“Clínica del Asma”Juan C. Ivancevich II Jornadas Interdisciplinarias de Asma y Alergias, “Entre lo orgánico y lo psíquico”

1. “Clínica del Asma”
Juan C. Ivancevich
II Jornadas Interdisciplinarias de Asma y
Alergias, “Entre lo orgánico y lo psíquico”
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2. Asma - Definición
 Inflamación crónica de las vías aéreas en la
que juegan un papel destacado determinadas
células y mediadores.
 Este proceso se asocia a la presencia de
hiperrespuesta bronquial que produce
episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión torácica y
tos, particularmente durante la noche o la
madrugada.
 Estos episodios se asocian generalmente con
un mayor o menor grado de obstrucción al
flujo aéreo a menudo reversible de forma
espontánea o con tratamiento.

3. Datos epidemiológicos del asma
Prevalencia
– adultos: 4-5%
– niños: 6-15%
Mortalidad
– hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes
– mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes
Sin diagnosticar: 52%
Sin tratamiento: 26%

4. Loci cromosómicos
relacionados con el asma
Cromosoma Región Producto codificado
5 5q31 33 IL- 4, IL - 5, IL - 13, IL -5 , CD - 14, GM - CSF, 2 AR
-
6 6p21 MHC, TNF
11 11q13 Fc RI-
12 12q14 24 IFN  , NOS1
13 13q14 IgE, IgA

5. Asma y factores ambientales
Factores de riesgo Factores protectores
Alergenos Infecciones precoces
Tabaco Contacto con endotoxinas
Virus sincitial respiratorio Dietas macrobióticas
Obesidad Alimentación materna
Alimentación elaborada
Embarazo y parto anormal

6. Factores desencadenantes
Factores directos Factores indirectos
Infección respiratoria viral Ejercicio
Alergenos Alergenos y aditivos alimentarios
Tabaco Fármacos
Contaminantes atmosféricos Sinusitis
Frío y humedad Menstruación
Embarazo
Reflujo gastroesofágico
Tormentas e inversión térmica

7. Células y mediadores
implicados en la patogenia
Células Mediadores Acciones
Mastocitos Histamina Broncoconstricción
Macrófagos Leucotrienos  céls. inflamatorias
Eosinófilos Prostaglandinas
PAF Edema mucosa
Linfocitos
Céls. epiteliales Bradiquinina  secreciones bronq.
Fibroblastos Radicales O2 Hiperrespuesta bronq.
Neuronas Adenosina
Endotelinas Lesión epitelial
Neutrófilos
Músculo liso Citocinas  membrana basal
Basófilos PBME - PCE

8. Alteraciones funcionales
Hiperrespuesta bronquial
. Inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticos
Obstrucción reversible
. Broncoespasmo
. Edema bronquial
. Secreción mucosa
Obstrucción irreversible
. Remodelado bronquial
Obstrucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima

9. Hiperrespuesta bronquial
0
en los límites
de referencia
Caída de FEV1 %
asma moderada
20
asma grave
PC20 PD20
Broncoconstrictor

10. Diagnóstico
I. Sospecha clínica Sintomas Asmáticos
II. Confirmación diagnóstica ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora
En el margen de referencia Patrón obstructivo
Medida domiciliaria de flujo Respuesta Broncodilatadora Respuesta Broncodilatadora
espiratorio máximo (PEF) significativa no significativa
Variabilidad PEF Variabilidad PEF Prueba terapéutica
y repetir espirometría
< 20% > 20%
Prueba de broncoconstricción Normalización Persistencia de
del patrón patrón obstructivo
Negativa Positiva
Reevaluación
Reevaluación
ASMA
III. Diagnóstico causal Prick-test a neumoalergenos

11. Historia clínica
1. Síntomas
– sibilancias
– disnea
– opresión torácica
– tos y expectoración tenaz
2. Signos
– sibilancias
– dificultad respiratoria
– uso de los músculos accesorios
Predominio nocturno/madrugada
Desencadenados por ejercicio, infecciones o alergenos

12. Diagnóstico diferencial entre
Asma y EPOC
ASMA EPOC
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
Enfermedades Rinitis, conjuntivitis Ninguna
asociadas dermatitis
Antecedentes Frecuentes No valorable
familiares
Variabilidad de los SI NO
síntomas
Reversibilidad de la Significativa Habitualmente no
obstrucción significativa
Respuesta a Muy buena Indeterminada o variable
glucocorticoides

13. Diagnóstico diferencial
.EPOC
.Bronquiectasias
.Bronquitis eosinofílica
.Disfunción de cuerdas vocales
.Otras obstruccciones laríngeas (malformaciones)
.Traqueítis
.Traqueomalacia
.Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
.Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal
.Cuerpo extraño inhalado
.Fibrosis quística
.Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, valvulopatías
.Reflujo gastro-esofágico
.Tos por IECA
.Tromboembolismo pulmonar
.Disnea psicógena

14. Flujos espirométricos

15. Medidor de flujo espiratorio
máximo (PEF)
Objetivo:
Determinar una variación superior al 20% en más de tres días
durante una semana en un registro de al menos 2 semanas
Fórmula recomendada:
(valor mayor – valor menor) x 100 /valor mayor
Ejemplo:
Valor mayor: 400 L/min; Valor menor: 300 L/min
Amplitud de la variabilidad = 400 – 300 / 400 x 100 = 25%

16. Diagnóstico funcional en el niño
Niños colaboradores (> 5 años)
- Espirometría forzada
- Prueba broncodilatadora
- Hiperrespuesta bronquial
.Prueba de esfuerzo
.Prueba con suero salino hipertónico
.Prueba con metacolina
- Variabilidad diurna del flujo espiratorio máximo (PEF)
Niños no colaboradores (< 6 años)
- Pletismografía corporal
- Oscilometría por impulsos (IOS)
- Resistencias por oclusión (Rint)
- Compresión tóraco-abdominal

17. Alergenos a investigar por
sospecha de asma alérgica
Pólenes:
– Gramíneas: Phleum pratense, Cynodon dactylon
– Malezas: Parietaria j., Plantago l.,Salsola k. Artemisia v.
– Árboles: Olea e., Platanus a., Cupressus s.
Ácaros:
Dermatophagoides pt., Lepydoglyphus d., Tyrophagus p.
Epitelio de animales:
Gato, perro; y según historia clínica hámster, caballo, conejo, látex...
Hongos: Alternaria a., Cladosporium h., Aspergillus spp

18. Clasificación clínica
Adulto
Síntomas Síntomas Función
diurnos nocturnos pulmonar
Síntomas continuos
Persistente Crixsis frecuentes FEV1 o PEF < 60%
Frecuentes
Grave Actividad habitual Variabilidad PEF >30%
muy alterada
Síntomas diarios
Persistente >1 vez a la semana
FEV1 o PEF 60-80%
Afectan actividad
Moderada diaria y sueño
Variabilidad PEF >30%
Persistente >2 días a la semana FEV1 o PEF 80%
>2 veces al mes
Leve pero no diario Variabilidad PEF 20-30%
Intermitente 2 días a la semana FEV1 o PEF 80%
2 veces al mes
Variabilidad PEF <20%

19. Clasificación clínica
Niño
Síntomas Función
Exacerbaciones pulmonar
con ejercicio
Frecuentes. Síntomas
Persistente continuos. Actividad Sibilancias frecuentes FEV1 < 70%
Grave diaria y sueño muy ante esfuerzo mínimo Variabilidad PEF >30%
alterados
Frecuentes. Intercrisis Sibilancias >1 vez a la
Persistente afectan actividad diaria semana tras ejercicio
FEV1 70-80%
Moderada y sueño mínimo Variabilidad PEF 20-30%
FEV1 80%
Episódica Frecuentes Sibilancias >1 vez a la
semana tras ejercicio Variabilidad PEF <20%
Frecuente > 1cada 4-6 semanas
moderado Prueba ejercicio positiva
Episódica Infrecuentes Sibilancias leves FEV1 80%
ocasionales tras ejercicio
Ocasional 1cada 4-6 semanas intenso Variabilidad PEF <20%

20. Tratamiento hospitalario
agudización. Adulto
Historia y Exploracion física Confusión, coma
Nivel de cenciencia Bradicardia, hipotensión
Valoración
Frec respiratoria- cardíaca Torax silente
Tensión arterial Cianosis
Auscultación
Pulsioximetria Sat02<92%
PEF o FEV1 PEF <33%
>70% >50-70% <50%
Leve Moderada Grave Riesgo vital
Salbutamol 5mg NEB. Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB
(4 inh /10 min) Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes
Tratamiento
Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
No mejora
UCI
PEF en cada paso Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces)
Mejoría clínica y PEF
mantenido en 60’ Gases art. si SatO2<92%
Rx tórax No mejora
Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’
Aminofilina IV
Asegurar fluidoterapia
>70% >50-70% <50% No mejora
Alta Ingreso hospital
Decisión
•Esteroides inhalados a dosis elevadas •Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas
•Agonistas-adrenérgicos 2 larga duración y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 horas
•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
•Plan escrito de tratamiento
•Control PEF y gases a las dos horas si precisa
•Control médico en 24-48 horas

21. Tratamiento ambulatorio
agudización. Adulto
Historia y Exploracion física Confusión, coma
Nivel de cenciencia Bradicardia, hipotensión
Frec respiratoria- cardíaca
Valoración
Tensión arterial Torax silente
Auscultación Cianosis
Pulsioximetria Sat02<92%
PEF o FEV1 PEF <33%
>70% >50-70% <50%
Leve Moderada Grave Riesgo vital
Salbutamol 5mg NEB. - Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB
(4 inh /10 min) o bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’
- Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM
Tratamiento
No mejora
UCI
Mejoría clínica y PEF PEF en cada paso Transportar hospital con oxígeno
mantenido en 60’ Pacientes de riesgo Salbutamol 5mg NEB
No mejora
>70% >50-70% <50%
Alta Ingreso hospital
Decisión
•Esteroides inhalados a dosis elevadas •Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas
•Agonistas-adrenérgicos 2 larga duración y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas
•Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg •Oxígeno 40-60% si Sat02<92%
•Plan escrito de tratamiento
•Control PEF y gases a las dos horas si precisa
•Control médico en 24-48 horas

22. Criterios clínicos de control
• Mínimos síntomas crónicos
• No limitación de la actividad habitual
• Mínimas exacerbaciones
• Ausencia de visitas a urgencias
• Función pulmonar normal (o cerca)
• Variabilidad del PEF < 20%
• Mínimo uso de medicación de rescate
• Mínimos efectos adversos farmacológicos

23. Preguntas recomendadas para
establecer el grado de control
- ¿Ha tenido síntomas durante el día o la noche?
- ¿Ha tenido crisis, acudido a urgencias, o ingresado
en el hospital?
- ¿Ha precisado más medicación de la que tiene
prescrita?
- ¿Ha disminuido o abandonado su actividad habitual
(física, laboral, escolar y social)?
- ¿Ha disminuido su PEF?
- ¿Ha tenido algún problema por causa de la
medicación?

24. Decálogo para un buen control
1. Efectuar las preguntas para determinar el nivel de control
2. Anamnesis específica sobre rinitis y efectos 2os del tratamiento
3. Exploración física básica, que incluya la auscultación pulmonar
4. Medir y/o registrar la función pulmonar (espirometría)
5. Revisar tratamiento farmacológico y nivel de cumplimentación
6. Educación general del asma. Revisión técnica inhalación
Evitación alergenos. Consejo antitabaco
7. Conocer preocupaciones y expectativas. Pacto de objetivos
8. Determinar el nivel de gravedad asma
9. Reajuste del tratamiento, si lo precisa
10.Establecer una nueva cita de control futura