patron de
crecimiento epitelial
y la citología son
similares a los del
endometrio
proliferativo, aunque
las mitosis no son tan
prominentes
• Puede evolucionar a
atrofia quística
cuando hay
suspensión de
estrógenos.
77. Atipia citológica dentro de las células
epiteliales glandulares: pérdida de
polaridad, núcleos vesiculosos y
nucléolos prominentes, además de
patrón de cromatina abierta y
nucléolos llamativos.
Células redondeadas
78. Aumento del número y el tamaño de las glándulas endometriales
Apiñamiento glandular marcado
Ramificación de las glándulas
• Glándulas se pueden apiñar
«espalda contra espalda» con
poco estroma intermedio y
figuras mitóticas abundantes
• Glándulas delimitadas y no
confluyen
• Células epiteliales son
citológicamente normales
79. Tiene características arquitecturales similares a las de la hiperplasia compleja sin
atipia, pero las características citológicas son diferentes: núcleos vesiculosos
redondeados con nucléolos prominentes.
80. • Cáncer infiltrante más común del aparato genital femenino
• 7% de todos los cánceres infiltrantes en las mujeres
• Incidencia: 39.000 cánceres endometriales nuevos por año, 11.000
nuevos cánceres cervicales invasivos.
• Mujeres posmenopáusicas
• Hemorragia anormal > detección precoz y la curación.
Carcinoma del Endometrio
81. Raro <40 años
Incidencia max: 55 y 65 años
categorías amplias, designadas
como tipos I y II
Patogenia distinta
Patogenia Molecular
84. Hiperplasia endometrial
•Obesidad, diabetes,
hipertensión, infertilidad,
estimulación estrogénica
sin oposición.
•HE precursor > carcinoma
endometrioide
PTEN
•30-80% carcinomas
endometriales
•20% de las hiperplasias
endometriales con y sin
atipia
• hiperplasia compleja con
atipia es un
precurprecursor del
carcinoma
• mutaciones del PTEN
ocurren antes del desarrollo
de invasión.
Genética Molecular
85. PIK3CA
• Antagoniza directa la
acción del PTEN
• Las mutaciones
interpretan un papel en
la invasión.
KRAS Y BCATENINA
•Inestabilidad de
microsatélites
•Mutación
KRAS
• 25% de los casos
•hiperplasia atípica
compleja.
P53
• 50%
Genética Molecular
86. Tumor polipoide localizado
Tumor difuso :superficie endometrial
Invasión directa del miometrio/estructuras
periuterinas
Extensión hacia los ligamentos anchos
puede crear una masa palpable.
El adenocarcinoma
endometrial se presenta
como una masa fungosa
en el fondo del útero.
Morfología Macroscópica
87. •patrones glandulares fácilmente reconociblesGrado I : bien diferenciado
•glándulas bien formadas + láminas sólidas de células malignas
Grado II: moderdamente
diferenciado
•Láminas sólidas de células con glándulas apenas reconocibles
•atipia nuclear y actividad mitótica
Grado III:
poco diferencado
arquitectura glandular conservada
pero carente de estroma intermedio, lo
que lo diferencia de la hiperplasia
arquitectura glandular mezclada
con áreas macizas.
crecimiento predominantemente sólido.
88. • 15% de los casos
• Poco diferenciados (grado 3)
• Subtipos: Carcinoma seroso
Carcinoma de células claras
Tumor mülleriano mixto maligno.
90. Morfología
carcinomas serosos
Aparecen en uteros atróficos; voluminoso
Producen invasión profunda del miometrio.
lesión precursora: CIE (células idéntica carcinoma seroso)
lesiones invasivas:crecimiento papilar; de células con atipia
citológica
Fi guras mitóticas atípicas, heterocromatismo y nucléolos
prominentes
Patrón de crecimiento glandular
A.Carcinoma intraepitelial encometrial, el precursor del carcinoma seroso; muestra células malignas (fl echa) con características
morfológicas idénticas a las del carcinoma seroso, que recubren las superfi cies de las glándulas endometriales sin invasión
obvia del estroma. C.Carcinoma seroso del endometrio con patrón de crecimiento papilar consistente en células malignas con
atipia citológica marcada que incluye relación nuclear-citoplásmica alta, fi guras mitóticas atípicas e hipercromasia.
91. Evolución clínica
No existe prueba de detección selectiva
hemorragia vaginal irregular o posmenopáusica con leucorrea
excesiva.
El agrandamiento uterino puede faltar en las fases precoces.
Diagnóstico: biopsia o legrado y examen histológico del tejido.
Pronóstico: estadio clínico, grado y tipo histológicos.
Supervivencia 5 años- 90%: Cirugía sola/ radioterapia se asocia a
una
92. Son adenocarcinomas endometriales con
cambios malignos del estroma, donde este
tiende a diferenciarse en una variedad de
componentes mesodermicos malignos.
La mayoría de esos tumores son carcinomas
con diferenciación sarcomatosa.
Ocurren en mujeres posmenopausicas y se
presentan con hemorragias
posmenopausicas.
93. Pueden ser voluminosas y. En cuanto a la histología, los tumores corresponden a
adenocarcinoma mezclado con elementos mesenquimatosos Malignos.
El tumor puede contener dos componentes epiteliales y mesenquimatosos distintos y
separados. Los componentes sarcomatosos también pueden imitar tejidos
extrauterinos.
94. Carcinoma limitado al cuerpo del útero mismo.
El carcinoma afecta al cuerpo y el cérvix.
El carcinoma se extiende fuera del útero, pero no fuera
de la pelvis verdadera.
. El carcinoma se extiende fuera de la pelvis verdadera
o afecta a la mucosa de la vejiga o el recto
95.
96. se presentan más como crecimientos polipoides endometriales
grandes de base amplia, que se pueden prolapsar a través del
orificio cervical.
El diagnóstico se basa en el estroma de aspecto maligno que
coexiste con glándulas endometriales benignas, pero de
forma anormal.
+ en mujeres entre la 4ª y la 5ª décadas de la vida, de
malignidad baja; se producen recidivas en la cuarta parte de
los casos y casi la mitad se limitan a la pelvis.
se realiza típicamente una ovariectomía, dada la sensibilidad de
la neoplasia a los estrógenos
97. Las neoplasias estromales se dividen en dos
categorías:
1) nódulos estromales benignos
2) sarcomas del estroma endometrial.
98. El nódulo estromal es un agregado bien
circunscrito de células estromales
endometriales en el miometrio que no
penetra el miometrio y tiene pocas
consecuencias.
El sarcoma del estroma corresponde a
estroma endometrial neoplásico situado
entre fascículos musculares del
miometrio y se distingue de los nódulos
estromales por la infiltración difusa del
tejido miometrial o la invasión de los
canales linfáticos (conocida
previamente como miosis estromal
endolinfática ).
TUMORES ESTROMALES
99. Translocación
cromosómica
recurrente:
(7;17)(p15;q21)
Fusión de dos genes
del grupo
polycomb, JAZF1 y
JJAZ1
Rascrito de fusión
con propiedades
antiapoptósicas
Las células
estromales
endometriales
normales expresan
el gen de fusión
Se genera pos
hilvan de los m-ARN
Gen
prosupervivencia
Gen proneoplásico.
100. Comúnmente fibromas
Tumores más frecuentes de las
mujeres
Neoplasias benignas de músculo
liso
La mayoría contienen cariotipos
normales
40% exhiben una anomalía
cromosómica simple.
Se han reconocido varios grupos
citogenéticos:
Una translocación equilibrada entre los
cromosomas 12 y 14
102. se compone de fascículos
arremolinados de células de
músculo liso que recuerdan al
miometrio normal
las células musculares
individuales son uniformes en
tamaño y forma, y tienen un
núcleo oval característico y
prolongaciones citoplásmicas
bipolares, delicadas y largas.
Las figuras mitóticas son escasas.
leiomioma metastatizante
benigno:
•se extiende en los vasos y
emigra a otros sitios, con más
frecuencia al pulmón.
leiomiomatosis peritoneal
diseminada, se presenta como
múltiples nódulos pequeños sobre
el peritoneo.
Leiomioma que muestra células fusiformes bien
diferenciadas y regulares de hábito muscular liso,
asociadas a hialinización.
Notas del editor
REGIONES
El cuerpo uterino, al que están unidas por los lados las trompas de Falopio. Está separado del cuello uterino o cérvix por el istmo uterino.
El cuello o cérvix uterino se comunica con el istmo en su extremo superior, mientras que el extremo inferior termina haciendo que se desplace hacia delante en la porción superior de la vagina, lo que viene en denominarse portio u hocico de tenca. El orificio cervical externo mediante el cual el cervix desemboca en la vagina, adquiere forma diferente según la paridad, evento que puede visualizarse mediante la colposcopia, o examen cervical directo.
CAPAS
+Serosa o Perimetrio, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior, y al tejido laxo que se extiende por los lados del útero en lo que se denomina parametrios.
+Miometrio, formado principalmente por tejido muscular liso. La capa más interna del miometrio es una zona de transición que se engruesa en la adenomiosis.
+Endometrio, es una capa mucosa y celular epitelial especializada que se renueva en cada ciclo menstrual de no haber fecundación. Es la porción derramada durante la menstruación o período a lo largo de los años fértiles de la mujer. En otros mamíferos el ciclo menstrual puede estar separado uno del otro por varios días y hasta seis meses
Las enfermedades de la vulva en su conjunto constituyen sólo una pequeña fracción de la práctica ginecológica. Muchas enfermedades inflamatorias dermatológicas que afectan a la piel en otros lugares del cuerpo pueden ocurrir también en la vulva, como psoriasis, eccema y dermatitis alérgica. La vulva está más predispuesta a las infecciones cutáneas, puesto que se encuentra expuesta constantemente a las secreciones y la humedad. La vulvitis inespecífica es particularmente probable en casos de inmunosupresión. La mayoría de los quistes (quistes de inclusión epidérmicos) y tumores cutáneos pueden ocurrir también en la vulva. Aquí nos ocuparemos de los trastornos propios de la vulva, como los quistes de Bartolino, los trastornos epiteliales no neoplásicos, las lesiones exofíticas benignas y los tumores de la vulva.
Quiste de Bartolino
La infección de la glándula de Bartolino produce una inflamación aguda dentro de la glándula (adenitis) y puede causar un absceso. Los quistes del conducto de Bartolino son relativamente comunes, ocurren en todas las edades y se deben a obstrucción del conducto por un proceso infl amatorio. Los quistes resultantes están tapizados por el epitelio escamoso y/o metaplásico ductal. Pueden alcanzar un tamaño grande, hasta 3-5 cm de diámetro, y producen dolor y molestias locales. Los quistes del conducto de Bartolino son extirpados o abiertos permanentemente (marsupialización).
Trastornos epiteliales no neoplásicos
Un grupo heterogéneo de lesiones de la vulva se presentan como un engrosamiento mucoso similar a una placa blanda y opaca, y pueden producir prurito y descamación. Debido a su aspecto, esos trastornos han sido denominados tradicionalmente por los clínicos leucoplasias. Ese es un término descriptivo inespecífi co, puesto que las placas blancas pueden corresponder a distintas lesiones benignas, premalignas o malignas , entre ellas: 1) dermatosis inflamatorias (p. ej., psoriasis, dermatitis crónica); 2) neoplasia intraepitelial vulvar,
enfermedad de Paget o incluso carcinoma invasivo, y 3) trastornos epiteliales de etiología desconocida. Si se excluyen las neoplasias y las entidades nosológicas específicas, los trastornos epiteliales no neoplásicos de etiología desconocida se clasifi can en dos categorías: 1) liquen escleroso, y 2) hiperplasia de células escamosas (también conocida como liquen simple crónico) . Los dos trastornos pueden coexistir y las lesiones son con frecuencia múltiples, lo que dificulta mucho su manejo clínico.
Las lesiones benignas elevadas (exofíticas) o verrugosas de la vulva
pueden ser causadas por una infección o ser de etiología desconocida.
El condiloma acuminado, una lesión inducida por virus del
papiloma llamada también verruga genital, y el condiloma lato sifi -
lítico (descrito en el capítulo 8 ) son consecuencias de infecciones
transmitidas sexualmente. Los pólipos fi broepiteliales o acrocordones
son similares a los papilomas que ocurren en otros lugares de la piel.
Los papilomas escamosos son proliferaciones exofíticas benignas
cubiertas por epitelio escamoso no queratinizado, que se desarrollan
sobre superfi cies mucosas vulvares y pueden ser únicos o numerosos
(papilomatosis vulvar). La etiología de los polipos fi broepiteliales y
los papilomas escamosos se desconoce; sin embargo, las lesiones no
están relacionadas con ningún patógeno infeccioso conocido.
Los condilomas acuminados son lesiones benignas transmitidas sexualmente que tienen un aspecto macroscópico verrugoso peculiar ( fi g. 22-6A ). Aunque pueden ser solitarios, suelen ser multifocales: pueden afectar a las regiones vulvar, perineal y perianal, así como a la vagina y, con menos frecuencia, el cérvix. Las lesiones son idénticas a las encontradas en el pene y región perianal en los varones (v. capítulo 21 ). El examen histológico muestra ejes estromales ramificados arborescentes cubiertos por epitelio escamoso con cambios citopáticos víricos característicos, referidos como atipia coilocítica ( fi g. 22-6B ). Los condilomas acuminados son causados por VPH de riesgo oncogénico bajo, principalmente los tipos 6 y 11, y representan una infección vírica productiva con multiplicación de los VPH en las células escamosas. El ciclo vital del virus se completa en las células superfi ciales maduras, lo que produce cambios citológicos característicos, que se conocen como atipia coilocitótica, y que se caracterizan por agrandamiento nuclear y atipia, así como un halo perinuclear citoplásmico (v. también «Cérvix»). Los condilomas acuminados no son considerados lesiones precancerosas.
------------ Atipia coilocítica (*) Alteraciones citoplasmáticas y nucleares propias de una infección con HPV (human papilloma virus), en castellano VPH o sea, virus del papiloma humano.
En la práctica se consideran como alteraciones propias de la infección por VPH en células del epitelio exocervical o metaplásico las siguientes: coliocitosis, alteraciones nucleares (binucleación, y membrana nuclear plegada), disqueratosis (queratinización citoplasmática a niveles no superficiales) y exocitosis (presencia de polimorfonuclares neutrófilos entre las células del epitelio estratificado). Puede verse mitosis, pero nunca son atípicas. Estos cambios pueden cursar con cierto grado de inflamación y con proliferación vasocapilar en estroma cervical subepitelial. Sólo excepcionalmente recurrimos a la identificación inmunohistoquímica del virus en cortes histológicos.
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0048-77322006000200006&script=sci_arttext
Los condilomas acuminados son lesiones benignas transmitidas sexualmente que tienen un aspecto macroscópico verrugoso peculiar ( fi g. 22-6A ). Aunque pueden ser solitarios, suelen ser multifocales: pueden afectar a las regiones vulvar, perineal y perianal, así como a la vagina y, con menos frecuencia, el cérvix. Las lesiones son idénticas a las encontradas en el pene y región perianal en los varones (v. capítulo 21 ). El examen histológico muestra ejes estromales ramificados arborescentes cubiertos por epitelio escamoso con cambios citopáticos víricos característicos, referidos como atipia coilocítica ( fi g. 22-6B ). Los condilomas acuminados son causados por VPH de riesgo oncogénico bajo, principalmente los tipos 6 y 11, y representan una infección vírica productiva con multiplicación de los VPH en las células escamosas. El ciclo vital del virus se completa en las células superfi ciales maduras, lo que produce cambios citológicos característicos, que se conocen como atipia coilocitótica, y que se caracterizan por agrandamiento nuclear y atipia, así como un halo perinuclear citoplásmico (v. también «Cérvix»). Los condilomas acuminados no son considerados lesiones precancerosas.
------------ Atipia coilocítica (*) Alteraciones citoplasmáticas y nucleares propias de una infección con HPV (human papilloma virus), en castellano VPH o sea, virus del papiloma humano.
En la práctica se consideran como alteraciones propias de la infección por VPH en células del epitelio exocervical o metaplásico las siguientes: coliocitosis, alteraciones nucleares (binucleación, y membrana nuclear plegada), disqueratosis (queratinización citoplasmática a niveles no superficiales) y exocitosis (presencia de polimorfonuclares neutrófilos entre las células del epitelio estratificado). Puede verse mitosis, pero nunca son atípicas. Estos cambios pueden cursar con cierto grado de inflamación y con proliferación vasocapilar en estroma cervical subepitelial. Sólo excepcionalmente recurrimos a la identificación inmunohistoquímica del virus en cortes histológicos.
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0048-77322006000200006&script=sci_arttext
El carcinoma de la vulva es una neoplasia maligna rara (aproximadamente ocho veces menos frecuente que el cáncer cervical) que representa alrededor del 3% de todos los cánceres genitales en la mujer; alrededor de las dos terceras partes ocurren en mujeres mayores de 60 años. El carcinoma epidermoide es el tipo histológico más común de cáncer vulvar. En términos de etiología, patogenia y características histológicas, los carcinomas epidermoides vulvares se dividen en dos grupos: carcinomas basalioides y
verrugosos relacionados con la infección por VPH de alto riesgo oncogénico (30% de los casos), y los carcinomas epidermoides queratinizantes, no relacionados con la infección por VPH (70% de los casos). Los carcinomas basalioides y verrugosos invasivos se desarrollan a partir de una lesión in situ precancerosa llamada neoplasia intraepitelial vulvar clásica (NIV clásica). Esa forma de VIN incluye lesiones designadas antes como carcinoma in situ o enfermedad de Bowen. La VIN clásica se caracteriza por atipia nuclear de las células escamosas, aumento del número de mitosis y falta de maduración celular ( fi g. 22-7A ). Es análoga a las lesiones intraepiteliales escamosas
(SIL) cervicales (v. «Cérvix»). Ocurre más frecuentemente en mujeres de edad fértil y los factores de riesgo son los mismos relacionados con las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales (p. ej., edad joven en el primer coito, múltiples parejas sexuales, compañero varón con múltiples parejas sexuales), puesto que tanto
FOTO: Histopatología de la neoplasia intraepitelial vulvar clásica (VPH positiva) con atipia celular difusa, inmadurez, apiñamiento nuclear y actividad mitótica aumentada.
B. VIN diferenciada (VPH negativa) que muestra maduración de las capas superficiales, hiperqueratosis y atipia de las células basales (flecha).
Morfologia: Los carcinomas de células escamosas vulvares asociados a VPH comienzan con lesiones de VIN clásicas, que se presentan como lesiones delimitadas, hiperqueratósicas, de color carne o pigmentadas y ligeramente elevadas. Los carcinomas coexistentes pueden ser exofíticos o indurados, frecuentemente con ulceración. En el examen histológico, el carcinoma basalioide ( fi g. 22-8A ) muestra un tumor infiltrante caracterizado por nidos y cordones de células escamosas malignas pequeñas, densamente agregadas y que no maduran, que recuerdan a las células inmaduras de la capa basal del epitelio normal. El tumor puede tener focos de necrosis central.
El carcinoma verrugoso se caracteriza por su arquitectura exofítica papilar y atipia coilocítica prominente ( fi g. 22-8B ).
Igual que la mama, la vulva contiene glándulas sudoríparas apocrinas
modifi cadas. De hecho, la vulva puede contener un tejido muy parecido
al de la mama («mama ectópica») y desarrollar dos tumores con
equivalentes en la mama, el hidroadenoma papilar y la enfermedad
de Paget extramamaria.
En contraste con la enfermedad de Paget del pezón, en la que el
100% de las pacientes presentan un carcinoma ductal de mama
subyacente, las lesiones vulvares están confi nadas con más frecuencia
a la epidermis de la piel y los folículos pilosos y las glándulas
sudoríparas adyacentes.
La vagina es una porción del tracto genital femenino que no presenta muchas enfermedades primarias. En la mujer adulta, las inflamaciones afectan con frecuencia a la vulva y las estructuras perivulvares y se extienden al cérvix sin afectación significativa de la vagina. Las lesiones primarias de la vagina son raras; la más grave de ellas es el carcinoma vaginal primario. Así pues, sólo las estudiaremos con brevedad.
La vagina tabicada o doble es una malformación infrecuente originada por un fracaso de la fusión total de los conductos de Müller y acompaña al útero doble (útero didelfo). Esas y otras malformaciones de los genitales externos pueden ser manifestaciones de síndromes genéticos, exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES) usado durante los años cuarenta a sesenta para prevenir la amenaza de aborto, u otras alteraciones asociadas a anomalías en las señales recíprocas epitelio-estroma durante el desarrollo fetal. 19 La adenosis vaginal es un resto de epitelio cilíndrico de tipo endocervical que durante el desarrollo embrionario se extiende desde el endocérvix y cubre el ectocérvix así como la vagina superior, y es sustituido más adelante por el epitelio escamoso que avanza hacia arriba desde el seno urogenital. Es posible la persistencia en la vida adulta de pequeños focos de epitelio glandular no sustituido.
La adenosis se presenta en clínica como áreas granulares rojas que contrastan con el color rosa pálido de la mucosa vaginal normal. En
el examen microscópico, la adenosis consiste en epitelio mucinoso cilíndrico indistinguible del epitelio endocervical. La adenosis, aunque habitualmente sólo existe en un pequeño porcentaje de mujeres adultas, se ha descrito en el 35 al 90% de las mujeres expuestas al DES in útero. Durante los años setenta y ochenta se describieron casos raros de carcinoma de células claras ( fig. 22-12 ) originados en adenosis relacionadas con el DES, lo que condujo a
la interrupción del tratamiento con DES. Los quistes del conducto de Gartner son lesiones relativamente comunes encontradas a lo largo de las paredes laterales de la vagina, procedentes de restos del conducto de Wolff (mesonéfrico). Son quistes de 1 a 2 cm llenos de líquido que ocurren en la localización submucosa. Otros quistes, entre ellos los quistes mucosos encontrados en la vagina proximal, proceden del epitelio de Müller. Otra lesión derivada del conducto de Müller, la endometriosis (descrita más adelante), puede ocurrir en la vagina y simular una neoplasia.
Neoplasias premalignas y malignas
La mayoría de los tumores benignos de la vagina ocurren en mujeres de edad fértil e incluyen tumores estromales (pólipos estromales), leiomiomas y hemangiomas. El tumor maligno más común de la vagina es el carcinoma metastásico originado en el cérvix, seguido por el carcinoma epidermoide primario de la vagina. Las lactantes pueden desarrollar una lesión maligna rara y exclusiva, el rabdomiosarcoma embrionario (sarcoma botrioides).
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL Y CARCINOMA EPIDERMOIDE
El carcinoma primario de la vagina es un cáncer extremadamente raro (alrededor de 0,6 por 100.000 mujeres por año), que representa aproximadamente el 1% de las neoplasias malignas del aparato genital femenino. Casi todos esos tumores son carcinomas epidermoides relacionados con VPH de alto riesgo oncogénico . El principal factor de riesgo es un carcinoma previo del cérvix o la vulva; un 1-2% de las mujeres con un carcinoma cervical invasivo acaban desarrollando un carcinoma epidermoide vaginal. El carcinoma epidermoide de la vagina se origina a partir de una lesión premaligna, la neoplasia intraepitelial vaginal, análoga a las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales (SIL, v. «Cérvix»). La mayoría de las veces el tumor infi ltrante afecta a la vagina posterior superior, en particular a lo largo de la pared posterior en la unión con el ectocérvix. Las lesiones en los dos tercios inferiores de la vagina producen metástasis en los ganglios inguinales, mientras que las lesiones superiores suelen afectar a los ganglios ilíacos regionales.
el tumor infiltrante afecta a la vagina posterior superior, en particular a lo largo de la pared posterior en la unión con el ecto- cérvix.
RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO
También llamado sarcoma botrioides, este raro tumor vaginal se encuentra con más frecuencia en lactantes y en niñas menores de 5 años, y está formado de forma predominante por rabdomioblastos embrionarios malignos. 20 La neoplasia tiende a crecer como una masa polipoide, redondeada y voluminosa que a veces llena la vagina y protruye fuera de ella . Tiene el aspecto y la consistencia de un racimo de uvas (de aquí la designación botrioides = parecido a las uvas) ( fi g. 22-13 ). En el examen histológico las células tumorales son pequeñas y tienen núcleos ovales, con pequeñas protrusiones del citoplasma en un extremo, por lo que recuerdan a una raqueta de tenis. Rara vez se pueden observar estriaciones dentro del citoplasma. Debajo del epitelio vaginal, las células tumorales se agrupan en una llamada capa cambial, pero en las regiones más profundas están situadas dentro de un estroma fibromixomatoso suelto, que aparece edematoso y puede contener muchas células inflamatorias. Por esa razón las lesiones se pueden confundir con pólipos inflamatorios benignos, lo que conduce a retrasos infortunados del diagnóstico y el tratamiento. Estos tumores tienden a causar invasión local y producen la muerte por penetración en la cavidad peritoneal o por obstrucción del tracto urinario. La cirugía conservadora junto con quimioterapia parece ofrecer los mejores resultados en los casos diagnosticados de una forma bastante precoz.
La vagina es una porción del tracto genital femenino que no presenta muchas enfermedades primarias. En la mujer adulta, las inflamaciones afectan con frecuencia a la vulva y las estructuras perivulvares y se extienden al cérvix sin afectación significativa de la vagina. Las lesiones primarias de la vagina son raras; la más grave de ellas es el carcinoma vaginal primario. Así pues, sólo las estudiaremos con brevedad.
La patogenia del carcinoma cervical ha sido delineada por una serie de estudios epidemiológicos, clínico-patológicos y de genética molecular. Los datos epidemiológicos han implicado desde hace mucho tiempo a un germen transmitido sexualmente, identificado ahora como el virus del papiloma humano. Harald zur Hausen obtuvo el Premio Nobel de 2008 por el descubrimiento del VPH como causa del cáncer cervical. Los VPH son virus ADN tipados sobre la base de la secuencia del ADN y subagrupados según su riesgo oncogénico alto o bajo. Los VPH con riesgo oncogénico alto son considerados en la actualidad el factor más importante por sí solo para la oncogenia cervical . Los VPH con riesgo oncogénico alto también han sido detectados en los carcinomas epidermoides vaginales y en un subconjunto de carcinomas vulvares, peneanos, anales,
amigdalares y orofaríngeos, según se detalla en el capítulo 7 . Como ya se ha señalado, los VPH con riesgo oncogénico bajo son la causa del condiloma acuminado vulvar, perineal y perianal transmitido sexualmente. Existen 15 VPH con riesgo oncogénico alto identificados en la actualidad. Desde el punto de vista de la patología cervical,
el VPH 16 y el VPH 18 son los más importantes. El VPH 16 justifi ca por sí solo casi el 60% de los casos de cáncer cervical, y el VPH 18 representa otro 10% de los casos; otros tipos de VPH contribuyen individualmente con menos de un 5% de los casos. Los factores de riesgo para el cáncer cervical guardan relación con características tanto del huésped como del virus, como exposición a VPH, oncogenicidad vírica, inefi cacia de la respuesta inmunitaria y presencia de cocarcinógenos. Entre ellos se incluyen:
1. Múltiples parejas sexuales
2. Miembro varón de la pareja con múltiples parejas sexuales previas o actuales
3. Primera relación sexual a edad joven
4. Paridad alta
5. Infección persistente por VPH con riesgo oncogénico alto, p. ej., VPH 16 o VPH 18
6. Inmunosupresión
7. Ciertos subtipos HLA
8. Uso de anticonceptivos orales
9. Consumo de nicotina
Las infecciones genitales por VPH son extremadamente comunes; la mayoría de ellas no producen síntomas, no causan cambios tisulares y, por tanto, no son detectadas en la triple toma cervicovaginal. La fi gura 22-15 muestra la prevalencia dependiente de la edad de VPH en citologías cervicales de mujeres con resultados normales de la triple toma. El pico alto de prevalencia de VPH se encuentra hacia los 20 años de edad y está relacionado con el comienzo de la actividad sexual, mientras que la disminución subsiguiente de la prevalencia refl eja la adquisición de inmunidad y las relaciones monógamas. La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y eliminadas por la respuesta inmunitaria en meses. Como media, el 50% de las infecciones por VPH son eliminadas antes de 8 meses, y el 90% de las infecciones son eliminadas antes de 2 años. La duración de la infección está relacionada con el tipo de VPH; como media, las infecciones por VPH con riesgo oncogénico alto duran más que las infecciones por VPH con riesgo oncogénico bajo: 13 meses frente a 8 meses, respectivamente. 24 La infección persistente aumenta el riesgo de desarrollo de lesiones precancerosas cervicales y carcinoma subsiguiente.
Paridad alta: Haber tenido uno o mas embarazos previos.
Los VPH no pueden infectar a las células escamosas
superfi ciales maduras que cubren el ectocérvix, la vagina o la vulva.
El establecimiento de la infección por VPH en esos sitios requiere
daño del epitelio superfi cial, lo que permite el acceso del virus a las
células inmaduras de la capa basal del epitelio. El cérvix, con sus áreas
relativamente extensas de epitelio metaplásico escamoso inmaduro,
resulta particularmente vulnerable a la infección por VPH comparado,
por ejemplo, con la piel y la mucosa de la vulva que están cubiertas
por células escamosas maduras. Esa diferencia de la susceptibilidad
epitelial a la infección por VPH explica la diferencia marcada
en la incidencia de cánceres relacionados con los VPH originados en
diferentes sitios, y es responsable de la alta frecuencia de cáncer
cervical en las mujeres o de cáncer anal en los varones homosexuales,
y de la frecuencia relativamente baja de cáncer vulvar y peneano.
Ia. Carcinoma preclínico; es decir, diagnosticado sólo por microscopiaIa1. Invasión del estroma que no supera 3 mm de profundidad ni 7 mm de extensión superficial (el llamado carcinoma microin- vasivo) (v. fig. 22-19A)
Ia2. Profundidad máxima de invasión del estroma superior a 3 mm y no superior a 5 mm, tomada desde la base del epitelio; extensión horizontal no superior a 7 mm
Ib. Carcinoma histológicamente invasivo limitado al cérvix y mayor que en la fase Ia2
----- Notas de la reunión (10/04/14 12:19) -----
Tamaño
D
M
T1 maximo 7 mm
T1 a menos de 3mm
T1 b mayor de 3 menor de 5
T2 que tanto esta invadido
El útero tiene dos componentes principales: miometrio y endometrio. El miometrio se compone de haces densamente entrelazados de músculo liso que forman la pared del útero. La cavidad interna del útero está tapizada por endometrio compuesto de glándulas embebidas en un estroma celular. El útero está expuesto a una variedad de trastornos, los más comunes de los cuales obedecen a desequilibrios endocrinos, complicaciones del embarazo y proliferación neoplásica. Junto con las lesiones que afectan al cérvix (y causan anomalías en la triple toma cervicovaginal), las lesiones del cuerpo del útero y el endometrio (que producen hemorragia vaginal anormal) motivan la mayoría de las visitas de pacientes a consultas de ginecología.
El útero tiene dos componentes principales: miometrio y endometrio. El miometrio se compone de haces densamente entrelazados de músculo liso que forman la pared del útero. La cavidad interna del útero está tapizada por endometrio compuesto de glándulas embebidas en un estroma celular. El útero está expuesto a una variedad de trastornos, los más comunes de los cuales obedecen a desequilibrios endocrinos, complicaciones del embarazo y proliferación neoplásica. Junto con las lesiones que afectan al cérvix (y causan anomalías en la triple toma cervicovaginal), las lesiones del cuerpo del útero y el endometrio (que producen hemorragia vaginal anormal) motivan la mayoría de las visitas de pacientes a consultas de ginecología.
El endometrio es un tejido dinámico que experimenta cambios fisiológicos y morfológicos característicos durante el ciclo menstrual, como
resultado del efecto de las hormonas esteroideas sexuales producidas coordinadamente en el ovario. El ovario, a su vez, es influido por hormonas producidas en la hipófisis. El conjunto de factores hipotalámicos, hipofisarios y ováricos y sus interacciones regulan la maduración de los folículos ováricos, la ovulación y la menstruación.
La «datación» (evaluación cronológica) del endometrio por su aspecto histológico se usa con frecuencia en clínica para estudiar la situación hormonal, documentar la ovulación y determinar las causas de la hemorragia endometrial y la infertilidad ( fi g. 22-22 ). El ciclo comienza con el desprendimiento de la mitad a los dos tercios superiores del endometrio, conocidos como zona funcional (zona superior con respuesta a las hormonas), durante la regla. Bajo la influencia de los estrógenos producidos por las células granulosas del folículo en desarrollo dentro del ovario, el tercio restante del endometrio (capa basal) experimenta un crecimiento extraordinariamente rápido tanto de las glándulas como del estroma (fase proliferativa). Durante la fase proliferativa las glándulas aparecen como estructuras tubulares rectas tapizadas por células cilíndricas seudoestratifi cadas, altas y regulares. Las fi guras mitóticas son numerosas y no existen signos de secreción de moco ni de vacuolación. El estroma endometrial está compuesto de células fusiformes densamente
apiladas, con citoplasma escaso y abundante actividad mitótica (v. fi g. 22-22A ). En el momento de la ovulación el endometrio frena su crecimiento y la actividad mitótica cesa en los días siguientes a la ovulación, momento en el que el cuerpo amarillo está produciendo progesterona además de estrógenos. El endometrio postovulatorio se caracteriza inicialmente por vacuolas secretoras debajo de los núcleos en el epitelio glandular (v. fi g. 22-22B ). Esa actividad secretora es más prominente durante la tercera semana del ciclo menstrual, cuando las vacuolas basales son empujadas progresivamente por encima de los núcleos. Hacia la cuarta semana las secreciones son descargadas en las luces glandulares. Cuando la secreción es máxima, entre los días 18 y 24, las glándulas aparecen dilatadas. Hacia la cuarta semana las glándulas son tortuosas y producen un aspecto «aserrado» cuando son cortadas por su eje longitudinal. Ese aspecto aserrado es acentuado por el agotamiento secretor y la retracción de las glándulas. Los cambios del estroma en la fase secretora tardía, debidos predominantemente a la progesterona, son importantes para la datación del endometrio y consisten en el desarrollo de arteriolas espirales
prominentes en los días 21 a 22. Se observa aumento considerable de la sustancia fundamental y edema entre las células del estroma, y es seguido en los días 23 a 24 por hipertrofi a de esas células con acumulación de eosinofi lia citoplásmica (cambio predecidual) y
reaparición de las mitosis en el estroma (v. fi g. 22-22C ). Los cambiosm predeciduales se extienden a través de la capa funcional durante los días 24 a 28 del ciclo y están acompañados por neutrófi los diseminados y linfocitos ocasionales, que en este contexto no implican
infl amación. Con la disolución del cuerpo amarillo y la ausencia subsiguiente de progesterona comienza la desintegración de la capa funcional y la salida de sangre hacia el estroma, que marcan el comienzo
del desprendimiento menstrual (v. fi g. 22-22D ).
CICLO ANOVULATORIO
La hemorragia disfuncional se debe en la mayoría de los casos a la existencia de un ciclo anovulatorio. La anovulación provoca una estimulación estrogénica excesiva y prolongada, sin el efecto compensador de la fase progestacional que sigue con regularidad a la ovulación. Los ciclos anovulatorios no tienen causas obvias en la mayoría de las mujeres y se deben probablemente a desequilibrios hormonales sutiles. Los ciclos anovulatorios son más comunes en la menarquia y en el período perimenopáusico. Con menos frecuencia, la falta de ovulación es el resultado de: 1) un trastorno endocrino, como enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal o tumores hipofisarios; 2) una lesión primaria del ovario, como un tumor ovárico funcionante (tumores de células de la granulosa-teca) u ovarios poliquísticos (v. «Ovarios»), o 3) un trastorno metabólico generalizado, como obesidad marcada, desnutrición grave o cualquier enfermedad sistémica crónica. El fracaso de la ovulación conduce a estimulación endometrial excesiva prolongada por estrógenos. Bajo esas circunstancias las
glándulas endometriales experimentan cambios, entre ellos dilatación quística, usualmente autolimitados por la ocurrencia del ciclo ovulatorio siguiente. Puede aparecer también una rotura no programada del estroma («menstruación anovulatoria»), sin signos de actividad secretora endometrial ( fi g. 22-23A ). Las consecuencias más graves de la anovulación repetida se describen en el epígrafe «hiperplasia endometrial».
FASE LUTEÍNICA INADECUADA
Ese término designa un proceso atribuido a función inadecuada del cuerpo amarillo, que determina una producción baja de progesterona, con reglas precoces subsiguientes. El trastorno se manifiesta con frecuencia en clínica como infertilidad, con hemorragia aumentada o amenorrea. La biopsia endometrial realizada en una fecha postovulatoria estimada muestra un endometrio secretor, que sin embargo carece de las características secretoras esperadas en esa fecha.
CAMBIOS ENDOMETRIALES INDUCIDOS POR LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
Como era de esperar, los anticonceptivos orales que contienen esteroides ováricos sintéticos o derivados inducen una amplia variedad de cambios endometriales, dependiendo de los esteroides usados, el método de administración (pauta combinada o secuencial) y la dosis. Un patrón de respuesta común es el aspecto discordante entre las glándulas y el estroma, usualmente con glándulas inactivas en un estroma que muestra células grandes con citoplasma abundante similar a la decidua del embarazo. Cuando este tratamiento se interrumpe,
el endometrio se normaliza. Todos esos cambios han sido minimizados con los anticonceptivos más nuevos de dosis bajas.
ENDOMETRITIS AGUDA
La endometritis aguda es rara y limitada a las infecciones bacterianas que aparecen después del parto o el aborto. Los productos retenidos de la concepción son la infl uencia predisponente usual; los gérmenes causales incluyen estreptococos hemolíticos grupo A, estafi lococos y otras bacterias. La respuesta infl amatoria se limita principalmente al intersticio y es por completo inespecífi ca. La eliminación de los fragmentos gestacionales retenidos mediante legrado, acompañada de antibióticos, consigue en poco tiempo la remisión de la infección.
ENDOMETRITIS CRÓNICA
La inflamación crónica del endometrio ocurre en los contextos siguientes: 1) pacientes con EIP crónica; 2) período posparto o postaborto con retención de tejido gestacional; 3) mujeres con dispositivos intrauterinos anticonceptivos, y 4) mujeres con tuberculosis, por diseminación miliar o más comúnmente por drenaje de una salpingitis tuberculosa. Esta última es claramente rara en los países occidentales. La endometritis crónica se considera secundaria en todos esos casos a otra causa subyacente. En alrededor del 15% de los casos no existen causan obvias, pero se ven células plasmáticas (que no existen en el endometrio normal) junto con macrófagos y linfocitos ( fi g. 22-23B ). Algunas mujeres con esa llamada endometritis crónica inespecífi ca, tienen anomalías ginecológicas como hemorragia anormal, dolor, exudado e infertilidad. Pueden participar las clamidias que se asocian frecuentemente a infi ltrados de células infl amatorias tanto agudas (p. ej., leucocitos polimorfonucleares) como crónicas (p. ej., linfocitos, células plasmáticas). Los gérmenes se pueden cultivar o no. 34 Es importante recordar que el tratamiento antibiótico está indicado, ya que puede prevenir otras secuelas (p. ej., salpingitis).
La hiperplasia simple sin atipia, conocida también como hiperplasia quística o leve, se caracteriza por glándulas con varios tamaños y formas irregulares, con dilatación quística. Existe un aumento leve de la relación glándulas-estroma. El patrón de crecimiento epitelial y la citología son similares a los del endometrio proliferativo, aunque las mitosis no son tan prominentes ( fi g. 22-26A ). Esas lesiones progresan rara vez al adenocarcinoma (aproximadamente el 1%) y refl ejan en gran parte una respuesta a la estimulación persistente por estrógenos. La hiperplasia simple puede evolucionar a la atrofi a quística cuando se suspende la estimulación con estrógenos.
La hiperplasia simple con atipia es poco frecuente. Desde el punto de vista arquitectural tiene el aspecto de la hiperplasia simple, pero existe atipia citológica dentro de las células epiteliales glandulares, defi nida por pérdida de polaridad, núcleos vesiculosos y nucléolos prominentes. En el aspecto morfológico las células se hacen redondeadas y pierden la orientación perpendicular normal respecto de la membrana basal. Además, los núcleos tienen un patrón de cromatina abierto y nucléolos llamativos. Aproximadamente el 8% de estas lesiones progresan al carcinoma.
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La hiperplasia compleja sin atipia muestra un aumento del número y el tamaño de las glándulas endometriales, apiñamiento glandular marcado y ramifi cación de las glándulas. Como resultado, las glándulas se pueden apiñar «espalda contra espalda» con poco estroma intermedio y figuras mitóticas abundantes ( fi g. 22-26B ). Sin embargo, las glándulas siguen siendo delimitadas y no confl uyen, y las células epiteliales son citológicamente normales. Esta clase de lesiones muestra un 3% de progresión al carcinoma, menos que la hiperplasia simple con atipia.
La hiperplasia compleja con atipia muestra una superposición morfológica considerable con el adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado (como explicaremos más abajo) y sin la histerectomía quizás no sea posible la distinción segura entre hiperplasia compleja con atipia y cáncer ( fi gs. 22-26C y D ). 48 Se ha encontrado que aproximadamente del 23 al 48% de las mujeres con un diagnóstico de hiperplasia compleja con atipia, presentan un carcinoma cuando se realiza una histerectomía poco después de la biopsia endometrial o el legrado. En un estudio durante el que las mujeres con hiperplasia compleja y atipia fueron tratadas mediante progesterona sola, el 50% exhibieron enfermedad persistente, el 25% recidivaron y el 25% restante progresaron a carcinoma. 50 En la actualidad, la hiperplasia compleja con atipia se trata mediante histerectomía o, en mujeres jóvenes, mediante un ensayo de tratamiento con progesterona y seguimiento estrecho. La baja frecuencia de regresión suele obligar a extirpar el útero.
La evolución de los TMMM está determinada de forma primaria
por la profundidad de la invasión y el estadio. Como en los carcinomas
endometriales, el pronóstico está infl uenciado por el grado y el
tipo del adenocarcinoma y es más desfavorable con la diferenciación
serosa. Esos tumores son muy malignos, con tasa de supervivencia
a los 5 años del 25-30%. 61
La estadifi cación de los tipos I y II del adenocarcinoma endometrial
y los TMMM es la siguiente:
Estadio I. Carcinoma limitado al cuerpo del útero mismo.
Estadio II. El carcinoma afecta al cuerpo y el cérvix.
Estadio III. El carcinoma se extiende fuera del útero, pero no
fuera de la pelvis verdadera.
Estadio IV. El carcinoma se extiende fuera de la pelvis verdadera
o afecta a la mucosa de la vejiga o el recto.
Estos tumores son relativamente raros y representan menos del 5%
de los cánceres endometriales. Un grupo corresponde a neoplasias
estromales asociadas a glándulas benignas (adenosarcomas). El otro
grupo consiste en neoplasias estromales puras, variables desde benignas
(nódulo estromal) hasta malignas (sarcoma del estroma
endometrial).
se presentan más como crecimientos polipoides endometriales grandes de base amplia, que se pueden prolapsar a través del orificio cervical. El diagnóstico se basa en el estroma de aspecto maligno que coexiste con glándulas endometriales benignas, pero de forma anormal. Esos tumores predominan en mujeres entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, y son considerados en general como de malignidad baja; se producen recidivas en la cuarta parte de los casos y casi la mitad se limitan a la pelvis. El principal dilema diagnóstico es la distinción entre esos tumores y los pólipos benignos grandes. La diferencia es importante, puesto que en los casos de adenosarcoma se realiza típicamente una ovariectomía, dada la sensibilidad de la neoplasia a los estrógenos
El estroma endometrial da lugar en ocasiones a neoplasias que
pueden recordar a las células estromales normales. De modo similar
a la mayoría de las neoplasias, pueden estar bien o mal diferenciadas.
Las neoplasias estromales se dividen en dos categorías: 1) nódulos
estromales benignos, y 2) sarcomas del estroma endometrial.
. El nódulo estromal es un agregado bien
circunscrito de células estromales endometriales en el
miometrio que no penetra el miometrio y tiene pocas consecuencias.
El sarcoma del estroma corresponde a estroma
endometrial neoplásico situado entre fascículos musculares
del miometrio y se distingue de los nódulos estromales
por la infi ltración difusa del tejido miometrial o la invasión
de los canales linfáticos (conocida previamente como miosis
estromal endolinfática ).
Alrededor de la mitad de los sarcomas del estroma recidivan, con
tasas de recidiva entre el 36 y más del 80% para los tumores en estadios
I y III/IV, respectivamente; la recidiva no se puede predecir
por el índice mitótico o el grado de atipia citológica. 64 Las metástasis
a distancia pueden ocurrir décadas después del diagnóstico inicial,
y la muerte por tumor metastásico se produce en alrededor del 15%
de los casos. Hay una tasa de supervivencia a los 5 años del 50%
como media. En el sarcoma del estroma endometrial ocurre una
translocación cromosómica recurrente: t(7;17)(p15;q21). Esa translocación
provoca la fusión de dos genes del grupo polycomb, JAZF1
y JJAZ1, con producción de un trascrito de fusión con propiedades
antiapoptósicas.6 5 De forma interesante, incluso las células estromales
endometriales normales expresan el gen de fusión, que se genera
no por translocación sino por un «hilván» de los m-ARN. Así pues,
parece que un gen prosupervivencia del endometrio normal se altera
de alguna forma para convertirse en proneoplásico.
Los leiomiomas uterinos (llamados comúnmente fi bromas ) quizás sean los tumores más frecuentes de las mujeres. Son neoplasias benignas de músculo liso que pueden aparecer aisladas, pero con más frecuencia tienen carácter múltiple. La mayoría de los leiomiomas contienen cariotipos normales, pero aproximadamente el 40% exhiben una anomalía cromosómica simple. Se han reconocido varios grupos citogenéticos: una translocación equilibrada entre los cromosomas 12 y 14 (es decir, t(12;14)(q14-q15;q23-q24)), trisomía 12 y reordenamientos 6p, 3q y 10q. Los reordenamientos de 12q14 y 6p que afectan a los genes HMGIC y HMGIY, respectivamente, han sido implicadas también en otra serie de neoplasias benignas.Ambos genes codifi can factores de unión al ADN íntimamente relacionados que regulan la estructura de la cromatina
Morfología. Los leiomiomas son tumores bien delimitados, defi nidos, redondos, fi rmes, de color blanco grisáceo y tamaño variable entre nódulos pequeños apenas visibles hasta
tumores masivos que llenan la pelvis. Excepto en raros casos se encuentran dentro del miometrio del cuerpo uterino. Sólo rara vez afectan a los ligamentos uterinos, el segmento inferior del útero o el cérvix. Se pueden localizar dentro del miometrio (intramurales), justo debajo del endometrio (submucosos) ( fig. 22-32A ; v. también fig. 22-23D ) o debajo de la serosa (subserosos). Con independencia del tamaño, el patrón arremolinado característico de los haces de músculo liso al corte suele permitir la identifi cación fácil de estas lesiones mediante inspección macroscópica. Los tumores grandes pueden desarrollar áreas de ablandamiento con color entre pardoamarillo y rojo (degeneración roja). En el examen histológico, el leiomioma se compone de fascículos arremolinados de células de músculo liso que recuerdan al miometrio normal ( fi g. 22-32B ). Usualmente las células musculares individuales son uniformes en tamaño y forma, y tienen un núcleo oval característico y prolongaciones citoplásmicas bipolares, delicadas y largas. Las fi guras mitóticas son escasas. Las variantes benignas del leiomioma incluyen tumores atípicos o bizarros (simplásticos) con atipia nuclear y células gigantes, y leiomiomas celulares. Es importante recordar que ambos tipos tienen un índice mitótico bajo. Una variante extremadamente rara, el leiomioma metastatizante benigno, corresponde a un tumor uterino que se extiende en los vasos y emigra a otros sitios, con más frecuencia al pulmón. Otra variante, la leiomiomatosis peritoneal diseminada, se presenta como múltiples nódulos pequeños sobre el peritoneo. Ambos tipos son considerados benignos a pesar de su comportamiento inusual.