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- 1. OBJETIVO Simplificar La cirugía de suspensión cantal 1. Cantoplastia abierta tradicional y Cantopexia abierta 2. Cantoplastia cerrada más contemporánea y cantopexia abierta
- 2. Medico, Oftalmóloga Profesora Asistente de la universidad de Stanford
- 3. BLEFAROPLASTIA INFERIOR Tradicional Abordaje Transcutáneo abierto Redondeo del ángulo Cantal Retracción del parpado inferior 6-20% Laxitud del parpado inferior no tratado Zona anterior Laminar Corta Cicatriz de laminas medias Debilidad musculo orbicular Vector Orbitofacial negativo
- 4. BLEFAROPLASTIA INFERIOR 1969. Tenzel Suspensión del Canto Lateral • Cantotomía Lateral + Cantólisis Inferior • Webster complemento con Suspensión del canto. 1979. Anderson Tira Lateral del Tarso (LTS) • Técnica estándar • Cantotomia + Acortamiento horizontal del párpado • Alteración del ángulo y comisura cantal • Distopia cantal lateral • Estética deficiente
- 5. NOMENCLATURA CANTAL Suspensión Cantal Soportar o Tensar Abierta Con incisión cantal Visibilidad anatómica Deformidad del Canto Cerrada Acceso distante Visibilidad Limitada Conservación de la anatomía Evita deformidad del canto lateral Cantoplastia Incisión LCT Acortamiento Asegurar en borde orbitario lateral Cantopexia Tensar Parpado inferior Direccionar borde orbitario inferior No modiciar el LCT
- 6. NOMENCLATURA DEFINICIONES CANTOTOMÍA Incisión cantal lateral CANTÓLISIS Liberación dinámica del LCT desde el borde orbital lateral CANTO LATERAL El área general donde los párpados superior e inferior se encuentran lateralmente. COMISURA LATERAL El punto de unión de los párpados superior e inferior en el canto lateral. AB- EXTERNO El paso de la sutura comienza fuera de la herida (de afuera hacia adentro) para asegurar el LCT al borde orbitario lateral AB - INTERNO El paso de la sutura comienza dentro de la herida (de adentro hacia afuera) para asegurar el LCT al borde orbitario lateral NOMENCLATURA CANTAL
- 7. ANATOMIA LCT:se insertan en el borde orbitario lateral, su canto lateral esta 2mm mas alto que LCM
- 8. ANATOMIA Cuando se pierde la integridad cantal lateral por cirugía o edad, la contracción se vuelve deficiente, conlleva a un patrón “boca de pez” medializacion del canto lateral debilitado y lagoftalmos resultante
- 9. EVALUACIÓN PERIOPERATORIA Análisis estático • Posición tono del parpado • Evaluación de laxitud, • Dimensiones y configuración del ángulo lateral • Adecuado cierre parpado 0mm 6mm 30mm 2mm
- 10. EVALUACIÓN PERIOPERATORIA Análisis Estático (Vector orbitofacial) • Globo y la parte media de la cara están alineados en un plano vertical Neutral. • Proyección anterior del globo Negativo • Proyección Posterior del globo Positivo
- 11. EVALUACIÓN PERIOPERATORIA Análisis Dinámico (Retroceso) Tensionar el párpado inferior hacia abajo y alejándolo del globo ocular RTA: 1 segundo y vuelve a posición inicial sin pestañear TONO DISMINUIDO
- 12. EVALUACIÓN PERIOPERATORIA Análisis Dinámico (distracción) Se mide la distancia que el párpado inferior puede separarse del globo ocular POSITIVA - LAXITUD Distancia >8mm (Prueba positiva)
- 13. SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL - ABIERTA Desventajas 1. Acortamiento de la fisura palpebral horizontal 2. Disparidad longitud de los parpados. 3. Distopia del ángulo cantal lateral 4. Quemosis prolongada 5. Cicatrización inaceptable LTS •USO. Únicamente pacientes mayores con laxitud palpebral profunda y con un acortamiento parpebral horizontal
- 14. SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL - ABIERTA LTS Cantotomía lateral 8mm LCL estirado para la cantolisis inferior Liberación dinámica del parpado
- 15. SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL - ABIERTA LTS Borde inferior del tarso se libera de las inserciones subyacentes a la conjuntiva Láminas anterior y posterior se dividen Cortar la unión mucocutánea Extirpar el exceso de piel
- 16. Acortamiento del Tarso terminal de forma conservadora Des epitelización del tarso posterior (sutura Mersilene 4-0) 1.Lado suborbicular del tarso 2. Lado epitelial (anterior a posterior) 3. Engancha el periostio, aproximadamente 3 mm por detrás del borde lateral de la órbita 4. Posición apropiada al nivel del tubérculo de Whitnall SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL - ABIERTA
- 17. La comisura se reforma con una sutura de línea gris de tripa 6-0 de exceso simple desde el párpado superior al inferior Esta sutura también se puede pasar a través del periostio subyacente entre los párpados para asegurar aún más la comisura al borde. Se cierra la incisión SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL - ABIERTA
- 18. Cantotomía comenzando 2 a 3 mm lateral a la comisura Se eleva el párpado inferior o la comisura, estirando el tendón cantal Se lisa el tendón cantal internamente de manera gradual SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL – ABIERTA (Conservación de Comisuras)
- 19. Sutura de polidioxanona (PDS) 5-0 Enganchar el periostio del borde orbitario lateral (la misma ubicación que con el LTS) Pasar de interno a externo y de externo a interno del mismo orificio en la comisura Nuevamente a través del periostio antes de anudar la sutura y asegurar el canto El canto se liberará dinámicamente (exposición para la sutura perióstica) SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL – ABIERTA (Conservación de Comisuras)
- 20. CANTOPEXIA ABIERTA Indicaciones. Cuando se requiere un soporte leve con una distorsión cantal mínima Blefaroplastias con incisiones infraciliares Incisión canta 4-5 mm Hasta o a través de la comisura Sutura 4-0 Vycril Se ajusta al periostio Suspender el orbicular preseptal terminal con sutura o agregarlo al LCT
- 21. SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL - CERRADA Objetivo. Brindar Apoyo al parpado inferior. Preservar la apariencia e integridad del canto •Pliegue parpado superior •Incisión 8 mm Entrada •División del Musculo Orbicular •Limitada por el canto Disección Perióstica •Tijeras Elevación del canto
- 22. Grado de laxitud Cantopexia Cantoplastia SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL - CERRADA
- 23. AB interno Asegurar periostio y tendón cantal Pasa atreves de la comisura y regresa Paso por comisura externa e interna Asegurar en Periostio SUSPENSIÓN CANTAL LATERAL - CERRADA
- 24. SUSPENSIÓN HANG-BACK CANTHAL Vector del globo ocular negativo Posición de una sutura de fijación perióstica para la elevación del parpado inferior y la reducción de la exposición de escleras
- 25. CUIDADOS POSOPERATORIOS Solución oftálmica antibiótica en la incisión 3veces/día * 1 semana Terapia frio 2 a 3 primeros días (10-15 minutos) Evitar ejercicios o actividad extenuante (1ª semana) Retirar suturas 1 semana después
- 26. COMPLICACIONES TEMPRANAS •(Solución expontanea, Masajes parpebrales, cauterización conjuntival) Quemosis Formación de granulomas Quistes revestidos de epitelio Absceso de la Sutura •Antibiótico Oral Infección de la herida Intervención quirúrgica menor
- 27. COMPLICACIONES TARDÍAS Distopia • Resuelven 4 a 6 semanas Cicatrización del canto lateral y Formación de membranas • Kenalog 5 mg/ml • 5-Fluoroacilo 50 mg/ml • Inyectar 0,2 – 0,3 cc 2 semanas después del pocedimiento Dolor Cantal Sensación de Parpador apretados
- 28. CONCLUSIONES La suspensión cantal abierta es adecuada para corregir la posición de los parpados Son poco utilizadas en la blefaroplastoa debido a las alteraciones del aspecto cantal La suspensión cantal cerrada es apropiada para un requerimiento mínimo de suspensión y resultados mas estéticos.
Notas del editor
- En este capítulo, los autores intentan simplificar la cirugía de suspensión cantal al detallar un espectro de procedimientos, que incluyen: cantoplastia abierta tradicional y cantopexia abierta cantoplastia cerrada más contemporánea y cantopexia cerrada. Los autores también revisarán la nomenclatura cantal, la anatomía cantal relevante, analizarán los cambios del envejecimiento cantal, resaltarán las perlas clave del examen preoperatorio y revisarán la atención y las complicaciones posoperatorias.
- Andrea Lora Kossler, MD, es Profesora Asistente de Oftalmología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y Directora del Servicio de Oncología Orbital, Cirugía Reconstructiva y Plástica Oftálmica en el Byers Eye Institute de Stanford. Se especializa en cirugía plástica y reconstructiva de la frente, la parte media de la cara y los ojos y tiene un interés especial en la medicina estética y la enfermedad ocular tiroidea. Andrea ha estado en práctica por más de 8 años y trata a adultos y niños con condiciones oculoplásticas. Los intereses de investigación del Dr. Kossler incluyen la enfermedad ocular tiroidea, la oncología orbitaria y la neuroestimulación para la enfermedad de la superficie ocular. Andrea es codirectora del Thyroid Eye Disease Center en Stanford Hospital Center, donde trabaja junto con un equipo multidisciplinario que incluye un endocrinólogo y un oncólogo radioterapeuta para brindar atención centrada en el paciente a los pacientes diagnosticados con enfermedad tiroidea del ojo. También es directora del Stanford Aesthetic Eye Surgery Center, donde se especializa en cirugía estética y tratamientos estéticos de los párpados y la cara. Obtuvo su título de médico en la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgetown, donde se graduó summa cum laude y mejor estudiante de su clase. Tiene una licenciatura en Ciencias de la Universidad de Florida, donde se graduó con los más altos honores. Completó su pasantía en medicina interna en el Centro Médico Mount Sinai y su residencia en Oftalmología en el Bascom Palmer Eye Institute clasificado como número uno en la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami. Continuó en el Bascom Palmer Eye Institute para completar una beca en cirugía plástica oftálmica y reconstructiva y se desempeñó como instructora clínica de oftalmología. Fuera del trabajo, Andrea disfruta del tiempo con su esposo, sus dos hijas y su perro Roxy.
- La blefaroplastia inferior tradicional consiste en un procedimiento transcutáneo de abordaje abierto en el que se extirpan cantidades variables de piel, músculo y grasa. Inherente a esta técnica hay una predilección por el redondeo del ángulo cantal y la retracción del párpado inferior esto ocurre entre 6-20% de los casos. Estas complicaciones son Difíciles de tartar y causan una gran insatisfacción. Cuando se agrega la suspensión cantal a la corrección del parpado (cx de blefaroplastia inferior) se mejora la estética y función del parpado. La laxitud del parpado no tratado puede debilitar biomecánicamente la función del orbicular de los parpados y conducir a un parpadeo inadecuado, exposición de la superficie ocular, eliminación alterada de lagrimas, sensasón de cuerpo extraño y lagrimeo
- La blefaroplastia ha tenido una evolución 1969 Tenzel Fue el primero en sugerir la suspensión del canto lateral para corregir la malposición del parpado inferior TTO: 1. CANTOTOMIA LATERAL: (Procedimiento abierto) + Cantolisis inferior (acceder al tarso inferior para la suspensión del borde orbitario lateral, posterior a ello Webster describió la suspensión del canto como complemento de la blefaroplastia, para prevenir la mala posición del parpado) 1979 Anderson. Tira lateral del tarso (LTS por sus siglas en ingles): Técnica de suspensión cantal estándar, En este procedimiento se accede al tendón cantal lateral (LCT) a través de una cantotomía, y el acortamiento horizontal del párpado es un paso común. Sin embargo la LTS presencia diversas variaciones a la vez que presenta una gran invasividad, alteraciones de la arquitectura y la anatomía del canto, la limitaron en la integración en el protocolo de blefaroplastia estética contemporánea. En pacientes con ectoprion (El parpado gira hacia afuera) o un endoprion (El parpado gira hacia dentro) aceptan los efectos secundarios se la LTS debido a su condición premórbida
- Complejo por las diferentes modificaciones, variaciones qx y las estructuras anatómicas modificadas durante la cx. Los autores prefieren usar el termino general de"suspensión cantal", ya que todos los procedimientos cantales tienen el objetivo común de "soportar o tensar" el párpado inferior en el canto. Esta estará dividida en dos formas cerrada y abierta Una suspensión abierta implica una incisión o cantotomía y aquí se mejorará la colocación preciso del párpado inferior, acá puede ocurrir una deformidad del canto debido a que el canto se encuentra desarticulado y reformado. Una suspensión cantal cerrada, por otro lado, accede y suspende el tendón cantal o el tarso terminal a través de un sitio distante (típicamente el pliegue del párpado superior), aquí la exposición es limitada y la anatomía se conserva mejor, pero la colocación del canto es menos precisa. Esta claramente es menos traumática a la abierta y evita la deformidad del canto lateral. Para continuar cada categoría tendrá su variante cantoplastia y cantopexia. Cantoplastia. Procedimiento en el que se realiza una incisión en el tendón cantal lateral del parpado inferior temporal, estos se acortan y se asegura al borde orbitario lateral. Cantopexia. Procedimiento en el cual el parpado inferior es suspendido de el borde orbitario lateral con una sutura cin modificar el Tendón cantal lateral o el tarso terminal. Hay que tener en cuenta que el LCT se origina de las fibras discales del musculo orbicular palpebral y se inserta en el borde orbitario lateral también es conocido como el Ligamento palpabreal lateral.
- Se abra de otra terminología a tener en cuenta durante el desarrollo del seminario Tendon: conecta un músculo con el hueso para mover el hueso Ligamento: une los huesos con el hueso para asegurarlo.
- El parpado inferior esta suspendido medial y lateralmente por los tendones cantales mediales y los LCT LCT: estructura de tejido conectivo derivada de las fibras terminales orbiculares pretarsianas y preseptales que se insertan en el borde orbitario lateral, su canto lateral esta 2mm mas alto que LCM Brazo Superficial: Se inserta en el borde anterior del borde orbitario Brazo Profundo: 3mm por detrás del borde orbitario, en el Tuberculo de Whitnall, 10 mm abajo Sutura Frontocigomatica Se mueve con la abducción
- Identificar ptes con alto riesgo de malposición palpebral Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de trastorno de la tiroides, paresia del nervio facial, blefaroplastia previa o traumatismo requieren una atención especial en el examen para asegurar la viabilidad quirúrgica. Análisis estático: Posición del parpado, tono, y evaluación de laxitud, dimensiones configuración del angulo lateral adecuado cierre parpado, vector orbitofacial (Relacion morfológica del globo ocular con la mejilla) En una situación normal el parpado inferior descansa normalmente justo por encima del limbo inferior en la mirada neutra. La distancia del reflejo del margen es la distancia entre el reflejo de la luz de la cornea y el margen del párpado inferior con el paciente mirando una luz en la mirada primaria. Normalmente es de mm y puede aumentar en pacientes con laxitus del parpado inferior, cuando hay retracción del parpado inferior, el párpado descansa debajo del limbo, se manifiesta la esclerotica y amenta la distancia del reflejo del margen. La fisura palpebral normalmente mire 30 mm y el canto se encuentra 2 mm mas alto en la parte temporal que en la nasal
- Un factor critico es la relación de la proyección del globo ocular con el parpado inferior y la parte media de la cara, conocido como vector orbitofacial. Cuando el globo y la parte media de la cara están alineados en un plano vertical, el vector es neutral. Una configuración de vec tor negativo coloca al parpado en una desventaja mecánica ya que el parpado inferior debe trabajar contra un gradiente para mantener la posición normal de reposo, demostrándose que este puede contribuir a la retracción del parpado posterior
- Identificar ptes con alto riesgo de malposición palpebral y evaluar la integridad del complejo cantal del párpado inferior. Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de trastorno de la tiroides, paresia del nervio facial, blefaroplastia previa o traumatismo requieren una atención especial en el examen para asegurar la viabilidad quirúrgica. Análisis estático: Posición del parpado, tono, y evaluación de laxitud, dimensiones configuración del angulo lateral adecuado cierre parpado,
- En la prueba de distracción del parpado, s emide la distancia que el parpado inferior puede separarse del globo ocular. Una distancia de 8 mm o más se define como una preba positiva e indica laxitus palpebral clínicamente significativa.
- El borde lateral del tarso se dibuja en su inserción anatómica normal en el borde orbitario lateral con una ligera sobrecorrecion. Se pone especial atención en asegurar una relación normal del parpado inferior con el limbo y evitar que el parpado inferior ponga el ojo en forma alargada o de cuerda. Caudno se identifica una longitud palpebral adecuada elTarso terminal se acorta de forma conservadora tarso posterior se desepiteliza y se pasa una sutura Mersilene 4-0 sutura entra en el lado suborbicular del tarso y sale por el lado epitelial (anterior a posterior). La sutura engancha el periostio, aproximadamente 3 mm por detrás del borde lateral de la órbita, para lograr la aposición apropiada del párpado al globo, al nivel del tubérculo de Whitnall
- Hay un subgrupo de pacientes estéticos que necesitan más que la típica suspensión cantan con una catopexia abierta, requerirán muy poco o nada de invasividad y así evitar un cambio en la posicipon del canto, realizando así una suspensión cantal abierta con conservación de comisuras Cantotomía comenzando 2 a 3 mm lateral a la comisura Se eleva el párpado inferior o la comisura, estirando el tendón cantal Luego, el tendón cantal se lisa internamente de manera gradual l canto se liberará dinámicamente, lo que permitirá la exposición para la colocación de la sutura perióstica
- El canto se liberará dinámicamente (exposición para la sutura perióstica) sutura de polidioxanona (PDS) 5-0 a través de la herida abierta 1. Enganchar el periostio del borde orbitario lateral (la misma ubicación que con el LTS) y luego se alimenta de interno a externo y de externo a interno (ab externo a través del mismo orificio en la comisura y nuevamente a través del periostio antes de anudar la sutura y asegurar el canto
- Hay un subgrupo de pacientes que solo requieren un soporte leve del parpado inferior durante la blefaroplastia. Los autores a menudo agregan una sutura orbicular, pero nunca de forma aislada ya que consideran que en el menor de los casos se trata de una suspensión débil.
- Es un mesio relativamente contemporáneo de brindar apoyo al parpado inferior y preservar la apariencia e integridad del canto. En estos procedimientos se accede al tendón cantal o al tarso terminal desde un sitio distante para evitar incisiones cantales y se a encontrado que es una herramienta para reducir complicaciones.
- En este punto la planificación quirúrgica y los hallazgos intraoperatorios dictan evaluar el grado de laxitud presenta y así determinar si realizar Cantopexia. Donde no se manipula el tendón Cantoplastia. Si es requerido manipularlp, aquí habrá un grado de liberación del soporte óseo.
- El tendón cantal se puede agarrar internamente a través de la herida (ab-interno) y asegurarlo directamente al periostio en el lugar apropiado (Figura 14.15A). Alternativamente, después de enganchar el tendón cantal, la sutura se puede pasar de adentro hacia afuera a través de la comisura y luego regresar en la otra dirección (ab-interno/abexterno) antes de asegurar el periostio (Figura 14.15B). Finalmente, ambos extremos de la sutura se pueden pasar a través de la misma ubicación en la comisura de externa a interna (ab-externo) antes de asegurar la canto al periostio (Figura 14.15C). La preferencia por la técnica depende del cirujano y todas conducen a resultados similares. Aparte, si se desea un “acortamiento del pseudopárpado” o tensión del párpado inferior, la sutura de suspensión cantal puede enganchar el tarso terminal en lugar del LCT. Como precaución, es posible imbricar las fibras terminales del párpado superior del LCT en esta técnica. Esto puede conducir a una ptosis postoperatoria temporal y rara vez permanente. Esto se puede evitar mediante la colocación cuidadosa de la sutura y, cuando sea necesario, una liberación gradual de estas fibras del LCT superior antes de anudar la sutura de suspensión. La herida temporal se puede cerrar en capas o solo en piel
- Las modificaciones quirúrgicas son necesarias para los parpados de vectores negativos para evitar el globo ocular se arquee o quede como un aspecto plano o de “tendedero”. En este escenario hay una deficiencia relativa de la longitud horizontal del párpado inferior en relación con la proyección del globo ocular, tener una suspensión normal hará que se retraiga hacia abajo a lo largo del globo ocular, lo que provocará la retracción del parpado y la exposición de las escleras. Por lo anterior se recomienda posicionar una sutura de fijación perióstica para la elevación del parpado inferior y la reducción de la exposición escleral
- Pomada antibiótica oftálmica en la incisión 3 veces al día durante 1 semana
- Intervención quirúrgica menor