Caso Completo

1. CASO CLÍNICO
MICROBIOLOGÍA-INFECCIOSAS
María Fernández-Billón Castrillo
R2 Microbiología y Parasitología
Hospital Universatari Son Espases

2. CASO CLÍNICO 1
ENFERMEDAD ACTUAL 25/06/2017:
- Varón de 54 años que acude a urgencias por MEG.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- Hipertensión arterial.
- Fumador
- Dislipemia.
- DM con mal cumplimiento. Polineuropatía diabética.
- Herniorrafia inguinal.
- Isquemia cerebrovascular con AITs de repetición. Estenosis ACV y ACA derecha >50%.
ANAMNESIS
• Paciente obnubilado.
• EF: FA, TA 50/40, taquipnea superficial con roncus bilaterales, abdomen blando
depresible, hepatomegalia dolorosa. A nivel orofaríngeo restos compatible con
vómitos/sangrado.
Destaca mal aspecto de muñón de MII por amputación supracondílea con
empastamiento, crepitación y color violáceo que se extiende hacia pelvis izda.

3. 12/05/2017
Ingreso preoperatorio:
Revascularización de MII por aparición
de necrosis seca en talón y dorso del
pie. Dolor dese hace unos 6 meses.
6/06/2017
Ingreso urgente para
tratamiento antibiótico
(PIPERACILINA/TAZOBACTAM
4g 10 ml C/8h 09/06/2017) y
revascularización.
• MII: Pulso femoral + poplíteo -
distales- Cianosis distal.
Necrosis extensa de
calcáneo. Resto de úlceras
con aspecto aceptable.
• Fracaso tratamiento
fibrinolítico. Isquemia
irreversible.
Plan: amputación
programada.
22/06/2017
Ingreso intervención Qx
amputación supracondilea
MII. Buena evolución.
Alta voluntaria 24/06
EPISODIOS PREVIOS AL INGRESO
CASO CLÍNICO 1

4. ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍAIS?
¿CÓMO ACTUAMOS?

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CASO CLÍNICO 1

6. Procedimiento de urgencia en Qx:
• Se toman dos muestras para cultivo microbiológico.
• Se desbrida muñón de EII.
-Se observa necrosis muscular que progresa hasta raíz de
muslo. Toda la musculatura se observa desvitalizada y
necrosada. Presencia de gas hasta la región glútea.
Tratamiento en urgencias: MEROPENEM y DAPTOMICINA
El paciente se encuentra en situación de shock séptico
sin respuesta a administración de volemia (3000 cc) por
lo que es valorado por UCI.
CASO CLÍNICO 1

7. CASO CLÍNICO 2
ENFERMEDAD ACTUAL (15/04/2020)
- Varón de 67 años derivado por su MAP por síndrome febril de 48h y dolor abdominal.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
- NAMC.
- Hernia de hiato intervenida en 2006 en HSD.
- Ulcus duodenal.
- Hernioplastia inguinal izquierda en 2010.
- Sd. Intestino irritable
- Independiente para ABVD.
- Jubilado. Vive con su pareja y el hijo de ella. Ambos dos
asintomáticos. Niega otros contacto con pacientes positivos
- No comenta anosmia ni aguesia.

8. CASO CLÍNICO 2
ANAMNESIS
•Refiere debilidad.
•No refiere tos ni expectoración. No disnea. No dolor torácico.
•Náuseas sin vómitos.
•No alteraciones miccionales ni deposicionales.
Exploración física
-Temperatura 38,9ºC y TA 149/80
- Anodina a nivel de piel y mucosas, cardiocirculatoria, respiratoria.
- Abdomen: peristaltismo conservado. Abdomen blando y depresible. Doloroso de
forma intensa a la palpación en epigastrio no irradiado. Masa epigástrica no
reducible en contexto de AM de hernia de hiato. No se aprecian signos de irritación
peritoneal ni ascitis. Murphy dudoso. Blumberg negativo. Puño percusión bilateral
negativa.

9. ¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍAIS?
¿CÓMO ACTUAMOS?

10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemograma
• Coagulación básica y Bioquímica
• Sedimento de orina, GSA, Rx de tórax.
• Hemocultivos. Urocultivo, Ag en orina de legionella/pneumococo.
Se pauta Paracetamol EV Metamizol, Omeprazol y SSF de 1000ml
CASO CLÍNICO 2
Persiste el dolor

11. Pruebas complementarias
 En posterior analítica:
Se observaron un aumento de los reactantes de fase aguda con leve alteración del
QUICK (tp:61% y INR: 1.24) y Bilirrubina total: 2.3, directa: 1
 RX TÓRAX: Patrón intersticial bilateral difuso que afecta bases pulmonares. Silueta
cardiomediastínica normal. No hay signos de derrame pleural.
Evolución
 Se descarta la sospecha de infección por coronavirus y se realiza cambio de
adscripción a CGD. Intervención no urgente.
 Se empieza tratamiento empírico con CEFTRIAXONA. (15/04/2020 madrugada)
CASO CLÍNICO 2

12. •Hemocultivos 25/06/2017: Negativos
•Cultivos Herida Qx 25/06/2017  Clostridium perfringens y
Staph.epidermidis (Abundantes)
•Orientación diagnóstica: Infección de herida quirúrgica. EXITUS
•Biopsia tejido blando 27/06/2017 Clostridium perfringens y
Staph. epidermidis
CASO
CLÍNICO 1
•Antígenos en orina 14/04/2020: Positivo para Neumococo
•PCR SARS-COV-2 frotis nasal y faríngeo 15/04/2020: Negativo
•Hemocultivos 14/04/2020: Clostridium perfringens 2/2 viales anaerobios.
•Orientación diagnóstica: colecistitis enfisematosa perforada
•Evolución: Se cambia a MEROPENEM (15/04/2020 PCA)
•15/04/2020 Punción ecoguiada de vesícula obteniendo muestra de bilis
que se remite a microbiología para cultivo.
•17/04/2020: Clostridium perfringens en BILIS
•BUENA EVOLUCIÓN. Alta 26/07/2020
CASO
CLÍNICO
2

13. ANTIBIOGRAMAS
CASO CLÍNICO 1
CASO CLÍNICO 2
BILIS
HEMOCULTIVO
BIOPSIA TEJIDO BLANDO

14. INFECCIONES POR ANAEROBIOS
Clostridium perfringens

15. Clostridium perfringens
 Género Clostridium Bacilos grampositivos anaerobios
esporulados.
 Distribuidos en la naturaleza, principalmente suelo. Forma parte
de la microbiota gastrointestinal y genitourinaria humana.
 Crece en medios: agar sangre para anaerobiosis, agar
Schaedler, agar Brucella, viales anaerobios hemocultivo.
 Productores de exotoxinas (11 histotoxinas y 1 endotoxina)
dependiendo de la producción de las cuatro toxinas
principales, la especie se divide en:

16. Clostridium perfringens
 Infecciones de origen exógeno o endógeno.
Menos frecuentes
-Alfa-toxina Gangrena gaseosa
-Beta-toxina Enteritis necrótica
-Enterotoxina Intoxicaciones alimentarias.
Más frecuentes
-Otros factores de virulencia
-Afectan a cualquier órgano o
sistema cercanos a mucosas, biota
comensal.
-Infecciones polimicrobianas
1.Dudosa significación clínica.
2. Graves cuadros de
mionecrosis y bacteriemias con
shock.

17. Clostridium perfringens
Factores predisponentes
• Cáncer
• Diabetes
• Insuficiencia vascular
• Insuficiencia cardiaca
• Litiasis biliar
• Cirrosis hepática
• Tratamiento con inmunosupresores o quimioterapia
• Cirugía previa reciente
Riego sanguíneo comprometido Anaerobiosis/hipoxia Invasión y
multiplicación

18. INFECCIÓN DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Infecciones comunes
Heridas postQx
Celulitis y abscesos perirectales
Úlcera pie diabético y decúbito
Infecciones asociadas a insuficiencia vascular
Infecciones de muñón
Infecciones graves
Celulitis crepitante
Infección localizada en una herida
superficial. (tras traumatismo)
-Presencia gas a la palpación
-Dolor mínimo, edema, decoloración
piel y exudado oscuro y maloliente.
-Mínima toxicidad.
-Cultivos polimicrobianos.
Gangrena gaseosa
Herida penetrante y extensa (tras traumatismo).Extremidad
y afectación masa muscular.
Tras cirugía de colon o tracto biliar.
-Rápida y devastadora. Necrosis muscular y toxicidad
sistémica.
-Dolor intenso. Gas por palpación, crepitación tardía.

19. Diagnóstico temprano CRÍTICO
-Clínico/Qx/microbiológico
-Gram: Bacilos grampositivos y escasos o
ausentes neutrófilos (toxinas leucocíticas
del microorganismo)
-10-15% tiene bacteriemia documentada.
Gangrena gaseosa

20. Tratamiento
INPPN necrosantes
- Estabilización paciente si
precisa
- Soporte circulatorio,
ventilatorio, nutricional y
control de la enfermedad de
base.
-Exploración y desbridamiento
quirúrgico agresivo Recogida
de muestra (biopsia) para
cultivo.
Revisiones frecuentes
(intervalos de 8-12 horas) y
desbridamiento si precisa.
Antibioterapia empírica
Anaerobios
Bacilos gramnegativos
S. aureus
-Piperacilina-tazobactam o
Meropenem + linezolid o
tedizolid (si sospecha de SARM)
EV
Alergia a penicilina -Ciprofloxacino o aztreonam +
clindamicina
-Metronidazol+ vancomicina
o linezolid EV
S. pyogenes y Clostridium -Penicilina G sódica +
clindamicina EV

21. BACTERIEMIAS
-Ámbito hospitalario 0,5-12% bacteriemias por anaerobios. Clostridium perfringens el
segundo más frecuente.
-Mayoría de los casos dudosa significación clínica o bacteriemias transitoria.
-Infrecuente hemolisis intravascular y shock fulminante.
Factores predisponentes

22. INFECCIONES BILIARES
• Gangrena gaseosa de la
pared abdominal.
• Colecistitis enfisematosa.
INFECCIONES INTRABDOMINALES
•Peritonitis secundarias.
•Abscesos intrabdominales.
•Infecciones de heridas abdominales
postquirúrgicas.
•Enteritis necrótica
Tratamiento
Añadir Metronidazol 500mg/8h si existe cultivo positivo por germen anaerobio o
sospecha.

23. TAKE HOME MESSAGES
• Alta vigilancia ante una lesión de piel y tejidos blandos,
sobretodo en pacientes con cáncer e insuficiencia vascular.
• Valoración clínica una vez aislado Clostridium perfringens en
laboratorio de microbiología.
• Diagnóstico y tratamiento precoz Desbridamiento y
antibióticos activos a altas dosis.

24. Bibliografía
-SEIMC. Procedimientos en Microbiología Clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Infecciones de piel y tejidos blandos.
-SEIMC. Clostridium perfringens . Infecciones de piel y tejidos blandos.
-Bacteriemia por Clostridium perfringens. Un análisis de 28 casos durante 10 años en un hospital
universitario de Madrid
-A case of acute onset postoperative gas gangrene caused by Clostridium perfringens. Fumio Kunimoto
and Shigeru Saito.
-Fatal necrotizing colitis following a foodborne Outbeak of enterotoxigenis Clostridium perfringens type A
infection.
-Microbiología Médica Patrick R. Murray.
-Protocolos de actuación en Enfermedades Infecciosas. Hospital Son Espases, Palma de Mallorca.
-

25. ¡GRACIAS!