Este documento resume la aspergilosis broncopulmonar (ABPA), una enfermedad pulmonar causada por una reacción de hipersensibilidad a Aspergillus. Describe la historia, epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, criterios de diagnóstico, clasificación y manifestaciones radiológicas de la ABPA. La ABPA puede presentar desde una sensibilización leve hasta una neumonitis grave e invasiva, y se asocia con condiciones como asma y fibrosis quística. El diagnóstico

1. Aspergilosis broncopulmonar
Dra. Patricia Monge Ortega, Residente de primer año.
Profesor asesor: Dra. Maricela Hernández Robles
Hospital Universitario
Universidad Autónoma de Nuevo León, México
Miércoles 13 de enero de 2016

2. “Respuesta de hipersensibilidad a los micelios
de Aspergillus que colonizan el bronquio”
Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51
Agra, India
Aspergilosis broncopulmonar
Dra. Monge
CRAIC Mty

3. Historia
❖ Descrita por:
❖ Hinson KFW, Moon AJ, Plumers NS et al Bronchopulmonary
aspergillosis, Thorax 1952;7:317-33.
❖ Pepys J, Riddel RW, Ciron KM et al, Clinical and immunologic
significance of Aspergillus fumigatus in the sputum, Am Rev
Respir Dis 1959;80:167-80.
Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51
Dra. Monge
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4. Aspergillus spp.
❖ De la familia Trichocomaceae
❖ Género con aproximadamente 600 especies de hongos
❖ Esporas ubicuas
❖ Hifas con conidióforos, 5 micras de diámetro
❖ Relevantes en medicina:
- A. flavus
- A. niger
- A. fumigatus
Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51Dra. Monge
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5. Espectro de la enfermedad
Aspergiloma
Sensibilidad en el
paciente con
asma
ABPA
Neumonitis por
hipersensibilidad
Enfermedad
invasiva
A.
fumigatus
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-28
Aspergilosis
crónica
Dra. Monge
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6. Espectro de la enfermedad
(Puntos claves)
Enfermedad Característica
Enfermedad
Invasiva
Imunodeficiencia e invasión: Pared del bronquio,
parénquima, sangre
Crónica
necrotizante
Imunodeficiencia o neumopatía crónica, localizada en el
bronquio
Aspergiloma Colonización de cavidades preexistentes por micelios
Neumonitis por
hipersensibilidad
Insuficiencia respiratoria, fiebre, tos, pérdida peso
Sensibilización Pruebas cutáneas positivas, sin enfermedad
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-28
Dra. Monge
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7. Mendez et al, Aspergilosis, Universidad Autónoma Nacional de Mexico, Departamento de microbiología y parasitología, 31 oct 20
Espectro de la enfermedad (Puntos claves)
Dra. Monge
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8. Carga global de la ABPA
Denning DW et al, Global Burden of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary
aspergillosis in adults, Medical mycology 2013;51:361-70
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9. Epidemiología
• Asma: 2-32% casos.
• Fibrosis quística:1-15% casos.
Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012
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10. Epidemiología
• En publicación:
• Estudio sensibilización a Aspergillus en el
Centro Regional de Alergia e Inmunología
Clínica, UANL Monterrey Nuevo León:
3,2%.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica, Monterrey, Nuevo León -2016Dra. Monge
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11. Fisiopatología de la ABPA
Mecanismos de protección la vía respiratoria
- Epitelio: cilios y moco
- Sistema inmune innato:
a. Receptores de PAMPS
b. PAM
c. Complemento
d. Citocinas
e. Quimiocinas
f. Células polimorfonucleares
g. Células NK
- Sistema inmune adaptativo
Waterer G et al, Airway defense mechanism, Clin Chest med 2012;33:199-209Dra. Monge
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12. Fisiopatología
• Susceptibilidad
- Genética o adquirida
• Sensibilización y colonización
• Inflamación y lesión tisular
HLA DR2 y DR5
Polimorfismo IL10
Polimorfismo del surfactante
Mutaciones del gen CFTR
Chotirmal et al, Aspergillus Associated Airway Disease, inflammation and the innate immune response, Biomed research international, 2013, 1-14Dra. Monge
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13. Chotirmal et al, Aspergillus Associated Airway Disease, inflammation and the innate immune response, Biomed research international, 2013, 1-14
Fisiopatología
Dra. Monge
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14. Factores de riesgo para el desarrollo de
ABPA
❖ Factores de riesgo pueden ser por mutaciones en:
a. Defectos en los receptores de PAMPS
d. Defectos en el HLA tipo II
- DQ2: Protector
c. Defectos en proteínas estructurales
Sharma et al, Prevalence and risk factor for allergic bronchopulmonary aspergillosis in indian children with cystic fibrosis, Indian Pediatr 2014;51:295-7
b. Defectos en la síntesis de citocinas/quimiocinas
Dra. Monge
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15. Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new
diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge
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16. Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria,
Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873
Dra. Monge
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17. Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp
Allergy 2013;43(8):850-873
Dra. Monge
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18. Dra. Monge
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19. Asma/FQ cambios en el epitelio y la producción de moco
• Metaplasia de las células de Goblet
• Recaptura del factor de crecimiento
epidérmico
• Cambios en la concentración de mucina:
• - MUC5B - MUC5AC
• Secreción de IL-4, IL-5 e IL-13
Lambrecht et al, The airways ephitelium in asthma 2012;18:684-692
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20. Histopatología
- Granulomatosis broncoséptica
- Inflitración eosinofílica
- Hifas septadas
- Cultivo positivo LBA
Greenberger et al, Allergic Bronchopulmonary asperguillosis, J Clin Allergy Immunol, 110; 5; 685-692
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21. Criterios diagnóstico de la ABPA
1. Deterioro clínico:
- Tos, sibilancias, producción de esputo, intolerancia al ejercicio y deterioro de la función pulmonar
2. Sensibilización al Apergillus spp.
- IgE especifica determinada por: pruebas de prick, estudios in vitro
3. Aumento de la IgE en sangre ( >1000 ng/ml)
4. Precipitinas contra Aspergillus spp (+)
5. Radiología anormal
- Bronquiectasias centrales
Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51
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22. Criterios diagnósticos para la APBA
❖ Si todos los criterios están presentes son aceptables niveles de IgE < a 1000
IU/ml
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873
Dra. Monge
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23. Clasificación del paciente con ABPA
❖ Dos sistemas de clasificación
a. De acuerdo a los criterios diagnósticos presentes
ABPA-S: Criterios clínicos, laboratorio y serología menos radiología
ABPA-CB: Cumple todos los criterios con bronquiectasias centrales
ABPA-CB-ORF: Cumple todos los criterios y tiene hallazgos radiológicos crónicos
b. Por el estadio de la enfermedad
- Estadios del I - VI
Jones AM et al, What is the importance of classifying Aspergillus disease in cystic fibrosis patients?, Expert Rev Respir med 2014;4:389-92
c. Nuevo sistema de clasificación diagnóstico
ABPA-seropositive (ABPA-S), ABPA with central bronchiectasis (ABPA-
CB), and ABPA-CB with other radiologic findings (ABPA-CB-ORF) based
on the high-resolution CT findings.
Chest. 2006 Aug;130(2):442-8.Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons from 126 patients attending a chest clinic in north India.
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24. Clasificación del paciente con ABPA
Estadio Descripción Infiltrados Rx IgE Suero Precipitinas Eosinofilia IgG o IgE Af
I Agudo o activo
Lóbulos
superior
y medio
Muy elevada Presentes Presente Presente
II Remisión
No infiltrados
sin prednisona
>6 m
Elevada o
normal
Presentes o
ausentes
Ausentes
Presente o
ausente
III Exacerbación
Lobulos
superior
y medio
Muy elevada Presentes Presente Presente
IV
Esteroide
dependiente
Sin infiltrados
o intermitentes
Elevada o
normal
Presentes o
ausentes
Presente o
ausente
Presente o
ausente
V
Estadio
final
Bulas, lesiones
cavitadas o
Fibrosis
Puede ser
normal
Presentes o
ausentes
Ausentes
Usualmente
presentes
Jones AM et al, What is the importance of classifying Aspergillus disease in cystic fibrosis patients?, Expert Rev Respir med 2014;4:389-92
❖ Inclusión de fenotipos radiológicos y respuesta a tratamiento con implicación pronostica y terapéutica
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873
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25. Estadio VI o final de la ABPA
❖ Estadio terminal de la enfermedad
- Implica destrucción de la arquitectura de la vía aérea
- Características:
a. Función pulmonar: Restricción y dependencia de O2
b. Radiología: Fibrosis, bronquiectasias, cavidades, bulas, pérdida de volumen
c. Biopsia: Neumonía eosinofílica, granuloma, impactación del moco
Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51
- Presencia de complicaciones:
a. Bronquiectasias b. Fibrosis pulmonar c. Neumotórax
d. Colapso de la vía aérea e. Hipertensión pulmonar d. ICC
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26. Manifestaciones clínicas
• Síntomas de asma de difícil
manejo
• Síntomas constitucionales
• Expectoración/hemoptisis
• Asintomático
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281
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27. Características clínicas de la ABPA
• Síntomas de asma moderada a grave
Manifestaciones clínicas variables:
• Manifestaciones de tos, disnea, esputo, fiebre y dolor precordial
• Síntomas de asma leve (anormalidades radiológicas)
Agarwall et al, Burden and Distinctive Character of Allergic Bronchopulmonary Asperguillosis in India, Mycopathologia 2014;20:
Asma: 2-32% / Fibrosis quística: 1-15%
En niños usualmente las manifestaciones son
atípicas
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28. Manifestaciones de laboratorio de la ABPA
❖ Estudios de laboratorio puede revelar:
a. Hemograma
- Eosinofilia
b. Inmunoglobulinas:
- IgE elevada ( > 1000 ng/ml), resto normal
c. Pruebas cutáneas o in vitro
- IgE especifica para Aspergillus spp
- Precipitinas para Aspegillus spp (+)
Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51
d. Otras pruebas: Niveles de TARC/CCL17
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29. Manifestaciones radiológicas de la ABPA
❖ Las manifestaciones radiológicas de la ABPA son variadas:
- Dependientes al estado clínico del paciente
a. Manifestaciones agudas
b. Manifestaciones crónicas
- Parénquima
- Bronquios
- Hilios
Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74
Dra. Monge
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30. Manifestaciones radiológicas agudas de la
ABPA
❖ 80-90 % de lesiones hallazgos comprometen el parénquima
- Las lesiones presentan las siguientes características:
a. Sombras homogéneas no definidas
b. No hay pérdida de volumen
c. Usualmente en el lóbulo superior y medio
d. Tamaño variable
e. Resuelve al eliminarse tapones de moco
f. Lesion residual: “Sombras en anillos”
Son provocadas por tapones de
moco
Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74
Dra. Monge
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31. Sombras en el parénquima
Dra. Monge
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32. Manifestaciones radiológicas agudas de la
ABPA
❖ 50-70 % de lesiones hallazgos comprometen el bronquio
- Las lesiones características son las siguientes:
a. Pared anormal del bronquio:
- Linea del tren
- Lineas paralelas
- Sombras en anillo
b. Secreciones en el lumen del bronquio (15-30%)
- Signo de la pasta de dientes:
a. Obstrucción del bronquio principal y de 2, 3 y 4 orden.
- Signo de los dedos del guante:
a. Varios bronquios de 2° orden
Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74Dra. Monge
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33. Sombras en anillo
Lineas paralelas
Dra. Monge
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34. Signo de la pasta de dientes Dedos de guante
Dra. Monge
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35. Signo de la pasta de dientes
Agarwal R et al, Pictorial essay: ABPA, Indian J Radiol Imaging 2011;21:242-252
Dra. Monge
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36. Manifestaciones radiológicas agudas de la
ABPA
❖ 40% de lesiones tienen hallazgos perihiliares
- Simulan adenopatias perihiliares
Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74
Agarwal R et al, Pictorial essay: ABPA, Indian J Radiol Imaging 2011;21:242-252Dra. Monge
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37. Otras manifestaciones radiológicas agudas de la ABPA
a. Hiperinsuflación 10-30%
b.Niveles hidroaéreos 10-20%
c.Nódulos difusos 10-20%
d. Zonas avasculares 10%
e.Derrame pleural 5%
Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74
Dra. Monge
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38. Manifestaciones radiológicas crónicas de la ABPA
❖ Son secuela de episodios agudos de ABPA
- Lóbulos superiores son los más afectados
- Lesiones asociadas con cronicidad:
a. Fibrosis (20%)
b. Neumotórax
c. Cavidades
Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74
Dra. Monge
CRAIC Mty

39. Anormalidades radiológicas más comunes y su frecuencia
aproximada
Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51
Dra. Monge
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40. La tomografía computada en el estudio radiológico del
paciente con ABPA
❖ La HRCT tiene más sensibilidad que la radiografía de tórax en detectar
bronquiectasias centrales
❖ Angus et al, Thorax 1994;49:589-586
- 82% de sensibilidad en el dx
- 14/17 pacientes con ABPA detectados por HRCT
Agarwal et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis in asthma, Future mucrobiol 2014;11:1463-74
Pronóstico:
a. Bronquiectasias
b. Alta atenuación del moco
Dra. Monge
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41. Bronquiectasias centrales en paciente con
aspergilosis broncopulmonar alérgicaDra. Monge
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42. Manifestaciones clínicas en la función pulmonar de los
pacientes con ABPA
❖ Presentan un trastorno mixto
- Se deteriora en los episodios agudos y recaídas
- Se observa además, reducción del volumen pulmonar y una disminución en la difusión
- La progresión y gravedad del deterioro de la función pulmonar es: VARIABLE
Sin embargo, es útil tanto en el diagnóstico como en el
seguimiento
Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51
Dra. Monge
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43. Función pulmonar
Patrón:
Obstructivo
Patrón Mixto
FEV1: Bajo
VR: Aumentado
Respuesta SABA: Poca
Capacidad de difusión: Baja
Greenberger et al, Allergic Bronchopulmonary asperguillosis, J Clin Allergy Immunol, 110; 5; 2002; 685-69
Dra. Monge
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44. Datos relevantes para sospechar ABPA en un paciente
asmático
❖ La ABPA se presenta en el 2-32% de los asmáticos
❖ Por lo general son personas con una asma moderada a grave con:
a. IgE > 1000 ng/ml
b. Una radiografía de tórax anormal
c. Expectoración de moco (espeso/café)
❖ Dependencia a los esteroides
Matsuse H et al, Dissociation between sensitization and colonization in patients with ABPA, Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111:190-3
Dra. Monge
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45. Motivo para un abordaje diagnóstico diferente en el
asma
ABPM
❖ SAFS: Asma grave y sensibilización fúngica
- Asma grave
- Sensibilización a hongos
- IgE < 1000 ng/ml
- No anormalidades en radiología
❖ ABPM: Micosis broncopulmonar alérgica
- Comportamiento igual a la ABPA pero sensibilización a otro hongo
Denning DW et al, Global Burden of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults, Medical mycology 2013;51:361-70
Asthma Asthma Asthma
Dra. Monge
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46. Datos relevantes para sospechar ABPA en un niño
con FQ
❖ Sibilancias de novo
❖ Reducción del FEV1
❖ Nuevos cambios radiológicos
❖ Eosinofilia
❖ LBA positivo por Aspergillus spp
❖ Niveles de CCL17: Quimioquina (C-C
motif) ligando 17
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281Dra. Monge
CRAIC Mty

47. Nuevo protocolo de investigación de ABPA
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy
2013;43(8):850-873
Dra. Monge
CRAIC Mty

48. Protocolo de investigación del paciente sospechoso
de ABPA
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281Dra. Monge
CRAIC Mty

49. Diagnóstico diferencial del paciente con ABPA
Diagnóstico Respuesta a tratamiento Radiología Laboratorio
Síndrome de
Loffler
Respuesta con albendazol Infiltrados
Eosinofilia
IgE elevada
Coproparasitoscópico (+)
Neumonía
eosinófilica aguda
Insuficencia respiratoria aguda
Infiltrados difusos
Eosinófilos normales
LBA
Neumonía
eosinófilica crónica
Recurrencia al suspender esteroide Infiltrados de novo
Eosinofilia
Churg-Strauss Púrpura palpable, neuropatía sensitiva o motora Infiltrados
IgE >1000 ng/ml
Bx: Vasculitis de vasos de pequeño
calibre y granulomas
Síndrome del
lóbulo medio
Crisis aguda de asma
Infiltrados resuelven con esteroides
Infiltrados o atelectasias
del lóbulo medio
Ninguno
Asma Respuesta a ICS
Normal / Atrapamiento
aéreo
Normal
Fibrosis quística
Falla para progresar, mala absorción, nuemopatía
crónica
Infiltrados Cloruros en sudor/grasa en heces
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge
CRAIC Mty

50. Asma vs ABPA
Sospeche siempre ABPA en su paciente asmático
Asma grave
Dependencia
de
esteroides
Infiltrados
de novo
IgE
>1000 ng/ml
Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012
Dra. Monge
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51. Tratamiento del paciente con ABPA
❖ Objetivos del tratamiento
1. Limitar las exacerbaciones y los síntomas agudos
2. Erradicar la colonización y proliferación del Aspergillus spp
3. Controlar el asma/fibrosis quística
4. Prevenir la lesión al pulmón
❖ Arsenal terapéutico
1. Esteroides
2. Antifúngicos
3. Fisioterapia
4. Anticuerpos monoclonales
5. Inmunoterapia
Gupta RK, Chandra A, Gautam PB, Allergic Bronchopulmonay Asprgillosis Review, JAPI 2012;60:46-51
Dra. Monge
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52. Tratamiento del paciente con ABPA
Los esteroides sistémicos son actualmente el tratamiento más efectivo en el
manejo de los síntomas agudos y la exacerbaciones
- Dos esquemas de uso: Agarwal et al y Greenberger et al
- Evidencia: Series de casos y opinión de expertos
- Regímenes de tratamiento no comparados
- Principios del tratamiento
a. Use la dosis mínima efectiva
b. Utilice la dosis con menos efectos adversos
Esquema de Agarwal et al: Asociada a menor resistencia al esteroide
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281
Dra. Monge
CRAIC Mty

53. Tratamiento del paciente con ABPA
Agarwal et al Greenberger et al
Dosis inicial: 0.75 mg/kg/d (6 semanas) Dosis inicial: 0.5 mg/kg/d (1-2 semanas)
Mantenimiento: 0.5 mg/kg/día por 6 semanas
Mantenimiento: 0.5 mg/kg/d por 1-6 semanas día de
por medio
Retiro: 5 mg c/6 semanas por 6-12 meses hasta
suspender
Retiro: Reducir 5-10 mg c/15 días hasta suspender
Esquemas en condiciones especiales:
a. Estadio IV o esteroide dependiente:
- 10-40 mg de prednisona c/día o día de por medio (mínimo: 15mg prednisona)
b. Esquema alternativo control:
- 10-20 mg/kg/día/prednisona x 3 días c/1-2 meses
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge
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54. Exacerbaciones ABPA
Prednisona 0.5 mg/kg/d por 1-2 semanas
Luego: Prednisona 0.5 mg/kg qOD por 6-8 semanas
Luego: disminuir 5-10 mg cada 2 semanas según tolerancia
No exacerbaciones
por 6 meses
Evitar alérgenos
Tx asma y FQ
Tx de: rinitis alérgica
sinusitis y GRE
Intente administrar qOD antes de diario
Prednisona: 10-40 mg/día
Tx coadyuvante:
Itraconazol 200 mg Bid
400 mg día 16 semanas
Descontinuación
Prednisona
No se puede suspender
Prednisona
Prednisona: > 15 mg/día, no riesgo exacerbaciones
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med, 33; 2012; 265-281
Glucocorticoides- esquema de
tratamiento
Dra. Monge
CRAIC Mty

55. Tratamiento del paciente con ABPA
El tratamiento antifúngico se cree reduce la exposición, la
inflamación y la lesión a la vía aérea.
- Evidencia: Series de casos y opinión de
expertos
- Uso de antifúngicos como coadyuvante al esteroide sistémico
- Disminuye las exacerbaciones P = 0.3
- Reduce los marcadores de inflamación P = 0.3
- Reduce la dependencia a los esteroides (no relevancia estadística)
- No mejora la función pulmonar
- Aumenta la supresión suprarrenal y efectos adversos
- Aumenta el costo del tratamiento
- Limitaciones en los estudios realizados
- Estudios a corto plazo
- No se ha evaluado efectividad en exacerbaciones
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge
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56. Tratamiento del paciente con ABPA
❖ Anfotericina B
- Limitado por costo y efectividad
- Itraconazol, ketoconazol, voriconazol y posconazol
❖ Azoles
- Mayoría de estudios realizados con itraconazol 400 mg/día
- Voriconazol tiene un margen terapéutico estrecho y más interacciones con drogas
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281
Dra. Monge
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57. Dosificación
16 semanas de tratamiento
Itraconazol
Adulto: 400 mg vo c/8h x 3d
Niños: 5 mg/kg/d (100 mg c/12h)
Adulto: 200 mg vo c/12hrs
Niños: 5 mg/kg/día (200 mg/d)
Voriconazol
Adulto: 400 mg vo c/12h x 2 dosis
Niños: 8 mg/kg/dosis (400 mg c/12h)
Adulto: 200 mg vo c/12hrs
Niños: 7 mg/kg/día (200 mg/dosis)
Akuthota et al, Allergic bronchopulmonary aspergillosis, Up to date, Oct 15 2012Dra. Monge
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58. Antifungal treatment in ABPA: a systematic review
❖ Metodología:
- Búsqueda: Ebsco, Scopus y PubMed
❖ Resultados
- ABPA, Asthma, Cystic fibrosis, antifungal agents, bronchopulmonary aspergillosis
- Clasificación Grade version 3.6
- 36 estudios totales
- 4 estudios RCT / 32 Observacionales
- 21 reportes de caso
- 11 series de caso
- 1 estudio de cohorte
- 1 estudio no controlado
Grade:
Calidad mala a muy mala
Moreira AS, Silva D, Ferreira AR, Delgado L. Antifungal treatment in allergic && bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a
systematic review. Clin Exp Allergy 2014; 44:1210–1227. Department of Immunology, Faculty of Medicine, University of Porto, Porto, Portugal.
Dra. Monge
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59. ❖ Edad de la población: 6 años - 76 años de
edad
❖ Asmáticos: 197 /Fibrosis quística: 110
personas
❖ Distribución por azoles utilizados
Itraconazol 2 RCT y 19 estudios observaciones
Voriconazole 7 estudios observaciones
Pasaconazol 1 RCT
Ketoconazol 1 RCT y 1 estudio observacional
Anfotericina B 1 reporte de caso
Nistatina 1 reporte de caso
Natamicina 1 RCT
❖ Reporte de resultados preliminares
Síntomas 8/36 estudios
Exacervaciones 14/36
FEV1 29/36
Biomarcadores 36/36
Rx 16
Ahorro esteroides 22/36
Seguridad 16/36
Moreira AN, Silva D, Ferreira F et al, Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review, Clin Exp Allergy 2014
Dra. Monge
CRAIC Mty

60. ❖ Conclusiones de la revisión sistemática:
- El uso de azoles en la ABPA mejora:
a. Los síntomas
b. Disminuye la frecuencia de las exacerbaciones
c. Mejora la función pulmonar
d. Reduce los infiltrados pulmonares
e. Mejora los biomarcadores
f. Tiene un efecto ahorrador de esteroide
- Sin embargo, la evidencia es baja
- Limitando su uso generalizado en la ABPA
- Los efectos adversos son comunes por inhibición del citocromo
P450
- Se recomienda observación y selección del paciente
Moreira AN, Silva D, Ferreira F et al, Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review, Clin Exp Allergy 2014
Dra. Monge
CRAIC Mty

61. Medidas y tratamiento del paciente con ABPA
❖ Uso de esteroides:
- ABPA con impactación de moco
- ABPA con deterioro clínico, deterioro del asma o de la función respiratoria
no atribuida a infección
❖ Uso de antifúngicos
- Pacientes con exacerbaciones recurrentes
- Pacientes con ABPA resistente a esteroides
❖ Broncoscopía
- Pacientes con impactación de moco y colapso que no resuelven con 3
semanas de tratamiento
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge
CRAIC Mty

62. Tratamientos alternativos en la ABPA
❖ Anticuerpos monoclonales
❖ Inmunoterapia específica
❖ Control ambiental
❖ Fisioterapia
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge
CRAIC Mty

63. Tratamiento del paciente con ABPA
❖ Omalizumab
- Evidencia: Reporte de casos y estudios controlados con placebo
- Efectivo tanto en ABPA en asma y fibrosis quística
a. Reducción de las hospitalizaciones en pacientes con FQ
b. Disminución de los niveles de IgE total
c. Reducción de la dependencia a esteroides
d. Mejoría de la función pulmonar FEV1
Moss R et al, Treatment options in severe fungal asthma and ABPA, Eur Respir J 2014;43(5):1487-500
Dra. Monge
CRAIC Mty

64. ❖ Imunoterapia específica
- No ha mostrado ser efectiva y no está recomendada
❖ Medidas de control ambiental
a. Reducir los síntomas
b. Disminuir la dependencia a los esteroides en pacientes en estadio IV
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281
Tratamiento del paciente con ABPA
Dra. Monge
CRAIC Mty

65. Fisioterapia del paciente con ABPA
Coayudante en la eliminación de tapones de moco, disminuyendo
la viscosidad del mismo.
- Elimina los tapones de moco y mejora los síntomas del paciente
- Nebulización con solución hipertónica
- Nebulización con salbutamol, previene broncoespasmo
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873
Dra. Monge
CRAIC Mty

66. Seguimiento del paciente con ABPA
a. Criterios de exacerbación
- Deterioro clínico
- Aumento (al doble) IgE total
- Infiltrados nuevos Rx. tórax
- Deterioro de un 15% en FEV1
b. Pronóstico remisión/recurrencia
- Bronquiectasias
- Moco denso en la HRCT
c. Niveles de IgE
- El % de reducción es dependiente
al valor inicial
Sonia et al, Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, Clin Chest Med 2012;33:265-281Dra. Monge
CRAIC Mty

67. Condiciones especiales en la
ABPA
Condición Característica
ABPA como complicación de otra
neumopatía
No se suele observar
ABPA sin asma Puede presentarse
ABPA con aspergiloma
Implica una enfermedad grave, compromiso
inmunológico, posible presentación de la ABPA
ABPA con AS
Presencia de hifas y mucina, alta atenuación en la TAC
SPN y erosion ósea, uso de azoles y esteroide intranasal
ABPM
Condición poco frecuente, reporte de 150 casos a nivel
mundial
SAFS Entidad nueva, se requiere mayor información
FQ ABPA Reto diagnóstico y terapéutico
Agarwal R, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria, Clin Exp Allergy 2013;43(8):850-873Dra. Monge
CRAIC Mty

68. Conclusiones
❖ La ABPA es una hipersensibilidad al Aspergillus spp.
❖ Se produce una respuesta inflamatoria mixta Th1/Th2
que lleva a la destrucción del parénquima y la vía
aérea.
❖ La condición dificulta el control del asma y de la fibrosis
quística.

69. Conclusiones
❖ Es una enfermedad que puede pasar desapercibida
en pacientes con asma grave.
❖ El tratamiento consiste en la administración de
esteroides, otros tratamientos son aún
controversiales.