Este caso presenta a un hombre de 63 años con síntomas de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. Los exámenes revelan eosinofilia, lesiones cutáneas sugestivas de tuberculosis, y larvas de Toxocara en biopsia cutánea. Fue tratado con éxito para tuberculosis cutánea y toxocariasis.

1. Caso de enfoque
Natalia Andrea Arboleda
Residente Medicina Interna.
UdeA - 2012

2. Don Roberto
63 años
Casado 6 hijos
Trabajó hasta hace 1 año como agricultor
Residente de área rural de yarumal
Natural de cisneros

3. Antecedentes
Fumador 15 años paquete, hasta hace 20 años.

4. Tratamiento ambulatorio
Captopril 25 mg cada 12h
Consumo cronico de aines:
diclofenaco IM, ibuprofeno
Beclometasona IM en
promedio 3 veces por semana
Tramadol gotas

5. Motivo de consulta
“ no come nada, esta asfixiado y esta
perdiendo peso”

6. Enfermedad actual
2-3 meses de declinación de la clase funcional de NYHA III a II.
Edema facial
Distención abdominal
Astenia
Adinamia
Hace 15 días disminución del volumen urinario

7. Revisión por sistemas
Hace 2 meses tos con expectoración verde sin hemoptisis.
Sudoración en tronco continua
No fiebre
No perdida de peso

8. Antes del examen fisico…..
?

9. Fascie cuchinoide
No ingurgitación yugular
RsCsRs sin soplos
No ascitis
Signos viales: Dolor a la palpación en mesogastrio
PA:121/74 FC 92
FR 16 sat 97%

10. Enfoque diagnostico
Síntomas cardinales?
Diagnostico sindromatico?
Complemento de examen físico e interogatorio

11. Lista de paraclínicos
Hemoleucograma
Perfil hepático
Perfil renal
Ionograma
Gases arteriales
Rx de torax
ECG
Ecocardiograma

12. Hb 12.4 Hto 38 VCM 78 CMH 32 ADE 18
Leucocitos: 28200 N 11200 L 5000 E 10600
Plaquetas:481.000

13. Ast 24
Alt 23
FA 182
Albumina 2.6
TP 12 INR 1.1 TPT 27

14. Creatinina 1.5
BUN 20

15. K 4.7
Na 131
Mg 2.1
Ca 8.3

16. Ph: 7.41 pCO2 31 p02 75 hCO3 19.5 BE .3.9

17. rx

18. ecg

19. Ecocardiograma
Ventriculo izquierdo con hipertrofia concentrica.
FE 69%
Trivial insuficiencia tricuspidea
No trombos, masas ni vegetaciones.

20. Una pausa….
Nuevos diagnósticos?
Nuevos examenes?
Nuevas conductas terapéuticas?

21. Mas exámenes
Coprograma seriado
Ecografía de abdomen
Ig E: 2086
Extendido de sangre periferica
Citoquímico de orina, con tinción especial.
Endoscopia digestiva superior
TACAR

22. Extendido de sangre periferica
Polkilocitosis +
Ovalocitos +
Anisocitosis +
Microcitos +

23. Ecografía de abdomen
Higado de tamaño, forma normal.
Aumento de la ecogenicidad por cambios de esteatosis.
Ambos riñones disminuidos de tamaño con irregularidad en
su cortical, aumento de la ecogenicidad en relacion a
cambios por nefropatia cronica.

24. Endoscopia digestiva superior
Esofagitis no erosiva
Pangastritis
Ulcera en canal pilórico.
Biopsia: gastritis crónica
Metaplasia intestinal

25. Citoquimico de orina
Sin proteinuria
Eritrocitos 6-8 CAP
Eosinofilos en orina: 0

26. TAC AR de torax
Enfisema paraseptal leve en lóbulos superiores
Sin nódulos ni consolidaciones.
En lóbulos inferiores se observan opacidades subpleurales
con pequeñas lesiones quística asociadas que parecen
bronquiectasias.

27. Se reeiterroga
3 semanas de lesiones dolorosas en MSI sin trauma ni
picadura de insecto.
Nódulo móvil, blando, no doloroso aprox 1.5 acompañado
de lesiones nodulares eritematosas dolorosas no supurativas
que siguen un trayecto de apariencia linfangitica desde el
tercio proximal del antebrazo hasta el tercio distal del brazo.

28. Procedimiento diagnostico?
Diagnósticos diferenciales

29. Biopsia escisional de nódulo en piel:
Inflamación granulomatosa crónica.
KOH- GRAM – TINTA CHINA: negativos
BK: se observan 4 BAAR en la placa.

30. Infectologia
VIH: negativo - VDRL. No reactivo
Cultivos para mycobacterias en orina. Sangre y estomago:
negativos
LBA:
BK, gram, KOH: negativos
Cultivo para piogenos: negativo
PCR Mtb: 3/3 inhibidas
ZN, writh, directo: negativos

31. Medula ósea
Gram, tinta china, BK, KOH: negativos
Cultivo para piogenos negativo

32. Tuberculosis tegumentaria
Tratamiento con HRZE 4 tabletas

33. Y la eosinofilia???

34. Hemoleucograma de control a los 10 días de hospitalización
Leucocitos 8000 N 48% L 30% E 28% (1900)

35. Parásitos?

36. Toxocara
Nemátodo que normalmente NO parasitan seres humanos.
No se desarrollan a gusanos adultos, pero migran como
formas larvarias y desencadenan inflamación eosinofílica.
Toxocariasis: forma más común de larva migrans visceral.
Toxocara canis, especie más común que provoca
enfermedad. Se encuentra en los perros.

37. Ciclo de vida
 Ingestión huevos infectados de los perros  liberación de larvas
de Toxocara  penetran a pared del intestino  migración
intravascular a tejidos del perro  estado quiescente  gestación
estimula migración e infección a cachorros de forma prenatal
(transmisión trasplacentaria ó por lactancia)  las larvas en las
perras que lactan y en los cachorros retornan al tracto intestinal y
se desarrollan a gusanos adultos  producción de huevos y
liberación en las heces.
 Huesos sufren proceso de embrionación por varias semanas antes
de volverse infecciosos.
 Humanos adquieren toxocariasis por ingerir tierra contaminada
por heces del cachorro que contiene huevos infecciosos de T
canis.

38. Perlas diagnósticas
Niños en edad pre-escolar (ingestión de tierra)
Larvas invaden: hígado, pulmones, sistema nervioso
central y otros sitios. Provoca una intensa reacción
eosinofílica granulomatosa.
Infecciones leves pueden asociarse a eosinofilia
asintomática.
Síntomas característicos: fiebre, malestar, anorexia y
pérdida de peso; tos, sibilancias y brotes en piel.
Hepatosplenomegalia es común.

39. Diagnóstico y tratamiento
La confirmación diagnóstica: ELISA para anticuerpos
contra Toxocara. Toxocara no produce larvas
productoras de huevos en humanos, por lo que su
búsqueda en coprológico no es útil.
Esquema terapéutico recomendado: si la enfermedad es
leve no necesariamente se indica el tratamiento. Si existe
una forma grave (con complicaciones mayores), puede
considerarse el uso de corticoides. El tratamiento de
elección es Albendazol 800 mg cada 12 horas en adultos
por 5-20 días.

40.  Eosinofilias masivas.
 Rara vez: convulsiones ó trastornos del comportamiento; compromiso
neumónico y cardíaco en casos más graves.
 Forma ocular: masa granulomatosa eosinofílica (polo posterior de la
retina) alrededor de la larva. Simula en apariencia al retinoblastoma.
Puede producir además endoftalmitis, uveítis y coriorretinitis.
 Otros síntomas de presentación ocular: estrabismo, dolor ocular.
 Perlas diagnósticas: eosinofilia; leucocitosis e hipergammaglobulinemia.
Infiltrados pulmonares transitorios aparentes en los rayos X (50% de los
adultos presentan neumonitis).