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Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar revisión 2016
- 1. CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPER OSMOLAR MANEJO ACTUALIZADO Dr. Mauricio Alejandro Usme Residente 3 año Medicina de Emergencias 2016
- 4. CARACTERISTICAS CLINICAS DE CETOACIDOSIS Y ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR Hiperglicemia Cetonemia Anión Gap aumentado Déficits absoluto o relativo de insulina CETOACIDOSIS DIABETICA MORTALIDAD 1%-5% Hiperglicemia Hiperosmolaridad Deshidratación profunda Resistencia a la insulina Pobre control glicémico Inadecuada hidratación EHH MORTALIDAD 10%-20%
- 6. CETOACIDOSIS DIABETICA Mortalidad general entre 1%-5% Principalmente se presenta en jóvenes Pobre soporte social o auto cuidado Cetoacidosis 4-8/1000 ingresos por diabetes 2009 dio cuenta de 140.000 hospitalizaciones
- 7. ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR Mortalidad de entre un 10%-20% Incidencia del 1% de los ingresos a urgencias Presentación más insidiosa
- 8. FISIOPATOLOGIA Déficits relativo o absoluto de insulina Hiperglicemia Cetoacidosis EHH Hormonas Contrareguladoras Glucagón Hormona del crecimiento Cortisol Epinefrina Aumento
- 10. FISIOPATOLOGIA Insulina inhibe Gluconeogenesis Hepática Déficits Insulina Continua Gluconeogenesis Hepática Hiperglicemia Hiperosmolaridad Deshidratación
- 11. CETOACIDOSIS DIABETICA Cetoacidosis Diabética Déficits de insulina Lipolisis Oxidación de ácidos grasos libres en Cuerpos cetonicos Cambio de metabolismo de carbohidrato por grasas B Hidroxibutirato Acetoacetato Acetona
- 12. CETOACIDOSIS DIABETICA Acidosis metabólica Anión Gap Alto Cetonemia Respiración de kussmaul Nauseas vomito deshidratación adicional Déficit de líquidos calculado 10%-15% peso corporal
- 14. ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR EHH Más deshidratación Déficits de líquidos calculado 20%-25% peso Menos acidosis Pueden existir estados mixtos Existe producción de insulina que evita Lipolisis
- 21. Electrolitos K+ falsamente normal o elevado Acidosis Saca potasio de la célula Hiponatremia dilucional Corrección de potasio previo inicio de insulina
- 22. Cetoacidosis Pseudonormoglicemica Glicemia menor de 250mg% en paciente con cetoacidosis <1% casos Embarazadas Desnutridos Hiperlipidemia extrema
- 23. FORMULAS Y CALCULOS EN CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR Cálculos se hacen con Con Na+ Medido Con Sodio medido Osmolaridad normal 270-290mosm/L
- 24. GASES ARTERIALES VS GASES VENOSOS Gasometría venosa Se relaciona adecuadamente PH y Bicarbonato En urgencias seguimiento con gases venosos y no arteriales es adecuado
- 25. CONSIDERACIONES DE LABORATORIO Cetonemia Hidroxibutirato Acetoacetato Cetonuria Solo detecta Acetoacetato
- 26. PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO REHIDRATACION CORRECCION TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS MANEJO CON INSULINA DIAGNOSTICO DE ETIOLOGIA TRATAMIENTO DE ETIOLOGIA DESENCADENANTE MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
- 27. REHIDRATACION Primer paso en la reanimación Disminuye niveles de Hormonas contra reguladoras Mejora la tonicidad plasmática Disminución de niveles de lactato Mejora la perfusión tisular Mejora la llegada de la insulina a los tejidos Mejora perfusión renal Aumenta la excreción renal de glucosa y cuerpos cetonicos Mejora la presión de perfusión tisular
- 29. LIQUIDOS A ELEGIR Y VELOCIDAD DE INFUSION Cetoacidosis Déficits 10%-15% peso 100ml-150ml /kg / 24hrs Entre 7 -10 litros/ 24hrs 20ml kg en las primeras 2 horas Luego 250-500ml/hora para 12-24hrs Esto repone 50% del déficits en 12 horas El 50% restante se pasa entre 12hrs SLN 0.9% Las formulas NO SON RIGIDAS
- 30. • Vigilar • presión arterial • Diuresis • Osmolaridad • Luego 500ml hora • 20ml/kg/2hrs• DEFICITS • 20%-25% • PESO CORPORAL • 200ml-250ml/kg/24hrs EHH Mayor déficits Iniciar con Sln 0.9% Cambiar según osmolaridad y sodio a 0.45% Mayor osmolaridad
- 31. MANEJO CON DAD 5% O AL10% Cetoacidosis Al llegar a 250mg% Iniciar DAD5% Velocidad 150ml -250ml hora Mantener Glucómetria entre 150mg%-200mg% Si Hay tendencia a la hipoglicemia usar dad10%
- 32. ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR MANEJO CON DAD 5% O AL10% EHH Al llegar a 300mg% Iniciar DAD5% Velocidad 150ml -250ml hora Mantener Glucómetria entre 250mg-300mg% Si Hay tendencia a la hipoglicemia usar dad10%
- 33. MANEJO DEL POTASIO Existe déficits relativo de potasio aun con valores normales Cetoacidosis 3-5meq/kg EHH 4-6meq/kg En sln 0.45% La adición de KCl a sln 0.9% Genera soluciones Hiperosmolares En oliguria solo potasio si K+<4.0 Monitoreo cada hora
- 34. ELECTROCARDIOGRAMA DE LA HIPOKALEMIA Disminución amplitud ondas T Ondas U prominentes QRS aumentado duración QTc alargado Depresión ST Uribe W Md; Duque M Md; Medina E Md; Electrocardiografía y arritmias. 2005: Pg 125 PLA Export
- 35. INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES Hidratación Electrolitos Antes que la insulina Gluconeogenesis Hepática en primer lugar Frena Disminuye
- 36. INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES Insulina Evita Lipolisis Cetogenesis Evita secreción de Glucagón Utilización glucosa por los tejidos Disminuye acidosis y anión Gap Baja Osmolaridad
- 37. INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES Infusión intravenosa continua de insulina 0.1u/kg/Bolo Régimen 2 0.14u/kg/hora 0.1u/kg/hora Sin bolo inicial
- 38. INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES Ptes cetoacidosis leve Se puede utilizar Esquema IM/Sc 0.1ukg/hora Control glicémico cada 1 hora
- 39. INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES Valores de Glucómetria Debe disminuir 50mg%-70mg% Hora Si no ocurre pensar en resistencia insulina
- 40. INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES Lograr descenso 50mg-70mg% /hora 0.2u/kg/hora Aumentar Resistencia insulina
- 41. INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES Metas en Cetoacidosis 150mg%-200mg% Infusión en metas bajar 0.05u/kg/hora
- 42. INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES MANTENER HASTA RESOLUCIÓN ACIDOSIS Cetonemia puede persistir hasta 24-36hrs por eliminación lenta PH>7.30 Bic >15mmol/L Anión Gap Normal Cetoacidosis glicemia < 200mg% EHH <300mg% Colocar insulina subcutánea Glargina 30minutos antes de comer Glargina 60-120min antes antes de suspender la infusión de insulina Evitar Hiperglicemia y acidosis por rebote Ptes que no pueden comer continuar LEV y DAD INSULINA IV
- 43. REGIMEN DE INSULINA SUBCUTANEA PARA MANTENIMIENTO INSULINA DE NOVO 0.5-0.8U/KG/DÍA 50% BASAL GLARGINA 50% dividida en 3 dosis Una dosis antes de cada comida principal
- 44. BICARBONATO EN CETOACIDOSIS Si PH<6.9 Se usa bicarbonato Solo
- 46. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO • Principalmente en niños • 1% de los niños en tto • 4-12 hrs desde inicio de tratamiento EDEMA CEREBRAL • Mortalidad 20%-40% • 95% en menores de 20 años • 33% en menores de 5 años EPIDEMIOLOGIA
- 47. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO Factores de riesgo PH<7.1 Uso de 50ml kg líquidos en las primeras 4 hrs BUN alto Pco2 <20mHg Insulina previa hidratación Hiponatremia
- 48. MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL Cabecera a 30 grados Manitol 5cc kg bolo se puede repetir en 30min-120min Solución salina 3% 5ml-10ml kg Trastorno de conciencia Vomito Triada de Cushing ( hipertensión, bradicardia, alteración del patrón respiratorio)
- 49. SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO
- 52. CONCLUSIONES DE MANEJO REHIDRATACION CORRECCION TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS MANEJO CON INSULINA DIAGNOSTICO DE ETIOLOGIA TRATAMIENTO DE ETIOLOGIA DESENCADENANTE MANEJO DE LAS COMPLICACIONES