Las dos personas descritas presentan ictericia debido a problemas hepáticos. Mirtha tiene ictericia hepática mientras que Pedro tiene ictericia posthepática. La determinación de bilirrubina directa e indirecta y las enzimas hepáticas ayudan a diagnosticar el tipo de ictericia.

1. Caso clínico Mirtha tiene 25 años de edad, es maestra en una escuela rural, donde se utiliza agua de pozo e instalaciones sanitarias precarias. Desde hace siete días comienza con dolores musculares, decaimiento, falta de apetito y malestar general, en los últimos tres días presentó fiebre que cede con la administración de antipiréticos. La orina es muy oscura y las heces claras. Presenta coloración amarillenta de piel, mucosa y escleróticas, y también dolor leve a la palpación del hígado. Laboratorio: GOT 200 UI/l GPT 250 UI/l bilirrubina total 10 mg/dl, bilirrubina directa 5 mg/dl, bilirrubina indirecta 5 mg/dl .

2. Caso clínico Pedro es cocinero, tiene 55 años de edad y desde hace cinco meses refiere dolor epigástrico luego de probar sus recetas de cocina. El dolor tiene periodicidad y cursa con exacerbaciones y remisiones. En las últimas 48 horas presentó náuseas y vómitos, además de intenso prurito, por lo que consulta. Presenta coloración amarillenta de la piel, mucosas y escleróticas, además de dolor a la palpación del hígado Laboratorio: Bilirrubina directa 5 mg/dl Amilasa 100 mg/dl en sangre.

3. Preguntas 1) ¿Por qué las dos personas descriptas en los casos clínicos tiene coloración amarillenta de piel, mucosas y escleróticas? 2) ¿Qué tipo de ictericia presenta cada una de las personas de los casos clínicos? 3) ¿Qué importancia tiene la determinación de la bilirrubina directa e indirecta y de las enzimas séricas en la personas con ictericia?

4. Universidad de Los Andes Facultad de Medicina Departamento de Bioquímica METABOLISMO DE LOS PIGMENTOS BILIARES Prof. Olga Moreno

5. ERITROCITOS Vida media: 120 días. SRE Hemólisis intravascular 85 % HEM proviene de eritrocitos (Fagocitosis)

6. Hemólisis Intravascular Hb libre filtra el glomérulo renal Formación del complejo Hb- Hp Hígado

7. Macrófagos del SRE Fracción microsomal: Hem Protoporfirina IX Reutilizar Fe ++ Hemoglobina Ferritina Excretar Globina  aminoácidos  pool de aa

8. Catabolismo del hem Hem oxigenasa Biliverdina reductasa H H Bilirrubina indirecta, no conjugada o libre Biliverdina Hem oxigenasa 3+

9. Biliverdina Reductasa Catabolismo del hem Bilirrubiba indirecta, libre o no conjugada

10. Bilirrubina no conjugada libre o indirecta Pigmento de color amarillo Insoluble en agua y soluble en solventes orgánicos Tóxica para el SNC Reacción de Van Den Bergh : Acelerador + reactivo diazóico de Ehrlich La bilirrubina viaja unida a la albúmina** sérica por el torrente sanguíneo al hígado. ** efecto de fármacos.

11. Captación de la bilirrubina por el hígado La bilirrubina unida a la albúmina alcanza la superficie del hepatocito. Entra a la célula por procesos de difusión facilitada y simple. En el hepatocito se une con proteínas intracelulares como la ligandina . BNC - Albúmina Hígado BNC Albúmina + Proteínas aceptoras REL

12. Conjugación hepática de la BNC La bilirrubina libre requiere ser modificada para facilitar su eliminación del organismo. La bilirrubina es conjugada por los hepatocitos con dos moléculas de ácido glucurónico. La enzima es la UDP-glucuronil transferasa . La bilirrubina conjugada es muy soluble (bilirrubina directa)

13. Conjugación de la bilirrubina UDP glucosa UDP glucosa deshidrogenasa Ácido UDP glucurónico UDP glucuronil Ácido UDP glucurónico transferasa Monoglucurónido de B + UDP + Bilirrubina UDP glucuronil Ácido UDP glucurónico transferasa Diglucurónido de B + UDP + Monoglucurónido de B + UDP

14. Bilirrubina Conjugada o directa Mayor peso molecular Cargado eléctricamente Hidrosoluble Por un mecanismo activo se dirige a los canalículos biliares y luego a al bilis.

15. Secreción de Bilirrubina conjugada BC Canalículo biliar Transporte activo Unidireccional “ Polaridad del hepatocito ”

16. Excreción de la Bilirrubina Conjugada La bilirrubina conjugada (bilis) intestino grueso ( bacterias intestinales ) urobilinógeno urobilina * El urobilinógeno parcialmente pasa a la circulación para ser eliminado por vía renal. oxidación

17. Intestino grueso Urobilinógeno BC Urobilina 10-20% Urobilinógeno Hígado Riñón La orina en condiciones normales no debe contener bilirrubina 0,5-2,5 mg

18. Pruebas de función hepática Niveles elevados de alanina amino transferasa (TGO) en plasma indican lesión hepatocelular. Bilirrubina y fosfatasa alcalina aumentadas en plasma indican colestasis. B. total = BNC= BC=

19. Trastornos en el metabolismo de los pigmentos biliares Hiperbilirrubinemia Ictericia

20. Causas de ictericia

21. Causas de hiperbilirrubinemia Formación exagerada de bilirrubina ( ictericia prehepática ): Excesiva destrucción de eritrocitos o de otras células de la serie eritroblástica u otras hemoproteínas

22. Ictericia pre-hepática Aumento de la bilirrubina no conjugada en suero Aumento en la eliminación de bilirrubina conjugada por bilis al intestino Mayor formación de urobilinógeno y absorción intestinal Elevación del urobilinógeno en orina Ausencia de bilirrubina conjugada en orina No hay elevación de marcadores hepáticos

23. Causas de hiperbilirrubinemia Defectos en la conjugación de bilirrubina ( ictericia hepática ): Deficiencia enzimática Defecto en la captación hepática de bilirrubina

24. 3-4-5- (C) (C)

25. Causas de hiperbilirrubinemia Defectos en la excreción hepática de bilirrubina ( ictericia posthepática ): Obstrucción de las vías biliares extrahepáticas

26. Orina oscura y heces pálidas

27. Ictericia del recién nacido En prematuros : menor actividad de la glucoronil transferasa, aumento de BNC sobrepasa la unión con la albúmina difusión a los ganglios basales causando encefalopatía tóxica (Kernicterus) La ictericia fisiológica se inicia entre el 2 y 3 día y dura aproximadamente 2 semanas.